Neuropsychologie H08. Motoriek En Bewegingscontrole. 8.7 Apraxie

Front 1

8.7 Apraxie

Apraxie is een verworven stoornis in

Back 1

het uitvoeren van complexe, doelgerichte, willekeu­rig aangeleerde bewegingen van ledematen of spraakorganen, die niet toegeschreven kan worden aan verlamming, parese of gelijk welke andere primaire motorische stoornis enerzijds, noch aan een begripsstoornis, een sensorische stoornis, intellectuele deteriora­tie, gebrek aan motivatie of iets dergelijks anderzijds (Kolb & Whishaw, 1990 ; Heilman
& Rothi, 1993 ;Bradshaw & Mattingley , 1995).

Front 2

Een apraxische patiënt kan elke lichaams­spier individueel bewegen met de juiste kracht en snelheid en in de juiste richting, maar

Back 2

is hiertoe niet in staat wanneer deze bewegingen geïntegreerd moeten worden in een complexe willekeurige bewegingsreeks (Beatty, 1995).

Front 3

De term apraxie werd voor het eerst geïntroduceerd in 1871 door Steinthal, hoewel de symptomen reeds een vijftal jaar eerder waren beschreven door Jackson.

De eerste gedetailleerde analyse van apraxische symptomen gebeurde in 1900 door Liepmann. In 1920 stelde hij zijn nu klassiek geworden theorie over apraxie voor met als twee belangrijkste punten dat apraxie het gevolg is van

Back 3

letsels in de linkerhemisfeer of het corpus callosum, en dat er verschillende soorten apraxie bestaan.

Front 4

Apraxie wordt vaak vastgesteld in de context van een afasie, meestal de afasie van Broca of bij conductieve afasie.

Deze vaststelling en het feit dat apraxie bij vrijwel alle rechtshandigen veroorzaakt wordt door linkshemisferische letsels, leidde tot de veron­derstelling dat apraxie niet zozeer een handelingsstoornis is maar net zoals afasie een symbolisatiestoomis , waarbij afasie een verbale en apraxie een non-verbale symbolisa­ tiestoornis zou zijn.

Deze hypothese wordt vooral tegengesproken door het feit dat

Back 4

lang niet alle apraxiepatiënten afatisch zijn en dat niet alle afatici een apraxie hebben.

Ook blijkt er geen correlatie te bestaan tussen de ernst van afasie en de ernst van apraxie (Heilman & Rothi, 1993).

Bovendien veroorzaakt een chirurgische verwijdering van de linkshemisferische taalareas wel een ernstige afasie maar geen apraxie zodat apraxie niet het gevolg lijkt te kunnen zijn van een stoornis in het taalsysteem (Beatty, 1995).

Front 5

Afasie en apraxie kunnen dus elk apart voorkomen en bijgevolg van elkaar losgekoppeld worden (Bradsbaw & Mattingley, 1995).

Apraxie komt meestal voor bij patiënten met

Back 5

focale letsels en bij patiënten met een degeneratieve aandoening, en meestal zijn deze patiënten zich niet bewust van hun aandoening .

Front 6

Voor deze anosognosie kunnen verschillende verklaringen aangehaald wor­den:

Back 6

-Ten eerste hebben de meeste apraxische patiënten ook een rechterhemiparese, waardoor ze hun onhandigheid toeschrijven aan het feit dat ze hun niet-dominante linkerhand moeten gebruiken.

-Ten tweede komen milde gevallen van apraxie enkel tot uiting wanneer de patiënt gevraagd wordt de handeling uit te beelden, terwijl de handeling in een natuurlijke context (met gebruik van het object) wel intact blijft. Gezien in het dagelijks leven het uitbeelden van handelingen meestal niet nodig is, merken deze patiënten en hun familieleden de stoornis niet op.

-Ten slotte wordt apraxie bij demente­ -rende patiënten meestal toegeschreven ofwel aan hun geheugenverlies ofwel aan de algemene intellectuele achteruitgang (Heilman & Rothi, 1993).

Front 7

Apraxie komt het duidelijkst tot uiting wanneer de handelingen op verzoek uitgebeeld moeten worden, buiten hun context.

Het is mogelijk dat de uitvoering van de individuele bewegingscomponenten bewaard is gebleven , hoewel het mogelijk is dat ze in de verkeerde volgorde uitgevoerd worden. Het is ook mogelijk dat de volledige handeling nog automatisch en spontaan uitgevoerd kan worden in haar natuurlijke context (Duffy
& Duffy, 1990 ; Roy & Square-Storer, 1990).

Zo is het bijvoorbeeld goed mogelijk dat een patiënt

Back 7

tot afscheid kan wuiven wanneer hij een vriend verlaat, maar dat hij dit niet meer kan doen op verzoek.

Front 8

Vandaar dat neuropsychologisch testonderzoek een absolute noodzaak is bij de diagnose van apraxie.

Er zijn verschillende soorten tests mogelijk (Heilman & Roth i , 1993) :

Back 8

• Uitbeelden op verzoek (bv . "Toon me hoe je een schroevendraaier zou gebruiken.").
• Imiteren van de uitbeelding . Het is mogelijk dat sommige patiënten niet kunnen inliteren terwijl ze wel kunnen uitbeelden op verzoek.
• Uitbeelden bij het zien van het object ( of een afbeelding ervan).

• Uitbeelden bij het zien van het voorwerp waarop het object inwerkt (bv. een nagel die voor de helft in een plank i geslagen).
• Gebruik van het object (bv. 'Hier heb je een schaar, toon me hoe je die gebruikt.").
• Imiteren van de onderzoeker die het object gebruikt.
• Discrimineren tussen correcte en foute uitbeeldingen (bv. "Is dit de juiste manier om een schroevendraaier te gebruiken ?").
• Begrip van een uitbeelding (bv. "Wat gebruik ik nu ?'', of "Gebruik ik nu een kam of een tanden borstel ?").

Front 9

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten handelingen:

t

i

Back 9

-transitieve handelingen.

-intransitieve handelingen.

Front 10

Transitieve bewegingen betreffen het gebruik van

Back 10

bepaalde objecten (bv. de deur openen met een sleutel, een lucifer uitblazen).

Front 11

Intransitieve bewegingen betreffen het uitbeelden van

Back 11

symbolische gebaren die meestal non-verbale communicaties zijn (bv. tot afscheid wuiven, tong uitsteken).

Front 12

Transitieve bewegingen betreffen het gebruik van ……..

Intransitieve bewegingen betreffen het uitbeelden van …….

Back 12

-Transitieve bewegingen betreffen het gebruik van bepaalde objecten (bv. de deur openen met een sleutel, een lucifer uitblazen).

-Intransitieve bewegingen betreffen het uitbeelden van symbolische gebaren die meestal non-verbale communicaties zijn (bv. tot afscheid wuiven, tong uitsteken).

Front 13

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen

b

b

Back 13

-buccofaciale bewe­gingen

-bewegingen met de ledematen

Front 14

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen buccofaciale bewe­gingen met het aangezicht, de lippen, de mond , de kaken, de keel en het strottenhoofd (bv. rniken aan een bloem, geeuwen) en bewegingen met de ledematen (bv. tanden poetsen, iemand naderbij wenken), en

Back 14

tussen enkelvoudige (bv. groeten zoals een soldaat, een schroevendraaier gebruiken, aan een rietje zuigen) en seriële handelingen (bv. brief plooien, in envelop stoppen, envelop toeplakken en postzegel op plakken ; pijp schoon­ maken, er tabak indoen en aansteken).

Front 15

Het uitbeelden op verzoek is het moeilijkste, spontane uitlokking in een natuurlijke context is het gemakkelijkste, met imitatie daar ergens tussenin.

Intransitieve bewegings­ stoornissen (gebaren uitvoeren) zijn dus meer kenmerkend voor

Back 15

een apraxie dan transi­tieve (objecten gebruiken) aangezien deze objecten de natuurlijke context vormen waarin de beweging automatisch wordt uitgelokt.

Front 16

Typische apraxische fouten zijn (B.radshaw & Mattingley, 1995) :

Back 16

• Inhoudelijke fouten waarbij de ene uitbeelding door een andere wordt vervangen (bv. hameren in plaats van een schroevendraaier te gebruiken).
• Het gebruiken van een lichaamsdeel als object (body part as an object = BPO). Het is mogelijk dat patiënten dit doen omdat ze niet begrijpen dat ze het gebru ik van dat object moeten uitbeelden (ze gebruiken het lichaamsdeel als een symbool voor het object), of omdat ze de taak niet kunnen uitvoeren hoewel ze ze wel begrijpen. Wanneer een patiënt een lichaamsdeel als object gebruikt, moet de onderzoeker dit corrigeren (bv. "Je mag je vinger niet als een sleutel gebruiken. Je moet doen alsof je een sleutel vasthoudt."). Als verbale in tructies niet helpen, moet de onderzoeker de correcte uitbeelding voordoen. Als de patiënt een lichaamsdeel als een object blijft gebruiken, dan maakt hij een apraxische fout.
• Fouten in de temporele sequentie van handelingen (bv. een lucifer aansteken en deze vervolgens in plaats van de sigaret in de mond steken). Een dergelijk omwisselen van elementen komt vooral tot uiting in een moeilijke onnatuurlijke context.
• Problemen met het ritme en het tempo van bewegingen, zodat zowel enkelvoudige bewegingen als bewegingssequensen verlengd kunnen zijn.
• Problemen met het initiëren van bewegingen , een soort vertraging of haperen voor- aleer gestart wordt, valse starts en herhalingen.
• Moeilijkheden op het vlak van de temporele coördinatie van simultane bewegingen.

Front 17

Liepmann maakte onderscheid tussen twee soorten apraxie:

i

i

Back 17

ideomotorische apraxie.

ideationele apraxie.

Front 18

Ideomoto­rische apraxie is een stoornis in het weten hoe men iets moet doen, en niet zozeer in het weten wat men moet doen. Het is meer de uitvoering die gestoord is dan het concept
(Bradshaw & Mattingley, 1995).

De patiënt heeft het meest moeite met

Back 18

het op verzoek uitbeelden van transitieve bewegingen (waarbij hij moet doen alsof hij een object gebruikt).

Het imiteren van de onderzoeker gaat vaak beter, hoewel de bewegingsuitvoe­ ring meestal niet volledig correct is. Een gelijkaardige verbetering wordt opgemerkt bij het eigenlijke gebruik van het object, hoewel ook dan de uitvoering nog ge toord kan zijn (Heilman & Rothi, 1993).

Front 19

Ideomotorische apraxie wordt gekenmerkt door tal van fouten.

Patiënten gebruiken een lichaamsdeel als object, ondank herhaalde instructies om te doen alsof ze het object vasthouden. Perseveratieve fouten (bv. uitvoeren van vorige opdrachten) en fouten in de sequentiëring (bv. bij het gebruik van een sleutel eerst roteren en dan pas de arm en elleboog strekken in plaats van omgekeerd) komen ook vaak voor.

De meest karakteris­ tieke fouten zijn van patiële aard. Drie soorten spatiële fouten worden onderscheiden :

Back 19

-fouten in houding,

-ruimtelijke oriëntatie en

-ruimtelijke beweging.

Front 20

Patiënten met hou­dingsfouten kunnen hun hand niet zo houden alsof ze het object vasthouden.

Dergelijke fouten komen vooral tot uiting bij

Back 20

het uitbeelden op verzoek en bij het imiteren, en niet zozeer wanneer ze het object zelf mogen gebruiken.

Front 21

Fouten in de ruimtelijke oriëntatie kenmerken zich door het feit dat

Back 21

het object niet juist georiënteerd wordt (bv. bij het snijden met een mes wordt dit niet correct ten opzichte van het imaginaire brood gehouden).

Front 22

Fouten in de ruimtelijke beweging karakteriseren zich door

Back 22

een activatie van de verkeerde gewrichten (bv. bij het uitbeelden van het gebruik van een sleutel moet men normaal pols en schouder fixeren en draaien met de elleboog, de patiënt met ideomotorische apraxie zal de pols en elleboog fixeren en draaien met de schouder).

Front 23

Ten slotte worden ook fouten gemaakt in de timing. Er kan een vertraagde initiatie zijn of er kunnen pauzes optreden in de beweging (Heilman & Rothi, 1993).

Patiënten met ideomotorische apraxie kunnen daarentegen meestal wel

Back 23

nog zeggen of iemand ander een handeling correct uitvoert of niet.

Front 24

Ideatorische apraxie is een term waarrond veel verwarring bestaat (Heilman & Rothi, 1993).

Volgens de meest veralgemenende definitie kenmerkt ideationele apraxie zich door het feit dat de patiënt zelfs niet weet wat hij moet doen, en bijgevolg ook niet kan zeggen of iemand ander een handeling al dan niet correct uitvoert (Bradshaw & Mattingley, 1995).

Dit kan veroorzaakt worden door

Back 24

het verlies van het concept van het objectgebruik, of door het verlies van kennis van het volledig handelingsplan.

Meestal zijn vooral complexe beweging reeksen gestoord terwijl de individuele bewegingscom­ponenten intact zijn.

Front 25

Heilman en Rothi (1993) trachtten de verwarring op te lossen en reserveren de term ideationele apraxie enkel voor

Back 25

problemen met het correct equentiëren van seriële handelingen (bv. tabak in de pijp doen vooraleer ze schoon te maken), die vooral voorkomen bij dementiële beelden.

Front 26

Apraxie die zowel gekenmerkt wordt door uitvoe­ringsstoornissen (vooral bij uitbeelden op verzoek, in mindere mate bij imitatie en bij objectgebruik) als door het feit dat de patiënt niet meer kan differentiëren tussen correct en incorrect uitgevoerde bewegingen, wordt door hen een tweede vorm van ideomotori­sche apraxie genoemd, geassocieerd met andere letsels dan die van ideomotorische apraxie waarbij de patiënt wel nog correct gedrag kan herkennen.

Zij introduceren vervolgens de term

Back 26

conceptuele apraxie voor een stoomis in het concept van de handeling.

Front 27

Conceptuele npraxie wordt gekenmerkt door het feit dat patiënten zelfs stoornissen vertonen wanneer ze

Back 27

het object zelf mogen gebruiken, terwijl de prestatie van patiënten met ideomotorische apraxie mee tal wel verbetert bij gebruik van het object zelf.

Front 28

Terwijl patiënten met ideomotorische apraxie fouten maken in de uitvoering, maken patiënten met conceptuele apraxie vier soorten conceptuele fouten.

Back 28

-Inhoudelijke fouten resulteren in een verlies van de kennis van de werktuig/object-handeli ng kennis .

-Ten tweede is het mogelijk dat dergelijke patiënten niet in staat zijn om een object en een voorwerp correct met elkaar te associëren (door een verlie van de object-voorwerp­ associatiekennis).

-Ten derde is het mogelijk dat dergelijke patiënten geen besef hebben van de mecha­nische voordelen die een bepaald object te bieden heeft (door een verlies van mechanische kennis).

-Ten slotte is het ook mogelijk dat patiënten met conceptuele apraxie geen werktuigen kunnen fabriceren (door een verlies van werktuigfabricagekennis). (Heilman & Rothi , 1993).

Front 29

Inhoudelijke fouten resulteren in een verlies van de kennis van de werktuig/object -handeling kennis .

Wanneer bijvoorbeeld patiënten gevraagd wordt het gebruik van een hamer uit te beelden , zullen ze in plaats daarvan

Back 29

het gebruik van een schroevendraaier uitbeelden, of ze gebruiken een hamer al of het een schroevendraaier was. Dit laatste kan echter ook door objectagnosie veroorzaakt worden.

Bij agnosie is echter ook het correct benoemen van het object gestoord , terwijl dit bij conceptuele apraxie niet het geval zou zijn.

Front 30

Ten tweede is het mogelijk dat dergelijke patiënten niet in staat zijn om een object en een voorwerp correct met elkaar te associëren (door een verlies van de object-voorwerp­ associatiekennis).

Wanneer patiënten bijvoorbeeld een plank te zien krijgen waarin een nagel voor de helft is ingeslagen, kunnen ze

Back 30

het correcte object -een hamer - niet uit een reeks objecten halen, en zullen ze bijvoorbeeld een schroevendraaier kiezen.

Deze conceptuele stoornis kan ook op verbaal vlak tot uiting komen. Zo zal de patiënt het object niet ku nnen aanwijzen of benoemen wanneer over de functie van dat object wordt gepraat, hoewel hij het wel kan benoemen en aanwijzen wanneer het door de onderzoeker benoemd wordt. Het gebeurt ook dat de patiënt de functie van het object niet kan beschrijven.

Front 31

Ten derde is het mogelijk dat dergelijke patiënten geen besef hebben van de mecha­nische voordelen die een bepaald object te bieden heeft (door een verlies van mechanische kennis).

Wanneer ze bijvoorbeeld een plank krijgen met daarin een voor de helft ingeslagen nagel, en gevraagd worden het werk af te maken zonder dat er een hamer beschikbaar is, kunnen ze

Back 31

geen alternatief in trument selecteren dat hard en zwaar is zoals een tang of moersleutel, maar kiezen ze bijvoorbeeld iets dat flexibel en licht is zoals een handzaag.

Front 32

Ten slotte is het ook mogelijk dat patiënten met conceptuele apraxie

Back 32

geen werktuigen kunnen fabriceren (door een verlies van werktuigfabricagekennis). (Heilman & Rothi , 1993).

Front 33

Naast ideomotorische en ideatorische of conceptuele apraxie wordt nog een aantal andere soorten apraxie onderscheiden :

l

b

Back 33

• Lidmaat-kinetische apraxie ('limb-kinetic' apraxia)

• Buccofaciale (orale) apraxie

Front 34

• Lidmaat-kinetische apraxie ('limb-kinetic' apraxia) waarbij

Back 34

piramidale en corticospi­nale letsels een verlies van fijne precieze bewegingen in het lidmaat contralateraal aan het letsel veroorzaken, vooral met betrekking tot de distale spieren (van de vingers) .

De hand vaardigheid zelf is aangetast, terwijl dit bij ideomotorische apraxie vrijwel normaal blijft , zeker in de arm ipsilateraal aan het letsel.

Front 35

• Buccofaciale (orale) apraxie waarbij er problemen zijn met

Back 35

het op verzoek uitvoeren van aangeleerde bewegingen met het aangezicht, de Lippen, de mond, de kaken, de keel en het strottenhoofd.

De patiënt kan niet doen alsof hij bijvoorbeeld een lucifer uitblaast of aan een rietje zuigt. Fouten in de inhoud, het sequentiëren of het correct activeren van .pieren kunnen voorkomen en afnemen indien het eigenlijke object gezien of gebruikt kan worden.

Front 36

In de praktijk blijkt het onderscheid tussen de verschillende theoretische vormen van apraxie slechts heel moeilijk te maken en passen patiënten niet duidelijk binnen één enkele categorie.

De theorie over de neuroanatomische basis van apraxie is gebaseerd op het model dat origineel door

Back 36

Liepmann werd geïntroduceerd, en vervolgens gepopulariseerd door Geschwind (Liepmann-Geschwind-model) .

Heilman en Rothi (1993) werkten dit model nog verder uit.

Front 37

De pariëtaalkwab van de (dominante) linkerhemisfeer (angulaire en supramarginale gyrus; areas 39 en 40 van Brodmann) zou de voorstellingen bevatten van

Back 37

de doelgerichte aangeleerde bewegingen (praxie) van beide lichaamshelften.

Deze voor­ stellingen worden door Heilman en Rothi (1993) praxicons genoemd.

Front 38

Deze praxicons krijgen verbale (uitbeelden op verzoek), bewegings- (imiteren) of objectinput (gebruik van het object zelf), vanuit respectievelijk de taalarea (zone van Wernicke) en de visuele cortex.

Via een reeks corticocorticaJe connecties tussen de linker pariëtaal- en fron­ taalkwab zou de controle over de praxie gemedieerd worden waarbij de premotorische cortex (vooral de SMA) zou instaan voor

Back 38

het omzetten van deze praxicons in motorische programma 's die ten .lotte ter hoogte van de primaire motorische cortex (area 4) uitgevoerd worden.

De controle over de rechterhand zou direct en die over de linkerhand indirect verlopen via callo ale connecties van rechter naar linker premotorische cortex (Figuur 8.17.).

Front 39

Figuur 8.17.

Diagrammatisch model over ideomotorische apraxie .

Back 39

Front 40

Anterieure letsels in de buurt van de zone van Broca en letsels die een disconnectie veroorzaken tussen deze anterieure areas en de pariëtaalkwab, zouden vooral het uitvoe­ringsaspect treffen, terwijl het herkennen van correct gedrag dan nog intact blijft aange­zien de praxicons niet verloren gegaan zijn.

Bij posterieure pariëtale letsels daarentegen zou

Back 40

ook het discrimineren tussen correct en incorrect uitgevoerde handelingen niet meer mogelijk zijn (Bradshaw & Matti ngley , 1995).

Volgens Heilman en Rothi (1993) zijn dit twee uitingsvormen van ideomotorische apraxie aangezien in beide gevallen de uitvoering gestoord is.

Front 41

Naast de beschreven uitvoeringssysteem (waarvan letsels resulteren in een ideomotorische apraxie) zou er ook nog een conceptueel systeem bestaan dat zich links posterieur zou situeren, en waarvan letsels tot conceptuele apraxie zouden leiden .

Om 'normale' praxie mogelijk te maken zouden deze

Back 41

onafhankelijk functioneren­ de systemen moeten samenwerken (Heilman & Rothi, 1993).

Callosale letsels ten slotte zouden volgens Geschwind leiden tot een unilaterale ideomotorische apraxie door een disconnectie van de linker en rechter premotorische area.

Front 42

Ondanks de bruikbaarheid van bovenstaand neuroanatomisch model, kan het een aantal recente vaststellingen in het onderzoek naar apraxie niet verklaren.

Zo moeten ook subcorticale stmcturen zoals de basale ganglia en de thalamus een rol spelen bij de realisatie van praxie, aangezien

Back 42

corticale letsels alleen geen apraxie lijken te veroorzaken.

Front 43

Apraxie treedt daarentegen wel op na CVA's, waarbij naast corticale vrijwel steeds ook subcorticale structuren getroffen zijn.

Ook wordt er geen rekening gehouden met het feit dat de controle over de distale bewegingen binnen het motorisch systeem

Back 43

anders georga­niseerd is dan de controle over de proximale en axiale bewegingen (Kolb & Whishaw, 1990).

Front 44

Hoewel geen enkele linkshemisferische regio (anterieur of posterieur) alle vormen van
apraxie kan verklaren, staat het wel vast dat de linkerhernisfeer instaat voor

Back 44

de realisatie van doelgerichte aangeleerde bewegingsreeksen (praxie).

Front 45

Milner (1976) deed een expe­riment waarbij personen getraind werden in het uitvoeren van een complexe sequens van bewegingen met de arm.

Vervolgens werden achtereenvolgens de rechter- en de linker­ hemisfeer selectief verdoofd door amobarbital , een barbituraat (de Wada-test).

Enkel de tijdelijke uitschakeling van de linkerhemisfeer

Back 45

verstoorde het aangeleerde gedrag, verdo­ving van de rechterhernisfeer had geen effect.

Front 46

Toch zijn er argumenten voor het feit dat ook de rechterhemisfeer een rol speelt bij praxie.

De supramarginale linkshemisferische gyrus zou de eigenlijke praxicons of de spatiotemporele motorische engrammen bevatten, terwijl de corresponderende rechtshe­misferische structuren

Back 46

de meer spatiële of aandachtsaspecten zouden mediëren.

Front 47

Er is nog steeds geen gedetailleerde kennis voorhanden over de precieze interactie tussen de twee hemisferen op het vlak van praxie.

Een mogelijkheid is dat linkshemisferische letsels vooral open-loop en abstracte gedragsaspecten aantasten, en dat de rechterhernisfeer vooral betrokken is bij closed-loop, sensorisch-afhankelijke en concrete gedragsaspecten waarbij ook de context van belang is (Bradshaw & Mattingley , 1995).

Zoals het geval is voor andere complexe aspecten van de gedragsregulatie en het menselijk functioneren, geldt ook voor praxie dat

Back 47

hiervoor de integratieve werking vereist moet zijn van meerdere gespecialiseerde cerebrale zones (Beatty, 1995).