Gineco 3 - Sangramento Uterino Anormal, Endometriose, Adenomiose

Front 1

Sangramento uterino anormal: conceitos

Back 1

- não é um diagnóstico, é um sintoma

- Pode ser:

A) disfuncional (SUD): corrige com hormônio, dx de exclusão

B) orgânico: gestação, mioma, câncer, adenomiose

- ciclo menstrual normal: ver foto.

- o padrão individual define o que é normal ou não. A queixa de mudança é o que realmente importa.

- SUA é mais comum nos extremos etários da vida reprodutiva.

- 1-2 episódios de SUA no ano são toleráveis/normais

Front 2

SUA: padrões anormais de sangramento e causas gerais

Back 2

PALM-COEIN

Estruturais: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia

Não estruturais: Coagulopatia, disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada

Front 3

SUA: causas por faixa etária (RN e crianças)

Back 3

A) período neonatal:

- 2 a 3 dias de vida. Estimulação do endométrio pelo estrogênio materno. Com queda do estrogênio após nascimento, endométrio descama. Sangramento leve e escuro.

- conduta: observação

B) infância

- corpo estranho: corrimento, sangramento, pus

- trauma/abuso sexual: queda a cavaleiro; estupro

- irritação vulvar/infecção: prurido com coçadura. Escoriações e fissuras

- prolapso uretral: mucosa friável. Massa simétrica ao redor da uretra (eversão da mucosa)

- tumores vaginais (20% do total na infância): mais comum é sarcoma botrioide (rabdomiossarcoma). Massa em cacho de uva.

- tumor ovariano: produz hormônio

- puberdade precoce: caracteres sexuais antes de 8 anos

Front 4

SUA: causas por faixa etária (adolescentes e adultos)

Back 4

C) adolescentes:

- anovulação: imaturidade do eixo HHO (principal causa de SUA na adolescência, sendo uma SUD). Dois primeiros anos após menarca têm ciclos comumente irregulares. Se regulares, pensamos em outras causas.

- coagulopatias: PTI (#1), dç de von Willebrand (#2). Sangramento excessivo. Segunda hipótese após anovulação.

- gestação

- ACO's e outros hormônios exógenos: principalmente por adesão errada ao uso

- infecções: destaque para clamídia

- causas anatômicas: malformações uterinas e vaginais

D) adultas:

- gestação e SUD: as duas mais comuns

- pólipos, leiomiomas e adenomiose

- ACO's e hormônios

- infecções

- neoplasias

Front 5

SUA: causas por faixa etária (perimenopausa e pós-menopausa)

Back 5

E) perimenopausa:

- anovulação

- pólipos, leiomiomas e adenomiose

- câncer

F) pós-menopausa:

- estrogênios exógenos (TH) - 30%

- endometrite/vaginite atrófica - 30%

- câncer de endométrio - 15%. Logo, se SUA em maior de 45 anos, requer biópsia endometrial

*uma causa decoreba: atrofia cística por uso de tamoxifeno no tto de ca de mama. O endométrio estará bem espessado.

Front 6

SUA: abordagem

Back 6

1. Anamnese e exame físico

- primeiro exame é o especular

2. Exames:

- teste de gravidez: sempre fazer se idade reprodutiva. Independente do relato sobre atividade sexual

- hemograma: sempre!

- coagulograma

- USG: avalia útero. USGTV preferencial. Se anormal, sugere investigação adicional (como biópsia endometrial)

*normal para menacme: até 12 mm na primeira fase do ciclo

*pós-menopausa: corte para investigação adicional (câncer) varia entre 4-5mm. Se com TH, tolera até 8mm.

*se menor que 4-5mm, mais provável que seja atrofia endometrial.

*USG sozinho não descarta necessidade de biópsia. Avaliar fatores de risco, etc.

- histerossonografia: USG após instilar solução salina.

- histeroscopia: padrão-ouro para investigação endometrial (dx e terapia). Biópsias se suspeita de ca.

Front 7

SUA: tratamento

Back 7

Depende da etiologia.

Dividir didaticamente em:

a) SUA agudo

b) SUA crônico

Front 8

SUA: tratamento (SUA agudo)

Back 8

1. Clínico

*duas principais: ácido tranexâmico e estrogênios

A) com instabilidade hemodinâmica:

- se VO possível, estrogênios equinos conjugados (EEC) em altas doses (1,25mg VO 6/6h) para controle do sangramento

- seguir com prostágeno dias a frente simulando ciclo

- manutenção com ACO combinado

- outra possibilidade são ACOs em altas doses

- antifibrinolíticos: ajudam a estancar sangramento. Opção: ácido tranexâmico 500-1000mg IV 3x/dia

B) com estabilidade hemodinâmica:

- além das opções já citadas, temos: prostágenos em altas doses e AINEs (ác mefenâmico, naproxeno, ibuprofeno)

C) opções cirúrgicas:

- tamponamento uterino: cateter de Foley instila líquido para estancar sangramento. Controla e estabiliza até definir conduta definitiva. Ideal se há CI a terapia hormonal.

- curetagem uterina: pode ser terapêutica. De urgência para pacientes instáveis ou que querem manter fertilidade. Pode recorrer.

- histerectomia: único realmente definitivo. Prole constituída ou falha dos demais.

Front 9

SUA: tratamento (SUA crônico)

Back 9

A) hormonal:

a.1) EEC em altas doses: primeira linha em pacientes estáveis. Segue com progesterona, pausa para sangramento e institui ACO para manutenção.

a.2) ACO combinados para manutenção ou mesmo abordagem inicial.

a.3) progestogênios em altas doses: pacientes com ciclos anovulatórios, estabilizando endométrio após estímulo estrogênico de longo prazo.

B) não hormonal: antifibrinolíticos, AINEs

C) cirúrgico:

- ablação endometrial: contraindicada se detectar hiperplasia ou neoplasia

- polipectomia/miomectomia/adenomiomectomia

Front 10

Endometriose: conceitos

Back 10

Definição: caráter benigno (mas 1% pode malignizar). Glândula e estroma endometriais fora do sítio normal.

- local mais frequente:

*ovário

*extragenital: vísceras pélvicas e peritônio (#1: retossigmoide)

- fator de risco para ca de ovário

- qualquer faixa etária, mas típica do MENACME (média 25-30a)

Front 11

Endometriose: teorias etiológicas

Back 11

Ainda em discussão. Provavelmente as teorias se complementam.

1) Teoria da implantação/menstruação retrógrada/transplante/refluxo menstrual

- conteúdo menstrual com células viáveis que aderem a sítios ectópicos

- faria com que obstrução vaginal, por exemplo, fosse fator de risco

- menstruação retrógrada em si é comum em 90% das mulheres. Exigiria fatores adicionais

- não explica as diferenças morfológicas e funcionais entre endométrios normal e ectópico

2. Teoria imunológica:

- alterações imunológicas fariam com que fragmentos endometriais escapassem de ser eliminados

3. Metaplasia celômica:

- endometriose por metaplasia in situ do peritônio gerando tecido endometrial

- pouco validada, mas explixaria casos em meninas pré-púberes (nunca menstruaram) e homens (em uso de estrogênio para ca de próstata)

4. Teoria iatrogênica:

- transplante iatrogênico de células em procedimentos ginecológicos ou obstétricos (cesariana, amniocentese, etc)

5. Disseminação linfática:

- explica locais distantes, como retina, cérebro, etc.

Front 12

Endometriose: fatores de risco e de proteção

Back 12

Risco:

1. HF

2. Primiparidade tardia/nuliparidade

3. Menarca precoce/ciclos curtos

4. IMC baixo

5. Álcool e cafeína

6. Malformações mullerianas (agenesias, útero bicorno ou didelfo, hímen imperfurado)

7. Estenoses iatrogênicas (conização ou cauterização do colo)

Proteção:

1. Exercícios

2. Tabagismo (!!, no ca de endométrio também)

Front 13

Endometriose: aspecto das lesões

Back 13

Podem ser típicas ou atípicas.

As típicas evoluem desde vermelhas (mais ativas) até pretas e depois brancas (cicatriciais). Isso ao longo de 7-10 anos.

- aspecto de queimadura por pólvora

*apresentação típica no ovário: endometrioma (cístico)

*sítio extra-pélvico mais comum: cólon e reto.

*sítios extra-pélvicos: dor ou massa palpável com padrão cíclico de aparecimento

*forma torácica: manifestação mais comum é pneumotórax

*forma vesical/uretral: pode gerar hematúria e disúria

Front 14

Endometriose: clínica e exame físico

Back 14

DOR + INFERTILIDADE

*endometriose é a condição mais associada a dismenorreia secundária

*a dor não necessariamente se correlaciona com a extensão da doença

A) dismenorreia: queixa mais comum. Progressiva e surge no meio do menacme (com menstruações anteriores normais).

B) dispareunia: relacionada ao envolvimento do fundo de saco e do septo retovaginal.

C) dor pélvica crônica: acometimento peritoneal (aderências, espessamento, coleção de sangue menstrual)

D) infertilidade:

- fortemente associada. Distorções anatômicas, interferência no desenvolvimento oocitário ou embriogênese, redução da receptividade endometrial

- caso a gravidez ocorra, a endometriose pode regredir ou ter resolução completa

E) SUA não é esperado

Exame físico: mais sensível no período menstrual

- sensibilidade no fundo de saco/fórnice posterior ao toque

- nódulos palpáveis azulados ou marrons

- dor à mobilização uterina

- sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante período menstrual

- toque retal é útil

Front 15

Endometriose: exames complementares

Back 15

A) CA-125:

- alta sensibilidade e baixa especificidade para quadros graves. Quantificam grau da doença e servem para acompanhar tratamento.

- dosar nos dias 1 a 3

B) USGTV:

- primeiro exame

- alta acurácia, em especial para endometriomas ovarianos

- preparo intestinal, se feito, melhora análise de lesões intestinais

C) RM de abdome e pelve:

- alternativa ao USG

- hipersinal

- não substitui videolaparoscopia

D) Videolaparoscopia (VLSC):

- método de escolha e definitivo, visualiza e biopsia

- se operar para diagnosticar, tratar na mesma cirurgia (ressecar ou cauterizar) mesmo sem confirmação histopatológica

- indicações: sem resposta ao tratamento conservador ou nas inférteis

- videolaparoscopia branca é confiável para excluir endometriose

Front 16

Endometriose: tratamento (I)

Back 16

A) conduta expectante:

- doença com sintomas mínimos

- perimenopousa (regride com menopausa)

- pode receber ACO (retarda progressão)

B) clínico:

- não cura, busca cessar estímulo estrogênico. Não trata infertilidade.

*pergunta clássica: estrogênios isolados obviamente não podem ser usados.

b.1) ACO: menos eficientes mas bem tolerados. Bons para doença leve. Usar ininterruptamente, sem pausa para sangramento.

b.2) progestogênios: a exemplo do SIU-LNG. Atrofiam endométrio. Para muitos, opção de escolha.

b.3) danazol: propriedades androgênicas e progestogências. Inibe GnRH e esteroidogênese, além de efeito direto sobre crescimento endometrial. Muitos efeitos colaterais.

b.4) agonistas do GnRH: induzem menopausa medicamentosa com todos os seus efeitos, inclusive osteoporose. Usar no máximo um ano (e mesmo assim associar estrógeno para evitar osteroporose se uso > 6 meses).

Front 17

Endometriose: tratamento (II)

Back 17

Cirurgia: doença grave ou sem melhora com tratamento conservador.

A) cirurgia conservadora:

- videolaparoscopia

- melhora dor e infertilidade: de escolha principalmente para pacientes subinférteis com endometriomas (especialmente > 4cm), que respondem mal aos fármacos. Buscamos cistectomia, retirando cápsula (recidiva menos).

*ou seja, endometriomas maiores não tratam clinicamente. Apenas cirurgia.

*nos casos graves, nem a cirurgia costuma corrigir infertilidade. Considerar FIV.

B) cirurgia definitiva:

- grave ou prole constituída

- histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral

Front 18

Endometriose: esquema de tratamento

Back 18

Para moderada a grave:

1. VLSC para dx e terapia

2. Tto clínico por 6 meses

3. Se sem melhora, VLSC second look

4. Acompanhamento com tto clínico ou incentivo a gravidez (maior chance em até 1 ano após cirurgia)

Front 19

Adenomiose: conceitos

Back 19

Definição: tecido endometrial (glândulas e estroma originados da camada basal) entre as fibras musculares do miométrio. Profundidade de 3mm.

Mais comumente é difusa. Mas pode ser focal (adenomioma).

Associada a hipertrofia/hiperplasia compensatória do miométrio, aumentando volume uterino.

Assim como a endometriose, é estrogênio-dependente.

Etiologia e fisiopatologia incertas (teorias parecidas com as da endometriose).

Front 20

Adenomiose: fatores de risco e de proteção

Back 20

Risco:

1. Multíparas

2. Cirurgia uterina anterior

Proteção:

1. Tabagismo

Front 21

Adenomiose: clínica e exame físico

Back 21

Clínica é inespecífica.

- frequentemente assintomática

- dor e sangramento uterino anormal cíclicos (menstruais)

- muito associada a outras condições como miomatose e endometriose

- SUA, dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica, infertilidade

Exame físico:

- útero aumentado, dolorido, e amolecido (até 12-14cm). Descartar gravidez.

Front 22

Adenomiose: exames complementares

Back 22

A) USGTV:

- acurácia mediana, confunde com leiomiomas

- região mais acometida é a posterior

- aspecto de queijo suíço (foto), miométrio heterogêneo

B) RM:

- maior acurácia, distingue leiomiomas e adenomiose

- parâmetro: mensuração da zona juncional (para dx, mínimo de 5-12mm), sendo ela irregular com baixa intensidade e permeada de manchas de alta intensidade

*zona fisiológica com 1-3mm; permanentemente espessada na adenomiose.

C) Histeroscopia:

- orifícios na parede uterina, com manchas acastanhadas

D) revisão histológica:

- dx definitivo

Front 23

Adenomiose: tratamento

Back 23

*teoricamente, reduziria com a menopausa

A) clínico:

- sintomas discretos ou pré-menopausa

- mesmas opções que endometriose: análogos de GnRH, antagonistas de GnRH, ACO, danazol, SIU-LNG, inibidores da aromatase (não pus lá, mas também servem para endometriose).

B) cirúrgico:

- casos refratários

b.1) conservador: mantém fertilidade. Ablação/adenomiomectomia.

b.2) definitivo: histerectomia. Prole constituída.