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46 Cards in this Set
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Leucemia: introdução |
- tumor com origem na medula, acumulando células brancas - leucócitos: origem linfocítica (T/B) e origem mieloide (granulócitos/monócitos) - fisiopatologia: mutação > expressão de proto-oncogenes > leucemia |
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Leucemia: fatores de risco |
*leucemias secundárias são, em geral, de pior prognóstico.
- radiação ionizante - benzeno - QT - HTLV-1 (vírus linfotrópico da célula T humana): LLA de célula T do adulto - Sd de Down: LMA |
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Leucemia: classificação |
- Leucemia mieloide aguda: adultos. A mais comum. Orientais principalmente. - Leucemia linfocítica aguda: crianças. Câncer mais comum da pediatria. - Leucemia mieloide crônica - Leucemia linfocítica crônica: idosos. A MAIS COMUM NO OCIDENTE. |
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Leucemia: aguda x crônica |
- Aguda: acúmulo de blastos - Crônica: acúmulo de células maduras |
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Leucemias agudas: processo |
Bloqueio precoce na maturação e estímulo à profileração > excesso de blastos.
1) Proliferação de blastos (clone leucêmico): gera febre (mais intensa na linfoide) >> 2) Ocupação da medula: pancitopenia; dor óssea (mais intensa na linfoide) *muitos pacientes apresentam medula óssea hipercelular e por vezes leucocitose, mas às custas de blastos. Se contar apenas células funcionantes, temos aqui medula hipocelular e pancitopenia. Importante ddx: anemia aplásica. >> 3) Corrente sanguínea (leucemização): "leucocitose por blastos". Sem função fisiológica, risco de leucostase (aumenta viscosidade), manifestações neurológicas (princ. parestesia), hipoxemia (dispneia) >> 4) infiltração de tecidos: fígado, pele, SNC, gengiva, órbita, linfonodos, testículos.
EM SUMA: pancitopenia + infiltração tecidual + aumentos de blastos.
Clínica: - anemia, infecções e sangramentos - hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, dor óssea
Laboratório: *primeiro exame é hemograma - anemia, trombocitopenia, leucopenia (pré-leucemização) ou leucocitose à custa de blastos (não funcionantes). Clinicamente pancitopênicos.
Diagnóstico: - aspirado e biópsia de medula óssea |
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Leucemia mieloide aguda: introdução |
- tipo mais comum do mundo, predomina em orientais. (*no Ocidente, seria LLC) - adultos, acima de 15a, aumenta incidência progressivamente. |
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LMA: clínica |
Tríade clássica: astenia (sd anêmica), hemorragias, febre (infecciosa, mais comum; ou neoplásica). Principal ddx: anemia aplásica (hepatoesplenomegalia, presente apenas nas leucemias, diferencia).
Outras manifestações gerais: leucostase (tto: leucoaférese + QT), hepatoesplenomegalia (infiltração), leukemia cutis (infiltração).
Manifestações específicas: por subtipo. Ver próximo flashcard. |
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LMA: subtipos |
M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 *saber nomes da M2 e M3. *melhor prognóstico: as do meio. M2-M5.
M0: leucemia aguda indiferenciada. Péssimo prognóstico.
M1: leucemia aguda com diferenciação mínima. Péssimo prognóstico.
M2: leucemia mieloblástica aguda (mieloblastos diferenciados). A mais comum. - cloromas M3: leucemia promielocítica aguda. A de melhor prognóstico. Marco são proeminentes manifestações hemorrágicas. - CIVD - responde a ATRA (cura)
M4: leucemia mielomonocítica aguda aguda (afeta formação de granulócitos e monócitos)
M5: leucemia monocítica aguda
M6: eritroleucemia aguda
M7: leucemia megacariocítica aguda |
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LMA: clínica específica e citogenética |
M2: leucemia mieloblástica aguda - mais comum - cloroma (em qualquer subtipo, mas mais comum aqui). Invasão da órbita. - t(8,21)
M3: leucemia promielocítica aguda - gera CIVD (muito sangramento) - a de melhor prognóstico - cura: ác. transretinoico (ATRA) - t(15,17)
M4 e M5: - M4: inv(16) ou t(16,16) - hiperplasia gengival |
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LMA: laboratório |
Bicitopenia (anemia e plaquetopenia) com leucometria variável.
*anemia: normo-normo, sem reticulocitose
Pode abrir com leucopenia, mas em geral há leucocitose (média de 15.000). *leucemia aleucêmica: 5% dos casos. Não há leucoblastos no sangue periférico, só na medula.
Blastos: maior tamanho, cromatina nuclear imatura (mais clara) e pode ter mais de um nucléolo. Bastonestes de Auer são patognomônicos de LMA.
Pode haver hiperuricemia decorrente da hiperproliferação celular. |
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LMA: diagnóstico |
Realizar mielograma (aspirado de MO): - critério: >20% de blastos mieloides. Deve tipar e subtipar. *morfologia: bastonetes de Auer (patognomônicas) *citoquímica: cora por mieloperoxidase e Sudan Black B *imunofenotipagem: padrão-ouro. CD34, CD33, CD14, CD13 (telefone: 3433-1413). *citogenética: M2, t(8,21) / M3, t(15 17) / M4, inv(16) ou t(16,16)
Também realizar biópsia de MO. Avalia displasia e grau de mielofibrose associada. |
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LMA: tratamento de suporte |
1) Neutropenia febril: Neutrófilos <500 (segmentados + bastões) + febre (1 pico de 38,3 graus ou > 38 por 1 hr)
2) Plaquetopenia: tranfusão de plaquetas leucodepletadas e irradiadas. - terapêutica: sangramento com plaquetas < 50.000 - profilática: sempre que < 10.000. Se <20.000 na febre ou infecção. - dose: 1U a cada 10kg.
3) Anemia: concentrado de hemácias. Manter Hb acima de 6 (ou 8 em cardiopatas).
4) Prevenção da sd de lise tumoral: - aumenta calemia, fosfatemia e uricemia - diminui calcemia - risco de nefropatia tubular - prevenção pré-QT: hidratar, alopurinol ou rasburicase - tto: hidratação e, se precisar, diálise (para tratar nefropatia).
5) leucostase: - QT, hidroxiureia (tem efeito mielossupressor), leucoaférese |
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LMA: tratamento específico |
(1) indução da remissão: QT
(2) terapia pós-remissão: - cariótipo favorável: QT de consolidação - cariótipo desfavorável, <60a e doador HLA compatível: transplante alogênico - cariótipo desfavorável, >60a ou sem doador HLA compatível: transplante autólogo
(3) subtipo M3 - remissão: ATRA + QT - consolidação: QT - manutenção por 1 ano: ATRA + imunomoduladores (6-mercaptopurinas, metotrexate). - complicação do tto: sd retinoide (ou da diferenciação). |
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Leucemia linfoide aguda: introdução |
Mais comum na infância. Câncer mais comum nessa faixa.
Pico: 2-10 anos. - idade acima de 10 anos marca mau prognóstico.
Em crianças: 90% de chance de cura. |
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LLA: clínica |
Muito similar ao da LMA.
- Dor óssea mais frequente, adenomegalia mais frequente, podem ocorrer massas mediastinais, acometimento do SNC e testículos mais frequentes. - Sem hiperplasia gengival. |
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LLA: subtipos |
L1: variante infantil. Melhor prognóstico. Mais comum da infância. Hiperploidia.
L2: mau prognóstico. Variante do adulto.
L3: mau prognóstico. Forma leucêmica do linfoma de Burkitt, t(8,14). *acima são de células B.
T: mais rara (massa mediastinal). CD3, CD7. |
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LLA: diagnóstico |
Mielograma e biópsia. *acometimento do SNC nas leucemias: análise do líquor.
Linfoblastos em proporção >= 20% do total de células nucleadas. *Morfologia: nada a mais *citoquímica: apenas PAS+ *imunofenotipagem: CD10, CD19, CD 20 (linfócitos B) / CD2, CD3, CD5 (linfócitos T) *citogenética: t(1,19), t(9,22), t(5,14) - minoria com cromossomo Filadélfia (t 9,22), sendo marcador de mau prognóstico. |
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LLA: tratamento de suporte |
Idem a LMA. *aqui também requer profilaxia com SMX-TMP contra pneumocistose devido a altas doses de corticoide. |
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LLA: terapia específica |
- indução da remissão: corticosteroide + QT
- profilaxia do SNC: fazer punção lombar sempre. Se leucemia meníngea, fazer RT. De qualquer forma, fazer prevenção com MTX + QT + prednisona.
- consolidação: MTX 2-8meses.
- manutenção: MTX + 6-mecaptopurina por 2-3 anos. *recidivas ou não remissão: transplante alogênico. |
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Transplante de células hematopoiéticas |
Tipos: - alogênico: doador é outra pessoa. Ideal que seja parente de primeiro grau (irmão) com HLA totalmente compatível. Não exige compatibilidade ABO (nesse caso, separar hemácias e plasma antes do transplante).
- autólogo: doador é próprio paciente. Maior chance de recidiva.
Compatibilidade HLA: - células-T do doador com o HLA do receptor. Incompatibilidade gera doença do enxerto-versus-hospedeiro.
Dç do enxerto-vs-hospedeiro: - aguda: até 3 meses. Febre, rash, diarreias, insuficiências orgânicas (princ hepática, elevando FA, AST e ALT). Tto com metilprednisolona. Prognóstico ruim. - crônica: após 3 meses. Simula dç autoimune: artralgia, rash malar, Sjögren, colestase. Melhor prognóstico. Tto com prednisona + ciclosporina por 1-3 anos.
*após transplante, requer revacinações... |
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Leucemia crônica: introdução |
- bloqueio tardio na maturação + proliferação: FORMAS ADULTAS CELULARES EM EXCESSO. Acúmulo lento e progressivo. - leucócitos: *Basófilos: 1% *Eosinófilos: 1-5% *Neutrófilos: aqui já são todos "adultos". Mielócitos: 0% Metamielócitos: 0% Bastões: 1-5% Segmentares: 45-70% *Linfócitos: 20-45% *Monócitos: 4-10% - Desvio para esquerda: infecção grave, por ex. Mais neutrófilos jovens adultos (mielócito, metamielócito). - Desvio para direita: resolução de infecção grave, por ex. Mais neutrófilos adultos maduros. Forma antiga de representar: (1/3/0/0/2/45/42/7) |
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Leucemia crônica: processo |
1. Acúmulo de células maduras 2. Corrente sanguínea (leucemização). Leucocitose por células adultas. Risco de leucostase. 3. Infiltração tecidual: baço, fígado e linfonodo. |
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Leucemia crônica: tipos |
- LMC - LLC: a mais comum no ocidente - leucemia de células pilosas: rara |
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Leucemia mieloide crônica: conceitos |
- é uma sd mieloproliferativa crônica - clone segue maturação, não há bloqueio!
- pico em adultos, ~55a.
Patogênese: A) Anomalia citogenética: cromossomo Filadélfia t(9,22). *na LLA, marca pior prognóstico. Variante do adulto. *na LMC, está presente em 95% - gera gene híbrido bcr/abl
Proliferação beneficia série granulocítica. Monócitos e plaquetas podem se elevar, mas hemácias caem. |
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LMC: clínica e laboratório |
Geralmente em assintomáticos: Padrão > leucocitose neutrofílica acentuada com desvio à esquerda + esplenomegalia de grande monta.
Como neutrófilos são funcionantes, infecções não são marcantes.
Laboratório: - leucocitose neutrofílica > 50.000 - desvio para esquerda - basofilia e eosinofilia - anemia normo-normo - trombocitose - risco de trombose e também de sangrar, pois são disfuncionantes. [anemia + hiperleucocitose + trombocitose] |
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LMC e reação leucemoide: ddx |
LMC: esplenomegalia, bcr/abl, baixa fosfatase alcalina leucocitária, eosinofilia e basofilia
Reação leucemoide (leucocitose neutrofílica >25.000 não associada à leucemia, em infecções e inflamações graves): eosinobasopenia, aumento da fosfatase alcalina leucocitária e presença de corpúsculos de Döhle (granulação grosseira no neutrófilo com vacúolos citoplasmáticos). |
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LMC: diagnóstico |
Detecção do RNAm da mutação bcr/abl no sangue periférico. Logo dispensa mielograma ou biópsia.
Se feitos: - mielograma: hiperplasia mieloide (sugere), cromossomo Filadélfia (confirma). *tto com imatinibe faz cromossomo Filadelfia desaparecer. Usar como parâmetro. - biópsia: acaba sendo feita. |
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LMC: evolução |
Em algum momento, se não tratada, evolui com crise blástica (LMA), principal causa de óbito. |
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LMC: tratamento |
(1)Primeira linha. Terapia medicamentosa específica: inibidores da tirosina-quinase, imatinibe. - parâmetro terapêutico que indica aumento de sobrevida: desaparecimento das células carreadoras do cromossomo Filadélfia no aspirado/biópsia.
(2) crise blástica: leucemia aguda. Imatinibe + QT.
(3) se falha na terapia medicamentosa: transplante alogênico de células hematopoiéticas. > se leucostase > 100.000 + alterações clínicas, é urgência! - hidroxiureia, leucoaférese, QT. - retarda uso de outros hemoderivados, pois já tem muita célula |
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Leucemia linfoide crônica: conceitos |
- característica de população idosa (> 30%) - mais comum do ocidente. - é sd linfoproliferativa (como linfomas) - apesar disso, tem caráter cumulativo e não proliferativo em si, pois células tem turnover lento. - acúmulo de linhagem linfoide adulta. Acumulam linfócitos B CD5+ (que seria típico de célula T) - linfócitos incapazes de virarem plasmócitos. *LLC: exposto à infecção *LMC: "protegido" - não está ligada à radiação ionizante ou benzeno ou alquilantes. |
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LLC: clínica e laboratório |
Em geral, dx na fase assintomática, só com linfocitose. Linfocitose em geral >5.000, adenomegalia cervical. [linfocitose acentuada + adenomegalia] *esplenomegalia em 40% dos casos, hepatomegalia em 10%
*hipogamaglobulinemia já que não formam plasmócitos. *anemia normo-normo e trombocitopenia *a anemia mais associada: anemia hemolítica autoimune por anticorpo quente (IgG)
>> Linfócitos são idênticos morfologicamente aos normais. Há também linfócitos "destruídos" (manchas de Gumprecht ou smudge cells). |
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LLC: diagnóstico |
(1) linfocitose persistente >10.000 + aspirado de MO com >30% de linfócitos (normal até 10%), OU (2) linfocitose persistente > 5.000 + aspirado de MO com >30% de linfócitos + imunofenotipagem com linf B CD5+ |
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LLC: estadiamento |
Dois mais usados: de Rai e de Binet.
Indicam tratamento: Anemia com Hb < 10-11 ou plaquetopenia < 100.000. * Corresponde a níveis III (anemia) e IV (plaquetopenia) de Rai ou C (um ou outro) de Binet. |
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LLC: tratamento |
Paciente < 70 anos. Esquema FCR: fludarabina, rituximab, ciclofosfamida. Paciente > 70 anos. Clorambucil + obinutuzumab. Transplante alogênico: <50 anos, estudado como potencial curativo. |
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Leucemia de células pilosas/Tricoleucemia |
Rara.
Infecções de repetição, anemia, sangramentos, dor abdominal e saciedade precoce.
Pancitopenia + esplenomegalia de grande monta + linfocitose relativa >30% + monocitopenia* (< 100, marco!) + aspirado seco. *de monócitos...
Linfócitos vistos no sangue periférico têm projeções (pelos) caracteríticos.
Droga: cladribina |
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Sd mieloproliferativas crônicas: conceitos |
Neoplasias hematológicas cujo clone neoplásico se origina na stem cell. (A) policitemia vera (B) mielofibrose idiopática (C) trombocitemia essencial (D) LMC: já vista *A, B e C têm em comum alta incidência da mutação JAK-2. |
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Policitemia rubra vera: introdução |
Idosos (50-80 anos). A sd mieloproliferativa mais comum.
Eritropoiese torna-se independente da eritropoietina (ou seja, esta está baixa)
Pode haver aumento de granulócitos e trombocitose. Se todos, pancitose. *única neoplasia hematológica que se apresenta com pancitose. |
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PV: abordagem da eritrocitose |
Eritrocitose pode ser: A) relativa: hemoconcentração. Por desidratação aguda ou crônica, perda para terceiro espaço. B) secundária a hipóxia: aumenta EPO. C) secundária à produção não fisiológica de EPO: anabolizantes, carcinomas, nefropatias benignas. D) policitemia rubra vera: dç mieloproliferativa rubra vera, independe da EPO. |
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PV: clínica e laboratório |
Geralmente paciente assintomático com eritrocitose. Sugestivo: Ht > 60% com SatO2 > 92%.
Sintomas: pela hiperviscosidade sanguínea. Cefaleia, tontura, turvação visual, parestesias. Há HIPERvolemia, que pode gerar HAS. - prurido aquagênico (banho quente), pletora facial, eritrocianose/eritromelalgia de extremidades... |
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PV: complicações |
- Principal: eventos trombóticos. Principal determinante do risco é eritrocitose e não a trombocitose!! - Eventos hemorrágicos também ocorrem a despeito da trombocitose. - Mielofibrose com metaplasia mieloide e LMA: inerentes a todas as síndromes mieloproliferativas. |
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PV: tratamento |
Pilar: flebotomias seriadas. Alternativa: hidroxiureia. AAS para todos sem CI. Evita eventos trombóticos. |
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Mielofibrose idiopática: conceitos |
Associa mielofibrose precoce com hematopoiese extramedular (metaplasia mieloide).
Gera esplenomegalia maciça.
Típica de idosos.
Clone neoplásico secreta citocinas que mobilizam fibroblastos, sintetizando colágeno. |
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Mielofibrose idiopática: clínica e laboratório |
Esplenomegalia de grande monta é achado mais frequente. Maciça = ultrapassa linha média do abdome.
Esfregaço de sangue periférico: (a) leucoeritroblastose (pela ocupação medular), (b) poiquilocitose com hemácias em lágrima (dacriócitos, indica hematopoiese extramedular), e (c) plaquetas gigantes degranuladas. |
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Mielofibrose idiopática: diagnóstico |
Exclusão.
Fazer biópsia de medula. Hipocelular com fibrose. Aspirado é seco (não obtém material). |
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Mielofibrose idiopática: tratamento |
Cura: transplante alogênico Suporte transfusional. |
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Trombocitopenia essencial |
A sd mieloproliferativa de melhor prognóstico. Plaquetas > 1.000.000 predispõe ao mesmo tempo a trombose e sangramento (defeito qualitativo). Dx de exclusão com plaquetas acima de 450.000. Tto: mielossupressão com hidroxiureia. Plaquetaférese se sangramento. AAS rotineiro nos que não tendem a sangrar. |
