Parodontologi - Läkemedelsbehandling

Front 1

Vad är en biofilm per definition?

Back 1

Ett strukturerat samhälle av bakterier inbäddade
i en självproducerande polymermatrix som är fäst till en biotisk eller abiotisk yta.

Front 2

Vad händer när antibiotika interagerar med biofilmen

Back 2

X Antibiotikan har det svårt att ta sig in genom ytlagret. Miljön i biofilmen kan ge försämrad effekt av antibiotikan.

X Antibiotikan kan fångas upp i biofilmen och förstöras av enzymer i biofilmsmatrixen.

X Tillväxttiden brukar förändras i biofilmen av antiobiotikan men den verkar inte på sk. "persisters"

X Kan ge upphov till uttryck av biofilmsspecifika resistensgener

X Stressresponsen från bakterierna kan leda till en överproduktion av enzymer.

Man kan anta utifrån detta att antibiotika inte är framtaget för biofilmsbakterier.

Front 3

Vad är persisters?

Back 3

Persisterceller har gått in i en icke eller extremt långsamt växande fysiologiska tillstånd som gör dem okänsliga (refraktär eller toleranta) för inverkan av antimikrobiella läkemedel.

När sådana ihållande mikrobiella celler inte kan elimineras av immunförsvaret, blir de en reservoar från vilken återkommande infektioner utvecklas. Persisterceller verkar vara den främsta orsaken till återfaller och kroniska infektioner.

Front 4

Vilka effekter har antibiotikan på bakterier i tandköttsfickan om den ordineras systemiskt?

Back 4

X Har ett brett aktivitetsspektrum

X Låg koncentration

X Når även bakteriereservoarer

X Systemiska bieffekter, resistens

X Val av antibiotika avgörs av vilken bakterityp vi vill bekämpa.

Front 5

Vilka effekter har antibiotikan på bakterier i tandköttsfickan om det appliceras lokalt?

Back 5

X Smalt aktivitetsspektrum

X Hög lokal koncentration, men hur länge?

X Möjlig reinfektion av bakterier från obehandlade sites.

Front 6

När behandlas parodontit med systemisk antibiotikabehandling?

Back 6

Vid akuta former av parodontit, tex apikal abscess. NUG behandlas också med antibiotika.

Front 7

Vad ska man tänka på innan en systemisk antibiotikabehandling för parodontit?

Back 7

X Marginal parodontit är en opportunistisk infektion vilket innebär att även om sjukdomssymptomen kanske upphör efter behandling kommer samma bakterier finnas kvar i mikrofloran och risken för reinfektion är såklart stor.

X Man måste värdera om risken för resistensutveckling och biverkning är värt den eventuella vinsten.

X Systemisk antibiotikabehandling är kan INTE användas som monoterapi varken för akuta parodontittillstånd eller kronisk/aggressiv parod. utan måste kombineras med orsaksinriktad behandling.

X Då behandlingstillägg med antibiotika har visat sig hjälpa skall antibiotikaanvändningen ändå individualiseras och begränsas.

Front 8

Finns det någon evidensbaserad tilläggseffekt om man kombinerar antibiotika och mekanisk infektionskontroll?

Back 8

X Vid kronisk parodontit:

- Nej, sådan tilläggsbehandling visar ingen skillnad avseende reduktion av fickdjup/fästenivå. Därför kan man satsa enbart på mekanisk infektionskontroll (Evidensstyrka 1 enligt SBU)

X Vid aggressiv parodontit:

- Systemisk tilläggsbehandling med AB kan bidra med en tilläggseffekt jmf med enbart mekanisk infektionskontroll MEN antibiotikabehandlingen skall som sagt individualiseras och begränsas till vissa tillstånd.

Front 9

Vid vilka parodontologiska tillstånd kan en antibiotikabehandling vara aktuell?

Back 9

X För patienter med god munhygien och efter depuration fortfarande uppvisar sjukdomsprogression.

X Vid snabbt progredierande former av parodontit ( LAP = Lokal aggressiv parodontit? AP = akut parodontit? ). Målet är att bromsa sjukdomsutvecklingen.

X Refraktära eller återkommande parodontiter när konserverande behandling är otillräcklig.
Målet är tilläggseffekt.

Front 10

Vilka 5 antibiotikasorter brukar användas inom parodontal vård och vad är dess mekanism?

Back 10

1. Amoxicillin

- Hämmar bakteriernas cellväggssyntes

- Antibiotika med betalaktam (tex då penicilliner) riskerar att klyvas av
bakteriellt laktamas vilket gör bakterierna resistenta mot antibiotikan.

2. Clavulansyra

- b-laktamliknande molekyl, hämmar effekterna av bakteriell b-laktamasaktivitet

3. Augmentin

- Amoxicillin + clavulansyra

4. Tetracyklin

- Hämmar proteinsyntes och kollagenas hos bakterierna.

5. Metronidazol

- Hämmar DNA- syntes hos anaeroba bakterier och protozoer.

Front 11

Vid vilka bakteriefynd/sjukdomstillstånd bör vilken antibiotika väljas?

Back 11

X Vid fynd av AA:

- Amoxicillin (375mg x 3)

- Metronidazol (500 mg x 3)

- Dessa två bör tas i 7 dagar.
- Vid PC-allergi tas Doxycyclin

X Vid fynd av PG, Tanerella F. Treponema denticola:

-Metronidazol (500 mg x 3)

- 7 dagarskur.

X Aggressiv parodontit hos vuxna
- Amoxicillin (375mg x 3)

- Metronidazol (500 mg x 3)

- 7 dagarskur

X Akuta processer (NUG, parodontala abscesser)
- Fenoximetylpenicillin (1-2g x 3) i 7-10 dagar
- Metronidazol (500 mg x 3) i 7 dagar

Front 12

Vilka typer av lokal medikamentell behandling
finns på marknaden?

Back 12

X Elyzol

- Innehåller 25% Metronidazol
- Gel som stelnar vid kroppstemp.

- Kort halveringstid

X Artridox
- Innehåller 8,8 % Doxycyclingel
- Gel som stelnar vid kroppstemp.

- Kort halveringstid

X Arestin
- Minocyclin-HCL
- Mikrokapslar

X PerioChip
- 2,5 mg CHX i gelantinmatrix
- Mikrokapslar

Front 13

Förbättras det kliniska utfallet av den mekaniska
Infektionskontrollen med tillägg av lokal
medikamentell behandling? (evidens)

Back 13

Lokal tilläggsbehandling med 25% metronidazolgel visar ingen skillnad i ficksonderingsdjup/fästenivå jämfört med enbart
mekanisk infektionskontroll (Evidensstyrka 3, SBU 2004)

Front 14

Vilka nya behandlingsstrategier utforskar man just nu?

Back 14

1. Vill upptäcka sjukdom tidigare mha markörer i blod, saliv och exsudat

- Finns Periomarker som mäter kollagenas i saliv.

2. Man vill modulera inflammatoriska svar. Tex genom:

- Antiinflammatorisk behandling

- Bromsa vävnadsdegradernade celler och molekyler

- Resolution av inflammation

Front 15

Hur skulle man kunna modulera inflammationssvaren?

Back 15

X Påverka kollagenasen genom:

- Användning av Doxycyclin (Periostat ®), godkänd av FDA och används i USA som kollagenashämmare.

X Ändra på proinflammatoriska cytokiners verkan och osteoklastaktiverande faktorer genom att:

- Tillsätta lösliga antagonister mot TNF och IL-1 vilket har visat goda resultat i djurförsök.

- Anti-TNF behandling på människa: Varierande resultat. Små material.

Front 16

Vilka bra och dåliga egenskaper har COX-hämmare (NSAIDs)?

Back 16

Bra:

X Djurstudier och kliniska studier på människa har dokumenterat att NSAIDs minskar bennedbrytning. Goda resultat, dock oklart om de gynnsamma effekterna kan bibehållas på sikt.

X Lokal administration för att minska systemisk verkan och bieffekter är möjlig då flera NSAIDs kan absorberas via gingival vävnad, tex flurbiprofen.

X Inflammationsdämpande

- Påverkar indirekt prostaglandiner och cytokiner och därmed kroppens immunsvar på infektionen.

Dåligt:

X Icke-selektiva COX-1- hämmare ( tex aspirin, flurbiprofen, ibuprofen, naproxen) ger systemiska biverkningar.

X COX-2-hämmare är selektiva och ger färre systemiska biverkningar. Däremot har negativa effekter såsom plötslig hjärtdöd rapporterats.

Front 17

Vad är syftet med antibiotikaprofylax?

Back 17

X Förhindra lokala postoperativa infektioner

X Förhindra fjärrinfektioner hos riskpatienter

Front 18

När och hos vilka patienter är antibiotikaprofylax indicerat?

Back 18

Hos riskpatienter:
X Nedsatt infektionsförsvar

- Neutropenier

- Defekta granulocyter

- Immunsupprimerade patienter

X Lokal predisponerande förändring som ökar risk för svår infektion (ab-profylax ges här endast vid benskadande ingrepp):
- Högdosstrålbehandlat käkben
- Cancerpatienter med pågående eller genomgången intravenös bisfosfonatbehandling

X Kan övervägas när: ledprotes inopererats inom 3 månader och patienten samtidigt har flera andra riskfaktorer, samt om ingreppet i munhålan inte kan skjutas upp.

Vid invasiva ingrepp:

X Extraktion

X Kirurgi

X Subgingival depuration

En helhetsbedömning görs alltid på individnivå och samråd med behandlande läkare är ibland
nödvändigt.

Sträva alltid efter ett så välsanerat och friskt bett som möjligt samt riskminimering vid all
behandling hos riskpatienter.

Front 19

Vilka andra riskfaktorer kan ha betydelse för antibiotikaprofylax eller inte?

Back 19

X Övervikt (BMI > 35–40)

X Rökning

X Anemi

X Dålig munhälsa

X Om ingreppet tar lång tid

X Primär eller förvärvad immunbrist

X Hög ålder

X ASA ≥3

- Patienter med allvarliga allmänsjukdomar som medför inskränkningar i livsföringen men inte i arbetslivet. Tex infarkt, diabetes mellitus, hypertoni mm

- Samt pat. med allvarlig allmänsjukdom som ständigt är livshotande. Tex gravt hjärtfel eller njursjukdom.

- Kontakt med behandlande läkare inför invasivt odontologiskt ingrepp rekommenderas för dessa.