Reading...
Play button
Play button
Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
82 Cards in this Set
- Front
- Back
|
אדרנל
אנטומיה כללית |
*שתי בלוטות הממוקמות בקוטב העליון של כל כליה.
*הימנית בצורת פירמידה, השמאלית חצי סהר. *הבלוטות עטופות בקפסולה, ובפציה של ג'רוטה, המשותפת להם ולכליה. |
|
|
אדרנל
אספקת דם |
עורקים: *עליון- מהפרניק התחתון .
*אמצעי- מהאאורטה. *תחתון- ועיקרי, מעורק הכיליה. ורידים: וריד יחיד המתחבר בצד ימין ישירות ל-וונה קבה, ומשמאל מצטרף ל- ווריד פרני תחתון בדרכו לוריד הכיליה. |
|
|
אדרנל
קורטקס - היסטולוגיה, מפריש |
מפריש סטרואידים, בנוי משלוש שכבות, מבחוץ לבפנים (GFR)
1.Glumeruloza- בעקבות גירוי של אנגיוטנסין 2, מפרישה אלדוסטרון (מינרלוסטרואידים). 2. Fasciculata- בעקבות גירוי של ACTH (מההיפופיזה) מפרישה קורטיזול (קורטיקוסטרואידים). 3.Reticularis – מפרישה DHEA הורמון המין של האדרנל. בפריפריה הופך לטסטוסטרון ואסטרוגן. |
|
|
אדרנל
מדולה |
*מדולה- בנויה מתאי כרומפין (נצבעים בחום בצביעה מיוחדת), המפרישים קטכול-אמינים. ומהווים בעצם תאי גנגלויון של המע' הסימפטטית.
*ישנה מע' שער של כלי דם בין הקורטקס למדולה, לשם העברת PNMT מהקורטקס, הגורם להפיכת נור-אפינפרין לאפינפרין במדולה. |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma אפידמיולוגיה |
*0.2% ממקרי היתר לחץ דם.
*פוגע שווה בגברים ונשים. *שיא היארעות בגילאי 40-50. מקרים משפחתיים יותר מוקדם. *גידול ה-10%: 10% דו"צ 10% ממאיר 10% מחוץ לאדרנל (נקרא פארא-גנגליומה) 10% משפחתי (היום חושדים שיותר מ-10%) |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma קליניקה |
1. .טריאדה קלאסית-התקפי פאלפיטציות, הזעה וכאבי ראש. רק חלק מהחולים מופיעים עם כל הטריאדה.
2..יל"ד- 90% מהחולים. יל"ד יכול להיות אפיזודי או מתמשך. 3. אורטוסטטיזם. 4. .אחת הסכנות במחלה היא לסיבוך קרדיאלי-אוטם לבבי, שבץ, הפרעות קצב. 5. .מוות פתאומי- בעקבות לחץ על הגידול והפרשת קטכולאמינים לאחר בדיקת בטן עמוקה, ביופסיה, ניתוחים. 6. .עצירות עד אילאוס ומגה-קולון 7. .פאראסטזיות. 8. חולשת שרירים ועייפות. 9 גלי חום. 10. תחושת חרדה. |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma אבחנה - מדידת קטכול-אמינים |
האבחנה הוא מדידת קטכול אמינים ותוצריהם:
1. איסוף שתן 24 ש' לקטכול-אמינים ותוצרי פירוקם: השיטה הכי אמינה, והכי בשימוש. 2. Blood free metanephrins- רגישות 99%. ספציפיות 85%. משום שהמחלה מאוד נדירה, ספציפיות זו איננה מספיקה לכלי סקרינינג, ומשמשת לשלילה ראשונית של פאו. (תרשים בהמשך...) 3. Clonidine suppression test- מדידת מטא-נפרינים בדם לאחר מתן קלונידין. בדיקה זו משמשת לאבחנה כאשר הבדיקות נ"ל נותנות תוצאה גבולית. תרופות ומצבי סטרס משפיעים על הבדיקות |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma מיקום הגידול |
גידול יכול להימצא בכל אחד מהאדרנלים וגם מחוצה לו, לכן יש צורך במיקומו לפני הניתוח. שיטות למיקום:
1. CT 2. MRI 3. MIBG scintigraphy- metaiodobenzylguanidine מסומן ביוד רדיואקטיבי, משמש כשיש חשד למחלה מולטי-פוקאלית. 4. PET- עם פלואור רדיואקטיבי. מצוין, אך עדיין בניסויים. |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma סכנות בניתוח |
1. יל"ד תוך ניתוחי- בעקבות מניפולציות של הגידול, או בעקבות גירוי של חומרי ההרדמה להפרשת קטכול-אמינים.
2.תת-ל"ד לאחר הניתוח- בעקבות ירידה בריכוז הקטכול אמינים בדם, הרחבת כלי הדם, וירידה בקצב הלב. |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma טיפול ותרופות לפני ניתוח |
1. פנוקסיבנזמין - חסם של רצפטורי אלפא, עם טי חצי של 24 שעות. ניתן מייד עם האבחנה (כשבועיים לפחות לפני הניתוח) ע"מ למנוע עליות ל"ד מסוכנות ולהעלות את רגישות כלי הדם לקטכול אמינים-למניעת תת ל"ד לאחר הניתוח. ת"ל- אורטוסטטיזם, גודש באף. ניתן לתת גם חסם סלקטיבי לאלפא אחד- פראזוסין.
2. חסמי בטא- ניתנים לאחר שהחולה קיבל חסמי אלפא, זאת משום שחסימת בטא גוררת עלייה ברגישות של רצפטורי אלפא ולכן פרדוקסלית לעליית ל"ד. התפקיד של חסמי בטא הוא בעיקר למנוע טכיקרדיה והפרעות קצב. 3. ליברליזציה של מלח בדיאטה- עם האבחנה של יל"ד רוב החולים עברו לדיאטה חסרת מלח. לפני הניתוח הוספת קצת מלח בדיאטה תוביל לעלייה בנפח הפלזמה ותמנע התייבשות. |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma גנטיקה |
*יש להציע סקירה גנטית לחולה לפני גיל 50.
*20-30% מהגידולים בעלי רקע גנטי, נוטים להיות יותר חוץ אדרנליים, רב-מוקדיים, ובגיל צעיר. *סינדרומים גנטיים עם אסוציאציה- 1. MEN2 2. von hippel landau 3. NF1 Succinate dehydrogenase gene mutation |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma מיקומים חוץ אדרנליים אפשריים |
בכל מקום בו ישנה רקמת תאי כרומפין. החל בשלפוחית
פארא-וורטברלי- צווארי, חזי, בטני, organ of zuckerkandel (גנגליון באיזור התחתון של האאורטה הבטנית). |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma סכמת אבחנה |
|
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma ממאירה - מה ההבדל? |
אין אבחנה היסטולוגית המבדילה בין שפירות לממאירות. הפקטור היחיד הוא גרורות. גידול מולטי-פוקאלי יופיע תמיד יחד עם רקמת נוירו-אקטודרם, אם מופיע גידול מחוץ לרקמות אלה הוא יחשב כגרורה.
שרידות ל-5 שנים- 20-45%. |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma ממאירה - טיפול |
1.בעיקר ניתוחי
. 2. ניסיון למתן MIBG רדיואקטיבי לאבלציה. 3.ולא לשכוח מתן חסמי אלפא למניעת יל"ד. |
|
|
אדרנל
Pheochromocytoma ממאירה - מיקומי גרורות |
עצמות, כבד, ריאות, בלוטות לימפה, כליות.
|
|
|
אדרנל
Incidentaloma משמעות הממצא על סמך שכיחויות (רוב הסיכויים שזה...) |
*בחולה עם היסטוריה של ממאירות- נחשוד דבר ראשון בגרורות, בעיקר אם הממצא דו"צ.
*בחולה ללא היסטוריה של ממאירות, 80% מהמסות הן אדנומות לא פונקציונאליות שלא זקוקות לשום טיפול. |
|
|
אדרנל
Incidentaloma גישה ראשונית |
1.אנמנזה-
• היסטוריה של ממאירות • יל"ד • סימפטומים של עודף הורמוני מין/ גלוקוקורטיקואידים. 2.הערכה הורמונאלית- לפי התרשים 3.FNA- מומלץ לבצע רק כשיש חשד מוצדק לגרורה, הערכה של גידול ראשוני לא מסתמכת על שאיפת-מחט, כך שאין יתרון בביצועה. |
|
|
אדרנל
Incidentaloma תרשים ניהול |
PAC/PRA- בדיקת יחס הריכוזים בפלזמה בין אלדוסטרון לרנין. יחס של מעל 30 מחשיד ל-היפראלדוסטרינומה.
|
|
|
אדרנל
Incidentaloma טיפול |
צורך בכריתה של מסות פונקציונאליות או כאלה המחשידות למאירות (ע"פ גודל המסה).
• לכרות כל מסה מעל 5 ס"מ. • בין 3-5 ס"מ לשקול כריתה לפי גורמים הדמיתיים וקליניים של כל חולה. • לכל מסה שלא נכרתה יש לבצע מעקב הדמייתי תוך חצי שנה. |
|
|
אדרנל
Incidentaloma גרורה |
*המקורות הנפוצים- ריאה, מע' עיכול, שד, כליה, לבלב, מלנומה.
*במחצית מהמקרים הגרורות הן דו"צ. *ב-30% נוצרת א"ס של האדרנל, בגלל הרס הרקמה. יש לבדוק רמות קורטיזול+ACTH בבוקר כדי לבדוק מצב זה. *חולים עם גרורה בודדת רק לאדרנל, כנראה שירוויחו מבחינה פרוגנוסטית, אם הגרורה תיכרת. |
|
|
שוק היפו-וולמי - HYPOVOLEMIC SHOCK
הסימן הקליני הרגיש ביותר |
מהזעה ומחוורון של האצבעות בשל ווזוקונסטריקציה המושפעת מפעילות אלפא-אדרנרגית מוגברת
|
|
|
שוק היפו-וולמי - HYPOVOLEMIC SHOCK
סימנים |
הזעה
ואזוקונסטריקציה של העור טכיקרדיה (לא רגישה לדימום משמעותי. חולים שאיבדו דם רב יכולים להעלות גם טונוס וגאלי), לכן אינו מדד טוב להערכת חומרת ההלם תת ל"ד אי שקט ואגיטציה - בשלב מתקדם שך השוק BASE DEFICIT |
|
|
שוק היפו-וולמי - HYPOVOLEMIC SHOCK
סמנים להתאוששות |
נושא לא ברור
כנראה הכי רגיש והכי חשוב - לקטט ל"ד מקום שני דופק - לא רגיש... |
|
|
SIRS
הגדרה |
Two or more of the following: ▪ Temperature (core) >38°C or <36°C
▪ Heart rate >90 beats/min ▪ Respiratory rate of >20 breaths/min for patients spontaneously ventilating or a Paco2 <32 mm Hg ▪ White blood cell count >12,000 cells/mm3 or <4000 cells/mm3 or >10% immature (band) cells in the peripheral blood smear |
|
|
SEPSIS
הגדרה |
Same criteria as for SIRS but with a clearly established focus of infection
|
|
|
SEVERE SEPSIS
הגדרה |
Sepsis associated with organ dysfunction and hypoperfusion
Indicators of hypoperfusion: ▪ Systolic blood pressure <90 mm Hg ▪ >40 mm Hg fall from normal systolic blood pressure ▪ Lacticacidemia ▪ Oliguria ▪ Acute mental status changes |
|
|
שוק ספטי - septic shock
SEPTIC SHOCK הגדרה |
Patients with severe sepsis who ▪ Are not responsive to intravenous fluid infusion for resuscitation
▪ Require inotropic or vasopressor agents to maintain systolic blood pressure |
|
|
שוק ספטי - septic shock
מאפיינים המודינמיים |
High Cardiac index
Low SVR Low PCWP |
|
|
שוק ספטי - septic shock
טיפול |
החייאה - נוזלים לתיקון החסר התוך כלי עד ש
PCWP=15-20 החייאת נוזלים מוצלחת מתבטאת בשימור תפקוד כלייתי תקין ושיפור חמצת מטבולית. מטרות - CVP=8-12 MAP=65-90 SatO2>70% בזיהום - אנטיביוטיקה רחבה כמו קרבפנם או צפלו דור 3/4. טיפול במוקד זיהומי (ניקוז אבצס/ניתוח) המודינמיקה - אם עדיין בשוק - אינוטרופיים(דובוטמין/דופמין/אדרנלין) אם התנגודת הסיסטמית מתחת ל600 - נותנים ואזוקונסטריקטור (נוראדרנלין/פנילאפרין/וואזופרסין) כללי - סטרואידים APC |
|
|
שוק המורגי - Hemorrhagic Shock
הערכת חומרה |
אצידמיה משמשת כמדד טוב להערכת חומרת שוק המורגי
|
|
|
שוק המורגי - Hemorrhagic Shock
טיפול |
השלב הראשון הוא מתן נוזלים קריסטלואידיים (ולא קולואידיים שהוכחו כמגבירי תמותה).
נראה שעדיף הרטמן על סליין כי גורם פחות לחמצת בזכות השלמת הביקרבונט החסר. חולה שקיבל 2-4 ליטר של קריסטלואידים ועדיין היפוטנסיבי צריך לקבל דם. הכוונה לרמת יעד של המוגלובין בטווח 6-7 בהעדר מידע ביחס לסוג הדם המתאים - יש לתת דם מסוג 'או מינוס' לנשים בגיל הפוריות, ו-'או פלוס' לאחרים. |
|
|
גישה לטיפול לחולה לא יציב לפי
CVP |
בחולה לא יציב!
מתחת ל-15 לתת נוזלים מעל 15 לשקול דיספונקציה לבבית או טמפונדה |
|
|
טראומה
תזונה צריכה קלורית בחולה טראומה |
30-35 קק"קל לק"ג
25 קק"ל לק"ג אם הוא שמן. |
|
|
טראומה
תזונה צריכת חלבון בחולה טראומה |
1.5-2.5 - תלוי בחומרת הסטרס.
|
|
|
אינדיקציות ל-סיטי בטראומת בטן:
|
1. טראומה קהה
2. יציב המודינמית 3. בדיקה פיזיקלית תקינה או לא מהימנה 4. טראומה לפנקריאס או לדואדנום או חשד לטראומה כזו |
|
|
קונטרה אינדיקציות ל-סיטי בטראומת בטן:
|
1. אינדיקציה ברורה ללפרוטומיה
2. חוסר יציבות המודינמית 3. אגיטציה 4. אלרגיה לחומר ניגוד |
|
|
טראומה
תזונה מתי מתחילים תמיכה תזונתית |
מתחילים תמיכה תזונתית בחולה טראומה אחרי 5-7 ימים.
|
|
|
קיבה
תאים עיקריים בקיבה ותוצרי הפרשתם |
פריאטל - חומצה ואינטרינזיק פקטור
צ'יף - פפסין אנתרו-כרומפין-לייק - היסטמין ג'י - גסטרין די - סומטוסטטין |
|
|
כיב פפטי - PUD
שלושת המשפיעים על התא הפריאטלי |
אצטילכולין מהואגוס
גסטרין מתאי ג'י היסטמין מתאי אנטרוכרומפין-לייק |
|
|
כיב פפטי - PUD
מנגנוני הגנה של המוקוזה |
מוקוס, ביקרבונאט, פרוסטגלנדינים שמעודדים הפרשת מוקוס וזרימת דם, משאבות יונים, זרימת דם טובה
|
|
|
כיב פפטי - PUD
אפידמיולוגיה |
10% היארעות במהלך החיים.
בשנים האחרונות ישנה ירידה בשכיחות בקרב גברים ועלייה בנשים. |
|
|
כיב פפטי - PUD
רשימת האתיולוגיות כולן |
1.Helicobacter pylori
2.NSAIDS 3.חומצה 4.כרון 5. קנדידה 6.סיפיליס 7.ממאירות 8.pancreatic rests. |
|
|
כיב פפטי - PUD
אתיולוגיה ה.פילורי |
90% מהכיבים הדואדנלים, ו-75% מהכיבים הקיבתיים
שכיחות נשאות באוכלוסיה- 20-55%. *כ-15% מהנשאים יפתחו כיב דואדנאלי ב-18 שנים. *לאחר ארדיקציית החיידק, נדירה חזרה של מחלת הכיב. *מחלות נוספות שבאסוציאציה עם H. pylori: 1. chronic gastritis. 2. gastric cancer- אך לא הוכח כי החיידק הוא הגורם. 3. MALT lymphoma-ארדיקציית החיידק יכולה לרפא. 4. 50% מחולי דיספפסיה ללא כיב. |
|
|
כיב פפטי - PUD
אתיולוגיה NSAIDS |
הגורם המוביל אחרי פילורי, במיוחד בקיבה 25%.
גורם סיכון במיוחד לכיב הגורר סיבוכים ותמותה. בסיכון לדימום - מעל גיל 60, מינון גבוה, אירוע דימום קודם, שימוש בסטרואידים או אנטיקואגולציה. *בשנה ל-2-4% מהמשתמשים יש סיבוך קיבתי. וסה"כ פי 2-10 יותר סיכון לסיבוכים קיבתיים. גורם בנוסף לגסטריטיס |
|
|
כיב פפטי - PUD
גורמי סיכון לכיב בקיבה |
1. פיק גיל הופעה- 55-65 (ולא לפני גיל 40).
2. מצב סוציואקונומי נמוך 3. אוכ' לא לבנה. 4. פי 2 בנשים 5. NSAIDS/Aspirin 6. הפרשה ביתר של חומצה ופפסין 7. סטזיס של תוכן קיבתי 8. ריפלוקס של מרה 9. כיב דואדנאלי 10. גסטריטיס 11. H. pylori 12. אלכוהול 13. עישון 14. קורטיקוסטרואידים 15. זיהום |
|
|
סוגי כיב קיבה
|
1. 60% מהכיבים הקיבתיים, נמצאים בעקומה הקטנה ליד ה-אינסיזורה, ללא אסוציאציה להפרשת חומצה מרובה (אולי אפילו הפרשה מועטה).
4. 10% מהמקרים, מופיעים בעקומה הקטנה גבוה ליד ה-גסטרואסופג'יאל. לא קשורים להפרשת חומצה ביתר. 2. 15% מהמקרים, כיב בגוף הקיבה בשילוב עם כיב בתריסריון. מלווים בהפרשת יתר של חומצה. 3. 20% מהכיבים, כיב פרה-פילורי. קשורים להפרשת יתר של חומצה. |
|
|
כיב פפטי - PUD
כיב בתרסריון התייצגויות קליניות |
1. כאב בטן מיד-אפיגסטרי - לרוב ממוקם, מוקל ע"י אוכל, יכול להיות אפיזודי או עונתי, מחמיר בסטרס.
2. פרפורציה ב5% מהמקרים, מופיעה עם פריטוניטיס כימית. כאב חד ופתאומי, טכיקרדיה, התייבשות, איליאוס. בבדיקה רגישות, נוקשות וריבאונד. בצילום - אוויר תחת סרעפות. החייאת נוזלים+ניתוח דחוף! 3. דימום- הגורם המוביל לתמותה. במיוחד מעל גיל 65 ועם מחלות רקע. דואדנלי נוטה יותר לדמם מקיבתי. 4. חסימה אקוטית - ריקון קיבה איטי, אנורקסיה, הקאות עם בססת מטבולית. בעקבות דלקת ובצקת של התרסריון - נותנים נוזלים וזונדה. 5. חסימה כרונית - דלקות חוזרות וצלקת. קליניקה דומה לאקוטית + ירידה במשקל ותת-תזונה. *אבחון חסימה דורש צילום בטן ריק וצילום עם חומר ניגוד. |
|
|
כיב פפטי - PUD
כיב קיבה התייצגויות קליניות |
הסימנים והסיבוכים דומים לכיב דואדנאלי, עם כמה דגשים שונים:
1. הסיבוך הנפוץ ביותר הוא פרפורציה המתרחשת בד"כ בעקומה הקטנה בקיר הקדמי. 2. הסכנה בדימום מכיב קיבתי גדולה יותר ביחס לכיב דואדנאלי (סיכון גבוה יותר לתחלואה ותמותה), משום שמופיעה בחולים יותר מבוגרים ועם מחלות רקע. 3. יכולה להיווצר פיסטולה למעי הגס/לבלב/כבד |
|
|
כיב פפטי - PUD
אבחנה |
1. לחפש ה. פילורי באמצעים המקובלים
2. צילום עם חומר ניגוד לוושט קיבה תריסריון. עדיף דאבל קונטרסט עם בריום וסודה לשתייה כיב נראה כמכתש בתוך המוקוזה. גדול/גבולות לא סדירים/שילוב עם מסה - מחשיד לממאירות 3. אנדוסקופיה - מאפשר הסתכלות, ביופסיה. |
|
|
כיב פפטי - PUD
גישה לאבחנה וטיפול |
דיספפסיה חדשה:
מעל גיל 40/אנמיה/דם סמוי/ירידה במשקל/כאב חזק שאינו עובר - יש הצדקה לעשות ישר אנדוסקופיה. אחרת לבצע מבחן נשיפה וארדיקציה אם חיובי |
|
|
כיב פפטי - PUD
טיפול |
1. אורחות חיים - להפסיק צריכת - עישון, אלכוהול, קפה, אספירין ודומיו.
2. תרופות נגד חומציות - אנטאסידים, חוסמי אייץ'2, פיפיאיי, סוקרלפט 3. ארדיקציה של פילורי אם קיים 4. ניתוח אם צריך |
|
|
כיב פפטי - PUD
אינדיקציות לניתוח |
1.כיב שלא מגיב לטיפול 8-12 שבועות- או חוזר לאחר הפסקת טיפול אחרי ששוללים ממאירות ורמות גסטרין.
2. דימום. 3. פרפורציה. 4. חסימה. |
|
|
כיב פפטי - PUD
סוגי ניתוחים - כותרות |
Truncal Vagotomy+Pyloroplasty
Highly Selective Vagotomy (parietal cell vagotomy) Truncal Vagotomy & Anterectomy Subtotal gastrectomy |
|
|
כיב פפטי - PUD
Truncal Vagotomy+Pyloroplasty |
הכי נפוץ לכיב דואדנאלי.
כולל הפרדה של הוואגוס לפני הפיצולים לסעיפים לכבד ולצליאק נוצרת בעיה בריקון הקיבה, לכן מבצעים פילורופלסטיה, ע"מ להרחיב את הפילורוס ולמנוע חסימת ניקוז קיבתי. שיש גם ניתוח selective vagotomy בו מפרידים את הוואגוס אחרי יציאת הסעיפים לכבד ולצליאק. |
|
|
כיב פפטי - PUD
Highly Selective Vagotomy (parietal cell vagotomy) |
מפרידים רק את סעיפי הוואגוס (crow's feet)
המעצבבים את גוף הקיבה. בכך מונעים פגיעה בעצבים של האנטרום והפילורוס ואין צורך בפילורופלסטיה. מעט יותר חזרה 10-15% אך פחות ת"ל פרוצדורה זו לא מומלצת בכיב פרה-פילורי |
|
|
כיב פפטי - PUD
Truncal Vagotomy & Anterectomy |
כריתת האנטרום והוואגוס, וחיבור הקיבה ע"י בילרות' 1 או 2.
כיום בקושי בשימוש בעקבות אחוז ת"ל גבוה, אולם ניתן בעזרתו להשיג אחוזי חזרת מחלה נמוכים במיוחד. |
|
|
כיב פפטי - PUD
Subtotal gastrectomy |
שמור לחולים עם חזרת מחלה לאחר ניתוח אנטרקטומי, או בחולים עם כיב ממאיר.
לחבר את גדם הקיבה ע"י בילרוט' 2 או רו און ווי. |
|
|
כיב פפטי - PUD
גישה לסיבוכים חולה המדמם מכיב |
החייאת נוזלים, ובהמשך מתבצעת אנדוסקופיה לאבחנה וטיפול (צריבת הכלי ע"י דיאטרמיה, או הזרקת אפינפרין לכלי, קליפ).
דימום חוזר ב- 10-30%, ורובם ביממה הראשונה - אם רואים כלי דם או אוזינג שי סיכון גבוה לדמם נוסף . אם החולה יציב, ללא מחלות רקע, וצעיר ניתן לטפל אנדוסקופית גם בדימום חוזר, אם לא יש צורך בניתוח. הניתוח בכיב דואדנאלי כולל- פתיחת הדואדנום, אפליקציה של תפר בצורת יו על הכיב המדמם, ווגוטומיה (טראנקל) ופילורופלסטיה. בכיב קיבתי בד"כ הניתוח כולל כריתה דיסטאלית של הקיבה. |
|
|
כיב פפטי - PUD
גישה לסיבוכים פרפורציה |
הטיפול בפרפורצייה פתוחה של כיב דואדנאלי כוללת אומנטופקסי עם או בלי ווגוטומיה פריאטלית.
בחולה עם פרפורציה סגורה ויציב ניתן לטפל שמרנית. כשבוחרים בטיפול שמרני יש צורך לבצע צילום עם גסטרוגרפין, ע"מ לזהות שהפרפורציה באמת סגורה. *פרפורציה בכיב קיבה דורשת מעקב אנדוסקופי+ביופסיות לווידוא החלמה ושפירות. |
|
|
כיב פפטי - PUD
גישה לסיבוכים Gastric outlet obstruction |
*יחסית נדיר.
*לפני ניתוח יש צורך ב: 1. זונדה לניקוז תוכן קיבה למספר ימים. 2. איזון נוזלים ואלקטרוליטים. 3. PPI. 4. אנדוסקופיה וביופסיות לשלילת ממאירות. *בחסימה אקוטית, הנובעת מדלקת ובצקת, הטיפול הוא רק הנ"ל ואין צורך בניתוח (אולי הרחבה ע"י בלון). לעומת זאת בחסימה כרונית הנובעת מצלקת יש צורך highly selective vagotomy+ gastro-jejunostomy. |
|
|
Zollinger Ellison Syn.
מה זה |
מגידול מפריש גסטרין (גסטרינומה) בלבלב שגורם להפרשת יתר של חומצה בקיבה ולכיב פפטי.
כמחצית מהגידולים הם רב מוקדיים שני שליש ממאירים ורבע קשורים לסינדרום מן1 |
|
|
Zollinger Ellison Syn.
מתי לשלול |
זה בכל חולה עם כיב חוזר לאחר טיפול הולם ובחולים לפני ניתוח לכיב פפטי
|
|
|
Zollinger Ellison Syn.
קליניקה |
1. כאבי בטן בעקבות כיב פפטי.
2. שלשול. 3. ירידה במשקל וסטיאטוריאה- בעקבות ירידה בחומציות המעי הדק ופגיעה בפעילות הליפאז. 4. אזופגיטיס. |
|
|
Zollinger Ellison Syn.
אבחנה |
1. באנדוסקופיה יראו קפלים היפר-טרופיים (השפעה של גסטרין)
2. רמות גסטרין גבוהות בדם- לרוב נותן אבחנה סופית. למקרים גבוליים ניתן לעשות מבחן תיגר ע"י מתן סקרטין לווריד, עלייה גדולה ברמות הגסטרין יעידו על הסינדרום. 3. מעל 15 פיקוגרם למ"ל של חומצה בקיבה הגידול מואר במיפוי סומטוסטטין |
|
|
Zollinger Ellison Syn.
טיפול |
PPI
ניתוח לכריתה |
|
|
MEN1
|
פאראתירואיד
פנקריאס פיטואיטרי |
|
|
MEN2a
|
medullary thyroid carcinoma
pheochromocytoma primary hyperparathyroidism |
|
|
MEN2b
|
medullary thyroid carcinoma
pheochromocytoma marfanoid habitus and with mucosal and digestive ganglioneuromatosis |
|
|
Colon Carcinoma
ג"ס |
o גיל מעל 50,
o Familia Polyposis Coli o IBD o ספור משפחתי, o פוליפים אדנומטיים, o סרטן קולורקטלי בעבר o הקרנות. o תזונה (יותר מדי שומן, אוכל מעובד ובשר אדום ופחות מדי סיבים ירקות ופירות שמכילים הרבה תאית ולכן מעלים את נפח הצואה ואת תדירות היציאות ולכן מורידים את החשיפה ל"רעלים") o עישון o חוסר פעילות גופנית והשמנה. |
|
|
Colon Carcinoma
פוליפים סוגים |
פוליפים מקוטלגים -
pedunculated (גבעוליים) sessile (ללא גבעול - שטוח, על בסיס רחב) מבחינה היסטולוגית: tubular adenoma (הכי שפירים והכי שכיחים, והם בד"כ גבעוליים), villous adenoma (יותר שכיח שהם ססיליים, ונוטים יותר לממאירות) tubulovillous adenoma. |
|
|
Colon Carcinoma
דירוג פוליפים ממאירים |
Haggitt:
0- לא חודר לסבמוקוזה 1 - חודר לסבמוקוזה אבל רק בראש הפוליפ 2 - מגיע לצוואר הפוליפ 3- חודר לגבעול 4 - חודר לסבמוקוזה מתחת לגובה הגבעול/ ססילי |
|
|
Colon Carcinoma
טיפול לפוליפים ממאירים עפ"י דרגה |
דרגות 1-3 נחשבות בעלות סיכון נמוך לקרצינומה אינבזיבית - כריתת פוליפ מספיקה
דרגה 4 - סיכוי יחסית גבוה של פיזור לימפתי של הגידול, ולכן מצריך פעולה כירורגית יותר חודרנית - כנראה המיקולקטומי. |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים Peutz-Jeghers Syndrome קליניקה |
AD
• פוליפים המרטוטיים לאורך כל ה-מע' העיכול (קיבה עד רקטום). יש לערוך קולונוסקופיה לסקר כל שנתיים ולהוציא כל פוליפ מעל 1.5 ס"מ. • היפרפיגמנטציה של המוקוזה הבוקאלית, השפתיים והאצבעות. • 2-10% סיכון לסרטן במע' העיכול. • סיכון מוגבר גם לסרטן ב- שד, שחלה, צוואר רחם, חצצרות, תירואיד, אשכים, ריאה, כיס מרה, דרכי מרה, לבלב. |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים Juvenile polyps (Retention Polyps) |
הסיבה השכיחה לדמם בילדים.
המרטומות במעי הדק ובמעי הגס, בעצם בנויים מהרחבות ציסטיות של מבנים בלוטים בלמינה פרופריה, חסרי פוטנציאל ממאיר. יכולים לגרום לדמם או התפשלות מבצעים כריתה של הפוליפ |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים FAP קליניקה |
• פוליפים מרובים (מאות-אלפים) מהקיבה ועד הרקטום. הפוליפים הקיבתיים לרוב היפרפלסטיים, אולם שאר הפוליפים לרוב אדנומטוטיים פרה-ממאירים.
• ב-100% מהחולים יתפתח גידול של המעי הגס. הגיל הממוצע להתפתחות הגידול-39. ישנו גם סיכון מוגבר לסרטן באמפולה ע"ש ווטר. • Epidermoid cyst, abdominal Desmoid tumors,benign osteomas (בליטות בעצמות), brain tumors • CHPRE- היפרפלזיה של האפיתל הפיגמנטארי של הקשתית- רואים ב-75% מהנשאים ע"י אופתלמוסקופיה. • גידולים נוספים: כיס מרה, דרכי מרה חוץ כבדיות, כבד, לבלב, אדרנלים, תירואיד.(כל המרה אדרנל ותירואיד) |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים FAP סינדרומים קשורים |
Gardner's syndrome
colonic polyps, epidermal inclusion cysts, osteomas Turcot's syndrome colonic polyps and brain tumors |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים FAP טיפול ומעקב |
proctocolectomy+mucosectomy + ileal pouch anal anastomosis
פרופילקטי בחולים עם מעט מעורבות רקטלית אפשר - total abdominal colectomy + ileorectal anastomosis ואז מעקב כל חצי שנה עם סיכוי של 25% ב20 שנה לגידול ברקטום. NSAIDS הראו רגרסיה של חלק מהפוליפים מגיל 30 יש לבצע כל שנתיים גסטרוסקופיה עם כריתה של כל פוליפ בדואדנום אם מתגלה גידול באמפולה של ווטר יש צורך בניתוח וויפל. אפשר לבדוק את שאר המשפחה לגן |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים HNPCC כללי |
הסינדרום הכי נפוץ, 3% מסה"כ מקרי הסרטן ו-15% ממקרי הסרטן המשפחתיים.
סרטן המעי האופייני לסינדרום זה מופיע בגיל צעיר (44), 70% במעי הימני, עם היסטולוגיה של מוצינוס או "סיגנט סל".ד |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים HNPCC קריטריונים |
לפחות שלושה קרובי משפחה עם סרטן מתאים (קולון, אנדומטריום, מעי דק, אורטר, כלייה, שחלה):
אחד מהקרובים בעל קרבת משפחה ראשונית לאחד משני האחרים השפעה על שני דורות עוקבים לפחות מקרה אחד אובחן מתחת לגיל 50 נשלל FAP |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים HNPCC מעקב |
קולונוסקופיה - כל שנתיים מגיל 20, כל שנה מגיל 40
בדיקת אגן+אולטרסאונד ואגינלי כל שנה-שנתיים מגיל 30 אולטרסאונד דרכי שתן+שתן לכללית כל שנה-שנתיים מגיל 30. |
|
|
Colon Carcinoma
סינדרומים תורשתיים HNPCC טיפול |
כאשר מתגלה סרטן מעי גס:
total abdominal colectomy + ileorectal anastomosis אין מקום לכריתה פרופילקטית |
