H05 De Psycholoog In Het Algemeen Ziekenhuis

Front 1

5.1 inleiding en casuïstiek

In het algemene ziekenhuis kunnen globaal genomen vier groepen patiënten worden onderscheiden:

p

h

p

k

Back 1

1. patiënten met psychosomatische en/ of somatopsychologische klachten;
2. patiënten die verdacht worden van hersenbeschadiging en dus neuropsychologisch onderzoek behoeven;
3. patiënten met een psychiatrische stoornis en/ of persoonlijkheidsproblematiek;
4. kinderen en jeugdigen met psychosomatische, neuropsychologische en/of gedragsproblematiek.

Front 2

5.2 De plaats van het algemeen ziekenhuis in de gezondheidszorg

Het algemene ziekenhuis is een tweedelijnsinstelling binnen de gezondheidszorg.

Dat wil zeggen dat patiënten hier in principe alleen terechtkomen na

Back 2

verwijzing vanuit de eerste lijn, met name door de huisarts. Verwijzing volgt als er klachten zijn op somatisch en/ of psychiatrisch vlak die niet in de eerste lijn verholpen kunnen worden.

Front 3

Naast de medisch specialisten, werken er ook andere specialisten, die niet van medische origine zijn:

Back 3

de apotheker, de klinisch fysicus, de klinisch chemicus en de klinisch psycholoog.

Deze professionals hebben allen na hun doctoraal­ examen een bij hun vak passende specialistische opleiding gevolgd. Zo heeft de klinisch psycholoog na zijn doctoraalexamen psychologie allereerst de postdoctorale opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog gevolgd - een generalistische opleiding - en vervolgens de specialistische opleiding tot klinisch psycholoog.

Beide groepen specialisten maken deel uit van de medische staf van het ziekenhuis, het belangrijkste en meest invloedrijke bestuursorgaan

Front 4

Tabel 5.1 Specialismen in het algemeen ziekenhuis.

Back 4

Front 5

De primaire taak van het algemene ziekenhuis is de medisch specialistische diagostiek en behandeling door de poortspecialist op verwijzing van de huisarts.

Van belang is hier het onderscheid tussen

Back 5

poortspecialist en ondersteunend (medisch) specialist.

Een poortspecialist is een medisch specialist die rechtstreeks patiënten doorverwezen krijgt door de huisarts, zoals de internist en de chirurg.

Front 6

Daarnaast zijn er medische en niet-medische ondersteunende specialisten, die op aanvraag van de poortspecialist een deel van de diagnostiek en/ of de behandeling doen;

Back 6

medisch ondersteunende specialisten zijn anesthesisten en radiologen.

De niet-medische en ondersteunende specialisten zijn in tabel 5.1 genoemd.

Front 7

De grootte van een algemeen ziekenhuis wordt afgemeten aan het aantal bedden.

De poortspecialisten hebben hun eigen klinische afdelingen, zoals afdeling interne geneeskunde, afdeling chirurgie.

Een groot deel van de algemene ziekenhuizen heeft een

Back 7

Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ),

met daarnaast altijd een polikliniek psychiatrie; sommige hebben voorts nog een Psychiatrische Deeltijd Behandelingsafdeling (PDB).

Front 8

Ondersteunende medische en niet-medische specialisten hebben geen eigen beddenafdeling. Slechts een deel van de patiënten van een ziekenhuis is opgenomen op een afdeling; een veel groter deel van de patiënten komt alleen poliklinisch voor behandeling naar het ziekenhuis.

De klinisch psycholoog diagnosticeert en behandelt zowel ...

Back 8

klinische als poliklinische patiënten.

Front 9

5.3 De primaire taak van de psycholoog in het algemeen ziekenhuis

Vrijwel alle psychologen in een ziekenhuis zijn lid van de medische staf en nagenoeg allen werken op een autono­me afdeling medische psychologie .

Hun taak is primair

Back 9

de psychodiagnostiek en kortdurende behandeling van klinisch en poliklinisch verwezen patiënten.

Andere taken - zoals de zorg voor het ziekenhuisklimaat, coaching van professionals, wetenschappelijk onderzoek en bestuurlijke activiteiten - worden niet structureel ingevuld (Nationale Raad voor de Volksgezondheid, 1988).

Front 10

De afdeling klinische/ medische psychologie is een zelfstandige unit binnen de ziekenhuisorganisatie.

De volgende disciplines worden hier aangetroffen: (klinisch) psychologen, psychologisch assistenten, psychologisch medewerkers, secretaressen, pre-doctoraal-stagiaires, post-doctoraal-opleidelingen. Psychologisch assistenten en psychologisch medewerkers doen doorgaans een deel van de diagnostiek, met name de testdiagnostiek; ook doen zij deelbehandelingen, zoals ontspanningstraining of biofeedbacktraining. Vaak is één van de psychologen hoofd of coördinator van de afdeling.

Doorverwijzing naar de klinisch psycholoog vindt alleen plaats door ….

Back 10

een medisch c.q. poortspecialist.

De gemiddelde afdeling heeft in totaal 3,8 vaste personeelsplaatsen; elke afdeling heeft een eigen budget (Neijmeijer & Hutschemakers, 1995).

Front 11

5.4 Het soort patiënten en hun problematiek - de hulpvraag

Patiënten in het algemeen ziekenhuis komen in eerste instantie op verwijzing van de huisarts terecht bij een poortspecialist. Op verzoek van de poortspecialist kan een patiënt doorverwezen worden naar een klinisch psycholoog.

Door de jaren heen is er een aantal groepen patiënten ontstaan dat veelvuldig doorverwezen wordt naar de Af­deling Medische Psychologie.

Rond deze groepen zijn vier soorten sub-specialisaties ofwel differentiaties ontstaan:

1. s
2. n
3. p
4. k

Back 11

1. somatiek
2. neuropsychologie
3. psychiatrie
4. kinder- en jeugdzorg.

Front 12

5.4.1 Somatiek

Psychologen in algemeen ziekenhuizen komen vooral in aanraking met chronisch zieke mensen die een verhoogde kans op psychische problemen hebben. Veel voorkomende chronisch ziekten zijn CARA2, hartziekten en diabetes mellitus.

Deze psychische problemen kunnen een aantal oorzaken hebben:

• s
• g
• b
• d
• u

• a

Back 12

• ze kunnen direct samenhangen met de somatische ziekte.
• ze kunnen ook gezamenlijk optreden zonder een oorzakelijk verband.
• Ze kunnen biologische oorzaken voor zowel de somatische ziekte als voor de depressie hebben, (Parkinson en multiple sclerose).
• In andere gevallen leidt de draaglast van een ziekte tot een overschrijding van de psychische draagkracht.
• Ook kan de ziekte gezien worden als een uitdrukking van psychisch lijden, zoals dat bij chronisch onverklaarde benigne pijn het geval kan zijn.

• Tot slot dienen mensen met chronische ziekten zich vaak fors aan te passen aan hun nieuwe leefomstandigheden en beperkingen, wat voor veel mensen een grote opgave is en aanleiding kan zijn voor het ontwikkelen van psychische problemen .

Front 13

De psycholoog kan in een dergelijk geval

Back 13

het inzicht van de patiënt in zijn problematiek vergroten;

verder kan hij hulp bieden bij de verwerking van de ziekte en hij kan de patiënt steunen bij de aanpassing aan de lichamelijke beperkingen (Kaptein et al., 2000}.

Front 14

Functionele klachten, ofwel lichamelijke klachten waarvoor geen medische verklaring wordt gevonden, behoren ook tot de soort problematiek waarvoor naar de afdeling medische psychologie doorverwezen wordt.

Het gaat dan vooral om

Back 14

pijn op de borst , hoofdpijn, buikpijn, rugpijn, vermoeidheid, duizeligheid en slapeloosheid.

Vaak zijn dit klachten, indien niet gerelateerd aan een somatische ziekte, die vanzelf weer overgaan.

Wanneer ze echter lange tijd blijven voortbestaan, kunnen patiënten de neiging ontwikkelen om te gaan 'shoppen' in de gezondheidszorg of het alternatieve circuit. De klinisch psycholoog in het algemene ziekenhuis kan proberen deze patiënten inzicht te verschaffen in hun problematiek

Front 15

Wanneer ze echter lange tijd blijven voortbestaan, kunnen patiënten de neiging ontwikkelen om

Back 15

te gaan 'shoppen' in de gezondheidszorg of het alternatieve circuit.

Front 16

De klinisch psycholoog in het algemene ziekenhuis kan proberen deze patiënten inzicht te verschaffen in hun problematiek en andere

Back 16

copingstijlen aan te leren.

Patiënten met dit soort klachten worden met name doorverwezen door de internist, neuroloog, cardioloog, gynaecoloog, orthopeed of dermatoloog.

Front 17

De term CARA wordt gebezigd als verzamelterm voor

Back 17

astma,

chronische bronchitis en

(long)emfy­seem.

Front 18

5.4.2 Neuropsychologie

Klinische neuropsychologie is het wetenschapsgebied waar relaties tussen hersen­ stoornissen en gedrag bestudeerd worden in patiëntgebonden onderzoek alsmede de praktijksector waar deze kennis wordt toegepast in de vorm van diagnostiek, begeleiding en behandeling .

Er bestaan voor de klinische neuropsychologie drie doelstellingen:

1. bijdragen aan de
2. uitvoeren van
3. beh

Back 18

1. bijdragen aan de medische (vooral neurologische en psychiatrische) diagnostiek, door het opsporen van functiestoornissen die cerebrale aandoeningen aannemelijk maken;
2. uitvoeren van een psychologische functieanalyse, dat wil zeggen het inventariseren en onderzoeken van functiestoornissen en de gevolgen ervan;
3. behandelen en begeleiden, in psychologische zin, van mensen met functiestoornissen en gedragsproblemen door cerebrale aandoeningen (Deelman et al., 2000).

Front 19

In geval van doorverwijzing voor neuropsychologisch onderzoek, veelal afkomstig van neuroloog, geriater of internist, betreft de vraag meestal of er een samenhang bestaat tussen een mogelijk aangetaste werking van de hersenen en stoornissen in het emotioneel, cognitief en gedragsmatig functioneren van de patiënt.

Functies die met behulp van neuropsychologisch onderzoek getest worden, zijn

• g
• c
• i
• t
• s

Back 19

• geheugen,
• concentratie,
• intelligentie, en
• taal- en spraakproblemen .
• schoolprestaties.

Front 20

Voorbeelden van ziekten waarbij hersenbeschadiging aan de orde is, zijn:

Back 20

• de ziekte van Alzheimer,
• de ziekte van Huntington,
• de ziekte van Parkinson,
• hersenschudding of hersenkneuzing,
• CTA, whiplash,
• epilepsie,
• neurodegeneratieve aan­ doeningen,
• infecties en
• auto-immuunaandoeningen van de hersenen,
• effecten van langdurige blootstelling aan chemische stoffen.

Front 21

Naar aanleiding van het neuropsychologisch onderzoek kan de klinisch psycholoog komen tot de volgende adviezen (Hemmer et al" 1997):

• a
• a
• b

• c
• p
• a

Back 21

• advisering aan patiënt en medisch specialist voor verwijzing voor verdere revalidatie of verzorging;
• adviezen aan verpleegkundigen over hoe met de patiënt om te gaan tijdens opna­ me en revalidatie;
• begeleiding van patiënt en/ of de familie bij het omgaan met beperkingen;
• cognitieve functietraining of gedragstherapeutische behandeling van cognitieve en motorische stoornissen;
• psychotherapeutische behandeling van angst, depressie of persoonlijkheidsproblematiek;
• advisering en behandeling van kinderen met leer- en gedragsproblemen ten gevolge van neurologische stoornissen.

Front 22

5.4.3 Psychiatrie

Psychiatrie is dat deel van de geneeskunde dat zich bezighoudt met gedragsstoornissen. Om te spreken van een psychiatrische stoornis dient aan drie voorwaarden voldaan te worden (Zwanikken et al., 1990):

Back 22

• het betreft een abnormaal verschijnsel of gedrag dat afwijkt van een sociale norm of van hetgeen in de betreffende cultuur als normaal geldt;
• dit abnormale verschijnsel wordt een teken van een stoornis als het bovendien ongemak of lijden teweegbrengt bij de betrokkene en/of de omgeving;
• het gaat om een psychiatrische stoornis dat als verschijnsel/gedrag ook bij andere personen is vastgesteld en binnen het gangbare begrippenkader van de psychiatrie kan worden beschreven.

Front 23

De belangrijke psychiatrische stoornissen zijn:

a

s

p

si

Back 23

• angst- en stemmingsstoornissen, met name depressies,
• schizofrenie en andere psychosen,
• persoonlijkheidsstoornissen, en
• stoornissen in de impulscontrole.

Front 24

Binnen het ziekenhuis krijgt de klinisch psycholoog patiënten doorverwezen door de psychiater.

Deze werkt op de PAAZ, de polikliniek psychiatrie of de PDB.

De taken van de klinisch psycholoog in deze zijn (Hemmer et al., 1997):

• p
• o
• n
• p
• c

Back 24

• psychologisch onderzoek naar gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen, naar intellectueel functioneren en naar relatie-, gezins- of werkgerelateerde problemen die mogelijk samenhangen met de aanmeldklachten en stoornissen;
• onderzoek naar draagkracht-/ draaglastverhouding bij patiënten;
• onderzoek met als doel indicatiestelling voor vervolgbehandeling na ontslag ui het ziekenhuis;
• neuropsychologisch onderzoek bij patiënten bij wie het psychiatrisch ziektebeeld mogelijk geheel of gedeeltelijk bepaald wordt door neurologische aandoeningen;
• psychologische/psychotherapeutische behandeling met het doel de gepresenteerde klachten en stoornissen op te heffen dan wel te verminderen;
• coaching van verpleegkundigen bij het omgaan met deze patiënten.

Front 25

Psychiatrie: doorverwezen patiëntencategorieën en hulpvragen.

diagnosen/ hulpvragen:

Back 25

• angststoornissen, fobieën en paniekstoornissen
• depressie/unipolaire stemmingsstoornissen
• bipolaire stemmingsstoornissen
• persoonlijkheidsstoornissen
• posttraumatische stress-stoornis
• alcohol- of middelengebruik eetstoornissen
• gender-identiteitsstoornissen
• hypochondrische klachten

Front 26

5.4.4 Kinder- en jeugdzorg

Dit betreft kinderen en jeugdigen van nul tot achttien jaar. Deze kinderen kunnen zeer uiteenlopende problemen en ziekten hebben.

Het gaat vooral om psychosomatische, neuropsychologische en gedragsmatige problematiek. De doorverwijzer is bijna altijd de kinderarts, echter in voorkomende gevallen ook de longarts, internist, chirurg of dermatoloog.

3 groepen kinderen:

• Veel kinderen worden doorverwezen met ……….

• Een tweede groep bestaat uit kinderen met………..

• Een derde groep betreft kinderen die ……

• Een vierde groep betreft kinderen met ...

Back 26

• Veel kinderen worden doorverwezen met psychosomatische klachten, zoals
hoofdpijn, buikpijn, slaapproblemen, eetstoornissen, encopresis, enuresis en obstipatie (Sinnema, 2000}. Kinderen kunnen veel moeilijker dan volwassenen verbaliseren wat er aan de hand is. Bij de presentatie van de problemen dient de klinisch psycholoog oog te hebben voor mogelijke mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik.

• Een tweede groep bestaat uit kinderen met ernstige en vaak chronische lichamelijke klachten en ziekten, zoals leukemie, CARA, reuma of diabetes mellitus. De klinisch psycholoog wordt vaak in consult geroepen voor thera­peutische ondersteuning van kind en ouders.

• Een derde groep betreft kinderen die verdacht worden van problemen in de ontwikkeling: ontwikkelt het kind zich in emotioneel en/of cognitief opzicht conform leeftijd? Hiertoe wordt vaak intelligentie en/of neuropsychologisch onderzoek gedaan.

• Een vierde groep betreft kinderen met verworven hersenletsel, zoals een kind dat een trauma heeft opgelopen door een ongeval, als ook kinderen die een hersenoperatie hebben ondergaan.

Front 27

• Veel kinderen worden doorverwezen met psychosomatische klachten, zoals
hoofdpijn, buikpijn, slaapproblemen, eetstoornissen, encopresis, enuresis en obstipatie (Sinnema, 2000}. Kinderen kunnen veel moeilijker dan volwassenen verbaliseren wat er aan de hand is.

Bij de presentatie van de problemen dient de klinisch psycholoog oog te hebben voor

Back 27

mogelijke mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik.

Front 28

• Een tweede groep bestaat uit kinderen met ernstige en vaak chronische lichamelijke klachten en ziekten, zoals leukemie, CARA, reuma of diabetes mellitus.

De klinisch psycholoog wordt vaak in consult geroepen voor

Back 28

thera­peutische ondersteuning van kind en ouders.

Front 29

• Een derde groep betreft kinderen die verdacht worden van

Back 29

problemen in de ontwikkeling:

ontwikkelt het kind zich in emotioneel en/of cognitief opzicht conform leeftijd? Hiertoe wordt vaak intelligentie en/of neuropsychologisch onderzoek gedaan.

Front 30

• Een vierde groep betreft kinderen met

Back 30

verworven hersenletsel, zoals een kind dat een trauma heeft opgelopen door een ongeval, als ook kinderen die een hersenoperatie hebben ondergaan.

Front 31

Diagnostiek en behandeling bij kinderen is een complexe, intensieve en tijdrovende bezigheid (Kievit et al., 1998}.

Niet alleen het kind wordt gezien, maar ten minste ook

Back 31

de ouders en vaak ook nog andere gezinsleden. In veel gevallen is aanvullend overleg met school nodig.

De sociale context speelt eveneens een rol in het ontstaan of instand houden van klachten.

Problematiek in het oudersysteen zoals een depressie van een van de ouders of echtscheiding , kan een grote invloed hebben op het functioneren van het kind. Ook spelen leeftijdgenoten een grote rol in het welbevinden van kinderen (Cladder et al., 1998) .

Front 32

5.5 De verwijzing en doorverwijzing van patiënten in een algemeen ziekenhuis

Patiënten komen bij de klinisch psycholoog terecht op doorverwijzing van de medisch specialist uit het ziekenhuis.

Het betreft dus altijd

Back 32

interne doorverwijzingen.

Rechtstreekse doorverwijzingen via de huisarts zijn niet aan de orde. In d praktijk vinden doorverwijzingen schriftelijk of mondeling plaats of naar de afdeling medische psychologie of naar een bepaalde klinisch psycholoog persoonlijk.

Als er frequente doorverwijzingen plaatsvinden door een specialisme kan overwogen worden om een regelmatig overleg op te starten. Zo zijn er verschillende multidisciplinaire teams: het pijn team, het seksuologieteam, het PAAZ-team, het Psychosociaal-kinderteam .

Front 33

Doorverwijzingen zijn niet zelden

Back 33

onduidelijk of problematisch .

De vraagstelling is nogal eens niet duidelijk aangegeven. Of er worden vragen gesteld die nü thuishoren bij een psycholoog .

Ook de timing van een doorverwijzing kan nu goed zijn, bijvoorbeeld het in kaart brengen van cognitieve stoornissen binnen enkele uren na het oplopen van een hoofdtrauma.

Soms worden patiënten als het ware 'gedumpt', omdat geen andere discipline nog verantwoordelijkheid wil dragen. Verder is een slechte reden voor doorverwijzing het feit dat de medicus geen medisch oorzaak van de klachten kan vinden (Belar & Deardorff, 1995).

Front 34

Het is van groot belang dat de klinisch psycholoog de vraagstelling

Back 34

van de doorverwijzer helder krijgt, vervolgens bekijkt of deze vraag bij hem thuis hoort en beoordeelt of dit wel het juiste moment voor doorverwijzing is, voordat hij besluit om een doorverwezen patiënt te accepteren.

Front 35

5.6 De specifieke taken en werkzaamheden van de klinisch psycholoog in een algemeen ziekenhuis

Er zijn globaal vier taakgebieden van de klinisch psycholoog te onderscheiden.

1. P
2. P
3. I
4. N

Back 35

1. Psychologische diagnostiek van de verwezen patiënt. Dat vindt plaats door middel van gesprekken met de patiënt , zonodig ook gesprekken met de partner, door observaties en met behulp van psychologische testen. Op grond van de verzamelde gegevens komt de klinisch psycholoog tot een diagnose c.q. advies.
2. Psychologische behandeling, die doorgaans kortdurend (minder dan een half jaar) is. Deze beide taken zijn direi patiëntgericht .
3. Indirecte patiëntgerichte taken, los van het directe patiëntcontact: teamcoaching c.q. overleg, consultatie, wetenschappe onderzoek.
4. Niet op patiëntenzorg gerichte taken, zoals het zitting nemen in commissies (bijv. kwaliteitscommissie , opleidingscommissie), het zitting nemen in het bestuur van de medische staf en managementtake op afdelingsniveau.

Front 36

5.6.1 Taak 1: psychodiagnostiek

De psychodiagnostische werkzaamheden zijn onder te verdelen in een aantal stappen. Deze onderdelen hoeven niet bij elke patiënt allemaal doorlopen te worden. Echter bij elke nieuwe patiënt dient wel elk onderdeel overwogen te worden .

De stappen:

1 A
2 D
3 O
4 H

5 T
6 O
7 A
8 R

Back 36

1 Auto-anamnestisch interview: gesprek met de aangemelde patiënt
2 Dossieronderzoek
3 Overleg verwijzer/ andere professionals
4 Heteroanamnestisch interview: gesprek met een belangrijke ander
5 Testonderzoek
6 Observatie
7 Adviesgesprek
8 Rapportage

Front 37

1 Auto-anamnestisch interview: gesprek met de aangemelde patiënt

Wanneer een patiënt aangemeld wordt, wordt deze meteen door de psycholoog gezien. In het eerste gesprek wordt nader uitgevraagd wat precies de klachten zijn, wanneer ze ontstaan zijn en hoe erg ze zijn; dit wordt de speciële anamnese genoemd.

Deze klachten worden bezien in het licht van de algemene anamnese:

nagegaan wordt of

Back 37

de klachten samenhangen met gebeurtenissen in de levensloop. Ook probeert de psycholoog een indruk te krijgen van de persoonlijkheid en het interactioneel gedrag van de patiënt.

Verder wordt besproken of er problemen zijn op bijvoorbeeld het werk of thuis in het gezin. Zo'n eerste gesprek biedt de mogelijkheid te komen tot een eerste hypothese over wat er aan de hand kan zijn. Soms, bijvoorbeeld in geval van een crisisgesprek, kan één gesprek voldoende zijn. Meestal is er echter meer nodig . Vaak is het nuttig gebruik te maken van een biografische vragenlijst die de patiënt thuis of op de afdeling van het ziekenhuis waar hij is opgenomen, kan invullen; hier worden klachten en achtergronden geïnventariseerd.

In dit kader kunnen ook gestructureerde interviews gebruikt worden, zoals

de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) of

de International Personality Disorder Examination (IPDE).

De SCAN wordt gebruikt bij de differen­ tiaal diagnostiek van DSM As -stoornissen en de IPDE wordt gebruikt voor het diagnosticeren van As II-stoornissen. Bij kinderen en adolescenten kan gebruik gemaakt worden van het Amsterdams Diagnostisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (ADIKA}. Bij (verdenking van) dementie kan de Camdex nuttig zijn.

Front 38

2 Dossieronderzoek

Dit zijn activiteiten waarbij de patiënt niet direct betrokken is, maar die wel rele­vant zijn voor de inventarisatie van de problematiek. Zo kan het nuttig zijn gege­vens op te vragen van

Back 38

vorige behandelingen bij andere instellingen; ook kan het nuttig zijn de medische status te raadplegen, of de rapportage van de huisarts in verband met medische en psychosociale achtergronden.

Gegevens hieruit kunnen vaak bijdragen aan inzicht in de problematiek van de patiënt.

Front 39

3 Overleg verwijzer/ andere professionals

Het is doorgaans nuttig te overleggen met de verwijzer in het ziekenhuis, of met de huisarts;

Back 39

zijn er tegelijkertijd meerdere behandelaars betrokken bij de patiënt, dan is het eveneens van belang met deze functionarissen te overleggen.

In een aantal gevallen zijn er multidisciplinaire teams waarin ook de psycholoog zitting heeft, waardoor de informatieoverdracht gemakkelijk kan verlopen.

Front 40

4 Heteroanamnestisch interview: gesprek met een belangrijke ander

Het is informatief en nuttig een gesprek met de partner te regelen; de partner is immers de persoon die de patiënt zeer goed kent; dit is het zogenaamde

Back 40

hetero­ anamnestisch gesprek.

Als het gaat om een kind, is het altijd zinvol een gesprek te arrangeren met de ouders/verzorgers, met als doel de problemen en klachten te inventariseren. Ook is het vaak nuttig met de ouders een ontwikkelingsanamnese af te nemen, waarin de levensloop van het kind gedetailleerd geïnventariseerd wordt.

Dit kan geschieden met behulp van gestructureerde interviews, zoals de Vineland Adapfa Behavior Scales {VABS) en het Amsterdams Diagnostisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (ADIKA).

Front 41

5 Testonderzoek

In veel gevallen is een testonderzoek noodzakelijk, omdat de problematiek van d aangeboden patiënten nogal eens complex is.

Doel van het testonderzoek is om

Back 41

meer informatie te verkrijgen, onder gestandaardiseerde condities met zo weinig mogelijk verstorende elementen.

Dit onderzoek wordt meestal niet door de klinisch psycholoog zelf gedaan, maar door een psychologisch medewerker of psychologisch assistente. In zeer complexe gevallen, waarin subjectieve indrukken en kwalitatieve gegevens erg belangrijk zijn, neemt de klinisch psycholoog zelf de testen af. De testbatterij wordt samengesteld naar aanleiding van de vraagstelling van de verwijzer en dient ook toegespitst te worden op de voorlopige indrukken en hypothesen die éen klinisch psycholoog uit de anamnese en op basis van de observatie heeft gevormd.

Front 42

In het algemene ziekenhuis zijn de volgende vormen van testonderzoek relevant:

Back 42

• Intelligentieonderzoek.
WAIS, Raven, GIT, WISC, RAKIT, WHIPPSY.
• Persoonlijkheidsonderzoek.
MMPI-II, NVM, VKP, NPV, NPV-J, ABV, ABV-K, FRT, NEO, PMT, PMT-K. Daarnaast kunnen ook projectietesten gebruikt worden, zoals de Rorschach, Columbus, CAT, Draw a Person Test, TAT.
• Neuropsychologisch onderzoek.
Bourdon-Wiersma, Bourdon-Vos, Stroop, 15-Woor­ dentest, Trailrnaking, Hooper, Visual Retention Test, Wechsler Memory Scale, Ri­ vermead Behavioral Memory Test, Tokentest.
• Specifieke vragenlijsten.
HCSL, SCL-90, SAS-K, Beek Depressie-schaal, Zung-depressieschaal, Assertivi­ teitslijst, De Kinder Depressie Schaal, Medisch Psychologische Vragenlijst voor Hartpatiënten, UCL.
• Beroeps- en interesse-onderzoek.
ABIV, BIO, BIT, BZO, Kuder, Thurstone Beroepen Test.

Front 43

6 Observatie

Een patiënt kan zich in verschillende settingen anders gedragen. De psycholoog kan proberen hiervoor een verklaring te vinden.

Observatiegegevens over het gedrag van de patiënt worden dan ook vaak zowel op de ziekenhuisafdeling, in de spreekkamer als gedurende het testonderzoek verzameld. Grote verschillen in gedrag treft men vooral bij

Back 43

kinderen aan, waardoor het vaak nodig is gestructureerd en in verschil­ lende situaties, hun gedrag in kaart te brengen, bijvoorbeeld in contact met arts en verpleegkundige, tijdens het spelen met andere kinderen, tijdens het bezoekuur, in de ziekenhuisschool, in de spelkamer en tijdens psychologisch onderzoek.

Front 44

7 Adviesgesprek

In een adviesgesprek worden alle gespreks- en onderzoeksgegevens verzameld en met de patiënt besproken. De klinisch psycholoog presenteert

Back 44

zijn visie op de klachten, problematiek en persoonlijkheid van de patiënt en geeft, indien van toepassing, een diagnose.

Verder geeft de psycholoog aan wat hij de patiënt adviseert. In een aantal ge­
vallen kan dit bijvoorbeeld psychotherapie zijn.

Ook wordt besproken waar deze behandeling het best kan plaatsvinden, in het ziekenhuis of in een andere instel­ling. Indien de patiënt dit wenst, wordt hij doorverwezen voor zo'n behandeling.

Front 45

8 Rapportage

Een zorgvuldige rapportage van de onderzoekbevindingen aan de verwijzer (er tevens ook aan de huisarts) is van groot belang. Dit kan zowel mondeling als schriftelijk, maar bij voorkeur beide.

In ieder geval dient er

Back 45

schriftelijke rapportage plaats te vinden.

Schriftelijke rapportage kan heel kort zijn (één bladzij), middellang (enkele bladzijden) , bijvoorbeeld bij doorverwijzing, en lang (zes tot vijf­ tien bladzijden), wat in geval van een expertiseverslag normaal is.

In het verslag wordt minimaal opgenomen wat de aanmeldklachten zijn of welke de reden van verwijzing was, welke de diagnostische activiteiten zijn geweest, de bevindingen van het onderzoek in het licht van de vraagstelling en, ten slotte, het advies van de psycholoog (zie Beenackers, 2002).

Front 46

In het verslag wordt minimaal opgenomen

-a

-d

-b

-a

Back 46

-wat de aanmeldklachten zijn of welke de reden van verwijzing was,

-welke de diagnostische activiteiten zijn geweest,

-de bevindingen van het onderzoek in het licht van de vraagstelling en, ten slotte,

-het advies van de psycholoog (zie Beenackers, 2002).

Front 47

5.6.2 Taak Il: psychologische behandeling

Het algemene beleid is dat in een ziekenhuis in principe alleen kortdurend behandeld wordt. Dit wordt bevestigd door onderzoek van Jabaaij et al. (2000). Als na de diagnostische fase duidelijk is dat een langdurige behandeling nodig is, wordt met­ een doorverwezen. Er kunnen echter redenen zijn om een patiënt wel langdurig in behandeling te nemen, vooral wanneer

Back 47

de somatische problematiek langdurig en chronisch is en de ziekte in hoge mate interfereert met het psychisch welbevinden van de patiënt.

Deze patiënten kunnen in de praktijk lastig doorverwezen worden en behoren om die reden in het ziekenhuis psychologische behandeling te krijgen. Het betreft hier uitdrukkelijk geen GGZ-problematiek .

Eenvoudige en protocollaire behandelingen worden in principe in het ziekenhuis niet gedaan . Hier ligt de na­ druk op complexe en individueel toegespitste behandelingen . Ook is het een vereiste dat de patiënten nog in het medische circuit van het ziekenhuis zitten. Is het voorgaande niet aan de orde, dan wordt in principe doorverwezen naar de GGZ of eerstelijn. De klinisch psycholoog heeft in deze dan vaak een doorverwijzende en/ of coördinerende taak.

Front 48

Voor de patiënten die in behandeling komen bij de klinisch psycholoog in het ziekenhuis, zijn er de verschillende mogelijkheden:

1 C
2 P
3 P

Back 48

1 Crisisinterventie
2 Psycho-educatie
3 Psychotherapie

Binnen de behandelingen:
Individuele behandeling
Relatiebehandeling
Gezinsbehandeling
Groepsbehandeling
Mediatietherapie

Front 49

1 Crisisinterventie

Bij een opgenomen patiënt kan er sprake zijn van een acute verstoring van het evenwicht tussen draaglast en draagkracht. Rederen hiervoor kunnen zijn:

Back 49

• het vooruitzicht van een belastende medische ingreep,
• het krijgen van een ingrijpen­ de boodschap (bijv. de diagnose kanker),
• communicatieproblemen tussen patiënt aan de ene kant en arts en verpleegkundige aan de andere kant,
• problemen met de therapietrouw van de patiënt,
• of een patiënt die langer dan nodig opgenomen blijft vanwege emotionele problematiek (Hemmer et al., 1997).

Front 50

Na een korte inventarisatie van de problematiek , begint meestal in hetzelfde gesprek al de psychologische behandeling.

De volgende elementen kunnen hierin belangrijk zijn:

Back 50

• de patiënt zijn gevoelens laten ventileren,
• het bieden van emotionele steun,
• het opsporen en bewerken van disfunctionele denkpatronen,
• het opsporen en veranderen van inadequate copingmechanismen,
• het aanleren van zelf­ controletechnieken en ontspanningsoefeningen om de momentane symptomen gunstig te beïnvloeden,
• het bespreken van communicatiestoornissen met familie­ leden, partner, behandelaars en verzorgers.

Crisisinterventie kan ook plaatsvinden bij patiënten na een suïcidepoging .

Front 51

2 Psycho-educatie

Onder psycho-educatie verstaat men

Back 51

voorlichting verstrekken met als doel de patiënt en/of zijn naasten meer inzicht in de ziekte te verschaffen.

Vaak vinden er volgend op het adviesgesprek enkele gesprekken met de patiënt en eventueel partner/ systeem plaats met het doel de onderzoeksresultaten te verhelderen en ook om de kans te verhogen dat adviezen daadwerkelijk uitgevoerd gaan worden .

Een tweede invalshoek bij psycho-educatie is de notie dat een ongezonde leefstijl een belangrijke risicofactor voor lichamelijke (vaak chronische) ziekten is. In­ zicht hierin en het aanreiken van manieren om de leefstijl te veranderen en het copinggedrag te verbeteren, is dan het doel.

Front 52

3 Psychotherapie

Psychotherapie is een doelgericht, planmatig proces om, volgens wetenschappelijk geaccepteerde methoden, te komen tot gedragsverandering .

Klinisch psychologen in algemene ziekenhuizen werken doorgaans

Back 52

kortdurend en directief.

Afhankelijk van de aard van de problematiek en de mogelijkheden van de patiënt heeft de psychotherapeutische behandeling meer het karakter van counseling of ondersteunende structurerende therapie (Hemmer et al., 1997).

Patiënten die langdurig onder behandeling van een medisch specialist staan en die psychotherapeutische bemoeienis behoeven, gerelateerd aan hun ziekte, worden bij voorkeur behandeld in het ziekenhuis; in die gevallen , met name chronisch zieke patiënten, kan de behandeling zich over een langere periode uitstrekken . De meeste medisch specialisten verwijzen door voor psychotherapeutische behandeling.

Front 53

Specifieke vormen van behandeling zijn:

g

h

o

b

Back 53

• gedragstherapie,
• hypnosebehandeling,
• ontspanningstherapie en
• biofeedback.

Front 54

De behandelingen kunnen op de volgende manieren gegeven worden:

i

r

g

g

m

Back 54

Individuele behandeling
Relatiebehandeling
Gezinsbehandeling
Groepsbehandeling
Mediatietherapie

Front 55

Individuele behandeling

De klinisch psycholoog kan een patiënt individueel behandelen. Bijvoorbeeld:

Back 55

een patiënt met ernstige hoofdpijnklachten, die tegelijk bij de neuroloog in het ziekenhuis onder behandeling is, krijgt eenmaal per week een gedragstherapeutische behandeling aangeboden.

Front 56

Relatiebehandeling

Het aangrijpingspunt voor psychotherapeutische interventie kan ook een echt­ paar- of andere relatie zijn. Dit kan als deel van de behandeling of als gehele behandeling.

Soms is de problematiek dusdanig verweven met de communicatie in de relatie dat

Back 56

het noodzakelijk is om een deel van de behandeling met de partner te doen.

Deze kan ook bij de behandeling betrokken worden (als co-therapeut) als de patiënt onvoldoende ingang biedt voor psychologische behandeling.

Front 57

Gezinsbehandeling

Indien de problematiek van de aangemelde patiënt geheel of gedeeltelijk verweven is met het gezin, kan het gehele gezin uitgenodigd worden voor gesprekken of interventie.

Bijvoorbeeld: een kind kan het zwarte schaap zijn geworden in het gezin, omdat alle gezinsleden op een negatieve manier met hem zijn gaan interacteren. Zo'n kind kan dan allerlei klachten en symptomen gaan ontwikkelen, zoals hoofdpijn, buikpijn of encopresis. Dit zijn dan de aanmeldklachten in het ziekenhuis, meestal bij de kinderarts.

De klachten zijn alleen te veranderen als

Back 57

de interactie tussen het aangemelde kind en de rest van het gezin (en de interacties onderling) verandert en daarvoor kunnen gesprekken met het gehele gezin heel nuttig zijn

Front 58

Groepsbehandeling

Een aantal problematieken kan ook adequaat in een groep behandeld worden. Zo worden er in de praktijk groepsprogramma's gedraaid voor hartpatiënten, diabetes mellitus-patiënten, CARA-patiënten en dermatologie-patiënten.

Deze groepen combineren meestal de volgende elementen:

Back 58

voorlichting, educatie, ervaringsuit­ wisseling en technieken voor gedragsverandering.

Ook ten behoeve van de PAAZ, polikliniek psychiatrie en deeltijdbehandeling psychiatrie leiden klinisch psychologen frequent groepen.

Voorbeelden zijn:

een Goldsteintraining,

assertiviteitstraining,

algemene gespreksgroep, gedragstherapeutisch georiënteerde groepen gericht op coping en zelfcontrole,

psychothera­peutische groep gericht op de beïnvloeding van de persoonlijkheid.

Front 59

Mediatietherapie

Mediatietherapie - een indirecte vorm van behandeling - wordt zowel bij kinde­ren als volwassenen toegepast. Wanneer bijvoorbeeld een patiënt is opgenomen die veel problemen veroorzaakt voor medepatiënten en verpleegkundigen, kan een gedragsveranderingsprogramma geformuleerd worden dat door verpleging en andere behandelaars uitgevoerd wordt.

Vooral bij kinderen wordt mediatiethera­pie zeer vaak toegepast. Meestal zijn ………. dan de uitvoer­ders van de behandeling.

Back 59

de ouders en leerkrachten dan de uitvoer­ders van de behandeling.

Als ze opgenomen zijn in het ziekenhuis zijn dat verpleegkundigen en pedagogisch medewerkers. Het gaat hier bijvoorbeeld om kinderen met enuresis, encopresis en eetstoornissen.

Front 60

5.6.4 Taak IV: overige niet-patiëntgerichte taken

Iedere klinisch psycholoog dient bij te dragen aan...

Back 60

het beleid van de eigen afdeling klinische/medische psychologie. In veel gevallen is een van de klinisch psychologen coördinator of hoofd van de afdeling en heeft als zodanig management taken voor de afdeling.

• Hij zorgt voor voorwaardenscheppende maatregelen voor de afdeling en haar medewerkers (Fonteijn, 1999).
• De klinisch psycholoog levert voorts een bijdrage aan het beleid rond patiënten van zijn eigen werkveld( en),.
• De klinisch psychologen maken deel uit van de medische staf er wordt een actieve bijdrage verwacht bij het formuleren en uitvoeren van het medische beleid.
• Ook kan de klinisch psycholoog gevraagd worden zitting te nemen in het bestuur van de medische staf.
• Wetenschappelijk onderzoek is niet een expliciet onderdeel van de taak van klinisch psychologen. Niettemin zijn diverse psychologen die werken in een zieken huis erin geslaagd om een proefschrift af te leveren of anderszins te participeren: in wetenschappelijk onderzoek.
• Psychologen werkzaam aan universiteiten krijgen vaak van de medisch psycholoog gegevens van patiënten aangeleverd voor patiëntgericht onderzoek.

Front 61

5.7 De belangrijkste vaardigheden van de klinisch psycholoog in een algemeen ziekenhuis

Aangezien een algemeen ziekenhuis een tweedelijnsinstelling is, komen er vooral hulpvragen die specialistische diagnostische procedures en/ of behandelingen behoeven.

Het werkterrein van de klinisch psycholoog in een algemeen ziekenhuis is heel

Back 61

breed en tegelijkertijd dient hij in dat brede veld diepgaand en specialistisch zijn vak uit te oefenen.

Hij moet dus zeer veel medische knowhow hebben en deze kennis ook in het overleg met andere, medische disciplines kunnen aanwenden.

Front 62

Diagnostisch dient hij in staat te zijn alle facetten en procedures toe te passen:

Back 62

gerichte speciële interviews,

algemene interviews,

heteroanamnestische interviews,

een grote variëteit aan testpsychologisch onderzoek,

het toepassen van gestructureerde interviews.

Het is ook van belang dat een klinisch psycholoog andere disciplines kan aansturen in het kader van de diagnostiek:

psychologisch en pedagogisch medewerkers en testassistentes.

Hij dient in staat te zijn diagnostiek te verrichten op verschillende niveaus:

individu,

relatie,

gezinssysteem.

Bovendien moet hij de hele levensloop kunnen overzien: baby's, peuters, kleuters, schoolkinderen , pubers, adolescenten, volwassenen en ouderen.

Front 63

Op behandelniveau dient hij

Back 63

individueel toegespitste behandelingen te kunnen uit­ voeren en te coördineren. Het standaard toepassen van behandelprogramma's is uit den boze.

Uiteraard wordt gebruikgemaakt van behandelprotocollen, maar slechts na indicatiestelling en individuele aanpassing. Ook bij behandelingen dient de psycholoog in staat te zijn deze toe te passen op individueel, relatie- en gezinsniveau.

Front 64

Een psycholoog die kiest voor dit werkterrein moet

Back 64

-zeer goed kunnen communiceren met een uiteenlopende groep van verwijzers en behandelaars.

-Daarbij dient hij flexibel en stressbestendig te zijn.

-Hij moet ook kunnen omgaan met crisissituaties en

-snel en adequaat kunnen optreden in veel verschillende omstandigheden.

Front 65

5.8 Trends en nieuwe ontwikkelingen

• Pro
• kli
• Het is van belang dat
• Dus enerzijds meer

Back 65

• Producttypering medisch-specialistische en ziekenhuiszorg. Een nieuwe vorm van financiering waarbij inzichtelijk wordt welke disciplines welk aandeel in de zorg leveren.

• klinische psychologie is in steeds grotere mate een integraal onderdeel van de ziekenhuiszorg,

• Het is van belang dat klinische psychologie op alle fronten meedoet i.v.m. kwaliteitszorg zonder haar eigen wortels binnen de psychologie te verliezen of te verloochenen.

• Dus enerzijds meer in- en aanpassen anderzijds de eigen identiteit verhelderen.

Front 66

Klinisch psychologen en kwaliteit
Van uit de sectie Psychologen Algemene en Academische Ziekenhuizen (PAZ) van het Nederlands instituut van Psychologen (NIP) is er reeds jarenlang veel gedaan aan kwaliteit.

Dat gebeurt op alle fronten:

• v
• p
• n
• h
• fusies
• f
• De specialistenopleiding tot klinisch psycholoog zou bij voorkeu
• Seksuologie
• de verg
• Het is een trend dat
• Ad

Back 66

• visitatie,
• protocolontwikkeling en
• nascholing
• herstructurering van het NIP
• Veel fusies
• De financiering van de postdoctorale opleiding (zowel tot gezondheidszorgpsycholoog als tot klinisch psycholoog) is nog niet goed geregeld
• De specialistenopleiding tot klinisch psycholoog zou bij voorkeur volgens het scientist/ practitioner-model moeten worden opgezet en vormgegeven
• Seksuologie is in verschillende ziekenhuizen aan het uitgroeien tot een nieuwe specialisatie
• de vergrijzing van de populatie, die grote consequenties heeft voor de klanten van het ziekenhuis
• Het is een trend dat er steeds meer in multidisciplinaire teams samengewerkt wordt
• Adviseren van andere hulpverleners