Chirurgie Vasculaire

Front 1

Qu'est ce que l'AOMI?

Back 1

Artériopathie oblitérante des MI. IL s'agit le + souvent d'une des manifestations de l'athérosclérose, associée à un risque d'événement coronaire ou cérébro-vasculaire 3-5x >.

Front 2

Etiologie AOMI? + caractéristiques

Back 2

70% athérosclérose

• patient + âgé, H++++ (30:1F)
• évolution + lente
• oblitérations localisées, uni- ou bilatérales
• atteint ++ iliaques et fémorales
• gangrène extensive

20% artérite diabétique

• patient + jeune, H> (2H:1F)
• évolution + rapide
• Oblitérations multisegmentaires, bilatérales
• Lésions + distales

5% artérite sénile (vieillissement physio)

5% artérite emboligène

Front 3

Classification des AOMI?

Back 3

I: Asymptomatique (absence de pouls)

II: Ischémie d'effort
--> claudication intermittente

IIa: >200m
IIb: < 200m

III: ischémie de repos
--> d+ nocturne, cède asssis/debout

IV: gangrène
/!\ tout traumatisme même minime (pédicure, chaussures serrées...) dans un contexte d'artérite sévère peut déclencher une gangrène.
DD mal perforant plantaire

Front 4

Qu'est ce que l'ABI?

Back 4

Ankle Brachial Index blood pressure
= indice de perfusion systolique cheville-bras
= IPP = IPS

Normale entre 0,9 et 1,3

AOMI (0,41-0,9 modéré, <0,4 sévère)

Front 5

Qu'est ce que l'IPS?

Back 5

Indice de pression systolique = indice de perfusion cheville bras = IPP = ABI

Normale entre 0,9 et 1,3

AOMI (0,41-0,9 modéré, <0,4 sévère)

Front 6

Comment mesure-t-on l'indice de pression cheville bras?
+ interprétation

Back 6

Mesure:

On mesure grâce à un Doppler continu la pression systolique au niveaux des 2 artères humérales et des chevilles (2 pédieuses et 2 tibiales post).

On prend comme référence

- bras: la P humérale la + élevée entre les 2 côté

- cheville, pour chaque coté: la P la + élevé (tibiale post/pédieuse)

IPS à droite = Préf cheville droite / Préf humérale

Interprétation

• >0,9 : normal
• 0,41-0,9: AOMI modéré
• 0-0,4 : AOMI sévère

/!\ pas d'interprétation possible si calcification artérielle (diabétique, IR dialysés..)
--> chez ces patients, pour évaluer l'AOMI, préférer la mesure de P d'oxygène transcutanée au moyen d'une électrode de Clarcke

Front 7

Mise au point AOMI?

Back 7

• Mesure de l'ABI (si < 0,9 --> AOMI)
  0,41-0,9 = AOMI modéré
  < 0,41 = AOMI sévère
• Epreuve d'hyperhémie (test de Strandness)
  si AOMI --> la PP lors de l'exercice diminue alors que la TA augmente, et elle réaugmente lentement après l'effort
• Si nécessaire: duplex scan, mesure de la pression d'oxygène transcutanée (diabétiques, IR dialysés)

Front 8

Citez les traitements des AOMI?

Back 8

• Modifier les FR
• Médicaments: aspirine, IEC, statine, (PG)
• Traitement interventionnel: uniquement pour AOMI sévère (III, IV, pfs IIb)
  - Pontage
  - Angioplastie
  - Endarteriectomie
  (- Sympathectomie lombaire)

Front 9

Palpation artères MI

Back 9

• artère fémorale, au scarpa ;
• artère poplitée, au creux poplité ;
• artère tibiale postérieure, en arrière de la malléole interne ;
• artère pédieuse (tibiale antérieure), au milieu du cou-de-pied, en regard du 2è orteil;

Front 10

Présentation clinique ischémie aigue MI?

Back 10

- Pain: d+ brutale

- Pallor: paleur, marbrures, phlyctènes HH

- Pulselessness: disparition du pouls distal

- Paresthesia: paresth --> hypo -> anesth

- Paralysis

Front 11

Réseau artériel MI?

Back 11

a. fémorale commune

--> a fémorale profonde

=> a fémorale superficielle

la fémorale superficielle délivre l'a descendante du genou et se transforme en artère poplitée

la poplitée se divise en

• pédieuse ou tibiale antérieure
• tronc tibio-péronier
  -> a tibiale postérieure (passe derrière la malléole interne)
  -> a fibulaire (périonière)

Front 12

Réseau veineux MI?

Back 12

En gros....

un système veineux profond qui draine 90%, relié par des veines perforantes à un système veineux superficiels (les veines saphènes).

Saphène int = grde saphène (qui passe en avt de la malléole int et va rejoindre la v fémorale), et saphène ext = pte saphène (qui passe en arrière de la malléole ext et va rejoindre la v poplitée)

Front 13

Prise en charge ischémie aigue des MI?

Back 13

Devant tout suspicion d'ischémie aigue MI : demander avis chir vascu en urgence!

Si ischémie aigue grave (st III : rigidité muscu, mbre bleu marbré, d+++/anesth...)
++ origine embolique
=> opérer!!!

1. Héparinisation
2. Bilan préop, laisser à jeun, appel équipe chir+ anesth, conditionnement patient
3. exérèse chirurgicale des emboles (fogartysation)

Si ischémie subaigue

svt origine thrombotique
=> hospitalisation en chir vascu --> bilan vascu, surveillance, programmation chirurgue

Front 14

Ischémie aigue des MI, quels sont les principaux déterminants de la gravité?

Back 14

• la présence d’une collatéralité

préexistante,

• la durée de l’ischémie (àpd 6h: lésions musculaires),
• la température du membre (l’hypothermie ralentissant le métabolisme),
• le volume musculaire (gravité ischémie proximale)

Front 15

Pontage fémoro-poplité

1) indications

2) principe

3) techniques

4) postop

Back 15

1) Le pontage fémoro-poplité est indiqué en cas d'AOMI (st IIb jeune, III, IV)

2) On contourne l'artère bouchée en plaçant un tuyeau de part et d'autre pour que le sang puisse circuler. Le pontage fémoro-poplité va dériver l'artère fémorale vers l'artère poplitée, en sus ou en sous-articulaire.
Soit utilisation prothèse Dacron, soit autogreffe veineuse.

3) AG ou AL. Incision au niveau du pli de l'aine et du genou.
On clampe de part et d'autre de l'artère bouchée.
Si utilisation prothèse --> il faut la faire passer entre les muscle de la jambe = tunnelisation.
Si utilisation veine (saphène supf) --> il faut enlever les valvules qu'elle contient au moyen de valvulotome.

4) En postop:

- anticoag (à prendre toute la vie!),

- marche dès le lendemain

- kiné

- retour à domicile àpd ... j après (vérifier la bonne revascularisation, l'absence d'infection et d'hématome)

- ITT 1-2 mois

Front 16

TVP distale vs proximale?

Back 16

Distale: limitée à l'étage sous-poplité

Proximale: VCI, fémorale, poplitée

Front 17

FR réversibles de TVP?

Back 17

• Chirurgie récente
• Traumatisme
• Immobilisation récente
• Grossesse, postpartum
• Contraceptifs
• Hormonothérapie
• Long voyage en avion

Front 18

FR irréversibles de TVP?

Back 18

• ATCD TVP/EP
• Age avancé
• Néoplasie, désordres myéloprolifératifs
• IC
• Obésité
• Varice
• Sd néphrotique
• Inflammation (Crohn, RCUH, Behçet...)
• Anomalies de l'hémostase

Front 19

FR TVP (tout confondu)

Back 19

Stase veineuse

• immobilisation, alitement, long voyage, postop
• grossesse, post-partum
• obésité
• Sd de Cocket (compression v. iliaque primitive G par iliaque D)

Lésions pariétales

• traumatisme, chirurgie lourde
• ATCD thrombotiques
• Varice
• Age

Anomalie de l'hémostase

• postop, traumatisme
• grossesse
• CO, TSH
• Sd néphrotique
• Cancer, désordre myéloprolifératif
• inflammation (crohn, RCUH, Behçet)

• Déficit protéine C, S, antithrombine
• Facteur VIII, IX, XI élevés
• Fateur V Leiden
• Hyperhomocystéinémie
• Dyplasminogénémie
• Dysfribinogénémie
• Ac antiPPL
• Mutation gène prothrombine

Front 20

DD TVP MI vs ischémie MI

Back 20

Tous les deux: d+

TVP: chaud, rouge-bleu, + oedème asymétrique, dilatation veines supf

ischémie: froid, pâle, + engourdissement, paresthésie, paralysie, disparition pouls;

! phlébite bleue: TVP + ischémie aigue = URGENCE

Front 21

DD d+ MI?

Back 21

• insuffisance artérielle
• hématome
• TVS/P
• lymphangite
• érysipèle
• cellulite

Front 22

Manifestations cliniques de la TVP?

Back 22

• oedème du mi, asymétrique ou unilatéral
• d+ spontanée ou provoquée du mi (mollet, aine, face int cuisse: sur un trajet veineux)
• signes inflammatoire, avec hyperthermie cutanée locale
• dilatation des veines superficielles
• erythrocyanose déclive
• t° élevée

Front 23

Qu'est ce qu'une phlébite bleue?

Back 23

Thrombose veineuse proximale extensive --> stagnation veineuse aigue avec blocage de l'apport artériel => manifestation TVP + tableau ischémie aigue

Front 24

Quelles sont les complications de la TVP?

Back 24

1) Embolie pulmonaire (environ 1/2 des TVP symptomatique)

2) Syndrome post-thrombotique

Front 25

Qu'est ce que le Sd post-thrombotique?
Clinique?

Back 25

Insuffisance veineuse chronique compliquant une TVP insuffisamment traitée, le mécanisme principal étant la destruction valvulaire.

(TVP: 1° obstruction, 2° suppléance, 3°reperméabilisation).

Les signes cliniques sont ceux de l'insuffisance veineuse mais d'évolution + rapide et + sévère.

- lourdeur de jambes, crampes

- dilatation veineuse supf

- oedème (réversible d'abord)

- troubles trophiques

Front 26

Qu'est ce que l'insuffisance veineuse chronique?

Back 26

Dysfonctionnement du système veineux de retour provoquant une stase sanguine dans la région déclive constituée par les membres inférieurs.

• Insuffisance veineuse superficielle => varice
  Les varices peuvent être primitive ++ ou secondaire à une insuffisance veineuse pfde.
• Insuffisance veineuse profonde

Front 27

Qu'est ce qu'une varice?

Back 27

Les varices sont des dilatations accompagnées d’élongation des veines superficielles des membres inférieurs (v. saphènes et leurs branches) qui deviennent ainsi tortueuses.

Elles peuvent être primitives (maladie variqueuse), ou parfois secondaire à une insuffisance veineuse profonde ayant des répercussions hémodynamiques sur le réseau supf.

NB: Les veines profondes ne sont pas concernées par les varices mais peuvent être le siège de mauvais fonctionnements (formation de caillots ou phlébite) entraînant secondairement des varices.

Front 28

Qu'est ce que la maladie variqueuse?

FR?

Symptôme?

Diagnostic?

Traitement?

Back 28

Il s'agit d'une insuffisance veineuse superficielle primitive, qui se manifeste par des varices.

Les varices sont dues le plus souvent à une altération de la structure de la paroi veineuse entrainant une dilatation de la veine et un défaut de fonctionnement des valves qui induit un reflux.

FR

- génétique

- âge

- variation hormonale (gss, CO, prémenstruation)

- position: debout ou assis prolongé

- environnement: chaleur, régime alimentaire

- constipation

Symptômes

++ en fin de journée, améliorés par position allongée.

• sensation de gonflement
• lourdeur de jambe
• prurit (parfois)
• d+ (pfs)

Les symptômes varient en fonction de la température (augm si chaleur), du taux d'hormones (augm avant les règles), de la position et de l'activité physique.

Complications

- irritation cutanée

- augmentation risque TVP

- rupture (spontanée ou provoqué par traumatisme)

Diagnostic: écho doppler

(veine anormale dilatée, avec un long reflux enregistré)

Traitement:

• bas de contention
• médicaments veino-actifs >< Sp (per os, max 3 mois)
• Technique chir:

- si télangiectasie --> sclérose, laser transcut si échec

- varice branches saphènes --> phlébectomie

- varice saphène --> stripping ou technique endoveineuse

Front 29

Qu'est ce qu'une phlébectomie?

Back 29

Il s’agit d’une intervention visant à supprimer les veines variqueuses par de minimes incisions étagées. Elle concerne les branches des veines saphènes.

Elles sont, selon les cas, associées ou non à un traitement des troncs saphènes (techniques endo-veineuses, stripping).

Isolées, elles peuvent être réalisées sous anesthésie locale en ambulatoire et ont surtout un but esthétique.

Elles peuvent permettent de conserver le tronc saphène quand celui-ci est peu ou pas atteint et ainsi améliorer les signes, les symptômes et l’hémodynamique veineuse superficielle.

Principes de la phlébectomie (ablation de varices) : la veine variqueuse est extériorisée par de petites incisions à l’aide d’un crochet puis retirée par traction douce.

Front 30

Qu'est ce qu'un stripping?

Back 30

il s'agit de l'ablation de la veine saphène par voie chirurgicale, par 2 courtes incisions.

Cette intervention est souvent associée à des phlébectomies

Front 31

Mise au point TVP?

Back 31

En fonction de la probabilité clinique: (clinique+ FR + dg alternatif)

> Si probabilité clinique élevée:

=> TT par HBPM
=> écho-doppler dans les 24-48h

• si normal --> pas de TT, répéter après 1 sem si absence de Dg alternatif
• Si anormal --> TT
• Si incertain --> D-dimère, si N -> pas de TT, si anormal --> phlébographie

> Si probabilité clinique faible/intermédiaire

=> dosage des D-dimères

- si N --> pas de TT, chercher dg alternatif

- si anormal --> écho doppler dans les 24-48h

Front 32

Quels sont les examens complémentaires disponibles pour la TVP, quels sont leurs particularités?

Back 32

Echo-doppler

++ pour dépister TVP proximal

Dosage des D-dimères: pour exclure TVP quand proba clinique faible ou quand écho-doppler incertain.
Si anormal --> ? (faible VPP);
si normal --> pas de TVP (haute VPN).

Phlébographie (injection PC dans v. dorsale de chacun des pieds): si écho-doppler incertain et D-dimère anormal.
:-) étude complet de l'axe veineux jsq VCI

:-( PC, cher

Front 33

Traitement de base de la TVP?

Back 33

• Contention
  
• Traitement anticoagulant: héparine 5-10j (HBPM sc sauf si IR sévère -> HNF IV) et relais* précoce AVK (débuté le jour même ou le lendemain) .
  
  La durée du TT dépend de la balance entre l'estimation des risques de récidive et les risque de saignement.
  

Si CI TT anticoag sur EP ou TVP prox OU si récidives malgré TT approprié --> filtre cave (>< migration d'embole)

• Mobilisation quand le p+ est correctement anticoagulé

* sauf si cancer --> HBPM prolongé sans relais

Front 34

Paramètres utilisés pour estimer le risque de récidive de TVP en cas d'arrêt du TT?

Back 34

- premier épisode ou récidive?

- présence ou non de FR réversibles?

- TVP distale ou proximale?

- cancer?

- anomalie de l'hémostase sous-jacente?

Front 35

Paramètres utilisés pour estimer le risque de siagnement sous anticoagulant?

Back 35

• >75ans
• ATCD HH digestive
• ATCD AVC non cardio-embolique
• IRC ou IHC
• Co-morbidité sévère
• TT antiplaquettaire concomittant
• contrôle non optimal de la coagulation

Front 36

Syndrome cave inférieur: qq c'est?

Back 36

Thrombose VCI. Le plus souvent, par extension d'un thrombus iliaque, plus rarement d'origine néoplasique.

Front 37

Syndrome de Paget-Schroetter?

Back 37

Thrombose veineuse d'effort des MS.

Front 38

Etiologie thrombose MS?

Back 38

- compression extrinsèque (tumeurs)

- thrombose veineuse d'effort (Sd de Paget-Schroetter)

- Cathéters

Clinique // TVP MI.
Pafois extension -> VCS (Sd cave supérieur)

Front 39

Syndrome cave supérieur?

Back 39

Résulte de la compression de la VCS, éventuellement compliquée d'une thrombose. La compression est généralement d'origine maligne (++ néo bronchique et lymphome médiastinaux)

Clinique:

• circulation collatérale se développe entre VCS et VCI : dilatation des veines superficielles => turgescence jugulaire + dilatation veineuse pectoral et parasternale
• stase veineuse --> oedème du territoire de drainage

=> boufissure du visage, oedème des paupières, augmentation du tour du cou (augmentation de la taille de l'encolure des chemises), puis l'oedème diffuse aux épaules en effaçant les creux

susclaviculaires pour prendre tout le buste : on parle alors d'oedème en pélerine.

Le tableau se complète ensuite par l'apparition de céphalées, signalant un début d'oedème cérébral.

Front 40

TVS?

Back 40

75% surviennent sur varice (++ sur trajet saphène int), si survient sur veine saine: chercher pathologie sous-jacente prédisposante (Buerger, Behçet, néo..).

=> cordon douloureux rouge et induré, hyperthermie locale.

MAP: echo-doppler pour voir l'extension.

TT: AINS, contention, mobilisation, HBPM

Front 41

Thoracoscopie: définition, technique, indications.

Back 41

La thoracoscopie consiste à explorer la cavité pleurale au moyen d'un instrument optique afin d'y réaliser des manoeuvres diagnostiques ou thérapeutiques.

Elle fait partie de la chirurgie dite "minimale invasive". Par rapport à une chirurgie thoracique conventionnelle, une intervention par thoracoscopie comporte les avantages suivants :

• séquelles esthétiques mineures
• absence de séquelle musculaire à long terme
• récupération plus rapide et hospitalisation plus courte

Indications:

- biopsie pulmonaire (lésions supf), pleurale, ggl médiastinale, staging onco

- TT pneumothorax spontané

- dg et TT pleurésie (pleurodèse)

- résection d'un nodule pulmonaire

- chirurgie de réduction pulmonaire (emphysème bulleux)

- lobectomie, pneumectomie

- sympathectomie thoracique

Certaines circonstances (adhérences pleurales, séquelles de maladies pulmonaires, anomalies anatomiques, difficultés techniques, complications imprévues...) peuvent nécessiter de transformer l'intervention en chirurgie conventionnelle avec thoracotomie.

A la fin de l'examen, un drain est laissé dans la cavité au travers d'un des orifices cutanés et relié à un appareil d'aspiration qui est maintenu pendant quelques jours. Ce drain permettra d'aspirer l'air et les sécrétions pleurales post-op.