H01 Psychologie In De Gezondheidszorg

Front 1

Wijzigingen in de aard van somatische aandoeningen waarmee de moderne mens geconfronteerd wordt, alsmede veranderende opvattingen over de rol van de geneeskunde in de gezondheidszorg, hebben ertoe bijgedragen dat de psychologie een integraal onderdeel is geworden van de geneeskunde:

Back 1

het 'biopsychosociale' model van gezondheid.

Front 2

Een aantal veel gebruikte interventies worden besproken, die zijn gericht op:

Back 2

• het voorkómen van ziekte,
• het bevorderen van de genezing of
• de aanpassing aan de ziekte of de handicap

Front 3

1.2 Historisch kader

Sinds de tweede helft van de twintigste eeuw zijn:

• klinisch psychologen werkzaam in ….

• Ontwikkelingspsychologen en orthopedagogen hebben sedert lang hun plaats in instituten voor …….

• Neuropsychologen zijn sinds de Tweede Wereldoorlog werkzaam in …...

Back 3

1.2 Historisch kader

Sinds de tweede helft van de twintigste eeuw zijn:

• klinisch psychologen werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg en in zorginstellingen voor mensen met een verstandelijke handicap. Klinisch psychologen werden primair opgeleid voor diagnostiek en interventies gericht op psychische stoornissen en werden beschouwd als specialisten op het gebied van emotie, intelligentie, motivatie en geheugen.

• Ontwikkelingspsychologen en orthopedagogen hebben sedert lang hun plaats in instituten voor kinderen met gedragsstoornissen of verstandelijke handicaps.

• Neuropsychologen zijn sinds de Tweede Wereldoorlog werkzaam in behandelcentra waar men behoefte heeft aan kennis op het gebied van diagnostiek en behandeling van patiënten met hersenstoornissen.

Front 4

De laatste decennia leggen psychologen zich ook steeds meer toe op de zorg en begeleiding van patiënten die zich met somatische aandoeningen aan de gezondheidszorg presenteren.

Het gaat daarbij niet alleen om patiënten met somatische klachten waarvoor geen medische verklaring is te vinden, maar ook om

Back 4

patiënten met medische problemen met een zeer duidelijke psychiatrische of psychosociale component.

Front 5

Patiënten met dergelijke somatische aandoeningen - zoals kanker, hartinfarct of chronische aandoeningen als astma en reuma - blijken vaak problemen te hebben met

Back 5

de verwerking van hun ziekte of met de aanpassing van hun leefstijl.

Front 6

Thans wordt algemeen onderkend dat niet alleen de kwaliteit van leven, maar ook gezondheid , ziekte en de prognose voor herstel substantieel kunnen worden beïnvloed door

Back 6

psychologische en sociale factoren.

Wanneer het om ziekte en gezondheid, blijken lichaam en geest niet betekenisvol te kunnen worden onderscheiden.

Front 7

De specifieke wetenschappelijke en professionele bijdragen die door psychologen worden geboden ter bevordering en handhaving van de lichamelijke en psychische gezondheid van patiënten met somatische aandoeningen, vallen onder het domein van

Back 7

de (klinische) gezondheidspsychologie.

Front 8

1.3 Ontwikkelingen in de gezondheidszorg

In de vorige eeuw heeft zich in de (somatische) gezondheidszorg een aantal opmerkelijke ontwikkelingen voorgedaan, die de weg effenden voor een grotere betrokkenheid van gedragswetenschappers op dit gebied.

Ziekte en gezondheid werden verklaard vanuit

Back 8

een biomedisch model

waarin voor persoonlijkheid, emoties, cognities of gedrag van de patiënt geen plaats was.

Front 9

Na de Tweede Wereldoorlog nam de levensverwachting toe en daarmee tevens het aantal hart- en vaatziekten, kanker, diabetes en, allerlei andere chronische (ouderdoms)aandoeningen .

Voor deze ziekten was er niet één duidelijke oorzaak te identificeren en genezing was vaak niet mogelijk. Men mag er redelijkerwijs van uitgaan dat de aandoeningen multifactorieel bepaald zijn.

Denk hierbij aan:

Back 9

• psychosociale factoren (emoties, relaties en sociale steun, ervaren (werk)stress en stresshantering)
• leefstijlen (drinkgewoonten, de mate van bewegen, roken en middelengebruik)

Daarnaast is bijvoorbeeld therapietrouw een gedragsaspect dat de effecten van een behandeling substantieel kan beïnvloeden.

Front 10

Anders dan wel eens gedacht werd na de succesvolle introductie van antibiotica, blijkt de rol van infectieziekten helemaal niet uitgespeeld .

Naast oplevingen van beruchte klassieke ziektebeelden als tuberculose en longontsteking , worden we in toenemende mate ook geconfronteerd met 'nieuwe' infectieziekten, zoals aids en legionella.

Micro-organismen spelen een belangrijke rol spelen bij

Back 10

het ontstaan van aandoeningen .

De bekendste voorbeelden hiervan zijn wel de Helicobacter pyloribacterie, die bij maagzweren een belangrijke rol speelt, en Chlamydia pneumoniae·, het Cytomegalovirus en het Epstein-Barrvirus, die alle verdacht worden een belangrijke inbreng te hebben bij de ontwikkeling van het hartinfarct.

Wetenschappelijk gezien is het etiologische belang van psychosociale factoren overtuigend aangetoond voor infectie ziekten.

Front 11

Wetenschappelijk gezien is het etiologische belang van psychosociale factoren overtuigend aangetoond voor

Back 11

infectie ziekten.

Front 12

Bij chronische aandoeningen, waarbij per definitie genezing niet mogelijk is, speelt verder mee dat de patiënt moet leren leven met zijn aandoening.

...Ten gevolge hiervan komt er meer-aandacht voor

Back 12

psychosociale factoren en gedragsaspecten, bij preventie alsook de behandeling ervan.

Klinisch gezondheids­ psychologen kunnen vanuit een biopsychosociaal gezondheidsmodel een bijdrage leveren door enerzijds determinanten van gezondheid en ziekte te identificeren en te onderzoeken, en anderzijds zorg te dragen voor praktische toepassingen van de onderzoeksbevindingen.

Front 13

Een andere, niet onbelangrijke ontwikkeling betrof de toegenomen belangstelling van de medische wereld voor het concept 'kwaliteit van leven'.

De evaluatie van farmaca en andere interventies wordt thans niet slechts beoordeeld op hun thera­peutische werking, maar ook ….

Back 13

de vaak onvermijdelijke invloed op de kwaliteit van leven moeten in aanmerking worden genomen.

Daarbij rijst de vraag wat een aanvaardbare kwaliteit van leven is.

Front 14

Ook voor zwaar chronisch zieken, gehandicapten en gebrekkigen geldt dat ze zo veel mogelijk hun autonomie willen behouden en zich zo veel mogelijk willen ontplooien en willen deelnemen aan de maatschappij.

Dit vraagt om

Back 14

(re-)integratieprogramma's die erop gericht zijn deze groep (weer) te laten deelnemen aan het maatschappelijk leven.

Klinisch gezondheidspsychologen en andere gedragskundigen kunnen bij dit alles een belangrijke rol spelen.

Front 15

Na de Tweede Wereldoorlog nam de levensverwachting toe en daarmee tevens het aantal hart- en vaatziekten, kanker, diabetes en, allerlei andere chronische (ouderdoms)aandoeningen . Voor deze ziekten was er niet één duidelijke oorzaak te identificeren en genezing was vaak niet mogelijk. Men mag er redelijkerwijs van uitgaan dat de aandoeningen multifactorieel bepaald zijn.

Denk hierbij aan:

Back 15

• psychosociale factoren (emoties, relaties en sociale steun, ervaren (werk)stress en stresshantering)
• leefstijlen (drinkgewoonten, de mate van bewegen, roken en middelengebruik)
• Daarnaast is bijvoorbeeld therapietrouw een gedragsaspect dat de effecten van een behandeling substantieel kan beïnvloeden.
• de rol van infectieziekten is helemaal niet uitgespeeld . (het etiologische belang van psychosociale factoren overtuigend aangetoond voor infectie ziekten.)
• Bij chronische aandoeningen, moet men leren leven met zijn aandoening.
• Toegenomen belangstelling van de medische wereld voor het concept 'kwaliteit van leven'. Ook voor zwaar chronisch zieken, gehandicapten en gebrekkigen geldt dat ze zo veel mogelijk hun autonomie willen behouden en zich zo veel mogelijk willen ontplooien en willen deelnemen aan de maatschappij.

Front 16

Opmerkelijke veranderingen in de aard van aandoeningen waarmee de gezondheidszorg geconfronteerd wordt. Na de infectieziekten en chronische aandoeningen zijn er thans nieuwe gezondheidsbedreigingen:

Back 16

• Toenemende vergrijzing en de langere levensverwachting,
• toename van lichamelijke aandoeningen, schijnbaar zonder een organische ziekteverklaring en zonder aantoonbare structurele laesies of aangetoonde biochemische veranderingen. In dergelijke gevallen spreekt men wel van somatoforme stoornissen of medisch onbegrepen of onverklaarbare symptomen.
• Ten slotte mag niet onvermeld blijven dat beslissingen van mensen met betrekking tot hun gezondheid en het wel of niet daadwerkelijk (willen) veranderen van gedrag, uitermate belangrijk zijn voor het succes van medische interventies.

Front 17

Waarom gaan sommige mensen die niet ziek zijn wel naar een dokter en anderen die wel ziek zijn, niet? Waarom houden sommigen zich goed aan doktersvoorschriften en anderen niet? Waarom….?

Voor het beantwoorden van dit soort vragen is de inbreng van

Back 17

een gedragskundige belangrijker dan die van een medicus. De gezondheidspsycholoog is degene die over de deskundigheid beschikt om een onderzoek over dit soort onderwerpen op te kunnen zetten.

Front 18

Naast farmacotherapie en chirurgische ingrepen, hebben interventies gericht op het gedrag, emotioneel welbevinden en de cognities van de patiënt een steeds belangrijkere plaats in de geneeskunde.

De wetenschappelijke inbreng van psychologen bij onderzoek naar risicofactoren en de evaluatie van zowel traditioneel medische als psychologische interventies is niet meer weg te denken. De psycholoog is immers

Back 18

gedegen geschoold in het meten van psychologische en gedragsvariabelen, welbevinden, kwaliteit van leven en andere relevante uitkomstvariabelen.

Front 19

Ray (2000) heeft de recente ontwikkelingen in de gezondheidszorg in een overzichtelijk schema samengevat (zie figuur 1.1).

Back 19

Front 20

Emoties, cognities en het gedrag van de patiënt werden voor een genezingsproces als niet-relevant beschouwd.

Gezondheid en ziekte werden vanuit

Back 20

een biomedisch model verklaard , waarbij lichaam en geest als twee gescheiden entiteiten werden gezien.

In dit traditionele biomedische model werd wel aannemelijk geacht dat een lichamelijke ziekte consequenties kon hebben voor het psychisch welbevinden; maar dat psychosociale factoren van belang zouden kunnen zijn voor de ontwikkeling van somatische aandoening werd niet Voor mogelijk gehouden..

Front 21

De klinische gezondheidspsychologie heeft ertoe bijgedragen dat deze dualistische visie ter discussie werd gesteld door aan te tonen dat psychosociale factoren wel degelijk van belang zijn bij de etiologie en de behandeling van ziekte.

Blootstelling aan stressrijke situaties kan

Back 21

de ontwikkeling van somatiche problemen bevorderen of uitlokken.

Front 22

Meer dan ooit wordt duidelijk dat gedragswetenschappers een zeer belangrijke inbreng kunnen hebben in de geneeskunde.

In toenemende mate is er het besef dat de succesvolle behandeling van patiënten vaak een

Back 22

multidisciplinaire aanpak vergt.

Er wordt steeds meer met multidisciplinaire teams gewerkt, waarin een belangrijke plaats voor de psycholoog is weggelegd. Gezondheidspsychologie is daarmee een integraal onderdeel geworden van het nu breed geaccepteerde bio­ psychosociale model van gezondheid.

Front 23

1.4 De rol van de psychologie in de geneeskunde

De afgelopen decennia zijn de onderliggende assumpties van het biomedische model regelmatig betwist. Dit model bleek onvoldoende in staat om gezondheid en ziekte adequaat te verklaren. Er ontstonden stromingen die het belang van psychologische factoren in de somatische gezondheidszorg onderstreepten en die de weg baanden voor de ontwikkeling van het biopsychosociale paradigma dat momenteel domineert in de klinische gezondheidspsychologie.

Voorbeelden van deze ontwikkelingen zijn onder andere:

Back 23

• de psychosomatische geneeskunde,
• behavioural medicine en
• de gezondheidspsychologie.

Het zijn stromingen die in meer of mindere mate verwant zijn en waarbij het in alle gevallen gaat om de relatie tussen psychologie/psychiatrie en geneeskunde.

Front 24

Psychosomatische geneeskunde mag beschouwd worden als een van de historische voorlopers van de klinische gezondheidspsychologie.

Deze stroming heeft zich begin 1900 in de psychiatrie vanuit

Back 24

een psychodynamisch perspectief ontwikkeld .

Front 25

Het meest essentiele dat in de klassieke psychosomatische geneeskunde verondersteld werd is dat:

Back 25

• onbewuste conflicten vaak ten grondslag liggen aan gezondheidsklachten.
• Ook werd er een specifieke relatie verondersteld tussen persoonlijkheid (en het soort onbewuste conflicten) en de aard van de te ontwikkelen ziekte.
• Verder is van belang dat men in de vroege psychosomatische geneeskunde een duidelijk onderscheid maakte tussen echte psychosomatische aandoeningen (onder andere hoge bloeddruk, reuma, netelroos) en andere ziekten als kanker of infectieziekten, die duidelijk niet als psychosomatisch werden aangemerkt.

Front 26

Vooral door het moderne stressonderzoek en de belangrijke ontwikkelingen in de psychoneuro-immunologie is inmiddels duidelijk geworden dat dit onderscheid niet langer houdbaar is.

Immers, ons afweersysteem is belangrijk bij de ontwikkeling van

Back 26

tal van aandoeningen, waaronder infectieziekten, allergieën, kanker en auto-immuunziekten.

Psychosociale factoren zijn dan ook wel van belang bij het ontstaan en beloop van verreweg de meeste somatische aandoeningen.

Front 27

In sommige kringen heeft de term psychosomatiek een negatieve connotatie.

Er is daarom wel gepleit voor de vervangende term

Back 27

biopsychosociale geneeskunde om hiermee aan te geven dat men zich bewust is van het samenspel van biologische, sociale en psychologische invloeden op het ontstaan en beloop van somatische ziekteprocessen.

Front 28

Stress en gezondheid

Stress kan zich op vier manieren manifesteren:

Back 28

1. als lichamelijke of fysiologische stressreacties (zoals veranderingen in bloeddruk, hartslag, en/of stresshormonen);
2. als emotionele stressreacties (zoals gevoelens als frustratie, depressie, angst, hulpeloosheid);
3. als veranderingen in cognitief functioneren (zoals stoornissen in denken, geheugen, informatieverwerking, en concentratievermogen);
4. als gedragsveranderingen (zoals vermijding van situaties en/of sociale contacten, roken, drin ken, agressie, arbeidsverzuim enz.).

Front 29

Wanneer de blootstelling aan stressbronnen aanhoudt, kan dit resulteren in het ontstaan van gezondheidsklachten.

Specifiek voor de gezondheidszorg zijn de volgende effecten van stress van belang:

Back 29

- stress staat een adequate informatieoverdracht van arts op patiënt in de weg;
- stress maakt dat mensen zich ziek voelen, zonder dat er sprake hoeft te zijn van echte ziekte; in
dat geval wordt er dus feitelijk onnodig beroep gedaan op de gezondheidszorg;
- stress bevordert dat mensen daadwerkelijk psychisch of lichamelijk ziek worden;
- stress heeft negatieve gevolgen voor het herstel en beloop van ziekten;
- stress interfereert met de effectiviteit van medische interventies.

Front 30

De belangrijkste spelers zijn in het beïnvloeden het ontstaan, het beloop en herstel na een ziekte:

Back 30

• Lichamelijke stress reacties (autonome stelsel, hormoonstelsel en het immuunsysteem)
• leefstijlfactoren (roken, drinken, therapietrouw, enz.)

Front 31

Voor de klinische praktijk is het voorts belangrijk om te begrijpen dat gezondheidsklachten ook als een soort stresshantering gebruikt kunnen worden: men

Back 31

vlucht in ziekte(gedrag) om op die manier te ontkomen aan emotioneel belastende of anderszins stressrijke situaties, zoals die zich kunnen voordoen op het werk, in een gezin of op andere terreinen.

Front 32

De behavioristische traditie leverde empirisch onderbouwde gedragsverklaringen voor 'psychosomatische' aandoeningen. Ze kan ook beschouwd worden

Back 32

als gedrag, zodat ziekte gebruikt kan worden als communicatiemiddel of als een methode om andere problemen het hoofd te bieden (gezondheidsklachten als 'coping').

De consequentie hiervan is dat pathofysiologische processen en ziekte(gedrag) aan- en af te leren zijn, hetgeen verrassende en uiterst zinvolle aangrijpingspunten oplevert voor interventies.

Front 33

Behavioral medicine richtte zich van origine, met behulp van gedragstherapeutische technieken, op

Back 33

de preventie, diagnose en behandeling van somatische aandoeningen of fysiologisch disfunctioneren.

Front 34

Behavioral health kan worden gezien als

Back 34

een interdisciplinaire sub-discipline binnen de behavioral medicine, die zich vooral bezighoudt met de handhaving van gezondheid, de preventie van ziekte en disfunctioneren van (nog) gezonde individuen.

Front 35

Van persoonlijkheid en onderdrukte emoties naar operante conditionering

Van oudsher heerste de opvatting dat pijnpatiënten een bepaald slag mensen waren. In veel modern onderzoek en vooral wanneer het gaat om interventies bij pijnpatiënten, is men niet meer zozeer geïnteresseerd in persoonlijkheid. Men onderscheidt thans in geval van pijn vier niveaus (Loeser, 1980}:

Back 35

1. Nociceptie;
2. pijngewaarwording;
3. pijnbeleving;
4. pijngedrag.

Front 36

Interventies richten zich nu vooral op het pijngedrag , waarbij men uitgaat van de mogelijkheid dat dit pijngedrag door de sociale omgeving van de patiënt en door mogelijke andere factoren wordt bekrachtigd ('ziektewinst') .

De interventie bestaat vooral uit

Back 36

het trainen van de naasten van de pa­tiënt om pijngedrag zo min mogelijk aandacht te geven en pijnvrijgedrag te belonen.

Front 37

Een tweede voorbeeld betreft astma, wat oorspronkelijk ook als een klassieke psychosomatische aandoening werd aangemerkt.

Ook bij deze patiënten werd vastgesteld dat ze emotioneel geremd waren en niet zo vaak bleken te huilen. Vroeger zag men deze kenmerken dan ook als risicofactoren voor het ontwikkelen van astma.

Thans weten we dat huilen

Back 37

bij bepaalde astmapatiënten aanvallen kan opwekken; een meer voor de handliggende verklaring is dan ook dat deze patiënten op die ma­nier afleren om negatieve emoties te uiten en te huilen (Vingerhoets & Scheirs, 1998).

Front 38

De term medische psychologie wordt wel gebruikt om:

Back 38

• de psychologie zoals die wordt onderwezen aan medische studenten, aan te duiden. De patiënt in de medische situatie en vooral om de psychologische factoren bij het ervaren van ziekte.
• om psychologische afdelingen in algemene ziekenhuizen mee aan te duiden. Begeleiding en behandeling van patiënten met medisch onbegrepen klachten, neurologische aandoeningen, maar ook psychische.

Front 39

Het uitgangspunt voor de gezondheidspsychologie is het …. model dat...

Back 39

biopsychosociale model dat voorziet in een geïntegreerde benadering voor de assessment van biologische/fysiologische, psychologische/ gedragsmatige en sociale/ omgevingsfactoren die bijdragen aan gezondheid en ziekte.

Front 40

Terwijl klinisch psychologen zich traditioneel meer bezighielden met afwijkend, slecht aangepast en abnormaal gedrag (kort en bondig samengevat onder de noemer mad, bad and sad), richten gezondheidspsychologen hun aandacht vooral op

Back 40

normale psychosociale gedragsaspecten in relatie tot gezondheid en ziekte.

Front 41

• De werkzaamheden van sommige gezondheidspsychologen richten zich vooral op...

• De aandacht van andere gezondheidspsychologen gaat daarentegen uit naar …….

• Het werk van de klinische gezondheidspsycholoog concentreert zich met name in …..

Back 41

• De werkzaamheden van sommige gezondheidspsychologen richten zich vooral op ziektepreventie bij mensen die nog gezond zijn, maar die risicogedragingen vertonen zoals roken, overmatig drinken en weinig bewegen. Deze gedragingen kunnen de ontwikkeling van bepaalde ziekten oproepen of bespoedigen.

• De aandacht van andere gezondheidspsychologen gaat daarentegen uit naar specifieke aandoeningen of ziektesymptomen, zoals kanker, diabetes, gynaecologische problemen of medisch onverklaarbare aandoeningen. In al deze gevallen werkt men aan de ontwikkeling van interventiestrategieën om het lijden te verminderen en aanpassing aan de ziekte te bewerkstelligen, zodat de kwaliteit van leven toeneemt.

• Het werk van de klinische gezondheidspsycholoog concentreert zich met name in de somatische gezondheidszorg, waarbij de theorieën en empirische evidentie vanuit de gezondheidspsychologie en de klinische psychologie worden vertaald in klinische interventies om de kwaliteit van leven te bevorderen of het genezingsproces te stimuleren.

Front 42

In het algemeen kan men stellen dat de taken van de klinisch gezondheidspsycholoog vooral gelegen zijn in het verzamelen en analyseren van gegevens van de patiënt uit drie domeinen:

Back 42

1. het biologische,
2. psychische en
3. sociale domein

om van daaruit tot een integratie te komen van de informatie, met als doel een beter begrip van de patiënt en zijn gezondheidsklacht.

De onderlinge samenhangen tussen de factoren moeten in kaart worden gebracht teneinde een waardevolle bijdrage te leveren aan een juiste diagnose en een doel­matig behandelplan.

Front 43

Vereiste kwaliteiten en vaardigheden van de gezondheidszorgpsycholoog

Psychologen hebben zich inmiddels een plaats verworven in de eerste lijn, algemene ziekenhuizen en diverse gespecialiseerde klinieken en zorginstellingen. Er zijn belangrijke verschillen in behandeling en begeleiding aan te geven voor de diverse patiëntengroepen.

Daarnaast houden psychologen zich bezig met

Back 43

preventie en gezondheidsbevordering op de werkplek vanuit onder andere Arbodiensten en GGD-en. Het bevorderen van een gezonde leefstijl van de werknemers, re-integratie na een ziekte en het realiseren van een gezonde werkplek staan daarbij centraal.

Front 44

Hij moet kennis hebben van:

Back 44

• Vakjargon
• Kunnen samenwerken
• kennis te hebben van onderzoeksmethodologie en vaardigheden in het hanteren van deze kennis.
• Elke klinische gezondheidspsycholoog hoort te weten waaraan een klinische trial moet voldoen.
• Vertrouwd zijn met begrippen uit de (psychosociale) epidemiologie als randomisatie, wachtlijst­ controlegroep, intention to treatment, power-analyse, logistische regressieanalyse en odd 's ratio.

Front 45

Deze kennis is van belang bij onderzoek naar de mogelijke etiologische relevantie van gedrags- en/ of psychosociale factoren bij het ontstaan van somatische problemen of bij het evalueren van psychologische of andersoortige interventies (Kasl & Jones, 2001; Schwartz et al., 2001).

In de praktijk gaat het vooral om

Back 45

kennis en vaardigheden voor het preventief, diagnostisch, curatief en begeleidend handelen in de gezondheidszorgsector.

Front 46

1.6 Diagnostiek

Om tijdens het diagnostisch proces psychosociale determinanten van gezondheid en ziekte te kunnen opsporen, zal de gezondheidspsycholoog over de volgende inzichten moeten beschikken:

• Inzicht in g…….
• Inzicht in de p....
• Inzicht in hoe p…..
• Inzicht in de d….

Back 46

• Inzicht in gedrag en psychosociale factoren die van invloed zijn op het ontstaan en beloop van ziekten; in factoren die het effect van een medische behandeling (on)gunstig beïnvloeden en die ertoe bijdragen dat mensen zich ziek voelen (zon­ der het ook te zijn) en daarom (onnodig) professionele hulp zoeken.

• Inzicht in de psychologische en psychobiologische mechanismen die van belang zijn voor bovengenoemde relaties.

• Inzicht in hoe patiënten hun ziek-zijn beleven en hoe zij het contact met de gezondheidszorg ervaren.

• Inzicht in de determinanten van gezondheids- en ziektegedrag en kennis van gender- en cultuurverschillen met betrekking tot bovengenoemde thema's.

Front 47

Voor het diagnostisch handelen zal de gezondheidspsycholoog kennis en vaardigheden moeten bezitten over de toepassing van de belangrijkste assessmentmethoden die bij individuele patiënten worden toegepast.

De toepassing van het biopsychosociale model in een praktijksetting heeft belangrijke consequenties voor de diagnostiek.

Belar en Deardorff {1995) en Belaren Park (2001) maken onderscheid in een viertal domeinen waarover tijdens de assessmentprocedure informatie verzameld moet worden:

b

a

c

g

Back 47

• het biologische of fysieke domein
• het affectieve domein
• het cognitieve domein
• het gedragsmatige domein.

Front 48

Voorts wordt bepleit om de assessment niet te beperken tot de patiënt zelf, maar ook de nodige aandacht te besteden aan diens omgeving, meer specifiek:

Back 48

• het gezin
• de gezondheidszorgsetting en
• de sociaal-culturele omgeving.

Front 49

Dit bent dat er gegevens moeten worden verzameld over de verschillende domeinen heen om van daaruit tot een gedegen onderbouwde diagnose te komen.

De assessment kan de volgende concrete vraagstellingstypen betreffen:

b

o

v

v

i

e

Back 49

• Beschrijving: Wat voor iemand is de patiënt?
• Onderkenning: Wil de patiënt met zijn ziekte iets communiceren? Hoe is de relatie met zijn omgeving?
• Verklaring: Is er een verklaring waarom hij juist op dat moment ziek werd? Is er een verklaring waarom deze patiënt juist dit soort klachten ontwikkelde?
• Voorspelling: Wat moet er gebeuren om verdere problemen te voorkomen?
• Indicatie: Hoe kan de patiënt het beste worden geholpen?
• Evaluatie: Wordt deze patiënt adequaat geholpen?

Front 50

Wanneer aan de hand van de gegevens, ontleend aan bovenbeschreven bronnen, probleemgedragingen (symptomen) van de patiënt zijn beschreven, moeten deze gedragingen worden geordend in termen van disfunctionele gedragsclusters (syndromen).

Indien nodig en mogelijk moeten de probleemgedragingen worden geclassificeerd aan de hand van bestaande classificatiesystemen, bijvoorbeeld de Diagnostic and Statistica/ Manual of Mental Disorders (DSM).

Wanneer geen systeem voorhanden is, moet de diagnosticus de individuele probleemgedragingen

Back 50

in patiëntspecifieke clusters onderbrengen . Men zoekt dan naar samenvattende termen die het gemeenschappelijke in de reeks van afzonderlijke gedragingen uitdrukt.

Front 51

Naast kennis van de toepassing en interpretatie van standaard psychologische meetinstrumenten voor het vaststellen van persoonlijkheid, psychische gesteldheid en bijvoorbeeld intelligentie, is het voor de klinisch gezondheidspsycholoog van belang over kennis te beschikken van assessment van, onder andere:

Back 51

-stressoren,

-coping,

-sociale steun,

-kwaliteit van leven,

-leefstijl,

-therapietrouw,

-ziekte­ cognities en

-pijn

Front 52

Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders (DSM)
Traditioneel richt de studie van abnormaal, afwijkend gedrag zich op drie onderscheidende, maar vaak overlappende aspecten:

Back 52

1. de aard van het afwijkende gedrag;
2. de determinanten va n het afwijkende gedrag;
3. methoden die het afwijkende gedrag kunnen reduceren of elimineren.

Front 53

Zicht op de aard van het afwijkende gedrag, ook gedefinieerd als het klinische beeld , is van elementair belang om de oorzaak van bepaalde gedragingen te achterhalen en een behandelplan te ontwikkelen.

Een goed klinisch beeld stelt ons in staat om

Back 53

verschillende vormen van afwijkend gedrag te classificeren.

Front 54

De DSM-IV is een classificatie van psychische stoornissen.

Het doel van de DSM-IV is

Back 54

het geven van eenduidige, heldere beschrijvingen va n de diagnostische categorieën teneinde het clinici en onderzoekers mogelijk te maken diagnosen te stellen, erover te communiceren, onderzoek te doen en de verschillende psychische stoornissen te behandelen.

Front 55

Aan de basis va n de DSM-IV ligt een meer-assig classificatiesysteem, waarbij elke as verwijst naar een ander kennisdomein dat kan helpen bij het opstellen va n een behandelplan en het voorspellen van de afloop.

In de praktijk wordt vooral veel gebruikgemaakt van

Back 55

As I en As II, die relevant zijn voor het in kaart brengen van psychopathologie en persoonlijkheidsstoornissen.

Front 56

De Assen:

Back 56

As 1: Klinische stoornissen
As Il: Persoonlijkheidsstoornissen/Zwakzinnigheid
As III: Somatische aandoeningen
As IV: Psychosociale en omgevingsproblemen
As IV dient voor het vastleggen van psychosociale en omgevingsproblemen die de diagnose, be­ handeling en prognose van psychische stoornissen (vastgelegd op As I en As II) kunnen beïnvloe­ den. De problemen kunnen gemakshalve samengebracht worden in de volgende categorieën:
• problemen in de primaire steungroep;
• problemen gebonden aan de sociale omgeving;
• opvoedings-, werk-, woon-, financiële problemen;
• problemen met de toegankelijkheid va n gezondheidsdiensten;
• problemen met justitie/politie of met misdaad;
• andere psychosociale en omgevingsproblemen.
As V: Algehele beoordeling van het functioneren

Front 57

As 1: Klinische stoornissen
Andere Aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn

As 1wordt gebruikt voor

Back 57

het vastleggen van alle verschillende stoornissen of toestanden in de classificatie met uitzondering van de persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid.

Ook worden op As I de Andere Aandoeningen genoteerd die een reden voor zorg kunnen zijn. Voorbeelden van As I-stoornissen zijn ontwikkelingsstoornissen, schizofrenie en andere psychotische stoornissen, angst- en stemmingsstoornissen, en somatoforme stoornissen.

Front 58

As Il: Persoonlijkheidsstoornissen/Zwakzinnigheid

As II dient voor het vastleggen van

Back 58

persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid. Deze as kan ook worden gebruikt voor het noteren va n opvallende, slecht aangepaste persoonlijkheidstrekken en afweermechanismen die niet voldoende zijn voor de diagnose persoonlijkheidsstoornis.
De specifieke persoonlijkheidsstoornissen zijn in drie clusters ondergebracht.

-Cluster A omvat de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

-Cluster B omvat de theatrale, antisociale, narcistische en borderline-persoonlijkheidsstoornis.

-Cluster C omvat de afhan kelijke, ontwijkende en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

Front 59

As III: Somatische aandoeningen

Op As III worden

Back 59

actuele somatische aandoeningen vastgelegd, die potentieel relevant zijn voor het begrijpen of behandelen van een psychische stoornis. De DSM-IV bevat een gedetailleerde lijst van somatische aandoeningen.

Front 60

As IV: Psychosociale en omgevingsproblemen

As IV dient voor het vastleggen van

Back 60

psychosociale en omgevingsproblemen die de diagnose, behandeling en prognose van psychische stoornissen (vastgelegd op As I en As II) kunnen beïnvloeden.

De problemen kunnen gemakshalve samengebracht worden in de volgende categorieën:
• problemen in de primaire steungroep;
• problemen gebonden aan de sociale omgeving;
• opvoedings-, werk-, woon-, financiële problemen;
• problemen met de toegankelijkheid va n gezondheidsdiensten;
• problemen met justitie/politie of met misdaad;
• andere psychosociale en omgevingsproblemen.

Front 61

As V: Algehele beoordeling van het functioneren

Het vastleggen van het algemene functioneren op As V kan worden gedaan met behulp van

Back 61

de Glo­bal Assessment of Functioning Scale (GAF-schaal).

De GAF-schaal kan bijzonder bruikbaar zijn bij het, in algemene termen, volgen van vooruitgang van betrokkene door gebruik te maken van een op zichzelf staande meting. Voor deze beoordeling wordt een 100-punts beoordelingsschaal gehan­teerd. Hierbij staat gl-100 voor een 'Uitstekend functioneren bij een groot aantal activiteiten, levensproblemen lijken nooit uit de hand te lopen, men komt naar hem/haar toe vanwege de vele positieve kwaliteiten. Geen symptomen.'

Een score tussen 1-10 staat voor 'Voortdurend ernstig ge­ vaar voor zichzelf en anderen of voortdurend niet in staat tot een minimale persoonlijke hygiëne of ernstige suïcidepoging met de duidelijke verwachting dood te gaan.'

Front 62

1.7 Vaak toegepaste interventies voor het preventief, curatief en begeleidend handelen

De bevindingen van de assessmentprocedure vanuit het biopsychosociale model moeten vervolgens worden vertaald in een interventieplan . De doelen kunnen patiënt- en/ of omgevingsgericht zijn, met de focus op:

b

a

c

g

Back 62

• het biologische,
• affectieve,
• cognitieve en/of
• gedragsdomein .

De interventies beogen onder meer het voorkómen van klachten of van een toename van klachten en stoornissen; het bevorderen van herstel van ziekte of na een medische ingreep; het leren omgaan met ongeneeslijke of chronische lichamelijke aandoeningen.

Front 63

De eerste stap die gezet moet worden is

Back 63

het maken van een behandelplan,

waarin beknopt de doelstelling van de behandeling, gebaseerd op de uitkomsten van het diagnostisch proces zijn geformuleerd.

Front 64

Het behandelplan
Een behandelplan dient ten minste te bestaan uit de volgende vier punten:

k

h

m

b

Back 64

1. klachten
2. hypothese
3. methode
4. beoogd resultaat.

Front 65

Het behandelplan
Een behandelplan dient ten minste te bestaan uit de volgende vier punten:

1. klachten
2. hypothese
3. voorgenomen methode
4. beoogd resultaat.

Beenackers (2002) suggereert voorts om deze vier punten nog uit te breiden met:

Back 65

• voorgeschiedenis
• DSM-diagnose
• afspraken.

Front 66

Het uitgebreide behandelplan

• K

• H

• V

• B

• V

• D

• A

Back 66

• Klachten

Hierin worden de ervaren problemen van de patiënt beknopt beschreven.

• Hypothese
Hier gaat het erom dat de hulpverlener zich afvraagt waarom de klachten niet vanzelf overgaan.

• Voorgenomen methode en uitvoering
Hier wordt beschreven welke methode men wil gaan toepassen.

• Beoogd resultaat
Hier kan simpel, kort en krachtig volstaan worden met de opmerking dat als er geen sprake kan zijn van een volledige oplossing van het probleem , da n toch ten minste - meer reëel - een significante reductie van de klachten wordt nagestreefd .

• Voorgeschiedenis
• it onderdeel bevat globale biografische informatie en anamnestische informatie.

• DSM-IV
In de gevallen dat een DSM-IV-diagnose iets zegt over de factoren die de klachten hebben teweeg­ gebracht of instandhouden - en dus ook of ze al dan niet behandelbaar zijn - is opname van een dergelijke diagnose handig. Anders kan deze achterwege blijven.

• Afspraken
Het kan van belang zijn om expliciete afspraken die men met de patiënt heeft gemaakt, vast te leggen.

Front 67

1.7.1 Patiëntgerichte interventies

b

a

c

g

Back 67

• Patiëntgerichte interventies op het biologische domein
• Patiëntgerichte interventies binnen het affectieve domein
• Patiëntgerichte interventies binnen het cognitieve domein
• Patiëntgerichte interventies binnen het gedragsdomein

Front 68

Patiëntgerichte interventies op het biologische domein

Back 68

Patiëntgerichte interventies op het biologische domein hebben vaak als doel een directe verandering te bewerkstelligen in de fysiologische responses die samenhangen met de ziekte of de stoornis.

Te denken valt aan biofeedback om bijvoorbeeld de hartslag te reguleren, de bloeddruk onder controle te houden of spierspanning te doen afnemen.

Front 69

Patiëntgerichte interventies binnen het affectieve domein

Back 69

Interventies op het affectieve domein hebben als focus stemming en emotioneel welbevinden, zoals angst, depressie en vijandigheid die vaak verweven zijn met lichamelijke problemen .

Er bestaan verschillende varianten van ontspannings­ technieken, waaronder autogene training, zelfhypnose, en systematische desen­ sitisatie. Voorts kan ook gebruik gemaakt worden van de eerder beschreven bio­ feedbackmethode om ontspanning aan te leren.

Front 70

Patiëntgerichte interventies binnen het cognitieve domein

Indien het gaat om verandering van de wijze waarop patiënten naar problemen kijken, worden

Back 70

cognitieve interventiestrategieën gehanteerd, waaronder de Rationeel Emotieve Therapie (RET) van Ellis (Ellis et al., 2000; Jacobs, 1998) om on­realistische verwachtingen en gedachten, die een negatieve invloed hebben op de gezondheid, te weerleggen.

De RET is vooral gericht op het wijzigen van irrationele gedachten, ideeën, veronderstellingen, zelfcommunicaties en filosofieën die iemand heeft over zichzelf, anderen, gebeurtenissen en situaties. Uitgangspunt is dat niet een gebeurtenis of situatie de oorzaak is van negatieve emoties en dis­ functionele gedragingen, maar de gedachten over de gebeurtenis of de situatie, de manier waarop tegen de dingen wordt aangekeken.
Vooral irrationele en disfunctionele ziektecognities ( illness cognitions ) kunnen
met dit soort interventies effectief worden behandeld.

Ziektecognities hebben betrekking op idiosyncratische denkbeelden van patiënten over de oorzaak, het beloop en de kans op herstel van ziekte.

Front 71

Patiëntgerichte interventies binnen het gedragsdomein

Gedragsinterventies beogen een verandering van

Back 71

overt gedrag teweeg te brengen.

Selfmonitoring is een daarbij vaak toegepaste methode. Dit houdt bijvoorbeeld in dat dagboeken worden gebruikt om eetgedrag, de mate van bewegen, rookgedrag en therapietrouw in kaart te brengen om van daaruit gedragsveranderingen in de gewenste richting te bewerkstelligen.

Daarnaast is het van belang inzicht te verkrijgen in de interne of externe cues die aanleiding geven tot het ongewenste gedrag.

Front 72

Ziektecognities of ziekterepresentaties

Afhankelijk van de aard van een ziekte is er veel of weinig bekend over de oorzaak ervan. Sommige ziekten zijn ook beter te behandelen dan andere. Naast de objectieve feiten die er bekend zijn over ziekten, hebben patiënten vaak een geheel eigen beeld van hun ziekte, dat lang niet altijd hoeft over­ een te komen met de werkelijkheid. Onderzoek (zie Leventhal et al., 1997) heeft geleerd dat er glo­baal vijf dimensies onderscheiden kunnen worden bij deze ziektecognities of ziekterepresentaties:

1. o
2. i
3. t
4. b
5. g

Back 72

1. oorzaak; wat heeft de klachten doen ontstaan?
2. identiteit; wat betekenen de klachten precies, om welke ziekte gaat het?
3. tijdsdimensie; hoe lang zal het gaan duren?
4. beheersbaarheid/geneesbaarheid; gaan de klachten vanzelf over of is behandeling mogelijk en nodig?
5. gevolgen; welke invloed heeft de ziekte op mijn zelfbeeld , sociale leven , werk, enzovoort.

Petrie et al. (1996) deden onderzoek naar de ziekterepresentaties van hartinfarctpatiënten en toonden aan dat deze subjectieve factoren veel sterkere voorspellers waren van werkhervatting na een jaar, dan allerlei medisch, objectieve variabelen (waaronder enzymen e.d.) die in de geneeskunde worden gebruikt om de ernst van een infarct te bepalen.

Front 73

Stressmanagement: een integrale benadering

Een goed stressmanagementprogramma onderscheidt zich doordat

Back 73

het gebaseerd is op een stresstheorie, waardoor het duidelijk is waarop men zich met de diagnostiek moet richten en wat de diverse mogelijkheden om te interveniëren zijn .

Met andere woorden, het gaat niet alleen om het aanleren van ontspanningstechnieken.

Ook dienen de stressoren in kaart te worden gebracht om na te gaan wat eraan gedaan kan worden om het aantal stressoren te reduceren of de intensiteit ervan te verminderen . En hoe kijkt de persoon tegen gebeurtenissen aan? En met de sociale steun?

Pas wanneer men dat alles op een goede ma nier in kaart heeft gebracht, kan men gericht gaan werken aan een oplossing.

Aanleren van ontspanning is één aspect.

Front 74

Soorten stressmanagement

Back 74

• De relaxatieprocedure
• Systematische desensitisatie

Front 75

De relaxatieprocedure, gericht op angstreductie, is een zelfcontroletechniek die de patiënt helpt het vermogen te ontwikkelen tot het zelf reguleren van zijn emotioneel evenwicht onder potentieel spanningsinducerende omstandigheden.

Bij progressieve relaxatietraining, een relaxatietechniek ontwikkeld door Jacobson, gaat men uit van datgene wat men reeds kent, namelijk

Back 75

spierspanning .

Men alterneert voortdurend tussen spanning en ontspanning van bepaalde spiergroepen, zodat men via contrastwerking tussen spanning en ontspanning leert te discrimineren. Het gaat steeds om differentiële ontspanning; men concentreert steeds op één bepaalde spiergroep zonder andere spiergroepen erbij te betrekken. De patiënt moet niet alleen leren te differentiëren tussen spanning en ontspanning; hij moet tevens leren de verschillende spiergroepen afzonderlijk te controleren.

Front 76

Systematische desensitisatie wordt gehanteerd om angst te verminderen bij fobieën.

De patiënt wordt geleerd om gedragingen te vertonen die onverenigbaar zijn met angst. Doorgaans wordt in de systematische desensitisatie de relaxatie als antagonistische respons gebruikt.

Er wordt een angsthiërarchie van steeds heviger angstinducerende situaties opgesteld.

De patiënt wordt gevraagd

Back 76

zich in de angstinducerende situatie te begeven die het laagst in de angsthiërarchie staat. Dit kan in vivo, waarbij de patiënt zich in de werkelijke situatie begeeft, of in de verbeelding gebeuren (imaginair). Als de bedreigende situatie geen afbreuk doet aan de ontspanningstoestand, gaat men over naar de volgende situatie in de angsthiërarchie.

De angst die verbonden was aan de vorige situatie is immers geïnhibeerd. Op deze wijze wordt de hele angsthiërarchie afgewerkt met als gevolg dat uiteindelijk de angst verdwijnt.

De systematische desensitisatie berust op de combinatie van twee elementen:

-het aanleren va n een antagonistische respons (relaxatie) en

-de geleidelijke gedoseerde aanbieding van fobische stimuli (de hiërarchi­sche benadering).

Front 77

1.7.2 Omgevingsgerichte doelen

Deze omvatten het gezin, het gezondheidszorgsysteem en de socio-culturele context.

Ook hier kunnen interventies gericht zijn op:

a

c

g

m

Back 77

• het affectieve,
• cognitieve en
• gedragsdomein en op
• materiële domeinen.

Front 78

Soorten interventies en hun context:

g

g

s

Back 78

• Gezinsinterventies
• Gezondheidszorgsysteem
• Socio-culturele context

Front 79

Gezinsinterventies

Het gezin kan worden opgevat als een systeem. Binnen dit gezinssysteem beïnvloeden en sturen de gezinsleden elkaar voortdurend .

Wanneer een van de gezinsleden wordt blootgesteld aan een verandering, bijvoorbeeld het krijgen van de diagnose kanker, dan zal dat van invloed zijn op het hele gezin. Om soepel te kunnen blijven functioneren, zullen de gezinsleden informatie en ondersteuning nodig hebben zodat het gezinsfunctioneren er zo min mogelijk onder lijdt en ge­optimaliseerd kan worden.

Back 79

• Binnen het affectieve domein kan men denken aan ondersteunende psychotherapie om de huisgenoten te leren om te gaan met gevoelens die worden teweeggebracht door de ziekte van de patiënt.
• Binnen het cognitieve domein kan worden gedacht aan het bevorderen van realistische en zo mogelijk probleemoplossendgerichte denkwijzen.
• Het trainen van gezinsleden in het geven van sociale steun en steunend omgaan met de zieke valt onder het gedragsdomein.
• Gezinsinterventies kunnen eveneens gericht zijn op de materiële aspecten (aanpassing woonruimte, voorzieningen).

Front 80

Gezondheidszorgsysteem interventies

Back 80

• Interventies die gericht zijn op het faciliteren van de therapeutische relatie tussen hulpverleners en patiënt (affectief domein).
• Het geven van relevante informatie, consultatie en educatie ter bevordering van een gepaste attitude van hulpverleners (cognitief domein).
• Interventies gericht op het gedrag van de hulpverleners (communicatie, informatievoorziening, toelichting bij medicatie) (gedragsdomein).
• Interventies van belang voor het verkrijgen van noodzakelijke voorzieningen en het creëren van privacy (materieel domein).

Front 81

Socio-culturele context interventies

Hierbij moet men vooral denken aan interventies gericht op

Back 81

het sociale netwerk van de patiënt, diens werkomgeving, publieksvoorlichting om mythen en stereotypen uit te bannen, sociale wetgeving en politieke besluitvorming.

Front 82

1.8 Conclusie

Samenvattend kan worden gesteld dat klinische gezondheidspsychologie de integratie omvat van kennis uit

Back 82

• de gedrags-,
• sociale en
• biomedische wetenschappen en
• de kunst en kunde van de klinische psychologie.

Front 83

De toepassing van deze kennis is gericht op het optimaliseren van de behandeling en de zorg voor somatisch zieken op basis van aandacht voor de volgende aspecten van gezondheid en ziekte:

b

p

s

Back 83

• de biologische,
• psychologische en
• sociale aspecten

Aandacht voor de waardigheid en de integriteit van het individu is een basisvoorwaarde om succesvol interventies te kunnen plegen met als doel het optimaliseren van de gezondheid en de kwaliteit van leven.