Nefro 1 - Introdução, Doenças Glomerulares

Front 1

Rim: conceitos básicos

Back 1

Funções: filtração, eliminação de escórias nitrogenadas do metabolismo de proteínas. Produz dois hormônios: eritropoetina e calcitriol.

- 11-12cm, 150g

Anatomia:

- parênquima: formado pelo córtex (onde estão os glomérulos) e a medula (onde estão as pirâmides de Malpighi). Na extremidade das pirâmides, temos as papilas renais. Entre as pirâmides há projeções de tecido cortical denominadas colunas de Bertin.

- LOBO RENAL: pirâmide de Malpighi + tecido cortical adjacente

- envolto pela cápsula de tecido conjuntivo

- externamente temos a gordura perirrenal, formando a fáscia de Gerota

- no hilo, temos a chegada e saída de vasos e nervos

- papilas desembocam nos cálices menores, que confluem para cálices maiores e, por fim, na pelve renal

Front 2

Néfron: conceitos

Back 2

Consiste no corpúsculo de Malpighi (tufo glomerular) + sistema tubular

> corpúsculo + túbulo contorcido proximal (TCP) + alça de Henle + túbulo contorcido distal (TCD) + túbulo coletor (TC)

- corpúsculo, TCP, TCD e parte proximal do TC: no córtex

- alça de Henle e parte distal do TC: na medula

Front 3

Néfron: o corpúsculo de Malpighi

Back 3

Artéria renal se ramifica em arteríolas aferentes que formam tufo glomerular. Os capilares convergem para formar a arteríola eferente.

Controle da pressão se dá pela arteríola eferente. Sua contração gera aumento da pressão, que aumenta a filtração.

O glomérulo é recoberto por um folheto visceral (interno) e um parietal (externo), que formam a cápsula de Bowman. Entre os folhetos está o espaço capsular.

O folheto externo é formado por epitélio simples pavimentoso. Já o interno é formado por podócitos cujos prolongamentos abraçam os capilares formando fendas de filtração.

Entre as alças glomerulares, há tecido de sustentação: mesângio. Dá sustentação e elimina resíduos aprisionados no processo de filtração.

MEMBRANA GLOMÉRULO-CAPILAR: endotélio + membrana basal + fendas de filtração

*membrana basal tem carga negativa, repelindo albumina.

Front 4

Néfron: sistema tubular e aparelho justaglomerular

Back 4

O filtrado nas alças glomerulares percorre túbulos renais, sendo processado.

Sistema justaglomerular:

- arteríolas aferentes, antes de formarem capilares do tufo, apresentam células justaglomerulares na sua camada média. O túbulo contorcido distal se aproxima da arteríola aferente nesse ponto, onde sua parede apresenta a mácula densa. A partir desse sistema, temos o feedback tubuloglomerular, regulador da filtração.

Front 5

Rim: vascularização

Back 5

A. RENAL > AA INTERLOBARES > AA ARCINIFORMES > AA INTERLOBULARES > AA AFERENTES > CAPILARES GLOMERULARES > VASOS RETOS (IRRIGAM MEDULA)

*aa eferentes são, em última análise quem irriga córtex e medula

*irrigação da medula é escassa (vasos retos), em especial na papila. Predispõe a necrose.

Front 6

Fisiologia (I)

Back 6

1. Corpúsculos de Malpighi:

Filtrado glomerular é de cerca 120-180 L/dia (80-120 ml/min de TFG). Mas 99% é reabsorvido, resultando em 1-3L de urina.

Autorregulação do fluxo sanguíneo: se dá pela arteríola aferente. Ela dilata quando a pressão sanguínea cai, e contrai quando a pressão aumenta. Isso garante que o fluxo renal se mantenha estável se PAM entre 80-200 mmHg. Abaixo ou acima disso, afeta o rim, pois arteríola atinge suas dilatação e contração máximas.

Autorregulação da TFG:

- vasoconstrição da arteríola eferente: tem mais células musculares que a aferente. Responde à angiotensina II em situações de baixo fluxo renal, contraindo e aumentando a pressão de filtração.

*baixo fluxo: sistema justaglomerular produz renina, que transforma angiotensinogênio em angiotensina I, que pela ECA vira angiotensina II.

- vasodilatação da arteríola aferente: PGE, cininas e óxido nítrico agem dilantando arteríola aferente para aumentar fluxo.

- feedback tubuloglomerular: menor fluxo renal faz chegar menos NaCl na mácula densa do TC, que envia sinal para arteríola aferente dilatar. Quando fluxo aumenta, chega mais cloreto, sinalizando para arteríola contrair.

- retenção hidrossalina e natriurese: secreção de renina também gera liberação de aldosterona pelas suprarrenais, que estimula retenção de sódio e água, ajudando a restaurar o fluxo e a TFG. Na hipervolemia, a desativação do SRAA induz natriurese, diminuindo volemia.

Front 7

Fisiologia (II)

Back 7

2. No TCP:

- reabsorvem a maior parte do fluido (65%)

- principal eletrólito reabsorvido: sódio. Mecanismo ativo: NaK-ATPase na membrana basolateral mantém sódio intracelular baixo, permitindo que o sódio do túbulo se difunda para a célula.

- para compensar, eletricamente, reabsorção de Na+, há reabsorção de HCO3- e Cl-. O bicarbonato depende da anidrase carbônica para esse processo.

- água é reabsorvida por osmose.

- reabsorve ainda glicose, aminoácidos, fosfatos, ácido úrico, creatinina.

> acetazolamida: inibe anidrase carbônica. Atrapalha reabsorção de sódio e bicarbonato. Gera natriurese e bicarbonatúria (alcaliniza).

3. Na Alça de Henle:

- reabsorve 25% do sódio

- mecanismo de contracorrente: porção descendente da alça de Henle promove aumento da tonicidade do fluido tubular, por ser permeável à água mas impermeável aos solutos. Na porção ascendente, não reabsorve água, mas reabsorve solutos pelo carreador Na-K-2Cl. Gera urina hiposmolar com interstício renal hiperosmolar.

> diuréticos de alça: como furosemida. Atuam inibindo o Na-K-2Cl, logo aumentando excreção de Na e Cl.

4. Túbulo contorcido distal:

- reabsorve 5% do líquido e sódio.

- carreador Na-Cl, passível de inibição pelos diuréticos tiazídicos. Reabsorve ou sódio ou cálcio.

- contém mácula densa

- principal sítio de regulação da reabsorção tubular de cálcio, sob ação do PTH.

Front 8

Fisiologia (III)

Back 8

*néfron distal: TCD + TC (ajustes finos da urina)

5. No túbulo coletor:

- reabsorve 5% do líquido e sódio

- TC cortical: parte responsiva à aldosterona, que controla reabsorção distal de sódio e secreção de K+ e H+ (um pelo outro)

- TC medular: lembrando que da alça de Henle veio uma urina hiposmolar num interstício hiperosmolar. Assim, se ADH alto, aquaporinas se abrem, e água passa para interstício (urina fica mais concentrada, 1.200 mOsm/L). Se ADH baixo, urina sai diluída (50 mOsm/L)

Front 9

Aspectos patológicos: decorebas

Back 9

-DRC em geral têm rins reduzidos, exceto: DM, doença policística, amiloidose, an falciforme, esclerodermia, nefropatia obstrutiva, HIV, mieloma

- causas de necrose de papila: PHODA. Pielonefrite grave, hemoglobinopatia (an falciforme), obstrução, DM, nefropatia analgésica

- deformidade calicial: avaliar pielonefrite crônica

- débito urinário:

1. Anúria total: 0 a 20 ml/dia

2. Anúria: 20-100 ml/dia

3. Oligúria: 101-400 ml/dia

4. Não oligúria: 401-1200 ml/dia

5. Poliúria: 1.201-4.000 ml/dia

6. Hiperpoliúria: > 4.000 ml/dia

Front 10

Síndromes glomerulares

Back 10

(I) glomerulonefrite aguda ou síndrome nefrítica

(II) glomerulonefrite rapidamente progressiva

(III) sd nefrótica

(IV) alterações urinárias assintomáticas

(V) Doenças glomerulares trombóticas

Front 11

Síndrome nefrítica: conceitos

Back 11

Sinonímia: Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA)

Protótipo: glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE)

Aspectos:

- hematúria (estigma da síndrome): em 100% dos casos, ainda que seja micro (na verdade, mais comum é que seja micro...)

- proteinúria subnefrótica (menor que 3,5g em 24h)

- oligúria - gera retenção volêmica, causando edema e HAS

- edema

- HAS

*se queda significativa da TFG, há azotemia

Front 12

GNDA: hematúria

Back 12

Detectada no EAS

Dismorfismo eritrocitário marca origem glomerular. Deformadas, fragmentadas.

Assim, dismorfismo e cilindros hemáticos no EAS indicam glomerulonefrite (mesmo que apenas 1). Não forma coágulos.

*ausência de dismorfismo sugere origem mais baixa. Lesão tubular ou urológica.

Há ainda piúria e cilindros leucocitários, indicando origem renal (glomerular ou tubular)

*Cilindros:

- resultam das proteínas de Tamm-Horsfall da alça de Henle. Formam moldes cilíndricos no TCD e TC. Fisiologicamente, podemos ter cilindros hialinos na urina.

- quando há hematúria ou piúria, temos cilindros hemáticos ou leucocitários na urina.

Hint 12

Front 13

GNDA: demais sinais

Back 13

Proteinúria: a partir de 150mg/dia de proteína na urina. Na síndrome nefrítica, não passa de 3,5g/dia e é não seletiva.

Oligúria: prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos. Sobrevêm retenção hidrossalina e azotemia.

HAS e anasarca pela retenção volêmica. Renina está baixa. Envolve região periorbitária.

Front 14

GNDA: etiologia

Back 14

70%: por imunocomplexos

30%: sem imunocomplexos, pauci-imune. Relacionados a ANCA positivo.

Front 15

GNDA: GNPE - conceitos e clínica

Back 15

Protótipo. É a forma pura de GNDA, apenas com os sinais e sintomas dessa síndrome.

Em crianças, GNPE é a causa mais frequente de GNDA. Ocorre mais em países pobres.

Sequela renal tardia do SGA (S. pyogenes)

- 2 a 15 anos

- meninos 2:1 meninas

Cepas podem ter origem:

- piodermite estreptocócica (como impetigo ou erisipela) - risco de 25%. Incubação infecção-nefrite de 21d.

*No Brasil, é mais comum que seja por piodermite do que por faringoamigdalite. Em países de clima frio, faringoamigdlite predomina.

- faringoamigdalite - risco de 5%. Incubação de 10d.

Patogênese: principal mecanismo parece ser formação de imunocomplecos in situ. Ou seja, anticorpos se ligam a antígenos aprisionados no sistema de filtração.

Clínica:

- maioria assintomática (no máximo micro-hematúria dismórfica subclínica)

- os sintomáticos abrem franca sd nefrítica: urina "presa" e escura (acastanhada), oligúria, edema, HAS

*hipervolemia diminui renina, que gera hipoaldosteronismo e pode, então, gerar hipercalemia.

*GNPE é a segunda principal causa de hematúria macro em crianças. Perde para dç de Berger.

Front 16

GNDA: GNPE - diagnóstico

Back 16

Anamnese e exame físico para avaliar outras possibilidades.

Se sd nefrítica isolada, investigamos a chance de ser GNPE:

- faringite ou piodermite recente?

- incubação compatível?

- infecção estreptocócica documentada em laboratório?

- queda transitória típica de complemento, com retorno ao normal em 8 sem a partir do início da nefropatia?

*confirmação diagnóstica de GNPE requer evidências claras de infecção estreptocócica. Cultura de pele e orofaringe costumam já estar negativas. Assim, ficamos com a dosagem de anticorpos anti-exoenzimas (são 5 no total).

- na GNPE pós-faringoamigdalite, o mais encontrado é o ASLO (antiestreptolisina O) ou ASO, seguido pelo anti-DNAse B

- na GNPE pós-piodermite, o melhor anticorpo é o anti-DNAse B.

*não basta ASLO ser positivo, tem que ser alto. Até 5a: > 333 UI/ml, acima de 5a: > 500 UI/ml.

Se cumprir os critérios acima, dispensa biópsia. Porém, se não, podemos solicitar para descartar outras doenças. Ver indicações na foto.

Aspecto na biópsia:

- GN proliferativa-difusa - imunocomplexos IgG/C3

- corcovas/gibas/humps (nódulos subepiteliais) de depósitos de imunocomplexos. Quanto mais, mais grave. Conforme somem, paciente melhora.

>> DDX:

- GN membranoproliferativa (mesangiocapilar): a mais similar. Suspeitar se ptnúria nefrótica ou queda de C3 não melhora em 8sem. Nesses casos, biopsiar!!

Hint 16

Front 17

GNDA: GNPE - tratamento

Back 17

Tratamento:

> SUPORTE: restrição / furosemida / hidralazina

- repouso e restrição hidrossalina

- diuréticos de alça: corrigem volume e HAS (pilar farmacológico)

- vasodilatadores (para HAS, se necessário): hidralazina

- diálise (se necessário, se sd urêmica)

> não há indicação de GLICOCORTICOIDE a princípio. Usada apenas se evoluir com GNRP.

> ATB:

- não previne GNPE quando da infecção estreptocócica, não gera melhora aguda da GNPE, não usamos como profilaxia secundária

*isso difere da febre reumática, que pode ser prevenida com ATB precoce e que também usamos ATB para profilaxia secundária

- usamos apenas para erradicar estreptococo se houver evidência de colonização persistente, como culturas de pele/orofaringe positivas, evitando a transmissão.

*aparentemente, se já tiver sido tratada de forma satisfatória, não precisa fazer de novo

- droga: penicilina benzatina ou amoxicilina ou macrolídeo

Evolução da recuperação:

- oligúria: 7d

- HAS e hematúria macro: 6 sem

- hipocomplementenemia: 8 sem

- hematúria micro: 1-2 anos

- ptnúria subnefrótica: 2-5 anos

*ou seja, hematúria e ptnúria podem persistir após quadro agudo, mas não indicam nem lesão em curso nem mau prognóstico.

- prognóstico pior para adultos, com maior risco de evoluir para GNRP e GESF.

Front 18

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Back 18

GNRP

Definição: evolução, a partir de síndrome nefrítica, para falência renal de curso acelerado e fulminante (com necessidade de diálise) irreversível.

*ou seja, em geral, quadro de síndrome nefrítica que evolui com franca azotemia.

Biópsia: crescentes em mais de 50% dos seus glomérulos renais

* crescentes: macrófagos que migram para espaço capsular de Bowman, formando estruturas expansivas, com evolução fibrosa e perda glomerular irreversível.

Front 19

GNRP: conceitos e classificação

Back 19

É uma variante mais agressiva de GNDA. Teremos um quadro nefrítico de evolução rápida. Sempre biopsiamos esses casos.

> Tipo I: depósitos de anticorpos antimembrana basal (anti-MBG)

- 10% dos casos

- Dç de Goodpasture

- Dç anti-MBG idiopática

- biópsia revela na imunofluorescência indireta padrão LINEAR.

> Tipo II: depósito de imunocomplexos

- 45% dos casos

- complemento reduzido (C3, CH50)

- Dç de Berger

- GN membranoproliferativa

- GNPE

- LES

- crioglobulinemia (na hep C por ex.)

- biópsia revela na IFI padrão GRANULAR

> Tipo III:

- 45% dos casos

- pauci-imunes, biópsia mostra apenas fibrina.

- Granulomatose de Wegener (c-ANCA positivo)

- Poliarterite microscópica (p-ANCA positivo)

*anticorpos anticitoplasma de neutrófilos

Front 20

GNRP: glomerulonefrite anti-MBG e síndrome de Goodpasture

Back 20

O tipo mais raro de GNRP

Autoanticorpos específicos para colágeno exclusivo dos glomérulos e da membrana alveolar.

> se acometer apenas rim: GN anti-MBG idiopática

- mulheres idosas

> se acometer rim e pulmão: sd de Goodpasture

- homens, jovens, tabagistas

Clínica:

- sd nefrítica grave (+- hemorragia pulmonar)

Diagnóstico:

- padrão linear na IFI

- anti-MBG positivo no soro ou no rim

- podemos encontrar crescentes glomerulares principalmente em quadros de azotemia

Tratamento:

- plasmaférese (até negativar anti-MBG, se for o caso)

- pilares: prednisona e ciclofosfamida

Front 21

GNRP: tipos II e III

Back 21

Tipo II: GNRP por imunocomplexos

- GNPE, LES, etc

- queda do complemento, com anti-MBG e ANCA negativos.

- padrão granular na biópsia

- tratamento depende da causa

Tipo III: pauci-imune (ANCA positivo)

- nos adultos velhos, é a forma mais comum

- p-ANCA: antígeno perinuclear no neutrófilo. Poliarterite microscópica. Antimieloperoxidase.

- c-ANCA: antígeno citoplasmático. Granulomatose de Weneger. Anti-proteinase 3.

- tratamento: corticoides e imunodepressores

Front 22

Síndrome nefrótica: conceitos

Back 22

Aumento exagerado na permeabilidade capilar dos glomérulos, gerando proteinúria nefrótica.

- ptnúria nefrótica: > 3,5g/24h para adultos e > 40-50 mg/kg/24h na criança. Na criança com fralda, se ptn/cr urinária > 2mg/mg (entre 0,2 e 2 seria subnefrótica).

*esse critério laboratorial já define a síndrome

Estigma: proteinúria maciça

- achados: (a) hipoalbuminemia, (b) edema, (c) hiperlipidemia, (d) lipidúria, (e) estado pró-trombótico, (f) maior risco de infecções

*AQUI, TEMOS NORMO OU HIPOTENSÃO. Há hipovolemia por perda para terceiro espaço.

> proteinúria:

- níveis nefróticos descritos acima

- opção: relação proteína/creatinina em amostra isolada. Baseia-se no fato de que 1g de creatinina é liberada por dia, de forma constante. Logo relação de 3, por ex, indica ptnúria de 3g/dia.

- há barreira de tamanho (depende da integridade da estrutura glomerular) e de carga.

- proteinúria seletiva: quebrou apenas barreira de carga, permitindo passagem de albumina. Ex: nefropatia por lesão mínima.

- proteinúria não seletiva: quebrou barreira de tamanho também. Perde globulinas e albumina. Ex: GESF (e, como visto antes, a GNPE).

> hipoproteinemia:

*a única que não cai é alfa-2-globulina porque é muito grande e fígado aumenta produção

- albumina: gera edema.

*albumina: 3,5-4,8g/dl. Hipoalbuminemia se < 2,5g/dl.

- transferrina: gera anemia hipo-micro resistente a sulfato ferroso

- antitrombina III: trombose

- imunoglobulinas e fatores de complemento: pedispõe a infecções por bactérias encapsuladas, principalmente Strep pneumoniae (PBE é exemplo clássico)

*pode gerar linhas de Muehrcke nas unhas, típicas de hipoproteinemia (ver dica).

> edema:

- aqui temos quadro de hipovolemia por perda para terceiro espaço

- por isso, a princípio, tratamento NÃO inclui DIURÉTICOS. Pode agravar hipovolemia.

> hiperlipidemia:

- hipercolesterolemia: LDL principalmente. Fígado produz ptns indiscriminadamente.

- hipertrigliceridemia: excreção de lipoproteína-lipase gera menos quebra de VLDL

- lipidúria: corpos graxos ovalados (células tubulares que reabsorvem gordura, sofrem apoptose e descamam) e cilindros graxos

OBS: estatinas entram na terapêutica

Hint 22

Front 23

Síndrome nefrótica: complicações

Back 23

1) TROMBOEMBOLISMO:

- quadros de TVP, etc...

- destaque para trombose da veia renal (sangue saindo do rim logo após perder anticoagulantes)

Sinais: dor em flanco, varicocele à E (veia gonadal esquerda drena para v. renal E), hematúria macro, aumento da ptnúria, queda do débito urinário, edema renal (assimetria)

>> TVR: associada às duas últimas + amiloidose: glomerulopatia membranosa (princ.) + GN membranoproliferativa + amiloidose

- indica anticoagulação plena se evento tromboembólico documentado. Profilática não.

- heparina deve ser feita em doses maiores, porque dependeria da antitrombina III (depletada) para funcionar bem. No segundo dia, iniciamos warfarin, que funciona melhor, pois independe da antitrombina III.

2) Infecções:

- PBE: #1 pneumococo, #2 E. coli (lembrando que seria a principal em cirróticos)

Front 24

Síndrome nefrótica: classificação

Back 24

CONDUTA PADRÃO: BIÓPSIA!! Exceto DLM em criança.

Secundária: geram algum padrão das primárias. DM e amiloidose, principalmente.

Primária:

1. Doença por lesão mínima

2. Glomeruloesclerose focal e segmentar

3. GN proliferativa mesangial

4. Glomerulopatia membranosa

5. GN membranoproliferativa/mesangiocapilar

*em lactentes que desenvolvem sd nefrótica até 1a de idade, principal suspeita é de sd nefrótica congênita (até 3 meses) ou infantil (até 12 meses), estando indicada biópsia. Em geral, causa genética.

Front 25

Sd nefrótica: doença por lesão mínima

Back 25

- 85% dos casos de sd nefrótica em criança

- predomina de 1 a 8 anos.

- associada a atopias

- doença de linfócito T. Produz citocina que inibe formação de poliânions para membrana basal pelos podócitos. Gera proteinúria seletiva, princ albumina (quebra de barreira de carga).

- abre sd nefrótica clássica

- clínica marcada por remissões e atividade. Se não tratar, melhora, e depois piora novamente.

- NÃO HÁ QUEDA DE COMPLEMENTO

- resposta dramática a corticoide (única das 5 que responde tão bem)

- doenças associadas: sucundária a Linfoma de Hodgkin (pode ser primeiro sinal) ou uso de AINES. Mais em adultos. Em crianças, predomina forma primária.

- complicação: ascite e PBE (por pneumococo)

- microscopia óptica: sem achados

- microscopia eletrônica: fusão e retração podocitária

- pode evoluir para GESF ou GN proliferativa mesangial

Tratamento:

- prednisona por 4-8sem

- se recidivante frequente (>= 4x/ano), segunda opção é ciclofosfamida para poupar corticoide.

- em geral, não precisa de IECA ou BRA para proteinúria. A princípio evitamos diuréticos, pela hipovolemia intravascular.

- biópsia se: não responder a corticoide, recidivas muito frequentes, < 1a ou > 8a, sintomas atípicos (queda de complemento, HAS, hematúria macro)

*sd nefrótica é sinônimo de biópsia, exceto em crianças. Só fazemos conforme situações acima. Outra causa de sd nefrótica que não se biopsia é DM. DM + sd nefrótica = nefropatia diabética.

Hint 25

Front 26

Sd nefrótica: GESF

Back 26

Glomeruloesclerose focal e segmentar

Difuso x Focal: acomete mais ou menos de 50% dos glomérulos

Global x segmentar: acomete todo o glomérulo ou apenas a alça

Em adultos, é a causa de sd nefrótica mais comum. Em brancos seria a glomerulopatia membranosa e em negros, GESF. Mas no Brasil, pela miscigenação, é a GESF.

Na ordem (adultos): GESF > membranosa > DLM > membranoproliferativa > proliferativa mesangial

- comparada à DLM, mais grave e menos responsiva a corticoterapia

- doença de linfócito T gerando dano renal, mas aqui com ptnúria não seletiva.

- biópsia pode enganar devido ao caráter focal da doença e a presença do padrão de DLM em alguns glomérulos. Amostra representativa deve conter 10-20 glomérulos, inclusive justaglomerulares, local onde a doença inicia.

- forma primária: GESFi (idiopática). Tem alterações de DLM, que não ocorre na secundária. NÃO CONSOME COMPLEMENTO (isso na forma primária!)

- forma secundária: sequela de doença específica, sobrecarga de glomérulos remanescentes, hiperfluxo glomerular. A tudo que não se correlaciona com outras formas, em especial: an falciforme, HAS, refluxo vesicureteral, obesidade mórbida, HIV, heroína...

Tratamento:

- corticoterapia: prednisona

- recidiva: ciclosporina

- estatinas

- proteinúria: IECA ou BRA em qualquer GESF com proteinúria > 1g/dia

Front 27

Sd nefrótica: GN Proliferativa Mesangial

Back 27

A princípio não cai...

Pode ser vista como uma evolução da DLM.

DLM > GN Proliferativa Mesangial > GESF

- proliferação celular no mesângio

- condições associadas: idiopática e LES

- NÃO CAI COMPLEMENTO NAS FORMAS PRIMÁRIAS

- CAUSA MAIS COMUM DE PTNÚRIA ISOLADA

Tratamento:

- prednisona e, se grave, ciclofosfamida

Front 28

Sd nefrótica: glomerulopatia membranosa

Back 28

- segunda forma mais comum em adultos (atrás de GESF).

- espessamento da membrana basal sem proliferação celular. Padrão difuso e homogêneo.

- ptnúria nefrótica não seletiva

- NÃO CONSOME COMPLEMENTO NA FORMA PRIMÁRIA

Complicações:

- tromboembólicas: é a causa mais comum de TVR; TVP/TEP

Conduta:

- sempre investigar LES e neoplasias ocultas, pode ser manifestação inicial

- ciclofosfamida + prednisona se mau prognóstico ou evento tromboembólico

*mau prognóstico: homem, > 50a, HAS, ptnúria elevada e persistente (> 10g/dia)

- expectante para remissão se: mulher, jovem, ptnúria < 10g/dia

- IECA e BRA como nefroprotetores

Doenças associadas: neoplasias sólidas, hepatite B, LES, esquistossomose, malária, sífilis, hanseníase

Medicamentos associados: captopril, sais de ouro, D-penicilamina, fenoprofeno

Front 29

Sd nefrótica: GN membranoproliferativa/mesangiocapilar

Back 29

- proliferação mesangial com proeminência por entre as alças capilares e os podócitos (duplo-contorno)

- síndrome mista (nefrítica/nefrótica)

- jovens e crianças

- ddx com GNPE: aqui complemento cai por mais de 8 semanas e há proteinúria nefrótica

*ou seja, aqui temos hematúria dismórfica + ptnúria nefrótica

- associação com hepatite C (causa mais comum da forma secundária)

- umas das causas importantes de TVR

Tratamento:

- causa de base (heaptite C, por ex)

- prednisona, ciclofosfamida

- IECA/BRA

Front 30

Alterações urinárias assintomáticas

Back 30

Apenas hematúria e/ou proteinúria e mais nada.

> proteinúria: acima de 150 mg/dia

> albuminúria: acima de 30 mg/dia

> hematúria: 2-5 hemácias por campo de grande aumento.

1) Doença de Berger: a seguir

2) hematúria glomerular benigna: defeito no colágeno IV da membrana basal. Hematúria microscópica glomerular. Benigno.

3) Mal de Alport:

- raro, prognóstico reservado

- grave defeito no colágeno tipo IV

- clínica: surdez neurossensorial, anormalidade oftalmológica, hematúria glomerular, IR.

- ligado ao cromossomo X

*vínculo: surdez neurossensorial + hematúria glomerular

4) Ptnúria isolada:

- causa isolada mais comum é ptnúria ortostática

- se persistente, pode ser quadro inicial de GN proliferativa mesangial

Front 31

Alterações urinárias assintomáticas: Doença de Berger

Back 31

Nefropatia por IgA

*condições associadas ao depósito de IgA: cirrose, dç celíaca, dermatite herpetiforme, artrite soronegativas

- principal glomerulopatia do mundo

- principal causa de hematúria glomerular primária

- principal causa de hematúria glomerular persistente

- principal causa de hematúria glomerular isolada

- principal causa de hematúria glomerular: GNPE ou Dç de Berger

- entre 10-40a, principalmente homens, asiáticos

- corresponde ao componente renal da condição sistêmica de púrpura de Henoch-Schönlein (nefrite + dor abdominal + artralgia + púpura gravitacional)

- complemento normal

Clínica:

- pode haver hematúria desencadeada por precipitantes (atividade física intensa, infecções concomitantes...)

- padrão: NADA > HEMATÚRIA > NADA

> hematúria macroscópica recorrente

- 40-50% dos casos

- hematúria de 2 a 6 dias

- nefrite sinfaringítica

- pode haver IRA reservísel

- grupo de melhor prognóstico

> hematúria microscópica persistente:

- 30-40%

- injúria constante, logo pior prognóstico que macro intermitente, por ex

> sd nefrítica clássica:

- poderia confundir com GNPE

*ddx: aqui é sinfaringítico e complemento é normal

> sd nefrótica: comum depositar IgA + DLM

Diagnóstico:

- biópsia renal, mas fica reservada para ptnúria > 1g/dia, IR ou sd nefrítica (princ HAS)

- outra opção seria (1) detectar níveis séricos aumentados de IgA e (2) depósito de IgA nos vasos da pele (bx de pele do antebraço) de paciente com hematúria recorrente

Curso clínico:

- 60%: hematúria micro e ptnúria subnefrótica com eventuais hematúrias macro

- 40%: evolui para IR

- 4%: remissão completa

*intensidade e frequência das crises NÃO determinam prognóstico.

Tratamento:

- sem algo específico

- em caso de pior prognóstico: corticoides, IECA ou BRA para hipertensos ou com ptnúria > 1g/dia

*pior prognóstico: idade aumentada, homem, hematúria micro, ptn > 1g/d, HAS, Cr > 1,5

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Doenças glomerulares trombóticas

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De relevância: Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)

Causa mais comum de IRA intrínseca em crianças pequenas (<4a)

- pós-disentérica: E. coli sorotipo O157:H7, que produz toxina (com tropismo para vasos glomerulares)

- há acúmulo de fibrina obstruindo fluxo

- 2-4a de idade

TRÍADE:

1. IRA oligúrica

2. Trombocitopenia (por consumo)

3. An hemolítica microangiopática (esquizócitos por colisão com fibrina, elevação de LDH)

*pode haver hematúria glomerular e leucocitose

DDX:

- PTT: mulheres mais velhas, com febre e manif neurológica

- PTI: plaquetopenia e pronto

- Henoch-Schölein: púrpura com plaquetas normais (é vasculite!)

Conduta:

- sem tratamento específico, tende a remissão

- diálise peritoneal ou hemodiálise (atentar que a última teria risco de hemorragia)

- não há benefício de tratamento antitrombótico.

- NÃO USA ATB. Pode liberar mais toxina bacteriana.

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Complemento nas glomerulonefrites

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Complemento nas síndromes nefróticas

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