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48 Cards in this Set

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Cholelithiasis


・Definition (1)

- Konkremente in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) oder im Gallengangssystem (Choledocholithiasis)

Cholelithiasis
・Epidemiologie (2)

- ♂1:2♀ (7,5%:15%)


- 15–30 % Cholezystolithiasis und Choledocholithiasis kombiniert

Cholelithiasis
・Lokalisation (2)

- Gallenblase (Cholezystolithiasis)


→ Hauptort der Steinbildung



- Gallengänge (Choledocholithiasis)


→ i.d.R. Folge einer Steinwanderung aus Gallenblase


→ De-novo-Steinbildung ist selten.

Cholelithiasis
・Ätiologie (4)

- Ausfällung wasserunlöslicher Gallenbestandteile


→ Cholesterinsteine (50 %)


→ Bilirubinsteine (Pigmentsteine, 20 %)


→ gemischte Cholesterin-Pigment-Steine

Cholesterinsteine


・Pathogenese (2) (Bild)

- unlösliches Cholesterin der Gallenflüssigkeit wird in Anwesenheit von Phospholipide und konjugierter Gallensäuren (Mizellenbildung) in Lösung gehalten (Konzentrationsverhältnis 5:25:70)
→ Verschiebung des Konzentrationsverhältnis (↑Cho...

- unlösliches Cholesterin der Gallenflüssigkeit wird in Anwesenheit von Phospholipide und konjugierter Gallensäuren (Mizellenbildung) in Lösung gehalten (Konzentrationsverhältnis 5:25:70)


→ Verschiebung des Konzentrationsverhältnis (↑Cholesterinsynthese / ↓Cholesterinabbau ↓Lösungsvermittler) zugunsten des Cholesterins für Zur Ausfällung

Pigmentsteine


・Pathogenese (2)


- schwarze, harte Pigmentsteine


→ chronische Hämolyse, seltener Leberzirrhose


→ ↑unkonjugiertes Bilirubin



- braune, weich-bröcklige Pigmentsteine


→ bakterielle Besiedlung der Gallenflüssigkeit bei Gallengangsstriktur


→ bakterielle Dekonjugation des konjugierten Bilirubins


→ ↑unkonjugiertes Bilirubin



Cholelithiasis
・Steindifferenzierung (2)

・Cholesterinsteine (50 %)


- schweben in der Gallenblase



・Bilirubinsteine (Pigmentsteine, 20 %)


- sedimentieren auf den Gallenblasenboden.

Cholelithiasis
・Risikofaktoren (9)

- („6-F“)


→ female


→ fertile


→ fat


→ forty


→ familiy


→ fair


- Gallensäureverlustsyndrom


- Einnahme clofibrathaltiger Arzneimittel


- Hypomotilität der Gallenblase,

Gallensäureverlustsyndrom


・Definition (2) (Tabelle)

- ↓Resorptionsfläche bei Funktionsausfall des terminalen Ileums (zB Morbus Crohn, Ileumresektion)
- bakterielle Dekonjugation bei Blindsacksyndrom mit bakterieller Fehlbesiedlung (unkonjugierte Gallensäuren werden nur in sehr geringem Umfang r...

- ↓Resorptionsfläche bei Funktionsausfall des terminalen Ileums (zB Morbus Crohn, Ileumresektion)
- bakterielle Dekonjugation bei Blindsacksyndrom mit bakterieller Fehlbesiedlung (unkonjugierte Gallensäuren werden nur in sehr geringem Umfang resorbiert)

Cholezystolithiasis


・Klinik (5)


- 75 % symptomlos


- 25 % symptomatisch


→ unspezifischen dyspeptischen Beschwerden


→ Gallenkolik (krampfartige Sz im re Oberbauch mit Ausstrahlung in Rücken oder re Schulter)


→ Ausgelöst durch fettreiche Mahlzeiten


→ Dauer 15 min bis mehrere Stunden

Choledocholithiasis


・Klinik (2)


- Symptome häufig beim Verlegen der Papilla Vateri


→ Gallenkoliken


→ intermittierender Stauungsikterus

Cholelithiasis
・Komplikationen (6)

- akute Cholezystitis


- Gallenblasenhydrops


- chronisch-rezidivierende Cholezystitis


- Steinperforation


- Mirizzi-Syndrom


- Choledocholithiasis

Gallenblasenhydrops


・Definition (3)

- Auslöser: Zystikusverschluss
- Symptome: prall gefüllte Gallenblase, die mit unspezifischen Symptomen (Druckgefühl im rechten Oberbauch) einhergeht
- Komplikation: Entwicklung einer akuten Cholezystitis

Steinperforation


・Definition (3)

- Perforation in den Darmtrakt: Gallensteinileus
- Perforation in die freie Bauchhöhle: Peritonitis
- gedeckte Perforation: subhepatische Abszessbildung

Mirizzi-Syndrom


・Definition (3)

- Auslöser: Kompression des Ductus hepaticus communis durch einen großen Gallenblasenhalsstein
- Symptome: Verschlussikterus
- wichtige Differenzialdiagnose: Pankreaskopfkarzinom

Cholelithiasis
・Diagnostik (5)

- Körperliche Untersuchung


- Labor


- Sonografie


- endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC)


- Adomenübersichtsaufnahme

Cholelithiasis
・Körperliche Untersuchung (1)

- positives Murphy-Zeichen


→ Während der Patient tief einatmet, wird die Gallenblase unterhalb des rechten Rippenbogens mit mehreren Fingern palpiert. Druck der entzündeten Gallenblase gegen die palpierenden Finger wird vom Patienten als sehr schmerzhaft empfunden.


→ Seltener wird das Murphy-Zeichen bei Cholezystolithiasis beobachtet.

Cholelithiasis
・Labor (4)

- unkomplizierte Cholezystolithiasis


→ keine pathologische Laborbefunde



- Choledocholithiasis


→ ↑Cholestaseparameter Erhöhte (AP, γ-GT und Bilirubin)



- akuten Cholezystitis


→ ↑Entzündungsparameter



- biliäre Pankreatitis


→ ↑Lipase

Cholelithiasis
・Sonografie (2) (Bild)


- Cholezystolithiasis Trefferquote > 95 %


→ echoreicher, bogenförmiger Reflex im Gallenblasenlumen mit dorsalem Schallschatten 


 


- Choledocholithiasis Trefferquote 60-70 %


→ Erweiterung des Ductus choledochus (> 7 mm bzw. > 10...

- Cholezystolithiasis Trefferquote > 95 %


→ echoreicher, bogenförmiger Reflex im Gallenblasenlumen mit dorsalem Schallschatten



- Choledocholithiasis Trefferquote 60-70 %


→ Erweiterung des Ductus choledochus (> 7 mm bzw. > 10 mm nach Cholezystektomie) und der intrahepatischen Gallenwege (indirekter Steinnachweis)


→ direkter Steinnachweis gelingt häufig, aber nicht regelmäßig.



Cholelithiasis
・endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC) (3) (Bild)

- Methode der Wahl zum Nachweis einer Choledocholithiasis


- Bietet Möglichkeit der direkten therapeutischen Intervention durch Papillotomie und Steinextraktion


- Alt: (Stenosen der ableitenden Gallenwege, Z.n. Billroth-II-Operation) perkuta...

- Methode der Wahl zum Nachweis einer Choledocholithiasis


- Bietet Möglichkeit der direkten therapeutischen Intervention durch Papillotomie und Steinextraktion


- Alt: (Stenosen der ableitenden Gallenwege, Z.n. Billroth-II-Operation) perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC)

Cholelithiasis
・Adomenübersichtsaufnahme (2) (Bild)

- geeignete Methode zum Nachweis einer Steinperforation


→ Luft in den Gallenwegen (Aerobilie)


→ ggf. Dünndarmileus (Gallensteinileus)


 


- Nur Kalkhaltige Steine sind schattengebend (normale Pigment und Cholesterin Steine nicht)

...

- geeignete Methode zum Nachweis einer Steinperforation


→ Luft in den Gallenwegen (Aerobilie)


→ ggf. Dünndarmileus (Gallensteinileus)



- Nur Kalkhaltige Steine sind schattengebend (normale Pigment und Cholesterin Steine nicht)


→ 20 % der Steine Verkalken durch entzündliche Prozesse


→ 60 % der verkalkten Steine lassen sich aufgrund der Schattengebung nachweisen


Cholelithiasis
・Therapieindikationen (3)

- symptomatische Cholezystolithiasis
- Komplikationen der Cholezystolithiasis (Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Perforation, maligne Entartung, Gallensteinileus)
- Choledocholithiasis (hohe Komplikationsrate sehr hoch)

Cholelithiasis
・Therapie (2)

- Therapie der Gallenkolik


- Therapie der Cholezystolithiasis

Therapie der Gallenkolik (3)

- 24-stündige Nahrungskarenz



- Spasmolytika


→ peripheres Parasympatholytikum Butylscopolamin (Buscopan)


→ initialdosis 20 mg langsam intravenös als Bolus


→ Anschließend Butylscopolamin Infusion oder Nitroglycerin sublingual



- Analgetika


→ Metamizol


→ bei zu geringer Wirkung Pethidin verabreicht.

Therapie der Cholezystolithiasis


・Überblick (2)

- Operative Therapie


- konservative Behandlung


Therapie der Cholezystolithiasis
・Operative Therapie (3)

- elektive laparoskopische Cholezystektomie


- konventionelle Operation nur selten erforderlich (z.B. nach mehrfachen Oberbauchoperationen, Gallenblasenperforation oder bei schweren kardiopulmonalen Vorerkrankungen)


- Präopertaives ERC zum Ausschluss gleichzeitig vorliegender Steine in den Gallenwegen

Therapie der Cholezystolithiasis
・konservative Behandlung (3)

- orale Litholyse


- extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)


- nur selten indiziert (sehr hohe Rezidivquote)

konservative Behandlung


・Vorraussetzungen (3)

- Vorliegen weniger (1–3) unverkalkter komplikationsloser Cholesterinsteine mit einem Durchmesser < 30 mm
- frei durchgängiger Ductus cysticus (Nachweis mittels ERCP)
- kontraktionsfähige Gallenblase (sonografischer Kontraktionsnachweis vor und 1 h nach Einnahme einer Reizmahlzeit).

Therapie der Cholezystolithiasis
・orale Litholyse (3)

- Ursodeoxycholsäure und Chenodeoxycholsäure


→ ↓Cholesterinsättigung der Galle


→ können kleine Cholesterinsteine auflösen


- Fortsetzung der Therapie nach erfolgreicher Lyse für 3 Monate (Senkung der Lithogenität der Galle)


- maximale Therapiedauer 18 Monate.

Therapie der Cholezystolithiasis
・ESWL (3)

- Zertrümmern der Steine


- Abwarten des Spontanabgangs (Cave: Auslösung von Koliken).


- sollte immer mit oraler Litholyse kombiniert werden

Therapie der Choledocholithiasis


・Überblick (4)

- ERC mit Papillotomie und retrograder endoskopischer Steinextraktion


- Cholezystektomie im beschwerdefreien Intervall


- große nicht extrahierbaren Steinen


→ Steinzertrümmerung mittels perkutaner Stoßwellenlithotripsie präERC (kleinen Konkremente durch ERC entfernen


- Alt: perkutane transhepatische Steinextraktion

Cholelithiasis
・Prognose (2)

- Cholezystolithiasis Heilung nur durch Cholezystektomie


- In seltenen Fällen (ca. 10 %) kann es im Anschluss an die operative Therapie zu einem „Postcholezystektomiesyndrom“ mit Persistenz bzw. Wiederauftreten der Beschwerden kommen

Cholezystitis


・Definition (2)

- Akute bzw. chronische Entzündung der Gallenblase unterschiedlicher Ätiologie


- 90 % Cholezystolithiasis assoziert (kalkulöse Cholezystitis)

kalkulöse Cholezystitis
・Pathogenese (3)

- mechanische Irritation der Gallenblasenschleimhaut


→ primär abakterielle Entzündung


→ sekundäre Keimbesiedlung durch Keimaszension aus dem Duodenum oder hämatogene bzw. lymphogene Ausbreitung

akalkulöse Cholezystitis


・Pathogenese (2)

- i.d.R. durch Stase in den Gallenwegen (z.B. postoperativ, Polytrauma, Verbrennung, Massentransfusion, Sepsis).


- Sonderform: Cholezystitis bei Salmonellendauerausscheider

Akute Cholezystitis
・Klinik (3)

- kolikartige Sz (strahlen typischerweise zwischen die Schulterblätter aus)


- Abwehrspannung im re Oberbauch


- Fieber


Chronische Cholezystitis
・Klinik (2)

- verläuft i.d.R. asymptomatisch


- gelegentlich dyspeptischen Beschwerden, besonders nach Genuss fetter Speisen

Cholezystitis
・Komplikationen (3)

- Gallenblasenempyem


- gangränöse Cholezystitis und Gallenblasenperforation


- Porzellangallenblase

Gallenblasenempyem


・Definition (3)

- entsteht auf dem Boden eines Zystikusverschlusses mit Gallenblasenhydrops


- Oberbauchperitonitis mit Abwehrspannung, eine palpaple Resistenz und hohes Fieber mit Schüttelfrost


- Es besteht die Gefahr eines septischen Schocks

gangränöse Cholezystitis und Gallenblasenperforation


・Definition (2)

- Ischämie mit nekrotischem Gewebeuntergang durch Überdehnung der Gallenblasenwand


- Übergreifen der Entzündung auf die Umgebung (Pericholezystitis) und Gallenblasenperforation

Porzellangallenblase


・Definition (2)

- Durch den chronischen Entzündungsprozess kommt es zu Kalkablagerungen in der Gallenblasenwand (gut sichtbar in der Abdomenübersichtsaufnahme)


- Spätkomplikation: Gallenblasenkarzinom.

Cholezystitis
・Diagnostik (3)

- Sono


- CT und Abdomenübersich bei Unklarheiten

Akute Cholezystitis
・Sono (5) (Bild)

- verdickte (> 4 mm), 3-schichtige Gallenblasenwand (a) (Ödem)


- percholezystisches Ödem


- Meistens zusätzlich Konkrement Nachweis


 


- Gallenblasenempyem


→ Gallenblase vergrößert und mit einem


→ ausgefüllt mit echoreichem, ...

- verdickte (> 4 mm), 3-schichtige Gallenblasenwand (a) (Ödem)


- percholezystisches Ödem


- Meistens zusätzlich Konkrement Nachweis



- Gallenblasenempyem


→ Gallenblase vergrößert und mit einem


→ ausgefüllt mit echoreichem, grobkörnigem Material (Eiter)



- gedeckte Steinperforation


→ echoarme, unscharf begrenzte Raumforderung im Leberbett



- Steinperforation in den Darm


→ Aerobilie



- Gallensteinileus


→ helle Reflexe mit Schallschatten in den Gallenwegen und in der Leber.

Chronische Cholezystitis
・Sono (3) (Bild)

- deutlich verkleinerte, narbig geschrumpfte Gallenblase ohne Lumen (Schrumpfgallenblase) (b).


- Porzellangallenblase


→ Kalkeinlagerungen als großer, bogiger ventral gelegener Reflex mit breitem homogenem Schallschatten (c).

- deutlich verkleinerte, narbig geschrumpfte Gallenblase ohne Lumen (Schrumpfgallenblase) (b).


- Porzellangallenblase


→ Kalkeinlagerungen als großer, bogiger ventral gelegener Reflex mit breitem homogenem Schallschatten (c).

Cholezystitis
・Therapie (4)

- Nahrungskarenz


- operative Cholezystektomie


- Pharmakotherapie


- interventionelle Therapie

Cholezystitis
・operative Cholezystektomie (3)

- chtonisch: elektive OP


- akut: innerhalb von 24h nach stationärer Aufnahme


- Komplikationen: Notfall-Cholezystektomie

Cholezystitis
・Pharmakotherapie (2)

- nicht spasmogene Analgetika


- systemische Antibiose mit gallengängigen Antibiotika (z.B. Ceftriaxon, Fluorchinolone) (zuerst BE)

Cholezystitis
・interventionelle Therapie (2)

- nur bei Patienten mit hohem Operationsrisiko


- Cholezystostomie mit perkutaner Drainage der Gallenblase mithilfe eines Pigtail-Katheters.