Fitoterapi-İlaç Etkileşim

Front 1

Bitkisel ürünlerde karşılaşılan problemler;

Back 1

▪ Yanlış bitki ▪ Tağşiş ▪ Standardizasyon eksikliği ▪ Etken maddelerin bilinmemesi ▪ Etkinlik ve güvenilirliklerinin ispatlanma zorunluluğunu olmaması ▪ Bitkinin içerdiği bileşiklerin etikete yazılmaması

Front 2

İntrinsik bitki advers etkiler

Back 2

Tip A • Öngörülebilir toksisite • Doz aşımı • İlaçlarla etkileşim Tip B • İdiyosenkratik reaksiyonlar - Alerji - Anafilaksi

Front 3

Ekstrensek advers etkiler

Back 3

Kötü Üretim Uygulamaları: • Yanlış teşhis • Standardizasyon olmaması • Kontaminasyon • Sübstitüsyon • Tağşiş • Yanlış hazırlama • Uygunsuz etiketleme ve/veya tavsiye /öneri

Front 4

Bitkisel ilaçlar ile en önemli parametreler;

Back 4

1. Kalite 2. Güvenilirlik 3. Etkinlik ❑ Bir bitkisel ilacın kalitesi onun güvenilirliği ve etkinliği üzerine doğrudan etkisi vardır ❑ Bitkisel ilaçlarda kalite kontrolü oldukça zor ve karmaşık olup birçok faktörün bir arada bulunması gerekir (çevresel ve zirai uygulamalar vb)

Front 5

Bunlar çevreyi kirletici atık veya kalıntılardır;

Back 5

- Toksik metaller - Radyoaktivite - Mikroorganizmalar (mikotoksin, endotoksin) - Pestisitler - Herbisitler vb

Front 6

DSÖ bitkisel ilaçların kalite ve güvenilirlikleri ile ilgili bazı yönetmelikler hazırlamıştır;

Back 6

* GACP (İyi Tarım ve Toplama Uygulamaları) * Bitkisel droglarda kalite kontrol yöntemleri ❑ Bitkisel ilaçlar ile ilgili regülasyonlar ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir ❑ Bitkisel ürünlerin popülaritesinin artması ve kalite kontrol uygulamalarındaki ve satışların denetimindeki eksiklikler nedeniyle advers etki potansiyeli 

Front 7

Bitki-ilaç etkileşmelerinin mekanizmaları;

Back 7

➢ Farmakokinetik etkileşmeler - Absorpsiyondaki değişikler - Metabolizasyonundaki değişikler (Sitokrom P450 enzimleri üzerinden) ➢ Farmakodinamik etkileşmeler - Aditif - Sinerjistik - Antagonistik

Front 8

Bitki-ilaç etkileşmelerinin mekanizmaları;

Back 8

➢ Sitokrom P450 enzim sistemi ✓ Organik bileşik/ilaç/ksenobiyotik Oksidasyonu ✓ İlaç metabolizasyonunda/aktivasyonunda görev alan en önemli enzim sistemi ✓ İlaçların  75’inin metabolizasyonunda sorumlu ✓ KC’de en fazla CYP 3A4 ve CYP 2C bulunur ✓ Genetik polimorfizm/hormonlar/ksenobiyotikler/yaş/ cinsiyet ekspresyonlarını etkilemektedir

Front 9

İlaç bitki etkileşim

Back 9

ETKİNLİK TOKSİSİTE ARTAR

Sinerjizma/Aditif İlaç Konsant./AUC

Etkinlik AZALIR Antagonizma İlaç Konsant./AUC

Front 10

Hastalar üzerinde yapılan Klinik çalışmalar

Back 10

Spekülatif * Sarı kantaron ile tiramin içeren gıdalar (MAO İnh.) ? In vitro çalışmalar * St. Sarı kantaron KC’de CYP3A4 enzim In vivo çalışmalar * Kava ile alkol alımı Olgu sunumu (Case report) * Ginkgo ve varfarin kanama Sağlıklı gönüllüler üzerinde * Sarı kantaron ve İndinavir etkileşimi

Front 11

Bitki – İlaç Etkileşimleri ile ilgili yayınların değerlendirilme kriterleri

Back 11

◼ Kullanılan ürün standardize/kaliteli mi? ◼ Analiz yapılmış mı (marker bileşik) ? ◼ Çalışma süresince aynı seriden mi ilaç kullanılmış? ◼ Kullanılan doz ? ◼ Sonuçlar tutarlı mı / literatür ile uyumlu mu? ◼ Klinik çalışmalar randomize/plasebo kontrollü/çift kör mü?

Front 12

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ En fazla etkileşime giren bitkiler;

Back 12

• Hypericum perforatum (St. John’s Wort) • Allium sativum (Garlic) • Panax ginseng (Ginseng) • Ginkgo biloba (Ginkgo) • Valeriana officinalis (Valerian) • Piper methysticum (Kava) • Serenoa repens (Saw Palmetto) • Cimicifuga racemosa (Black Cohosh) • Glycyrrhiza glabra (Licorice)

Front 13

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ SAINT JOHN'S WORT Etkileşim Mekanizmaları

Back 13

1) Sitokrom P450 enzimleri üzerine olan etkisi ▪ CYP3A4 enzimini indüksiyonu ▪ CYP3A4 birçok ilacın metabolizasyonundan sorumludur 2) P-glikoprotein (P-gp) indüksiyonu ▪ Birçok ilacın transportundan sorumlu olan transmembran protein ▪ Hiperforin

Front 14

Siklosporin +Sarı kantaron

Back 14

Siklosporin - Kan seviyesi düşer - Organ reddi Hepatik CYP3A4 ve P-gp indüksiyonu

Front 15

İrinotekan+Sarı kantaron

Back 15

- Aktif metabolit konsantrasyonu % 50 düşer Hepatik P-gp indüksiyonu

Front 16

İndinavir+Sarı kantaron

Back 16

- Kan seviyesi düşer

Hepatik CYP3A4 ve P-gp indüksiyon

Front 17

Amitriptilin+Sarı kantaron

Back 17

- Kan seviyesi düşer

Hepatik enzim indüksiyonu

Front 18

Sarı kantaron

+warfarin DİGOKSİN TEOFİLİN sertralin

Back 18

VARFARİN FENPROKUMON - Kan seviyesi düşer - Antikoagulan etki  Hepatik enzim indüksiyonu

DİGOKSİN - Kan seviyesi düşer

İntestinal P-gp indüksiyonu

TEOFİLİN - Kan seviyesi düşer Hepatik enzim indüksiyonu

NEFAZODON SERTRALİN - Serotonin sendromu Serotonin reuptake inhibisyonunda sinerjizma

Front 19

Siklosporin+Sarı kantaron vaka

Back 19

Kalp transplantasyonu - Siklosporin tedavisi - Siklosproin + SJW - Kan-siklosprorin seviyesi düşer - Organ reddi

Front 20

GARLIC (SARIMSAK) Terapötik endikasyonları

Back 20

Allium sativum Sarmısak, Dişler

• Aktif Bileşenleri * Kükürtlü bileşikler - Alliin - Alliisin ❖ Kolesterol düşürücü ❖ Antihipertansif ❖ Antiagregan

Front 21

Sarımsak

WARFARİN KLORPROPAMİT SAKİNAVİR

Back 21

VARFARİN - Pıhtılaşma süresi artar

Platelet agregasyonu inhibisyonu

KLORPROPAMİT -Hipoglisemi insülin seviyesi artar

SAKİNAVİR - Plazma seviyesi düşer

Hepatik CYP3A4 ve P-gp indüksiyonu

Front 22

Panax ginseng Ginseng, kök GINSENG • Aktif Bileşenleri Terapötik endikasyonları

Back 22

* Saponinler - Ginsenozitler * Polisakkaritler * Peptidoglikanlar (Panaksanlar) • ❖ Adaptojen ❖ Yorgunluk ve güçsüzlüğe karşı

Front 23

Sarımsak DİGOKSİN WARFARİN ALKOL

Back 23

DİGOKSİN - Kan-digoksin seviyesi artar (Sibirya ginsengi) Farmakokinetik

VARFARİN - Antikoagülan etki azalı - Tromboz riski artar Bilinmiyor

HİPOGLİSEMİK ilaçlar - Kan-glukoz seviyesi azalır Aditif etki Alkol - Alkol itrahını artar

Aldehit dehidrogenaz enziminin etkisini azaltır

Front 24

GINSENG Etkileştiği İlaçlar Etkileşim Sonucu Olası Mekanizma

Back 24

Analjezik/ NSAİİ • Aspirin • İbuprofen • Parasetamol - Kanama riski  Tromboksan A2 oluşumu inhibisyonu MAOI • Fenelzin - Mani, - Baş ağrısı Bilinmiyor Stimulanlar • Kafein • Metilfenidat - İnsomniya - Sinirlilik Bilinmiyor (SSS stimulasyonu ?) Diuretikler • Furosemide - Diüretik etkide  Bilinmiyor

Front 25

GINSENG • VAKA

Back 25

❖ 47 yaşında erkek hasta ❖ Kalp kapağı transplantasyonu ❖ Varfarin ❖ Varfarin + Ginseng ❖ Antikoagülan etki artar

Front 26

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Ginkgo biloba Ginkgo, yaprak GINKGO • Aktif Bileşenleri

Back 26

* Flavonoitler - Kemferol ve kersetin glik. * Diterpen laktonlar - Ginkgolit A, B, C, J ve M • Terapötik endikasyonları ❖ Demans ❖ Serebral yetmezlik

Front 27

Gingko

Back 27

Analjezik/ NSAİİ • Aspirin • İbuprofen • Parasetamol - Kanama riskinde artar - Göz içi kanaması PAF inhibisyonunda sinerjizma Antikoagulanlar • Varfarin - Aşırı kanama PAF inhibisyonunda sinerjizma SSS ilaçları • Alprazolam • Haloperidol • Trazodone - Plazma seviyesinde  - Etkinlik  - Sedasyon ve koma riski  Bilinmiyo

Front 28

Ginkgo

Back 28

H-Pompası İnhib. • Omeprazol - Plazma seviyesi  Hepatic CYP2C19 enzimi indüksiyonu KV ilaç • Nifedipin - Plazma seviyesi  - Farmakolojik ve yan etki  CYP3A4 enzimi inhibisyonu Diğer ilaçlar (Olası ?) • MAOİ • Tiyazit diüretikler - Mani, baş ağrısı - Hipertansiyon

Front 29

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Serenoa repens Meyve ve tohumlar SAW PALMETTO

Back 29

• Aktif Bileşenleri * Fitosteroller - -Sitosterol - Stigmasterol * Lipit • Terapötik endikasyonları ❖ Benign prostat hipertrofisi

Front 30

Saw Palmetto

Back 30

Ürolojik ilaçlar • Finasterit • Flutamit - Androjen seviyesinde değişiklik -5--redüktaz enzimi inhibisyonu -DHT’un reseptöre bağlanmasının inhibisyonu Antikoagulanlar • Varfarin - Antikoagülan etki  Bilinmiyor Analjezik/ NSAİİ • Naproksen • Ibuprofen - Ciltte Kanama Siklooksijenaz ve lipooksijenaz inhibisyonu Antiparazitler • Metronidazol - Bulantı ve kusma Bilinmiyor

Front 31

KETEN TOHUMU • Aktif Bileşenleri

Back 31

Linum usitatissimum Keten, tohum

* Müsilaj * Lignan * Sabit yağ - -Linolenik asit • Terapötik endikasyonları ❖ Laksatif ❖ İrritabl barsak sendromu

Front 32

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

KETEN TOHUMU

Back 32

❖ Keten tohumu içermiş olduğu müsilajlardandolayı birlikte alındığı bazı ilaçların (kalp glikozitleri) absorpsiyonlarını azaltabilir ya da geciktirebilir❖ İlaç, vitamin veya mineral  2 saat + Keten tohumu❖ Diyabetliler glukoz absorpsiyonunda olası gecikmeyi unutmamaları gerekir

Front 33

VALERIAN (KEDİOTU) • Aktif Bileşenleri

Back 33

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Valeriana officinalis Kediotu, kök ve rizom

* İridoitler (Valepotriatlar) * Lignan * Seskiterpenler - Valerenik asit • Terapötik endikasyonları ❖ Sedatif ❖ Uyku problemlerinde

Front 34

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ VALERIAN

Back 34

❖ Barbitüratlar, benzodiazepinler, opioitlerin ve alkolün etkisini arttırabilir ❖ Tiopental ve fenobarbital ile indüklenmiş uyku süresini uzatır

Front 35

BLACK COHOSH • Aktif Bileşenleri

Back 35

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Cimicifuga racemosa/Actea racemosa Rizom

* Triterpen Glikozitler - Simisifugozit - Deoksiaktein * İzoflavonoit (?) • Terapötik endikasyonları ❖ Menopoz semptomlarında

Front 36

BLACK COHOSH

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

Back 36

❖ Meme kanseri olan ve kemoterapi veya radyoterapi alan hastalar arasında kullanımı yaygındır ❖ Ekstreler doksorubisin ve dosetakselin sitotoksisitelerini  ❖ Sisplatinin sitotoksisitesini  ❖ Fakat radyoterapi veya 4-hidroperoksisiklofosfamit (4-HC) etkisini değiştirmez

Front 37

MEYAN • Aktif Bileşenleri

Back 37

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Glycyrrhiza glabra Kök

* Triterpen Saponin - Glisirizik asit * Flavonoitler • Terapötik endikasyonları ❖ Gastrik ve duedonal ülserlerde ❖ Ekspektoran

Front 38

Meyan kökünün aşırı kullanılması

Back 38

Meyan kökünün aşırı kullanılması sonucu gelişen hipokalemi, kardiyak glikozitlerin etkisini  ❖ Hipokalemiye neden olan diğer ilaçlar; * Tiyazit veya kıvrım diüretikleri, * Adrenokortikoitler, * Stimülan laksatifler * Kinidin ile birlikte kullanımı, elektrolit dengesizliğine neden olabilir

Front 39

Meyan

Back 39

Antiaritmik ilaçlarla (kinidin) etkileşime girebilir ❖ Glisirizik asitin prednizolon’un plazma klirensini azalttığı ve kan konsantrasyonunu artırdığı saptanmıştır ❖ Antihipertansif ilaçların etkisini azaltabilir

Front 40

YEŞİL ÇAY • Aktif Bileşenleri

Back 40

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Camellia sinensis Yaprak

* Polifenolik Bileşikler - Epikateşin -Epikateşin gallat -Epigallokateşin -EGKG * Pürin Bazları - Kafein/Teofilin • Terapötik endikasyonları ❖ Kanser kemopreventif ❖ KV rahatsızların önlenmesinde

Front 41

Yeşil çay

Back 41

EGKG (1-10 mg/kg) KVS ilaçları • Verapamil • Nikardipin • Diltiazem - AUC  - İlacın etkisi  Ekstre (50 mg/kg) EGKG (10 mg/kg) Antikanser ilaçlar • 5-Fluorouracil • Tamoksifen - AUC  (%524) - AUC  (% 43) Ekstre (400 mg/kg) Antihiperlipidemik • Simvastatin - AUC  (% 242) YEŞİL ÇAY Albassam ve Markowitz 2017. Planta Med; 83: 496–508

Front 42

EKİNEZYA • Kimyasal Bileşimi

Back 42

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

❖ Polisakaritler ❖ Fenolik asitler ▪ Klorojenik asit ▪ Sikorik asit ❖ Feniletanoit glikozitleri ▪ Ekinakozit ❖ Flavonoitler ❖ Alifatik amitler

Front 43

EKİNEZYA • Biyolojik etkileri ve Kullanılışı

Back 43

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

❖ Amerika’da yerliler tarafından : ▪ Yara iyi edici (haricen) ▪ Baş ağrısı, mide ağrısı (dahilen) ❖ İMMÜNOSTIMULAN; ▪ Vucudun savunma mekanizmasını uyarır ▪ Tekrarlayan üst solunum yollarının enfeksiyonlarının tedavisi ve profilaksisinde * Polisakaritler ve lipofilik bileşikler

Front 44

Ekinezya ürünlerinin asetaminofen (parasetamol) ile birlikte kullanımı sonucu

Back 44

Deneysel veya klinik olarak ispat edilmemiş olsa da hepatotoksisite riskinde bir artış olabilmekte

Front 45

Ekinezya

Back 45

Kafein - Kafeinin oral kilirenasını  CYP1A2 inhibisyonu Midazolam • Midazolam klerensı; • Oral  • Sistemik  - İntestinal CYP3A4 inhibisyonu - Hepatik CYP3A indüksiyonu

Front 46

GREYFURT ve SUYU

Back 46

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Citrus paradisi (Rutaceae) Meyve / M. suyu

❖ Meyvesi ve suyu sağlıklı diyet için ❖ Vit C ve K kaynağı ❖ Bazı reçete edilen ilaçlarla etkileşim ❖ Özellikle tansiyon ve KVS hastalıklarda riskli ❖ Her ilaçla ciddi etkileşime neden olmaz ❖ Etkileşimin ciddiyeti, kişiden kişiye, kullanılan ilaca, kullanılan greyfurt suyu miktarına bağlı FDA ‘Grapefruit Juice and Some Drugs Don't Mix’

Front 47

BİTKİ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ GREYFURT ve SUYU

Back 47

❖ Bazı ilaçların biyoyararlanımlarını  ❖ Barsaklardaki CYP3A4 enzimini inhibe ederek bazı ilaçların kan dolaşımına geçmesini  ❖ Diğer taraftan kandaki ilaç taşıyıcı proteinlerin etkisini inhibe edip bazı ilaçların etkisini  (Allegra, feksofenadin) FDA ‘Grapefruit Juice and Some Drugs Don't Mix’ Citrus paradisi (Rutaceae) Meyve / M. suyu

Front 48

Greyfurt

Back 48

En çok etkileştiği ilaçlar; - Statinler (simvastatin ve atorvastatin vb) - Antihipertansifler (nifedipin) - İmmünosupresanlar (Siklosporin A) - Anksiyolitikler (Buspiron) - Kortikosteroitler - Antiaritmikler (Amiodaron) - Antihistaminikler (feksofenadin)