Staats | Neurologie | Schlaganfall (Apoplex)

Front 1

Schlaganfall (Apoplex)

・Ätiologie (2)

Back 1

- Zerebrale Ischämie (ca. 80-85% aller Schlaganfälle)

- Blutung (intrazerebrale Blutung (10-15%), Subarachnoidalblutung 5%)

Front 2

Schlaganfall (Apoplex)

・Risikofaktoren (12)

Back 2

- Arterielle Hypertonie (wichtigster Risikofaktor)

- Stattgehabte vaskulär bedingte Ereignisse (Myokardinfarkt, pAVK)

- Abdominelle Adipositas

- Bewegungsmangel

- Rauchen

- Diabetes mellitus

- Stress

- Dyslipidämie (Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie), Hyperurikämie, Hyperhomocysteinämie

- Alkoholkonsum

- CRP-Erhöhung

- Positive Familienanamnese

- Schlafapnoe-Syndrom u.v.m.

Front 3

Zerebrale Ischämie

・Ätiologie (6)

Back 3

- Arteriosklerose mit der Folge

- Thromboembolische Ereignisse

- Zerebrale Mikroangiopathie (z.B. bei Morbus Binswanger)

- Vaskulitis

- Dissektion der A. carotis interna (bei Schädel-Hirn-Trauma, spontan bei fibromuskulärer Dysplasie, u.a.)

- Migräne mit Aura (v.a. bei prämenopausalen Frauen)

Front 4

Zerebrale Ischämie

・Klassifikation nach Verlauf (4)

Back 4

- Transitorische Ischämische Attacke (TIA)

- Minor Stroke

- Progressive Stroke

- Completed Stroke

Front 5

Transitorische Ischämische Attacke (TIA)

・Definition (4)

Back 5

- Nach aktueller Leitlinie: Innerhalb von 1h wieder komplett symptomfrei

- Verursacht durch Mikroembolien aus atheromatösen Plaques (A. carotis interna > A. vertebralis) oder seltener durch kardiogene Mikroembolien

- Häufige Manifestationsform als einseitige Amaurosis fugax

- Warnsymptom eines zukünftigen Schlaganfalls

Front 6

Minor Stroke

・Definition (2)

Back 6

- Leichte, motorische/sensible Ausfälle

- BewusstseinsklarRückbildung innerhalb von 7 Tagen

Front 7

Progressive Stroke

・Definition (1)

Back 7

- Neurologische Defizite nehmen nach Primärereignis noch weiter zu (innerhalb von Stunden und Tagen)

Front 8

Completed Stroke

・Definition (1)

Back 8

- Bleibendes neurologisches Defizit

Front 9

Zerebrale Ischämie

・Stadien der zerebrovaskulären Insuffizienz (Tabelle 4)

Back 9

Front 10

Zerebrale Ischämie

・Klassifikation nach betroffenem Gefäßkaliber (3)

Back 10

- Territorialinfarkt: Meist thromboembolischer Verschluss großer Gefäße

- Lakunäre Infarkte: Multiple, kleine Herde aufgrund mikroangiopathischer Veränderungen

- Hämodynamisch-bedingte Infarkte: Drosselung der Durchblutung und des Blutdrucks führt zu einer Perfusionsminderung in Kapillargebieten (Ischämie der "letzten Wiese")

→ Endstrominfarkt: Perfusionsminderung in einem nicht durch Kollateralen versorgten Endstromgebiet einer großen zerebralen Arterie

→ Grenzzoneninfarkt (Wasserscheideninfarkt): Perfusionsminderung an der Grenze zwischen zwei Versorgungsgebieten großer Gefäße» Eigene Ergänzungen

Front 11

Zerebrale Ischämie

・Klinik (1) (Bild)

Back 11

- Abhängig von betroffener Arterie und betroffenem Areal

Front 12

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Verschluss A. cerebri media (3) (Bild)

Back 12

- Kontralaterale brachiofaziale (arm- und gesichtsbetonte) Hemisymptomatik (motorisch und sensibel)

- Aphasie, Apraxie (sofern die dominante Hemisphäre betroffen ist)

- Wernicke-Mann-Gangbild bei St. n. CVI

→ Das betroffene, gestreckte, hypertone Bein wird mit Zirkumduktion mühsam nach vorne geführt (Schrittlänge unauffällig)

→ Der betroffene Arm wird dabei angewinkelt gehalten

Front 13

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Verschluss A. cerebri anterior (4) (Bild)

Back 13

- Kontralaterale, beinbetonte Hemisymptomatik - Blasenstörungen

- Schwerste Antriebsstörung (bei beidseitiger Läsion)

- Psychopathologische Auffälligkeiten

Front 14

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Verschluss A. cerebri posterior (2) (Bild)

Back 14

- Homonyme Hemianopsie nach kontralateral: Ischämische Infarkte im Okzipitallappen im Bereich der Fissura calcarina

- Kontralaterale Hemihypästhesie (bei Schädigung des Thalamus)

Front 15

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Frontaler Beteiligung (3)

Back 15

- Antrieb verarmt

- Störung des Geruchssinns

- Broca-Aphasie

→ Gestörte Sprachproduktion (kurze, grammatikalisch vereinfachte, aber sinnhafte Sätze) bei erhaltenem Sprachverständnis

Front 16

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Temporaler Beteiligung (3)

Back 16

- Ängstliche bis reizbare Stimmung

- zu Epilepsien neigend

- Wernicke-Aphasie

→ Stark eingeschränktes Sprachverständnis bei erhaltener Sprachproduktionsfähigkeit (→ Logorrhö mit Paraphasien, Neologismen etc).

Front 17

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Parietaler Beteiligung (3)

Back 17

- Konstruktive Apraxie

- Aphasie

- Neglect

Front 18

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Mantelkanten-Syndrom (1)

Back 18

(- Häufig bei Kompression durch Meningeom)

- Sensomotorische Parese der Beine ggf. mit Blasenstörung

Front 19

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Capsula interna Beteiligung (2)

Back 19

- Kontralaterale Hemiparese und kontralaterale Hirnnervenausfälle

- Wenn die kortiko-bulbären Bahnen betroffen sind: Pseudobulbärparalyse mit Dysphagie, Dysarthrophonie, pathologischem Lachen und Weinen

Front 20

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Beteiligung von Thalamus, Basalganglien, frontales Marklager (2)

Back 20

- Störung der Kognition, Mnestik, Orientierung und praktischer Fertigkeiten

- Thalamus isoliert: Kontralaterale Hyperpathie, Hyperkinesie der Finger, Thalamushand (Flektiertes Handgelenk und flektierte Fingergrundgelenke bei extendierten Fingermittel- und Endgelenken)

Front 21

Zerebrale Ischämie

・Sonderformen (3)

Back 21

- Weitere arterielle Versorgungsgebiete

→ A. carotis interna

→ Dissektion der A. carotis communis

→ Dissektion der A. vertebralis

→ Vertebrobasiläre Insuffizienz

→ A. choroidea anterior

- Hirnstamminfarkt

- Kleinhirninfarkt

Front 22

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Beteiligung von A. carotis interna (3)

Back 22

- Ipsilaterale Amaurosis fugax (via A. ophthalmica → A. centralis retinae)

- Kontralaterale Hemisymptomatik

- Selten beide kombiniert als sog. okulo-zerebrales Syndrom

Front 23

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Dissektion der A. carotis communis (3)

Back 23

- Horner-Syndrom

- Hypoglossusparese (Abweichung der Zunge zur betroffenen Seite)

- Media-Infarkt

Front 24

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Dissektion der A. vertebralis

Back 24

- Wallenberg-Syndrom

- Nackenschmerzen

- Posterior-Infarkt

Front 25

Karotis- und Vertebralisdissektion

・Exkurs (4)

Back 25

- Karotisdissektion>Vertebralisdissektion (ca. 4:1)

- Therapie

→ Vollheparinisierung für 4 Wochen

→ Danach orale Antikoagulation für 6 Monate oder Thrombozytenfunktionshemmer für 1 Jahr

→ Selten indiziert: Stent oder chirurgischer Eingriff

Front 26

Wallenberg-Syndrom

・Definition (1)

Back 26

- Hirnstamminfarkt im Bereich der dorsolateralen Medulla oblongata oft durch Verschluss im Bereich der A. cerebelli inferior posterior (PICA) oder der A. vertebralis

Front 27

Wallenberg-Syndrom

・Klinik (8)

Back 27

- Schwindel und Nystagmus

- Übelkeit und Erbrechen

- Dysarthrie, Dysphonie

- Horner-Syndrom mit Hemianhidrose

- N. trigeminus-Lähmung: Hypästhesie für alle Qualitäten im Gesicht

- Nervus glossopharyngeus- und Nervus vagus-Lähmung

- Hemiataxie

- Dissoziierte Empfindungsstörung kontralateral unterhalb des Kopfes

Front 28

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Vertebrobasilärer Insuffizienz

Back 28

- Drehschwindel

- drop-attacks

- Tinnitus

- Sehstörungen (mögliche Auslöser können schon Kopfdrehen oder Reklination sein)

Front 29

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei beteiligung von A. choroidea anterior (1)

Back 29

- Kontralaterale Hemiplegie und Hemianopsie

Front 30

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Hirnstamminfarkt (4)

Back 30

- Schwindel, Ataxie,

- Dysarthrie, Dysphagie, Singultus (Schluckauf)

- Hemi- oder Tetraparese, Blickparese

- Alternans-Syndrome

Front 31

Alternans-Syndrome

・Definition (2)

Back 31

- inseitige Schädigung des Hirnstammes mit "gekreuzter Hirnstammsymptomatik"

- (ipsilateraler Hirnnervenausfall + kontralaterale Hemiparese)

Front 32

Alternans-Syndrome

・Übersicht (5)

Back 32

- Wallenberg-Syndrom (Dysarthrie, Hemiataxie (ipsilateral) + dissoziierte Empfindungsstörung (kontralateral))

- Millard-Gubler-Syndrom

- Weber-Syndrom

- Jackson-Syndrom

- Foville-Syndrom

Front 33

Millard-Gubler-Syndrom

・Klinik (2)

Back 33

- Ausfall von N. facialis und N. abducens (ipsilateral)

- + Hemiparese (kontralateral)

Front 34

Weber-Syndrom

・Klinik (2)

Back 34

- Ausfall des N. oculomotorius (ipsilateral)

- + Hemiparese (kontralateral)

Front 35

Jackson-Syndrom

・Klinik (2)

Back 35

- Ausfall des N. hypoglossus (ipsilateral)

- + Hemiparese (kontralateral)

Front 36

Foville-Syndrom

・Klinik (2)

Back 36

- Fazialisparese, internukleäre Ophthalmoplegie

- + Hemiparese (kontralateral)

Front 37

Zerebrale Ischämie

・Klinik bei Kleinhirninfarkt (5)

Back 37

- Zerebelläre Ataxie

- Dysmetrie

- Dysdiadochokinese

- Dysarthrie

- Charcot Trias

→ Nystagmus

→ Intentionstremor

→ skandierende Sprache

(- DD spinalen Ataxie: Symptomatik verschlechtert sich durch Augenschluss nicht weiter. Verschlechterung = visuelle Kompensation bei sensibler/spinaler Ataxie hindeuten)

Front 38

Schlaganfall (Apoplex)

・Diagnostik

Back 38

- CCT

- cMRT

- EKG und Echokardiographie

- Dopplersonographie der Hirnarterien und digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

Front 39

Schlaganfall (Apoplex)

・CCT

Back 39

- Unterscheidung ischämisches oder hämorrhagisches Ereignis

Front 40

Intrazerebrale Blutung

・CT (3)

Back 40

- Hyperdense Darstellung von frischem Blut (früher sichtbar als ischämischer Insult)

- Akute Blutung: Hyperdense Raumforderung

- Hyperakute Blutung: Hypodense Raumforderung (vor Eintreten der Blutkoagulation)

Front 41

Ischämischer Insult

・CT (3)

Back 41

- Frühzeichen: Evtl. sog. "hyperdense media sign" (bei thromboembolischem Verschluss der A. cerebri media), evtl. verstrichene Sulci und Basalganglien, Verlust der Mark-Rinden-Grenze, Ödem

- Nach 12-24h: Hypodense Demaskierung des Infarktareals

- Nach Tagen: Kontrastmittel-Anreicherung

Front 42

Ischämischer Insult

・MRT (3)

Back 42

- Schon frühe Darstellung des Infarktareals und des perifokalen Ödems möglich

- obligate Anwendung bei Hirnstamm-Infarkt (Bessere Dasrtellung als CT)

- In Allen Stadien

→ T1-Wichtung: Hypointens

→ T2-Wichtung: Hyperintens

Front 43

Ischämischer Insult

・EKG und Echokardiographie (1)

Back 43

- Suche nach Gegebenheit, die kardioembolisches Ereignis wahrscheinlich macht (akinetische Wandbewegungsstörungen, Vorhofflimmern etc.)

Front 44

Ischämischer Insult

・Dopplersonographie der Hirnarterien und digitale Subtraktionsangiographie (DSA) (1) (Bild)

Back 44

- Stenosen, Verschlüsse, Dissektionen, bei Verdacht auf Vaskulitiden und fibromuskuläre Dysplasie

Front 45

Ischämischer Insult

・Histologischer Verlauf (3)

Back 45

- Initiale Nekrose und Demarkation (0-5 Tage) mit ödematöser Erweichung und Auflockerung, sichtbare Abgrenzung zu vitalem Gewebe

- Resorptionsphase (ab 5. Tag) mit kleinzystischem Zerfließen; Einwanderung von Makrophagen mit lipidgefüllten Vakuolen im Zytoplasma

- Organisationsphase (ab 1.-8. Woche) mit Kapillarproliferation, Ausbildung eines zystischen Parenchymdefektes, reaktive Gliose im Randbereich

Front 46

Ischämischer Insult

・Therapie (6)

Back 46

- Gabe von Sauerstoff (Gewährleistung einer möglichst adäquaten zerebralen Oxygenierung) und sofortiger Transport in eine geeignete Klinik

- Perfusionsdruck gewährleisten

→ Zielbereiche: bekannter Hypertonie: 180/105mmHg, ohne vorbestehende Hypertonie: 160-180 (systolisch) / 90-100mmHg (diastolisch)

→ Senkung nur bei Werten >220 systolisch oder >120mmHg diastolisch

- Konsequente, prophylaktische Fiebersenkung ab 37,5°C

- Einstellung des Blutzuckers um 150mg/dl

- Noch weitestgehend experimentell: Milde Hypothermie auf etwa 33°C Körpertemperatur wirkt neuroprotektiv

- Lysetherapie

Front 47

Lysetherapie

・Indikation (2)

Back 47

- bis 4,5h nach Symptombeginn

→ Intravenöse Fibrinolysetherapie mit rt-PA

- innerhalb von 6h nach Symptombeginn

→ intraarterielle Lysetherapie/mechanische Rekanalisation

Front 48

Lysetherapie

・Kontraindikation (8)

Back 48

- Aktive oder anamnestisch stattgehabte intrazerebrale Blutung

- Gerinnungsparameter: Thrombozyten <100.000, INR >1,7, Quick <50%

- Erkrankungen mit erhöhtem Blutungsrisiko (Malignom, akute Pankreatitis, Ösophagusvarizen)

- Gewebedefekte: OP oder Trauma innerhalb der letzten 2 Wochen, nicht komprimierbare Punktionen (Organ-, Gefäß- oder Lumbalpunktion) innerhalb der letzten Woche

- Schwangerschaft/Entbindung/Wochenbett

- Epilepsie bei Symptombeginn

- Fixierte arterielle Hypertonie >185/110mmHg

- Bakterielle Endokarditis

Front 49

Ischämischer Insult

・Vermeidung von sekundären Komplikationen (5)

Back 49

- Frührehabilitative Behandlung: Hierbei handelt es sich um eine Rehabilitationsmaßnahme, die bereits während der akutmedizinischen Behandlung einsetzt (u.a. physio- und ergotherapeutische sowie logopädische Maßnahmen)

- Erwägung einer transnasalen/nasogastralen Nasensonde zur Ernährung

- Infekte frühzeitig antibiotisch behandeln, allerdings Prophylaxe nicht sinnvoll

- Hydratation, Frühmobilisation und unfraktioniertes Heparin s.c. bei Gefahr tiefer Beinvenenthrombosen und Lungenembolien

- Wenn epileptischer Anfall im Rahmen des Schlaganfalls stattgefunden hat: Therapie mit antiepileptischer Medikation; prophylaktische Gabe jedoch nicht sinnvoll