Gineco 4 - Climatério, Incontinência Urinária

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Climatério: definições e propedêutica básica

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Climatério: desde o início de indícios de falha ovariana (mesmo que com ciclos regulares) até o início da senilidade (65 anos)

Perimenopausa: entre 2-8 anos antes da menopausa (aqui já com irregularidade menstrual) até 12 meses após a menopausa.

Menopausa: a última menstruação. Diagnóstico retrospectivo 12 meses a frente. Precoce se <40a, tardia se >55a. Média de 51a.

Pós-menopausa: 12 meses após até 65a.

Senilidade: a partir de 65a.

Propedêutica básica:

- ver foto. Notar que FSH, LH e estrogênio não precisam ser dosados... se clínica compatível, basta. Dosar em casos de falência prematura, por ex.

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Climatério: perimenopausa

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Decorar quadro.

Clínica:

- sintoma cardinal é irregularidade menstrual

- fogachos

- SUA: avaliação histopatológica. Se endométrio menor que 5mm (afastando ca), tratar com progesterona simulando a segunda fase do ciclo (essa é a conduta na perimenopausa sem clínica hipoestrogênica!) até haver deficit de estrogênio, quando o adiciona, instituindo ACO ou TH.

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Climatério: menopausa

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A) estrogênio:

- ovários têm produção desprezível

- estrona circulante vem da aromatização periférica no tecido adiposo de androgênios (androtesnediona e testosterona)

*obesas: muito estrogênio sem progesterona, aumento risco de hiperplasia/câncer de endométrio

*magras: menos estrogênio, maior risco de osteoporose

B) androgênios:

- produção ovariana cai, mas passa a ser a principal função do ovário

- substrato para aromatização

- principal: androstenediona

C) progesterona:

- cessa

D) gonadotrofinas:

- aumentam devido à ausência de feedback negativo

- ausência de menstruação + elevação de FSH e LH = falência ovariana

Front 4

Climatério: pós-menopausa

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A) alterações precoces:

- amenorreia prolongada

- alterações vasomotoras (fogachos), com rubor em face, pescoço e tórax, sudorese e sensação de calor, podendo haver palpitações e ansiedade. 1 a 3min, várias vezes ao dia. Não é patognomônico de menopausa.

- diminuição da libido e alteração de sono e humor

B) alterações em longo prazo

- atrofia vaginal

*índice de maturação no exame citológico em 100 células, superficiais/intermediárias/parabasais. Normal é 30-60/40-70/0. Na atrofia, aparecem parabasais podendo ser 0/0/100.

- SUA: 30% TH, 30% atrofia, 15% ca de endométrio

- risco CV: aumenta com queda de estrogênio, em especial pela maior tendência a aterosclerose.

- osteoporose: flashcard a seguir.

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Climatério: osteoporose

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Doença esquelética sistêmica com menor massa óssea e deterioração da arquitetura.

- osso cortical: denso e compacto, 80% da massa

- osso trabecular/esponjoso: mais metabolicamente ativo. Com mais remodelação óssea, assim mais associado a fraturas.

Fatores de risco:

- idade: principal. Pico de massa óssea aos 30 anos. Depois perde gradativamente.

- HF

- deficiência de estrogênio: deficit leva a predomínio da ação de osteoclastos.

- biotipo magro: menos estrona.

Fraturas mais comuns: colo de fêmur, coluna vertebral, antebraço distal (fratura de Colles). As de coluna são as mais comuns.

- colapso de corpos vertebrais: diminui estatura. Foto na dica.

Diagnóstico: em geral pela clínica após fratura atraumática ou de mecanismo de trauma desproporcional.

- densitometria mineral óssea (L2-L4 e trocanter femoral)

- Z-score: comparado a mulheres da mesma idade.

- T-escore: comparado a mulheres jovens 25-45a, por raça.

- critérios: decorar foto. Dx se dá pelo T-score, e não pelo Z-score.

Indicações de densitometria: variam muito. Individualizar. Mas se guiar por cenários de risco.

- mulheres > 65 anos e homens > 70a mesmo sem fatores de risco

- mulheres pós-menopausa e homens > 50a se risco de fratura

- adultos > 50a com fraturas

- artrite reumatoide, uso de corticoides

Hint 5

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Climatério: terapia hormonal (I)

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Tempo de uso: depende das demandas, resultados, efeitos adversos. Nada pré-estabelecido.

Início: no início da falência ovariana, ou em até 10 anos da menopausa. Janela de oportunidade em que TH diminui risco CV. Se iniciada após, aumenta risco.

*solicitar antes: colesterol e frações, triglicérides, Gj, MMG, USGTV

*não há tempo máximo para uso

Indicações:

*não fazemos em assintomáticas

A) fogachos:

- indicação mais comum. Foco em prover estrogênio.

- terapias comportamentais: MEV, acupuntura

- Outras opções: tibolona, clonidina, venlafaxina, paroxetina. Fitoestrogênios sem comprovação.

B) atrofia vaginal:

- se sem perda óssea ou fogachos (demandas sistêmicas de TH), preferir tto tópico estrogênico (nesse caso, dispensa progestogênio). Não tem as CI da terapia sistêmica.

C) Osteoporose:

- MEV: exercício, dieta e cessar tabagismo

- osteopenia: MEV. Drogas apenas se fatores adicionais de risco para osteoporose.

- terapias: indicadas na osteoporose à Dx, osteopenia em > 70a, uso de glicocorticoides em dose imunomoduladora, fraturas de baixo impacto

*estrogênio: inibe reabsorção óssea. Usar progestogênio associado para proteção endometrial.

* bifosfonados: drogas de escolha para osteoporose. Inibem reabsorção óssea. Alendronato e risedronato (o último é o melhor para prevenção secundária), por ex. Não usar se ClCr < 30ml/min.

* raloxifeno: modulador seletivo do receptor de estrogênio

* calcitonina: inibe reabsorção óssea

* tibolona: progestogênio que é convertido em composto com ações estrogênicas/progestogênicas/androgênicas.

* cálcio: não deve ser utilizado isolado. Mais útil em pacientes sem osteoporose ainda, apenas deficit de ingesta. Diminui perda óssea. Combinar com outras drogas. Usamos desde o início do tratamento, primeiramente junto à vitamina D.

* vitamina D: geralmente usada com cálcio. Indicar para todas as pacientes acima de 70 anos.

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Climatério: terapia hormonal (II)

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Efeitos adversos:

- hiperplasia e câncer de endométrio. Acompanhar anualmente por USG ou bx o endométrio. TH combinada diminui risco.

- se instituída até 10 anos após menopausa, diminui risco CV (janela de oportunidade). Se depois, aumenta.

Contraindicações:

- ca de mama/de endométrio

- sangramento vaginal indeterminado

- AVE, IAM, TEP, TVP

- dç hepática grave ativa

- porfiria

Essas contraindicações valem para a tibolona também.

Alternativa: antidepressivos, como paroxetina, venlafaxina ou fluoxetina.

>> Estudo WHI: terapia combinada (E+P) = diminuiu ca colorretal, aumentou risco CV, aumentou ca de mama

Front 8

Climatério: terapia hormonal (III)

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Regimes:

A) reposição estrogênica isolada:

- indicada para pacientes histerectomizadas, exceto se por doença estrogênio-dependente, como endometriose

- se tratamento tópico, dispensa progestogênicos mesmo em mulheres com útero

B) reposição combinada:

- útero preservado, para proteção endometrial

- estrogênio + progestogênio / tibolona

Vias de administração:

A) estrogênio:

- padrão, sem comorbidades: ORAL

- PAtologias em geral (hepática, HAS, DM, coagulopatia, alergia, fumo) >> PArenteral (transdérmica)

- COlesterol alto >> COmprimido. Exceto triglicerídeos, se altos, parenteral.

*exame que auxilia a escolher via: perfil lipídico.

B) progesterona: oral ou SIU-LNG

Front 9

Incontinência urinária: conceitos

Back 9

Perda involutária de qualquer volume de urina

Mais comum em mulheres por: uretra mais curta, injúria musculofascial obstétrica

Front 10

IU: anatomia do trato urinário inferior

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A) bexiga:

- corpo e base separados pelos orifícios ureterais

- epitélio transicional (entre cilíndrico simples do ureter e estratificado da uretra)

- músculo detrusor: camadas externa e interna longitudinais e intermediária circular. Inervação parassimpática (acetilcolina)

- trígono vesical: na base. Limitado acima pelos orifícios ureterais e abaixo pela uretra proximal

B) uretra:

- 4 a 5 cm

- epitélio varia de transicional internamente a escamoso estratificado externamente

- camada muscular circular externa (esfíncter externo da uretra) e interna contínua com colo vesical.

C) inervação:

- enchimento vesical pelo SNA simpático. Esvaziamento pelo parassimpático.

1. Simpático:

- noradrenalina

- receptores do colo vesical, com ação alfa-adrenérgica predominante na uretra gerando contração esfincteriana.

- receptores do corpo vesical, com ação beta-adrenérgica gerando relaxamento do detrusor.

2. Parassimpático

- acetilcolina

- receptores muscarínicos, gerando contração do detrusor

3. Sistema nervoso somático

- secundário

- inerva assoalho pélvico e esfíncter externo da uretra

- controle voluntário da micção

Front 11

IU: neurofisiologia

Back 11

Continência urinária: existência de pressão uretral maior do que a intravesical em repouso e ao esforço.

Mecanismos esfincterianos:

a) mecanismo ativo/extrínseco: musculatura pélvica que tensiona uretra se aumentar pressão intra-vesical (como tosse). Falha gera incontinência de esforço.

b) mecanismo passivo/intrínseco: tônus uretral adrenérgico e integridade da uretra

Fases de esvaziamento e enchimento:

a) enchimento: enquanto ocorre complacência/acomodação vesical. Maior volume gera desejo miccional, com controle cortical da inibição da contração do detrusor e da contração voluntária do assoalho pélvico.

b) esvaziamento: fase de iniciação e fase de micção.

Front 12

IU: sintomas e sinais

Back 12

- IU de esforço: tosse, riso, exercício

- IU por urgência: acompanha ou precede micção

- IU mista

- hesitação: dificuldade de iniciar

- jato fraco

- jato intermitente

- sensação de esvaziamento incompleto

- gotejamento pós-miccional

- retenção urinária: inabilidade de urinar apesar do esforço para tal

Front 13

IU: exame físico

Back 13

Exame uroginecológico:

- avaliação funcional do assoalho pélvico: inspeção e palpação da contratilidade

- teste de perda urinária: manobras de esforço

- medida de volume pós-miccional: avalia esvaziamento. Piora incontinência pois mantém bexiga distendida, facilitando perda. Avalia por cateter ou USG. Normal até 50ml.

Front 14

IU: exames complementares

Back 14

1. EAS

2. Urinocultura: compulsória antes de procedimentos invasivos de uretra e bexiga. E. coli pode simular IU. Faz antes da avaliação urodinâmica, inclusive.

*1 e 2 são os exames iniciais.

3. Diário miccional

4. Teste do absorvente/Pad-Test/do protetor: quantifica perda urinária pesando absorvente antes e depois de 24-48hrs.

5. Teste de mobilidade do colo vesical: identificam hipermobilidade do colo vesical/junção uretrovesical.

- teste do cotonete (Q-Tip test): cotonete inserido na uretra até junção uretrovesical. Positivo se ângulo varia mais que 30 graus ao repouso e ao esforço (tosse, Valsalva).

- USG: avalia mobilidade do colo ao esforço sobre a sínfise púbica.

6. Avaliação urodinâmica:

- principal método propedêutico

- flashcard seguinte

> indicações:

- IUE sem perda de urina ao exame físico

- IU mista

- falha no tratamento clínico

- pré-operatório

Front 15

IU: exames complementares - avaliação urodinâmica

Back 15

1. Urofluxometria:

- gráfico do volume e fluxo urinários

- na mulher, dado mais importante é fluxo máximo (acima de 15ml/s), pois se menor pode indicar obstrução uretral ou deficit contrátil do detrusor

2. Cistometria:

- traça relação pressão/volume para avaliar detrusor

- pressão vesical (PV), abdominal (PA, via retal) e detrusora (PD, virtual), sendo PV-PA=PD.

*se PD tende a zero, é o certo. Se diferente de zero, temos detrusor contraindo espontaneamente (ver foto, seria bexiga hiperativa).

- pressão de perda: se >90cmH2O sugere hipermobilidade de colo; se <60 sugere defeito esfincteriano. Isso no espectro da IU de esforço.

3. Estudo miccional: avalia fase de esvaziamento

4. Perfil pressórico uretral

5. Eletroneuromiografia: em neuropatas. Avalia esfíncter esterno e elevador do ânus.

*videourodinâmica: associa estudo radiológico. Padrão-ouro atual.

Front 16

IU: classificação

Back 16

Via uretral: foco aqui. Por esforço ou de urgência.

Via extrauretral: fístulas? Ureter ectópico? Cirurgia prévia?

- perda insensível de urina

- fístulas vesicovaginal (requer cistoscopia, alta drenagem) ou ureterovaginal (requer urografia excretora, baixa drenagem)

Front 17

IU: de esforço

Back 17

Sinonímia: de estresse

O mais frequente.

- perda urinária aos esforços (riso, tosse, exercício)

- toda perda involuntária pelo meato externo uretral, quando pressão intravesical excede a máxima de fechamento uretral, sem contração do detrusor.

Teorias:

- hipermobilidade do colo vesical (pressão de perda >90cmH2O)

- deficiência intrínseca do esfíncter (< 60cmH2O)

Front 18

IU: de urgência (bexiga hiperativa)

Back 18

Prevalência aumenta com idade.

Pode ou não haver hiperatividade do detrusor. Assim, bexiga hiperativa é um síndrome que pode ou não ter na hiperatividade do detrusor um diagnóstico urodinâmico.

Hiperatividade do detrusor:

- Idiopática: mais comum. Também chamada de instabilidade do detrusor. Há contrações não inibidas (CNI).

- neurogênica: neuropatias. Hiper-reflexia do detrusor. CNI por lesão neurológica.

*cistometria detecta CNIs.

Front 19

IU: outras

Back 19

Mista:

- as duas associadas. Avaliação revela perda ao esforço e contrações não inibidas (se não houver CNIs, não pode afirmar que é mista).

- tratar primeiro a hiperatividade. Se ainda persistir, trata a de esforço com cirurgia.

Por transbordamento:

- pressão intravesical supera uretral, mas sem atividade do detrusor. Músculo não contrai, urina por falta de espaço.

- neuropatias (DM, esclerose múltipla, etc)

Front 20

IU: tratamento da IU de esforço

Back 20

* segundo OMS, a terapêutica fisioterápica deve preceder a escolha por cirurgia. Mas as questões já indicam cirurgia em especial para casos mais pronunciados de IUE por deficiência esfincteriana.

* muitas questões trazem cistocele associada. Não precisamos corrigi-la a não ser que seja sintomática. Tratamos a incontinência normalmente.

A) tratamento conservador:

- IUE leve ou paciente de alto risco cirúrgico mesmo com IUE de maior grau

- MEV: perda de peso

- exercícios perineais de Kegel: melhora ou mesmo cura

- eletroestimulação

- cones vaginais: mobiliza musculatura local. Pode associar a Kegel

- pessários: estabilizam hipermotilidade da junção uretrovesical

- biofeedback

- medicações: papel secundário. Duloxetina (no Brasil, não usa para IU, aumenta suicídio), reposição estrogênica tópica (inclusive no pré-op).

B) tratamento cirúrgico:

- falha do tto conservador

- atualmente, ambos os tipos de IUE (hipermobilidade e deficiência esfincteriana) utilizam técnicas de sling

*anteriormente, utilizava-se cirurgia de Burch para IUE por hipermobilidade do colo!

- injeção periuretral de colágeno: curta duração. Casos excepcionais.

*slings:

1. TVT (alça livre de tensão) - retropúbica, obrigando citoscopia posterior por risco de lesão vesical

- TVT preferencial à TOT... também corrige cistocele.

2. TOT (alça transobturatória) - faixa suburetral. Dispensa citoscopia.

Front 21

IU: tratamento da bexiga hiperativa

Back 21

Tratamento exclusivamente clínico!! Pode começar antes mesmo da avaliação urodinâmica.

Medidas gerais: perda de peso, menor ingesta hídrica, cessar tabagismo, menor consumo de cafeína

Técnicas comportamentais: retreinamento vesical, cinesioterapia (1a linha), eletroestimulação

Medicações: anticolinérgicos. Bloqueiam receptores muscarínicos da bexiga.

- oxibutinina

- tolterodina (menos efeitos adversos que a oxibutinina)

- tricíclicos (imipramina)

- darifenacina

*contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, arritmias, gravidez, lactação, RCU...

Alternativa: toxina botulínica

Novidade 2019: agonista do receptor beta (que relaxa o detrusor): mirabegrona (agonista B3 adrenérgico)... menos efeitos colaterais, como xerostomia, etc