Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
43 Cards in this Set
- Front
- Back
|
Hoofdstuk 3: Neuropsychologie, de wetenschappelijke aanpak
|
de bestudering van de effecten van hersenaandoeningen op gedrag.
Dat geldt zowel voor de klinische praktijk als voor het wetenschappelijk onderzoek.
Bij klinische vragen kan men denken aan een onderzoek naar kenmerken van patiënten met een bepaald ziektebeeld of naar kenmerken van neuropsychologie test. Bij het theoretische onderzoek gaat het over hoe cognitieve processen precies werken, en of een proces verder uiteengerafeld kan worden in deelprocessen. |
|
|
Bij klinische vragen kan men denken aan |
een onderzoek naar kenmerken van patiënten met een bepaald ziektebeeld of naar kenmerken van neuropsychologie test.
Bij het theoretische onderzoek gaat het over hoe cognitieve processen precies werken, en of een proces verder uiteengerafeld kan worden in deelprocessen. |
|
|
Bij het theoretische onderzoek gaat het over |
hoe cognitieve processen precies werken, en of een proces verder uiteengerafeld kan worden in deelprocessen. |
|
|
Vraagstellingen
|
het meer fundamentele onderzoek, gericht op een beter begrip van onderliggende (cognitieve) stoornissen en daaraan gerelateerde hersenstructuren, en
meer klinisch neuropsychologisch georiënteerd onderzoek, daarbij is de aandacht meer gericht op bijvoorbeeld een andere typering van het ziektebeeld, op de bruikbaarheid van testinstrumenten en – procedures, of op het in kaart brengen van het verloop van een ziekte. |
|
|
Klinisch neuropsychologische vraagstellingen
|
differentiaaldiagnostische vragen (bij welke aandoeningen kunnen de klachten, symptomen en stoornissen passen?) tot het evalueren van behandelingen en het beantwoorden van adviesvragen van behandelteam en omgeving van de patiënt in kwestie.
|
|
|
|
een neuropsychologisch diagnostisch onderzoek dat hij verricht volgens de empirische cyclus, beginnend met een adequate hypothese. |
|
|
Voor het werk van de klinische neuropsycholoog is onderzoek dat zich richt op diagnostische vraagstukken erg belangrijk: |
het leert hem veel over hoe hij gegevens, die hij in zijn eigen praktijk verzamelt, beter kan interpreteren. |
|
|
Dergelijke op klinische vraagstellingen gericht onderzoek kent ook beperkingen.
De belangrijkste beperking van alle psychologische instrumenten is dat |
de waarde van de conclusies sterk afhankelijk is van de kwaliteit van de gebruikte tests en vragenlijsten.
Een andere beperking heeft te maken met de interpretatie van testscores. Bij het adequaat samenstellen van een testbatterij is het altijd balanceren tussen enerzijds het praktisch haalbare en anderzijds de optimale testcombinaties.
Een laatste beperking die voor veel problemen zorgt binnen deze vorm van onderzoek vormen de missing values: het is heel wel mogelijk dat een testbatterij niet in haar geheel is afgenomen bij een patiënt.
Dit leidt er dan toe dat er missing values in de database zitten. Dit levert voor de analyse en de interpretaties de nodige problemen op. |
|
|
de waarde van de conclusies is sterk afhankelijk van |
de kwaliteit van de gebruikte tests en vragenlijsten.
Een andere beperking heeft te maken met de interpretatie van testscores. Bij het adequaat samenstellen van een testbatterij is het altijd balanceren tussen enerzijds het praktisch haalbare en anderzijds de optimale testcombinaties.
Een laatste beperking die voor veel problemen zorgt binnen deze vorm van onderzoek vormen de missing values: het is heel wel mogelijk dat een testbatterij niet in haar geheel is afgenomen bij een patiënt.
Dit leidt er dan toe dat er missing values in de database zitten. Dit levert voor de analyse en de interpretaties de nodige problemen op. |
|
|
Een andere beperking heeft te maken met |
de interpretatie van testscores. Bij het adequaat samenstellen van een testbatterij is het altijd balanceren tussen enerzijds het praktisch haalbare en anderzijds de optimale testcombinaties.
Een laatste beperking die voor veel problemen zorgt binnen deze vorm van onderzoek vormen de missing values: het is heel wel mogelijk dat een testbatterij niet in haar geheel is afgenomen bij een patiënt.
Dit leidt er dan toe dat er missing values in de database zitten. Dit levert voor de analyse en de interpretaties de nodige problemen op. |
|
|
Een laatste beperking die voor veel problemen zorgt binnen deze vorm van onderzoek vormen de |
missing values: het is heel wel mogelijk dat een testbatterij niet in haar geheel is afgenomen bij een patiënt.
Dit leidt er dan toe dat er missing values in de database zitten. Dit levert voor de analyse en de interpretaties de nodige problemen op. |
|
|
Fundamentele vraagstellingen
|
met experimentele paradigmata onderzocht.
Een onderzoeker kan gebruikmaken van onderzoeksparadigmata die ook in de literatuur beschreven zijn. Vaak zal hij dan op basis van theoretische overwegingen en zijn specifieke vraagstelling ook iets manipuleren. In dit type onderzoek is het niet vereist om met gestandaardiseerde en genormeerde procedures te werken. De vergelijking vindt binnen het experiment plaats, waarbij er tussen verschillende experimentele condities vergeleken wordt. |
|
|
Een onderzoeker kan gebruikmaken van onderzoeksparadigmata die ook in de literatuur beschreven zijn. Vaak zal hij dan op basis van |
theoretische overwegingen en zijn specifieke vraagstelling ook iets manipuleren.
In dit type onderzoek is het niet vereist om met gestandaardiseerde en genormeerde procedures te werken. De vergelijking vindt binnen het experiment plaats, waarbij er tussen verschillende experimentele condities vergeleken wordt. |
|
|
Onderzoeksopzet
|
Subtractie Enkelvoudige en dubbele dissociatie Single-case studie Beloopstudies |
|
|
Subtractie
Hij onderscheidde drie condities:
|
een simpele detectietaak, een go/no-go-reactietijdtaak en een discriminatie- reactietijdtaak.
Door nu de tijd voor simpele detectie af te trekken van de tijd die nodig is voor de discriminatie- reactietijdtaak kreeg hij een inschatting van de tijd die nodig is voor het discrimineren van stimuli; de detectie en respons waren immers gelijk.
Vervolgens kon hij de go/no-go-tijd aftrekken van de discriminatie-reactietijd en zo kreeg hij een schatting van de tijd die het vergt om een keuze in het responderen te maken: detectie en discriminatie waren in beide condities gelijk.
Deze procedure om de score behaald op een simpelere conditie af te trekken van een complexere conditie, staat bekend als de subtractiemethode.
Men zou kunnen zeggen dat men met deze methode corrigeert voor of rekening houdt met andere processen die ook van invloed zijn op de simpele conditie maar niet op de complexe conditie, en die niet de kern vormen van de functie die het onderwerp van het onderzoek vormt.
Deze procedure wordt veel gebruikt in het neurobeeldvormend onderzoek. Er zijn echter kanttekeningen te plaatsen bij deze werkwijze. Een heel belangrijk probleem is dat de verschilscore niet zo betrouwbaar is. Om dit op te lossen kan met factoriale designs (variantieanalyse) worden gewerkt. |
|
|
Enkelvoudige en dubbele dissociatie
Binnen de neuropsychologie wordt bij het verder uiteenrafelen van cognitieve functies gebruikgemaakt van het principe van
|
de enkelvoudige en dubbele dissociatie.
Bij de neuropsychologie gaat het bij een dissociatie om een selectieve uitval: in essentie is het cognitief functioneren intact, maar een specifiek deel binnen het cognitief functioneren is uitgevallen.
Het woord specifiek staat hier tegenover globale achteruitgang, zoals gezien wordt bij neurodegeneratieve beelden (dementie). |
|
|
Bij een enkelvoudige dissociatie kan het zijn dat een patiënt uitvalt op taak B (schrijven) en niet op taak A (lezen), maar dat in de praktijk is gebleken dat als een patiënt uitvalt op taak A, hij ook altijd uitvalt op taak B.
Dit kan zo zijn omdat |
taak B, het schrijven, deels samenhangt met taak A, maar wel complexer is dan taak A: bij een minder ernstige beschadiging valt de patiënt op de complexere taak uit, terwijl de makkelijkere nog wel tot de mogelijkheden behoort. |
|
|
dubbele dissociatie
Bij een dubbele dissociatie gaat het om het aantonen van |
twee (min of meer) onafhankelijke cognitieve processen waarvan men aanvankelijk dacht dat het om een samenhangend proces ging.
Zo kan bijvoorbeeld aangetoond worden dat lezen en schrijven min of meer onafhankelijk zijn van elkaar. Patiënt 1 kan problemen hebben met taak A (lezen) en niet met taak B (schrijven), terwijl het omgekeerd het geval is bij patiënt 2. In deze situatie spreekt men van een dubbele dissociatie. |
|
|
Crawford heeft gewezen op een probleem bij het formuleren van de dubbele dissociatie. Het kan natuurlijk zijn dat een patiënt een lichte stoornis heeft waarbij op een bepaald domein in de score nog juist binnen de normale grenzen ligt op taak A en net beneden het afkappunt op taak B. Zouden we in een dergelijk geval willen spreken van dissociatie?
Daarom heeft Crawford voorgesteld dat
|
er ook statistisch getoetst moet worden of de score op de ene taak significant afwijkt van de score op de andere taak.
De methode van de dubbele dissociatie is een belangrijk middel voor het theoretisch onderzoek en het ontwikkelen van cognitieve modellen. |
|
|
Single-case studie
|
de single-case studie.
Bij wetenschappelijk onderzoek denkt men al snel aan veel observaties bij individuen om te voorkomen dat individuele verschillen de uitkomsten bepalen. Toch zijn er ook goede argumenten om systematisch onderzoek te doen. |
|
|
Vooronderstellingen
|
niet goed is om te middelen over een (qua laesie) heterogene groep patiënten. Hij stelde zelfs dat de enig juiste manier om daaruit onderzoek te doen naar cognitieve stoornissen het werken met single-case designs is.
|
|
|
|
de activiteit van een verzameling van cognitieve-informatieverwerkingscomponenten, die samen een cognitief systeem vormen. |
|
|
Designs
Men kan …..
Een andere optie is om …...
De beste methode lijkt …... |
Men kan de prestatie van een patiënt op een aantal neuropsychologische tests vergelijken met de prestaties van een normgroep, dat wil zeggen met genormeerde scores, en zo analyseren of er uitval is op specifieke tests. Deze benadering is niet goed bruikbaar als er geen of te weinig goede tests voorhanden zijn.
Een andere optie is om intra-individueel onderzoek te doen. Het is mogelijk om allerlei specifieke taken aan een patiënt aan te bieden en condities met elkaar te vergelijken. Bij deze methode kan men veel variaties in condities aanbrengen om zo precies mogelijk de aard van het cognitieve probleem in kaart te brengen.
De beste methode lijkt om een patiënt te vergelijken met een controlegroep van gezonde mensen, die op relevante kenmerken overeenkomen, ‘gematcht zijn’, met de patië nt. Men kan dan op basis van het prestatiebereik bij de gezonde mensen vaststellen of de patiënt ook significant afwijkt op bepaalde taken, en of de verschillen tussen taken ook significant afwijken of misschien toch binnen de range van de normale groep vallen. |
|
|
Men kan de prestatie van een patiënt op een aantal neuropsychologische tests vergelijken met |
de prestaties van een normgroep, dat wil zeggen met genormeerde scores, en zo analyseren of er uitval is op specifieke tests. Deze benadering is niet goed bruikbaar als er geen of te weinig goede tests voorhanden zijn.
Een andere optie is om intra-individueel onderzoek te doen. Het is mogelijk om allerlei specifieke taken aan een patiënt aan te bieden en condities met elkaar te vergelijken. Bij deze methode kan men veel variaties in condities aanbrengen om zo precies mogelijk de aard van het cognitieve probleem in kaart te brengen.
De beste methode lijkt om een patiënt te vergelijken met een controlegroep van gezonde mensen, die op relevante kenmerken overeenkomen, ‘gematcht zijn’, met de patië nt. Men kan dan op basis van het prestatiebereik bij de gezonde mensen vaststellen of de patiënt ook significant afwijkt op bepaalde taken, en of de verschillen tussen taken ook significant afwijken of misschien toch binnen de range van de normale groep vallen. |
|
|
Een andere optie is om intra-individueel onderzoek te doen. Het is mogelijk om |
allerlei specifieke taken aan een patiënt aan te bieden en condities met elkaar te vergelijken. Bij deze methode kan men veel variaties in condities aanbrengen om zo precies mogelijk de aard van het cognitieve probleem in kaart te brengen.
De beste methode lijkt om een patiënt te vergelijken met een controlegroep van gezonde mensen, die op relevante kenmerken overeenkomen, ‘gematcht zijn’, met de patië nt. Men kan dan op basis van het prestatiebereik bij de gezonde mensen vaststellen of de patiënt ook significant afwijkt op bepaalde taken, en of de verschillen tussen taken ook significant afwijken of misschien toch binnen de range van de normale groep vallen. |
|
|
De beste methode lijkt om een patiënt te vergelijken met een |
controlegroep van gezonde mensen, die op relevante kenmerken overeenkomen, ‘gematcht zijn’, met de patiënt.
Men kan dan op basis van het prestatiebereik bij de gezonde mensen vaststellen of de patiënt ook significant afwijkt op bepaalde taken, en of de verschillen tussen taken ook significant afwijken of misschien toch binnen de range van de normale groep vallen. |
|
|
Beloopstudies
Longitudinale versus crosssectionele studies |
het longitudinale onderzoek.
Hierbij wordt een patiënt of een groep patiënten door de tijd heen gevolgd en kan op individueel of op groepsniveau de prestatie door de tijd gevolgd worden. Binnen dit design heeft men altijd te maken met test-hertesteffecten, die gezien kunnen worden als een confounder, een stoorfactor.
Binnen het onderzoek wordt dit vaak opgelost door een ‘gezonde controlegroep’ op te nemen en deze ook tweemaal met een gelijke tussentijd te onderzoeken. Bij een teveel aan metingen bestaat het risico dat fors wordt ingeleverd op de betrouwbaarheid en de validiteit van het testonderzoek. |
|
|
Een ander onderzoeksdesign om het beloop van een ziektebeeld in kaart te brengen is |
het crosssectionele design.
Hierbij wordt binnen een populatie met een bepaald ziektebeeld metingen verricht bij verschillende patiënten op verschillende momenten in het ziekteproces.
Op groepsniveau kunnen dan uitspraken worden gedaan over hoe een ziekte door de tijd heen het cognitief functioneren beïnvloedt. Er kan echter alleen iets gezegd worden over het gemiddelde beloop; het werkelijke beloop verschild van patiënt tot patiënt. |
|
|
Behandelstudies
Wellicht het moeilijkste probleem bij een behandeling is dat
|
de verbetering niet alleen zichtbaar moet zijn op geleerde taken in de kamer van de psycholoog, maar dat deze moet doorwerken in de activiteiten in het dagelijks leven. Er moet sprake zijn van generalisatie. |
|
|
Bij behandelstudies wordt in de regel gekeken naar voormetingen, gevolgd door een behandeling, en nametingen.
Het effect van de behandeling kan dan blijken uit een significant verschil tussen |
voor- en nameting. De interpretatie van die verschillen kan echter door verschillende factoren worden bemoeilijkt.
Het kan bijvoorbeeld gaan om een aspecifiek effect, en ook kunnen de metingen beïnvloed zijn door het herhaald meten. We zullen beide factoren nu bespreken. |
|
|
Aspecifiek effect
|
spontaan herstel.
Vooruitgang kan het resultaat zijn van fysiologische processen in een eerste fase van herstel, zoals het verminderen van de zwelling in de hersenen of de vorming van nieuwe neurale verbindingen.
Om te kunnen stellen dat een behandeling effectief is, moet de verbetering een effect zijn van de behandeling voor een specifiek probleem. Als na de behandeling een breed scala aan cognitieve functies verbeterd is, dan lijkt er eerder sprake van een aspecifiek effect, zoals een betere motivatie of vermindering van depressieve gevoelens, en niet van een verbetering van een bepaalde cognitieve functie. |
|
|
Om te kunnen stellen dat een behandeling effectief is, moet de verbetering een effect zijn van |
de behandeling voor een specifiek probleem.
Als na de behandeling een breed scala aan cognitieve functies verbeterd is, dan lijkt er eerder sprake van een aspecifiek effect, zoals een betere motivatie of vermindering van depressieve gevoelens, en niet van een verbetering van een bepaalde cognitieve functie. |
|
|
Multiple baseline
|
het multiple baseline design.
Er kunnen meerdere voormetingen verricht worden. Het kan dan blijken dat er in die voormetingen geen sprake is van verbetering, en dan kan een effect na behandeling eenduidiger toegeschreven worden aan de behandeling dan aan spontaan herstel.
Ook als die voormeting toch enig herstel laat zien, kan eventueel vastgesteld worden dat de mate van herstel, uitgedrukt in de hellingshoek op de voormetingen, veel minder sterk is dan de mate van herstel na de behandeling. Ook het tijdstip waarop besloten wordt de behandeling van start te laten gaan kan van belang zijn. |
|
|
Controletaak
|
een controletaak.
Wanneer een patiënt een behandeling krijgt voor een taalprobleem, dan zou een behandeling daarvoor niet moeten leiden tot een verbetering van de waarneming. Naarmate de behandeling specifieker op een bepaald deelproces is gericht, kan een controletaak gebruikt worden die meer in de buurt ligt van het geoefende proces. Bij het evalueren van een neuropsychologie behandeling moet net als in de geneeskunde ook nog rekening worden gehouden met het optreden van een placebo-effect. Het kan goed zijn dat de aandacht die een patiënt extra ontvangt doordat hij in behandeling is, de verbetering van het functioneren teweeg brengt. Dit effect, dat toegeschreven kan worden aan de extra aandacht die gegeven wordt, wordt ook wel het Hawthorne-effect genoemd. |
|
|
Bij het evalueren van een neuropsychologie behandeling moet net als in de geneeskunde ook nog rekening worden gehouden met |
het optreden van een placebo-effect.
Het kan goed zijn dat de aandacht die een patiënt extra ontvangt doordat hij in behandeling is, de verbetering van het functioneren teweeg brengt. Dit effect, dat toegeschreven kan worden aan de extra aandacht die gegeven wordt, wordt ook wel het Hawthorne-effect genoemd. |
|
|
Cross-over
|
een bepaalde functie.
Na tussenmetingen traint men de patiënt op een andere functie. Dan volgt een nameting. Als de trainingen specifiek zijn voor elk van beide functies, zou na de eerste training alleen een vooruitgang te zien moeten zijn op de eerste functie, en niet op de andere.
Die zou echter wel vooruit moeten gaan in het tweede deel van de behandeling, terwijl er dan geen verbetering te zien zou moeten zijn voor de eerste functie. |
|
|
Itemspecifieke training
|
items waarvoor getraind werd en naar items die niet gebruikt werden tijdens de training.
Als na behandeling blijkt dat alleen op de getrainde items beter wordt gepresteerd, dan is er zeker sprake van een specifiek effect. |
|
|
Randomisatietoets
|
die eerste scores laag zijn en latere scores hoger uitvallen.
Met behulp van een specifieke statistische techniek, permutatie- of randomisatietoets genaamd, kan men bepalen hoe groot de kans is op een bepaald patroon van scores: hoe groot is de kans op dit specifieke patroon, in vergelijking met alle mogelijke permutaties van de geobserveerde scores? |
|
|
Test-hertestprobleem
|
met meerdere versies van een test te werken.
Ook kan er sprake zijn van de eerder besproken test-hertesteffecten. Het gaat dan niet om itemspecifiek leren maar om taakspecifiek leren. In dit geval helpt het weinig om met parallelversie te werken.
Hier moet bij het opstellen van het design rekening mee worden gehouden: een controlegroep krijgt wel de herhaalde meting maar niet de training aangeboden.
Een eventueel effect van de behandeling moet dan leiden tot significant sterkere stijging van de prestatie bij de behandelde groep in vergelijking met de stijging (een leereffect) van de niet behandelde groep. |
|
|
Generalisatie
|
generalisatievraagstuk.
In een goed gecontroleerde studie kan met zeer goed genormeerde en gevalideerde tests een significant effect van een cognitieve training aangetoond worden, maar dat is nog geen garantie dat een patiënt de deur uit zal stappen en thuis het geleerde in de praktijk zal brengen.
Een behandeling met een effect dat wetenschappelijk onomstotelijk is vastgesteld, maar niet doorwerkt in het dagelijks leven, is toch weinig zinvol. Ook als situaties uit het dagelijks leven niet rechtstreeks geoefend kunnen worden, blijft het van groot belang om expliciet aandacht te besteden aan de transfer van geleerde vaardigheden naar andere situaties. |
|
|
Kwaliteitscriteria
Zo is het belangrijk of |
het effect van een behandeling wordt vergeleken met een controlegroep die helemaal geen behandeling heeft gekregen, of juist een behandeling heeft gekregen die enige overeenkomst heeft met de onderzochte behandeling maar op é én bepaald onderdeel afwijkt.
Bijvoorbeeld: wat is het effect van een cognitieve therapie die gegeven wordt naast een fysiotherapeutische behandeling bij patiënten met chronische vermoeidheid? |
|
|
Tate en medewerkers (2008) hebben een schaal ontwikkelde voor de beoordeling van single-case studies, de |
Single-Case Experimental Designschaal (SCED).
Ze kijken bijvoorbeeld of de klinische gegevens van een patiënt adequaat zijn, of er een design is gebruikt waarmee oorzaak- gevolgrelaties kunnen worden vastgesteld, en of er een goede baselinemeting is verricht.
Ook kijkt de SCED naar de generalisatie van het behandeleffect naar andere situaties. De SCED is een goed hulpmiddel om behandelstudies uit de literatuur op hun kwaliteit te beoordelen: het gaat om meer dan alleen een statistische toets. |
|
|
Een ander kwaliteitscriterium, dat ook steeds vaker bepalend is voor de implementatie van nieuwe behandelingen in de zorg, vormen de zogenaamde randomized controlled trials (RCT).
|
na inclusie in de studie dat random toegewezen aan de experimentele behandelgroep of de controle- of care-as-usual-groep.
Met deze vorm van studie kan de grootste zekerheid over het effect van een behandeling worden verkregen. In het werken met patië nten plaatst het gebruikt van een RCT de onderzoeker vaak voor ethische problemen. Het gebruik ervan betekend namelijk dat aan een deel van de patiënten een behandeling onthouden wordt. |
