Staats | Atmungssystem | Erkrankungen Des Lungenkreislaufs

Front 1

Erkrankungen des Lungenkreislaufs

・Übersicht (3)

Back 1

- Lungenödem

- Lungenembolie

- Pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale

Front 2

Lungenödem

・Definition (1)

Back 2

- Pathologisch erhöhte pulmonale Flüssigkeitsansammlung im Interstitium (interstitielles Lungenödem) oder Alveolarraum (alveoläres Lungenödem).

Front 3

Lungenödem

・Ätiologie (5)

Back 3

- erhöhter hydrostatischer Druck (zb kardiales Lungenödem, häufigstes)

- erniedrigter kolloidosmotischer Druck (zb Hypalbuminämie)

- erhöhter Kapillarpermeabilität (durch Noxen zb Magensaft)

- erniedrigter Alveolardruck (zb Höhenlungenödem)

- verminderter Lymphdrainage (selten, zb Lymphangiosis carcinomatosa)

Front 4

Lungenödem

・Einteilung (2) (3)

Back 4

- interstitielles Lungenödem

→ extravasale Transsudat kann nicht mehr abtransportiert werden

→ Flüssigkeitsakkumulation im spärlichen pulmonalen BGW.

→ Einschränkung der Lungen-Compliance → Verbreiterung der Diffusionsstrecke für die Atemgase (→ Hypoxämie)

- alveoläres Lungenödem

→ Überschreiten der Kapazität des Interstitiums → Flüssigkeit, Erythrozyten und Plasmaproteine treten in den Alveolarraum über.

→ ↓pulmonales Gasvolumen und beeinträchtigung der Diffusion

Front 5

Lungenödem

・Klinik (2)

Back 5

- interstitielles Lungenödem: Husten, Dyspnoe, ("Asthma kardiale")

- alveoläres Lungenödem: massive Atemnot, schaumig, evtl. blutig tingierter Auswurf

Front 6

Lungenödem

・Diagnostik (2)

Back 6

- Körperliche Untersuchung

- Rx-Thorax

Front 7

Lungenödem

・Körperliche Untersuchung (2)

Back 7

- Interstitielles Lungenödem
→ Auskultationsbefund: Meist uncharakteristisch, ggf. verschärftes Atemgeräusch oder Giemen (verengte Atemwege)

- Alveoläres Lungenödem
→ Auskultationsbefund: basal betonte feuchte Rasselgeräusche

Front 8

Interstitielles Lungenödem

・Rx-Thorax (2) (Bild)

Back 8

- Baso-apikale Umverteilung (Kranialisierung)

→ kollabierte apikale Gefäße durch den erhöhten pulmonalvenösen Druck erweitert

- Kerley-Linien (Horizontale Linien im Unterlappen)

→ prall gefüllten Lymphgefäße → Verdickung der Interlobärsepten →

Front 9

Alveoläres Lungenödem

・Rx-Thorax (3) (Bild)

Back 9

- grobfleckig-konfluierenden, milchglasartigen Verschattungen

- Schmetterlingsödem (Verschattunge mit Ursprung Hili (va kardiale Genese)

- oft bilaterale Pleuraergüsse

Front 10

Lungenödem

・Therapie (6)

Back 10

- Oberkörper hoch- und Beine tieflagern

- Sauerstoff mit hoher Flussrate (10 l/min) über eine Sauerstoffmaske

- Sedierung (Morphin oder Diazepam, jeweils 5–10 mg i.v.)

- Vor- und Nachlastsenkung (z.B. Nitroglyzerin)

- Flüssigkeitsentzug (Diuretikum, z.B. Furosemid 20–40 mg i.v.).

- Giftgasintoxikation: 24 h Überwachung und wiederholt Steroide inhalieren

Front 11

Lungenembolie (LE)

・Definition (1)

Back 11

- Verlegung einer oder mehrerer Lungenarterien durch thrombotisches Material aus dem venösen System

Front 12

Lungenembolie (LE)

・Ätiologie (1)

Back 12

- 90% TVT (am häufigsten proximalen Oberschenkel oder dem Becken)

Front 13

Lungenembolie (LE)

・Pathogenese (12)

Back 13

- (Teil-)Verlegung der pulmonalen Strombahn

→ ↑Totraumventilation

→ arterieller Hypoxämie

- Thrombus schüttet vasoaktive Mediatoren (zb Thromboxan) aus

→ akute pulmonal-arterielle Hypertonie (30–40 mmHg).

→ akuter Rechtsherzbelastung (akutes Cor pulmonale)

→ Dilatation rechter Kammer und Verlageurng des Septums

→ ↓diastolische Füllung des linken Ventrikels

→ ↓Herzzeitvolumen (HZV)

→ kardiogener Schock (inkl. periphere Vasokonstriktion)

- Lungeninfarkt selten (10% LE) da doppelte Versorgung (wenn dann Hämorrhagisch)

→ keilförmige Läsionen, die der Blutversorgung des betroffenen Bezirks entsprechen

Front 14

Lungenembolie (LE)

・Komplikationen (3)

Back 14

- chronische pulmonal-arterielle Hypertonie

- chronische Minderperfusion

→ gestörte Surfactant-Produktion

→ atelektatische Lungenbezirken

- Infarktpneumonie

Front 15

Lungenembolie (LE)

・Klink (6)

Back 15

- akut einsetzende Dys- bzw. Tachypnoe

- Husten

- Thoraxsz

- Massive LE = kardiogener Schock

- nur selten Symptome einer Phlebothrombose

- Hämoptyse als Hinweis auf Lungeninfarkt

Front 16

Lungenembolie (LE)

・Diagnostik (8) (Bild)

Back 16

- EKG

- BGA

- Labor

- Wells-Score

- Rx-Thorax

- CT

- Lungenszintigraphie

- Echo

Front 17

Lungenembolie (LE)

・EKG (4)

Back 17

- Anzeichen der Rechtsherzbelastung wie ein SI-QIII-Typ (tiefes S in Ableitung I und tiefes Q in Ableitung III)

- P-dextroatriale (P-Welle > 0,25 mV in Ableitung II)

- Rechtsschenkelblock

- T-Negativierungen in Ableitung II, V1–3)

Front 18

Lungenembolie (LE)

・BGA (2)

Back 18

- Hypoxie

- oft infolge der Hyperventilation auch eine Hypokapnie

Front 19

Lungenembolie (LE)

・Labor (2)

Back 19

- D-Dimer

→ 95 % Sensitivität Ausschluss einer Thrombose

→ < 200 μg/ml ist eine LE unwahrscheinlich

→ erhöhter D-Dimer-Wert alleine keine Aussage (geringen Spezifität)

- Troponin-I, Troponin-T und Brain-derived natriuretic Peptide (BNP) erhöt bei schweren LEs (nur prognostische keine diagnostische Relevanz)

Front 20

Lungenembolie (LE)

・Wells-Score (7)

Back 20

・3,0 Punkte

- klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose (TVT)

- LE wahrscheinlicher als eine andere Diagnose

・1,5 Punkte

- Herzfrequenz > 100/min

- Immobilisation oder OP in den letzten 4 Wochen

- frühere TVT oder Lungenembolie

・1,0 Punkte

- Hämoptyse

- Krebserkrankung (aktiv oder in den letzten 6 Monaten)

Front 21

Lungenembolie (LE)

・Wells-Score Auswertung (3)

Back 21

- > 6 hohe LE-Wahrscheinlichkeit

- 2–6 mittlere LE-Wahrscheinlichkeit

- < 2. geringe LE-Wahrscheinlichkeit

Front 22

Lungenembolie (LE)

・Rx-Thorax (4) (Bild)

Back 22

- In der Akutphase häufig unauffällig

- prominente Hili

- Kalibersprünge in den zentralen Gefäßen

- regionale Perfusionsstörungen

(- Bild: Im Mittel- und Unterfeld dreieckförmige Verschattung (Lungeninfarkt). Kleiner Pleuraerguss und Zwerchfellhochstand)

Front 23

Lungenembolie (LE)

・CT (3) (Bild)

Back 23

- thorakale Spiral-CT mit Kontrastmittel

- Nach Applikation eines Kontrastmittelbolus stellt sich der Thrombus als hypodense Aussparung innerhalb des Gefäßes dar.

- Hohe Spez und Sens sowie schnell durchführbar

Front 24

Lungenembolie (LE)

・Lungenszintigrafie (Perfusions-Ventilations-Szintigrafie) (3) (Bild)

Back 24

- Perfusionsszintigrafie

→ Hohe Sensitivität (98 %) zum Ausschluss

→ keilförmige Perfusionsausfälle (Spezifität 10 %)

→ In Kombination mit Ventilationsszintigrafie und bei entdecktem Mismatch (fehlende Perfusion bei erhaltener Ventilation) erhöt sich Spezifität

Front 25

Lungenembolie (LE)

・Echo (2)

Back 25

- Dilatation des rechten Ventrikels, eingeschränkter Wand- und abnormer Septumbewegung

- Trikuspidalinsuffizienz

Front 26

Lungenembolie (LE)

・Therapie (3)

Back 26

- notfallmedizinische Maßnahmen

- Spezifische Therapie

→ Antikoagulation

→ Rekanalisation

- Sekundärprophylaxe

Front 27

Lungenembolie (LE)

・notfallmedizinische Maßnahmen (4)

Back 27

- Oberkörper hochlagern
- O2-Insufflation über die Nasensonde
- evtl. Analgosedierung mit Opioiden bzw. Benzodiazepinen (Cave: Atemdepression!).
- Dobutamin bei Schock.

Front 28

Lungenembolie (LE)

・Spezifische Therapie (Tabelle) (4)

Back 28

- Abhängig von Mortalitätsrisiko

→ niedriges Mortalitätsrisiko

(= hämodynamisch stabil, keine rechtsventrikuläre Dysfunktion und keine Myokardschädigung)

→ mäßiges Mortalitätsrisiko

(= hämodynamisch stabil, aber rechtsventrikuläre Dysfunktion und Myokardschädigung)

→ hohees Mortalitätsrisiko

(= Schock, Hypotension, kardiopulmonale Reanimation notwendig)

Front 29

Lungenembolie (LE)

・Antikoagulation (5)

Back 29

- niedriges Mortalitätsrisiko

→ niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux

- hohes Blutungsrisiko oder schwere Niereninsuffizienz

→ unfraktionierte Heparine

- mäßiges Mortalitätsrisiko

→ Therapiempfehlungen entsprechen niedrigem Risiko

- hohees Mortalitätsrisiko

→ unfraktionierte Heparine

→ systemische Lyse

- Alle: Sekundärprophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten

Front 30

Lungenembolie (LE)

・Rekanalisation (3)

Back 30

- systemische Fibrinolyse

→ Streptokinase, Urokinase oder rekombinantem Gewebe-Plasminogenaktivator

- Thrombusfragmentation über Katheter, evtl. mit lokaler Lyse

- operative Embolektomie (hohe Letalität, indiziert bei Versagen anderer Maßnahmen).

Front 31

Lungenembolie (LE)

・Sekundärprophylaxe (1)

Back 31

- Vitamin-K-Antagonisten

→ erste Thrombembolie mit transientem Risikofaktor, z.B. Operation (3 Monate)
→ idiopathische TVT (6–12 Monate)
→ aktive Krebserkrankung (zeitlich unbegrenzt)
→ Rezidivereignis (zeitlich unbegrenzt).

Front 32

Pulmonale Hypertonie

・Definition (2)

Back 32

- Erhöhung des pulmonalarteriellen Mitteldrucks auf ≥ 25 mmHg in Ruhe.

- Die Drucksteigerung kann akut oder chronisch auftreten und führt zum Cor pulmonale.

Front 33

Cor pulmonale

・Definition (1)

Back 33

- Rechtsventrikuläre Hypertrophie oder Dilatation als Folge einer Lungenerkrankung (mit Widerstandserhöhung im Lungenkreislauf)

Front 34

Pulmonale Hypertonie

・Ätiologie (2)

Back 34

- häufigsten Ursachen der akuten pulmonalen Hypertonie

→ Lungenembolie

→ Asthmaanfall

- häufigsten Ursachen der chronischen pulmonalen Hypertonie

→ Grunderkrankungen der Lunge (z.B. COPD)

→ Grunderkrankungen des linken Herzens (z.B. Mitralklappenvitien)

→ (In Entwicklungsländern) Schistosomiasis (Bilharziose)

Front 35

Pulmonale Hypertonie

・Pathophysiologie (9)

Back 35

- mechanische Obstruktion oder
- inflammatorische Obliteration oder
- Vasokonstriktion
→ hypoxisch-reaktiv = Euler-Liljestrand-Reflex oder
→ Imbalance zwischen erniedrigten vasodilatativen und erhöhten vasokonstriktorischen Substanzen

→ ↑Widerstand im kleinen Kreislauf

→ Umbau des Lungengewebes (Remodeling)

→ ↓Elastizität der Gefäße und ↓Lumen

→ ↑pulmonalarterielle Druck

Front 36

Pulmonale Hypertonie

・Funktionelle WHO-Schweregradeinteilung (nach Barst et al.) (5)

Back 36

- Klasse I

→ Patienten mit pulmonaler Hypertonie ohne Beeinträchtigung der alltäglichen körperlichen Aktivität.

→ Gewöhnliche körperliche Aktivität führt nicht zu Dyspnoe, Müdigkeit, Brustschmerz oder Präsynkope.

- Klasse II

→ Patienten mit pulmonaler Hypertonie und leichter Beeinträchtigung der alltäglichen körperlichen Aktivität.

→ Es bestehen keine Beschwerden in Ruhe, jedoch führt normale körperliche Aktivität zu Dyspnoe, Müdigkeit, Brustschmerz oder Präsynkope.

- Klasse III

→ Patienten mit pulmonaler Hypertonie und deutlicher Beeinträchtigung der alltäglichen körperlichen Aktivität.

→ Es bestehen keine Beschwerden in Ruhe, jedoch führt schon weniger als die normale körperliche Aktivität zu Dyspnoe, Müdigkeit, Brustschmerz oder Präsynkope.

- Klasse IV

→ Patienten mit pulmonaler Hypertonie, die bereits in Ruhe unfähig zu jeglicher körperlicher Aktivität sind und Zeichen eines Rechtsherzversagens aufweisen können. → Dyspnoe und/oder Müdigkeit können in Ruhe vorhanden sein, wobei sich die Symptome bei nahezu jeder körperlichen Aktivität verstärken.

Front 37

Pulmonale Hypertonie

・Diagnostik (5)

Back 37

- EKG

- Lungenfunktion

- Echokardiografie

- Rx-Thorax

- Katheteruntersuchung

Front 38

Pulmonale Hypertonie

・EKG (4)

Back 38

- typischen Zeichen der Rechtsherzbelastung (Bei fortgeschrittener Erkrankung)

→ rechtsbetonter Lagetyp

→ P-dextroatriale

→ Rechtsschenkelblock mit entsprechenden Erregungsrückbildungstörungen (negative T-Welle) in V1–3 (evtl. bis V6)

→ Sokolow-Lyon-Index ≥ 1,05 mV mit hohem R in V1 oder V2 und tiefem S in V5 oder V6.

Front 39

Pulmonale Hypertonie

・Lungenfunktion (3)

Back 39

- leichte restriktive Ventilationsstörung mit geringer peripherer Obstruktion

- Einschränkungen der Diffusionskapazität

- unspezifische bronchiale Hyperreagibilität.

Front 40

Pulmonale Hypertonie

・Echokardiografie (2)

Back 40

- hohen Sensitivität und Spezifität

- wichtiges Screening-Verfahren über den Zustand des rechten Ventrickels

Front 41

Pulmonale Hypertonie

・Rx-Thorax (3) (Bild)

Back 41

- prominente Pulmonalissegment

- dilatierte zentrale Pulmonalarterien mit Kalibersprüngen am Übergang zu den Segmentarterien („amputierter Hilus“)

- Herzsilhouette verbreitert

Front 42

Pulmonale Hypertonie

・Katheteruntersuchung (1)

Back 42

- Bestimmen des Drucks im rechten Herzen sowie in der A. pulmonalis, der pulmonalarterielle Gefäßwiderstands und das Herzzeitvolumens

Front 43

Pulmonale Hypertonie

・Therpie (4)

Back 43

- Allgemeine Massnahemen

- Supportive Pharmakotherapie

- Spezifische Pharmakotherapie

- Interventionen und operative Massnahmen

Front 44

Pulmonale Hypertonie

・Allgemeine Massnahemen (5)

Back 44

- Körperliche Aktivität
- Kontrazeption Schwangerschaft Mortalitätsrate (30–50 %)
- Sauerstoffgabe (täglich und kontinuierlich)
- Impfungen gegen Pneumokokken sowie die jährliche Influenza-Infektionsprophylaxe sind anzuraten.
- Elektive Eingriffe bevorzugt in Lokalanästhesie durchgeführen

Front 45

Pulmonale Hypertonie

・Supportive Pharmakotherapie (3)

Back 45

- orale Antikoagulation (Lungenembolien und verschiedene Formen der pulmonalarteriellen Hypertonie)
- Diuretika (Rechtsherzdekompensation (Cave: Hypokaliämiegefahr durch Schleifendiuretika und Thiazide)
- Digitalispräparate (Linksherzinsuffizienz und Vorhofflimmern (→ verbessern die Auswurfleistung und senken die Herzfrequenz))

Front 46

Pulmonale Hypertonie

・Spezifische Pharmakotherapie (4)

Back 46

- Kalziumantagonisten (Nifedipin, Diltiazem, Verapamil)

→ Nur in 20 % wirksam

- Prostazyklin-Analoga (Iloprost i.v. oder inhalativ)

→ selektive vasodilatation der Pulmonalgefäße (↑Belastbarkeit)

- selektive Endothelin-(ET-)Rezeptorantagonisten
(ETA/B: Bosentan, ETA: Ambrisentan)

→ Verzögern Krankheitsprogression und ↑Belastbarkeit.

→ Cave: vielfältigen Enzyminteraktionen (u.a. mit Vitamin-K-Antagonisten, oralen Kontrazeptiva, Sildenafil), die Hepatotoxizität, Ödembildung und Teratogenität.

- Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren (Sildenafil)

→ Günstige Effekte in Kombination mit Prostanoiden oder Bosentan.

→ Allerdings vasodilatative Nebenwirkungen (Flush, Kopfschmerz, Epistaxis).

Front 47

Pulmonale Hypertonie

・Interventionen und operative Massnahmen (3)

Back 47

- Indiziert bei Versagen der medikamentösen Therapie

(- atriale Septostomie)

- Lungentransplantation