Staats | Rheumatologie | Rheumatoide Arthritis (Ra)

Front 1

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Synonym (1)

Back 1

- chronische Polyarthritis (cP)

Front 2

Rheumatoide Arthritis (RA)

・Definition (3)

Back 2

- Chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die sich vorwiegend an der Gelenkschleimhaut abspielt.

- Basierend auf einer chronisch-destruierenden Synovialitis kommt es zu einer progredienten Zerstörung der Gelenkstrukturen.

- Fakultativ treten dabei extraartikuläre Organmanifestationen auf.

Front 3

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Epidemiologie (3)

Back 3

- 1–2 % der Gesamtbevölkerung.

- 4.–6. Lebensjahrzehnt

- ♂1:4♀

Front 4

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Ätiologie (2)

Back 4

- genaue Ursache ist unbekannt

- genetische Prädisposition

→ 70 % HLA-DR4 (Prävalenz Gesamtbevölkerung ca. 30 %).

Front 5

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Pathogenese (7)

Back 5

- Invasion von Lymphozyten und Makrophagen in Synovialis und Knorpel

→ Produktion proinflammatorischer Zytokine (v.a. TNF-α, IL-1, IL-6), Immunglobuline und Autoantikörper (Rheumafaktor)

→ Aktivierung des Komplementsystems

→ Einwanderung von Granulozyten (knorpelaggressiven Enzymen (z.B. Kollagenase, Elastase) und Sauerstoffradikalen)

→ Zerstörung des Gelenkknorpels

→ Invasion makrophagenähnlicher Typ-A-Synovialzellen, die Proliferation fibroblastenähnlicher Typ-B-Synovialzellen und die starke Vaskularisation der Synovialmembran → Verdickung der Synovialmembran (= Pannusgewebe)

Front 6

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Klinik (2)

Back 6

- Artikuläre Symptome

- Extraartikuläre Symptome

Front 7

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Artikuläre Symptome (6)

Back 7

- „Morgensteifigkeit“

- Schwellung, Rötung, Überwärmung und Druckschmerzhaftigkeit des betroffenen Gelenks

- Gelenkergüsse

- Schmerzen bei Bewegung

- Funktionseinbußen (Beuge- , Streck- und Faustschlussdefizite)

- Fehlstellungen

Front 8

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Lokalisation (4) (Bild)

Back 8

- symmetrische Arthritis an den kleinen Gelenken von Händen und Füßen

- Fingergrundgelenke, seltener die Mittelgelenke und praktisch nie die Endgelenke

- Im Verlauf Beteiligung der größeren Gelenke (Sprung-, Knie-, Hüft-, Hand-, Ellenbogen- und Schultergelenke)

- übriges nur äußerst selten betroffen (DD Spondylarthritiden)

Front 9

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Fehlstellungen (4) (Bild)

Back 9

- Schwanenhalsdeformität

- Knopflochdeformität
- Ulnardeviation der Fingergrundgelenke
- Krallen- und/oder Hammerzehen

Front 10

Schwanenhalsdeformität

・Definition (2) (Bild)

Back 10

- überstrecktes PIP

- gebeugtes DIP

Front 11

Knopflochdeformität

・Definition (2) (Bild)

Back 11

- gebeugtes PIP

- überstrecktes DIP

Front 12

Krallen- und/oder Hammerzehen

・Definition (2) (Bild)

Back 12

- Hammerzehe (Hallux malleus)

→ Streckkontraktur im Zehengrundgelenk mit Hyperflexion im proximalen Interphalangealgelenk und Hyperextension im distalen Interphalangealgelenk

- Krallenzehe

→ Streckkontraktur im Zehengrundgelenk mit Hyperflexion im proximalen und distalen Interphalangealgelenk

Front 13

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Extraartikuläre Symptome (4)

Back 13

- Rheumaknoten

→ v.a. an druckbelasteten Stellen (Sehnen und subkutan, auch innere Organen)

- Pleuritis

- Episkleritis

- nekrotisierende Vaskulitis (bei maligner RA) mit Beteiligung der Hautgefäße (Purpura, Ulzera)

Front 14

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Komplikationen (5)

Back 14

- atlantoaxiale Subluxation

- nekrotisierenden Vaskulitis

→ vaskulitische Myokarditis und die Koronariitis mit Herzinfarkt
→ vaskulitische Herdenzephalitis und der Apoplex
→ fibrosierende Alveolitis

- sekundäre Amyloidose vom AA-Typ (chronische Entzündung)

Front 15

atlantoaxiale Subluxation

・Definition (4)

Back 15

- Befall der HWS

- Schmerzen, die nach okzipital ausstrahlen

- neurologische Symptome (Parästhesien, Paresen im Bereich der Hände, Gangunsicherheit und Harninkontinenz)

- Bei Arrosion des Dens axis besteht bei einer Überstreckung der HWS (z.B. Intubationsnarkose) die Gefahr eines Densabrisses (hohe Querschnittslähmung)

Front 16

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Besondere Verlaufsformen (4)

Back 16

- Morbus Felty

- Still-Syndrom

- Late-Onset-RA (LORA)

- juvenile idiopathische Arthritis

Front 17

Morbus Felty

・Definition (3)

Back 17

- Arthritis mit Trias

→ seropositive Arthritis

→ Splenomegalie

→ Granulozytopenie

- Labor

→ positiver Rheumafaktor

→ granulozytenspezifische ANA (GS-ANA)

→ pANCA

→ Antikörper gegen G-CSF.

Front 18

Still-Syndrom

・Definition (4)

Back 18

- Bei Erwachsenen selten

- bei Jugendlichen häufiger

- Polyarthritis in Kombination mit starker extraartikulärer Beteiligung

- Typische Befunde

→ Fieber

→ stammbetontes Exanthem

→ Polyserositis (Pleura, Perikard)

→ Hepatosplenomegalie

→ Lymphadenopathie.

Front 19

Late-Onset-RA (LORA)

・Definition (4)

Back 19

- beginnt nach dem 60. Lebensjahr (häufig akut);

- Mono- oder Oligoarthritis (häufig Schulterbereich).

- Wichtige Differenzialdiagnosen sind: Polymyalgia rheumatica, aktivierte Arthrose.

- Verlauf ist i.d.R. aggressiv.

Front 20

juvenile idiopathische Arthritis

・Definition (2)

Back 20

- Oberbegriff für rheumatische Erkrankungen des Kindes, die vor dem 16. Lebensjahr beginnen (s. Pädi)

- Dauer der Gelenkentzündung mindestens 6 Wochen

Front 21

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Klassifikation (ACR-/EULAR-Kriterien, 2010)

Back 21

- Rheumatoide Arthritis = ≥6 Punkte + gesicherte Synovitis in einem typischen Gelenk ohne erkennbare andere Ursache (z.B. Trauma, degenerative Gelenkveränderungen)

Front 22

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Diagnostik

Back 22

- Klinische Untersuchung

- Labor

- Synovialflüssigkeitsuntersuchung

- Radiologie

- Histologie

Front 23

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Klinische Untersuchung (2)

Back 23

- Symptome müssen mindestens 6 Wochen lang bestehen

- Gaenslen-Zeichen

→ Schmerzen, wenn die Finger- und Zehengrundgelenke von seitlich komprimiert werden

Front 24

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Labor (2)

Back 24

- 75 % positive Rheumafaktoren (IgM-Antikörper, die sich gegen das Fc-Fragemt von IgG richten) ("seropositiven RA")

- Autoantikörper gegen zyklisch zitrulliniertes Peptid (CCP) (spezifischster Immunmarker; bereits 55% im Frühstadium)

Front 25

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Synovialflüssigkeitsuntersuchung (3)

Back 25

- steriler Erguss

- Leukozytose (> 2000/µl)

- Nachweis von Komplementfaktoren, Rheumafaktor und Phagozyten.

Front 26

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Radiologie

Back 26

- Arthrosonografie

- Röntgenbild

- Szintigrafie

Front 27

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Arthrosonografie

Back 27

- Nachweis von Gelenkergüsse, Pannusgewebe und Früherosionen

Front 28

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Röntgenbild (7) (Bild)

Back 28

- Im Frühstadium an Fingergrund- bzw. Handgelenken s

→ Zerstörung der Grenzlamelle

→ gelenknahe Osteoporose

→ periartikuläre Weichteilschwellung

- Später

→ konzentrischen Gelenkspaltverschmälerung

→ ossäre Arrosionen

→ Usuren an den Rändern der Gelenkflächen

→ Pseudozysten

Front 29

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Szintigrafie (2)

Back 29

- Bei Fehlen der Röntgenologischen Frühzeichen

- Anreicherungen von Radionukliden an den Entzündungsherden

Front 30

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Histologie (4) (Bild)

Back 30

- proliferierende Synovialitis

- Pannusgewebe

- Fibrinablagerungen

- Rheumaknoten mit typischer Dreischichtung

→ Im Zentrum des Knotens zeigt sich eine fibrinoide Kollagenfasernekrose, die wallförmig von palisadenartig angeordneten Epitheloidzellen (Histiozyten) umgeben wird

Front 31

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Therapie (2)

Back 31

- Pharmakotherapie

- physikalische (z.B. Kryotherapie zur Entzündungshemmung) und physiotherapeutische Maßnahmen

Front 32

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Pharmakotherapie (2)

Back 32

- Systemische Pharmakotherapie

- Lokale Pharmakotherapie

Front 33

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Systemische Pharmakotherapie (2)

Back 33

- Pharmakotherapie des akuten Schubes

- Langzeittherapie

Front 34

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Pharmakotherapie des akuten Schubes (2)

Back 34

- Glukokortikoide

- ggf. ergänzend NSAR

Front 35

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Langzeittherapie (2)

Back 35

- initiale Monotherapie

- Kombinationstherapie (Bei Beschwerdepersistenz)

Front 36

Rheumatoide Arthritis (RA)
・initiale Monotherapie (2)

Back 36

- Methotrexat (MTX) (initial 7,5–15 mg/Woche, Erhöhung nach Bedarf auf bis zu 30 mg/Woche)

- alternativ: Leflunomid oder Sulfasalazin

(überlappend zur Akuttherapie, Wirkung i. d. R. erst nach 2–3 Monaten, Senken der Steroidtherapie unter Cushinggrenze 7.5mg/d)

Front 37

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Kombinationstherapie (3)

Back 37

- Klassische Kombinationstherapie

→ MTX + Hydroxychloroquin + Sulfasalazin

- Kombinationstherapie mit Biologicals

→ Etanercept (löslicher TNF-α-Rezeptor-Antagonist)
→ Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab (monoklonaler TNF-α-Antikörper)

Front 38

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Lokale Pharmakotherapie (3)

Back 38

- v.a. bei mono- und oligoartikulärem Gelenkbefall mit hoher Aktivität indiziert

- intraartikuläre Steroidinjektionen

- Radiosynoviorthese (Verödung der Synovia durch Injektion von Radionukliden (Yttrium, Rhenium))

Front 39

Rheumatoide Arthritis (RA)
・physiotherapeutische Maßnahmen (2)

Back 39

- Während des akuten Schubs sollten die Gelenke in Funktionsstellung ruhig gestellt werden

- Im Intervall steht die Bewegungsübung im Vordergrund!

Front 40

Rheumatoide Arthritis (RA)
・Prognose (2)

Back 40

- Keine Kausale Therapie → chronisch-progredienter Verlauf

- Prognostisch schlecht: Shared epitopes Nachweis

Front 41

Shared epitopes

・Definition (2)

Back 41

- 3 Allele des HLA-DR4 Gen weisen eine große Ähnlichkeit auf („Shared epitopes“).

- Der Nachweis dieser 3 Allele ist prognostisch relevant: Patienten mit mehr als einem Allel leiden häufig unter einem besonders aggressiven Krankheitsverlauf.