Gastro 3 - Apendicite, Diverticulite, Obstrução Intestinal, Sd. Isquêmicas Intestinais

Front 1

Apendicite aguda: conceitos

Back 1

- causa mais comum de abdome agudo não traumático em adultos, gestantes e crianças.

- 10-30a, discretamente mais em homens

- se não for a primeira, é sempre a segunda hipótese de um abdome agudo não traumático. Independente da localização.

Front 2

Apendicite aguda: anatomia

Back 2

- estrutura de 2-20 cm (média de 9cm)

- base fixa

- ponta em diversas posições. Mais comum é RETROCECAL. Pode ainda estar no retroperitônio ou na pelve.

- posição justifica quadros clínicos distintos

Front 3

Apendicite aguda: fisiopatologia

Back 3

Obstrução, principalmente por fecalito, ou por tumor, ascaris, etc.

1. Distensão e proliferação bacteriana (inflamação). É polimicrobiana, principais são Bacteroides fragilis e E. coli, ambos gram -.

Dor vaga mesogástrica, visceral.

12 hrs depois...

2. Diminuicão do suprimento arterial (isquemia e necrose)

Dor FID, sinal de Blumberg.

48 hrs depois...

3. Perfuração. 2 desfechos:

(a) abscesso: homem jovem

(b) peritonite difusa: criança, idoso, imunodepressão. Manifestação atípica.

Front 4

Apendicite aguda: clínica típica

Back 4

- DOR (meso/epigástrio -> FID). Migração da dor é sintoma mais confiável para o dx.

- ponto de McBurney: limite entre o terço médio e o lateral de uma linha entre a crista ilíaca anterossuperior e o umbigo.

- anorexia, febre, vômitos, febre baixa.

*alguns atores marcam a anorexia como sintoma inicial e indispensável ao diagnóstico. Há questões sobre isso, mas literatura diverge.

- procura se movimentar o menos possível, decúbito dorsal com pernas fletidas.

- se perfurado:

(a) abscesso: plastrão (massa palpável)

(b) peritonite difusa: abdome em tábua, febre alta

Front 5

Apendicite aguda: sinais clássicos

Back 5

Lenander é comum a qualquer peritonite.

Outros:

- sinal de Markle: qualquer peritonite. Paciente na ponta dos pés choca calcanhares no chão. Dor no ponto de irritação.

- percussão calcânea: dor no FID pela percussão do calcanhar direito. Mesmo princípio do anterior.

- sinal de Ten Horn: dor pela tração do testículo direito.

- sinal de Aaron: dor epigástrica referida durante compressão do ponto de McBurney.

Front 6

Apendicite aguda: situações especiais

Back 6

- Crianças: maior morbimortalidade. Perfura mais e tende à peritonite. Sintomas mais intensos.

- Idoso: também mais grave e com maior taxa de perfuração. Dor abdominal insidiosa e temperatura menos elevada.

- Gestante: emergência cirúrgica extrauterina mais comum. Apêndice move-se superior e lateralmente (dor em hipocôndrio D). Dx tardio pois gravidez já pressupõe alguma leucocitose, aumento do VHS e sintomas do TGI.

*segundo trimestre: abordagem videolaparoscópica.

Demais: abordagem aberta.

- AIDS: outras causas ganham importância. Fecalito, hiperplasia linfoide, LNH, sarcoma de Kaposi...

Front 7

Apendicite crônica ou recorrente

Back 7

Obstrução parcial intermitente.

Apendicectomia.

Front 8

Apendicite aguda: diagnóstico

Back 8

É CLÍNICO se típico (homem jovem)!

Se dúvida (atípicos, crianças, idosos, mulheres), exame de imagem:

- USG (criança/gestante)

- TC (padrão ouro)

- na gestante, se USG não bastar, RM

Laboratório: leucocitose, EAS pode ter hematúria/piúria.

Sinais à USG: "imagem em alvo"

- apêndice não compressível

- 7mm ou mais de diâmetro anteroposterior

- apendicolito

- submucosa com interrupção da ecogenicidade

- massa ou líquido periapendicular

À TC:

- abscesso, coleção líquida, edema, fleimão

- espessamento e distensão do órgão (diâmetro AP>7mm)

- borramento da gordura mesentérica (=inflamação)

- fecalitos

>> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

- APENDAGITE: apendicite epiploica, gordura das tênias colônicas. Torção com necrose. Não opera.

Front 9

Apendicite aguda: escore de Alvarado

Back 9

Front 10

Apendicite aguda: tratamento

Back 10

Sempre cirúrgico. Ainda não é categórico, mas videolaparoscopia é cada vez mais preferida.

*a princípio, não é emergência e pode atrasar em até 18h. É de urgência, devendo ser feita em 24-48h.

*na laparotomia, a incisão se chama incisão de McBurney.

*complicações mais frequentes: infecção do sítio cirúrgico (#1; infecção do tecido subcutâneo, abscesso de parede...) e obstrução intestinal.

*se operar e houver apêndice normal, deve retirá-lo de qualquer forma e avaliar íleo para DC ou div de Meckel, por ex.

- Apendicite precoce/simples (<48 hrs ou sem complicações) -> ATB profilático + apendicectomia.

- Apendicite tardia (>48 hrs)

*não requer mais obrigatoriamente exame de imagem, se detectada peritonite. Mas fazemos se ausência de peritonite para ver se há abscesso, etc.

(a) se peritonite difusa: estabilização + ATB + cirurgia de urgência.

(b) se sem peritonite difusa: fazer TC.

b.1) se sem complicações: igual a precoce (ATB profil. + apendicectomia)

b.2) se fleimão ou pouco líquido (<4cm): ATB terapêutico (1 a 2 sem) + colonoscopia em 4 sem + apendicectomia em 6-8sem.

b.3) se abscesso (>4cm): ATB terapêutico + drenagem percutânea + colonoscopia em 4 sem + apendicectomia em 6-8 sem.

- ATB para Gram (-) e anaeróbios. Ex: cefoxitina.

- videolaparoscopia é preferível. Ideal para casos duvidosos, mulheres férteis, obesos...

- laparotomia se peritonite difusa.

Front 11

Apendicite aguda: apendicectomia incidental

Back 11

Aproveita uma cirurgia para uma apendicectomia "profilática".

- mulheres com dor pélvica crônica

- pacientes com DC que se submetem a laparotomia

- crianças que farão QT

- pcts incapazes de descrever sintomas do TGI

- indivíduos indo para regiões remotas

- Sabiston: todos os que fizerem cirurgia abdominal por sintomas abdominais!

Front 12

Apendicite aguda: complicações do tto

Back 12

Infecção do sítio cirúrgico manifesta como abscesso de parede é a mais comum. Principalmente se casos complicados (perfurados).

Menor incidência na laparoscopia.

Ferida operatória normal + febre levanta suspeita. Pedir TC.

Front 13

Neoplasias de apêndice

Back 13

- tumor carcinoide: geralmente comportamento benigno. Sem metástases ou sd. carcinoide. Apendicectomia (tu até 1cm, na ponta...) ou hemicolectomia direita (se maiores, invadindo base ou mesoapêndice).

- adenocarcinoma mucinoso: tu primário MAIS COMUM. Apendicectomia ou hemicolectomia direita a depender do tamanho (marco de 1cm).

- mucocele: distensão por acúmulo de material mucinoso. Pode haver adenocarcinoma envolvido. Apendicectomia ou hemicolectomia direita a depender da invasão da base do apêndice por tumor.

Front 14

Diverticulite: fisiopatologia

Back 14

1. Obstrução (fecalitos)

2. Acúmulo de secreção, proliferação bacteriana. Comprometimento da irrigação.

3. Microperfurações (lembrar que parede diverticular contém apenas mucosa e serosa).

*na verdade, conceitualmente, não é a inflamação do divertículo, mas sim da região pericolônica.

Pode gerar abscessos pericólicos (mais comum), fístulas, peritonite generalizada, obstrução progressiva (inflamação repetida espessa parede do cólon).

*os divertículos são falsos, mais comuns no cólon descendente e sigmoide, e estão localizados na área de penetração das arteríolas do cólon (borda mesentérica).

Front 15

Diverticulite: clínica

Back 15

- febre, leucocitose neutrofílica, aumento da PCR, dor abdominal baixa que piora com defecação.

- pode haver sinais de irritação peritoneal: defesa e dor à descompressão

- principalmente em QIE. "Apendicite à esquerda no idoso".

- fístula mais comum: colovesical. Causa mais comum de fístula colovesical também é diverticulite. Dor associada à micção e pneumatúria sugerem.

Front 16

Diverticulite: diagnóstico

Back 16

A princípio, clínico.

Ddx: carcinoma de cólon (de retossigmoide), DII.

Ideal seria colonoscopia para distinguir. Mas se a suspeita recai principalmente sobre diverticulite, não se deve fazer colonoscopia ou exame baritado (clister opaco), pois há risco de macroperfuração ou peritonite química.

Faz-se TC de abdome e pelve com contraste não baritado.

Faz-se em 4-6sem colonoscopia, para afastar demais ddx, em especial ca. Se não puder fazer, indicar ressecção do segmento afetado.

Front 17

Diverticulite: tratamento

Back 17

1. Sem complicações: sem peritonite generalizada, abscesso, fístula ou obstrução.

*Seria até o Hinchey I se abscesso menor que 4cm.

- Poucos sintomas: dieta líquida sem resíduos em domicílio + ATB (gram - e anaeróbios; amoxicilina+clavulanato ou ciprofloxacina+metronidazol).

- Inflamação mais importante: internacão por 48-72h com suporte e alta posterior. Dieta zero, ATB IV, hidratação venosa.

OBS: não são consensos, mas caminha para,

a) cirurgia não ser mais indicada para casos de repetição.

b) uso de mesalazina ou rifamixima parecem diminuir recidivas.

> Indicações de cirurgia mesmo se não complicada: imunodeprimido, incapaz de excluir ca, presença de fístula, após segundo episódio (questionável), menor que 50a

2. Com complicações:

- abscessos (mais comuns!), fístulas (princ colovesicais, pneumatúria) obstrução, peritonite por perfuração.

Escala de Hinchey: ver foto.

- Estágios I (abscesso >4cm) e II: drenagem percutânea do abscesso se >4cm com ATB. Colonoscopia após 4-6sem, antes da cirurgia. Cirurgia eletiva em 6 semanas.

- Estágios III e IV: ressuscitação volêmica + ATB + cirurgia de urgência.

Opção para estágio III: lavagem laparoscópia.

- Fístulas: ATB + colono em 4-6sem + cirurgia eletiva (corrige fístula e retira segmento)

Cirurgias:

(A) eletiva: sigmoidectomia com anastomose terminoterminal.

(B) urgência: Em 2 tempos. Hartmann (sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal). Reconstrução do trânsito em segundo tempo.

Front 18

Obstrução intestinal: definição e tipos

Back 18

- parada da eliminação de gases e fezes.

- tipos: mecânicos ou funcionais.

- acúmulo de fluidos e gases

- edema de alças

- supercrescimento bacteriano e comprometimento arterial

- ruptura e peritonite fecal

Front 19

Obstrução intestinal mecânica: tipos

Back 19

(A) completas ou incompletas:

- presença/ausência de ar em alças distais indicam suboclusão/oclusão completa, respectivamente.

- completa cursa com parada completa do trânsito e ausência de gases e fezes distalmente. Parciais, há ainda alguma passagem (diarreia paradoxal).

(B) simples ou estranguladas: quanto à vascularização. Exemplos de estranguladas: vólvulos, invaginações (intussuscepção) e obstrução em alça fechada.

(C) em alça fechada: oclusão em duas extremidades. Mais comum é obstrução colônica com válvula ileocecal competente. Mais propensas a gerar altas pressões e sofrer ruptura.

(D) alta x baixa: delgado x baixa. Obstruções ileais se comportam como baixas.

Front 20

Obstrução intestinal mecânica: patogênese

Back 20

- parada do trânsito

- peristalse de luta por 10 a 12 horas (timbre metálico) seguido de atonia e distensão. Ondas de Kusmaull (peristalse visível na peristalse de luta).

- dor em cólica, distensão

- se parcial: diarreia paradoxal

- se alta: vômitos precoces (alcalose metabólica hipoclorêmica)

- se estrangulada: isquemia, acidose metabólica e perfurações

*não há dados clínicos confiáveis para diferenciar com ou sem estrangulamento de alças, logo todos devem ser investigados.

- isquemia

Front 21

Obstrução intestinal mecânica: clínica do estrangulamento

Back 21

- taquicardia/pneia

- alt. do nível de consciência

- oligúria

- febre

- leucocitose

Front 22

Obstrução intestinal mecânica: principais causas

Back 22

- ID: na ordem - aderências, hérnias, neoplasias

*acima segue referência clínica. Se cirúrgica: aderências, miscelânea, DC, hérnias, câncer

*aderências são as mais comuns do adulto!

- Cólon: câncer, volvo, divertículo

- Infância: intussuscepção (mais comum), hérnias, áscaris.

Front 23

Obstrução intestinal mecânica do intestino delgado: causas extrínsecas e intraluminais

Back 23

--- Extrínsecas ---

A) aderências intestinais/bridas:

- fibrose tecidual do peritônio lesado

- princ após laparotomias

- princ pélvicas e abdominais inferiores

- o risco de obstrução intestinal por brida permanece para sempre após a cirurgia. Pode surgir logo após ou décadas depois.

- achados inespecíficos nos exames de imagem (Rx, TC). Associar obstrução + cirurgia prévia.

- obstrução parcial: tratamento conservador (SNG+DHE). Total: lise cirúrgica das aderências.

*prevenção: lavar talco das luvas, ATB para evitar infecções, manejo cuidadoso, irrigação abundante...

B) Sd de Wilkie: rara.

- pinçamento da terceira porção do duodeno pela AMS

- emagrecimento substancial, escoliose, imobilização de tronco

C) outras extrínsecas: neoplasias (pensar na ausência de cirurgia prévia ou sinais de encarceramento), hérnias, abscessos intra-abdominais.

--- Intraluminais ---

A) íleo biliar:

- cálculo impactado no intestino por fístula entre vesícula biliar e TGI. Classicamente no íleo (menor diâmetro).

- predomina em idosas. Complicação de colecistite.

- dor abdominal arrastada que subitamente evolui com obstrução.

- tríade de Rigler: pneumobilia + distensão do delgado + cálculo ectópico.

- tratamento: retirada cirúrgica (enterolitotomia) + colecistectomia.

* Sd. de Bouveret: impacto alto, no piloro (fístula com estômago) ou duodeno. Aqui predominam náuseas e vômitos. Aqui não há tríade de Rigler (não distende delgado).

B) corpo estranho/parasitose:

- corpo estranho: conduta expectante (observação). Cirúrgica se obstrução, objetos longos >5cm, ou baterias. Endoscópico se possível.

- parasitose: princ Ascaris. Benzoimidazol + piperazina, ou cirurgia se complicado. Imagem em miolo de pão.

C) Bezoar:

- massas intraluminais oriundas de materiais ingeridos, mas não digeridos

- tricobezoar (cabelo, mulheres jovens com dist psiquiátricos), fitobezoar (vegetais, como caqui), farmacobezoar (remédios), lactobezoar

- geralmente gástrico, raramente intestinal

- clínica inespecífica. EDA é padrão-ouro para dx

- tratamento: químico (princ fitobezoar, de material vegetal), endoscópico, cirúrgico.

Front 24

Obstrução intestinal mecânica do intestino delgado: causas intrínsecas

Back 24

1. Anomalias congênitas: foco na pediatria

*vômitos biliosos: diferencia obstrução gástrica/esofágica (sem bile) das mais baixas.

*liberação de mecônio: não é obstrução muito baixa.

*vômitos precoces: obstrução alta.

A) atresia duodenal:

- dx pré-termo: USG. Polidrâmnio, ascite, alça dilatada e hiperecoica

- dx pós-termo: vômitos biliosos precoces (48h). Sinal da dupla bolha (foto) ao Rx. Bolha gástrica + bolha no coto proximal duodenal. Sinal de windsock (biruta) na imagem.

- correlacionada a Sd de Down.

- tto: cirurgia. Anastomose em diamante ou laterolateral. Duodenoduodenais.

- ddx: atresia duodenal (vômitos biliosos após nascer, sinal da dupla bolha) vs. estenose hipertrófica do piloro (vômitos não biliosos após 3 semanas, alcalose hipoclorêmica, oliva palpável).

B) atresia jejunoileal:

- a mais comum do TGI

- vômitos biliosos, distensão proximal de delgado

- reconstrução cirúrgica

C) atresia colônica:

- além de distensão e vômitos biliosos, não libera mecônio

- íleo meconial: espessamento do mecônio pela fibrose cística

- sd do plug meconial: espessamento anormal do mecônio

2. Má rotação e volvo de intestino médio

- dx: seriografia baritada revelando posicionamento anômalo do ângulo de Treitz e afilamento duodenal

- tto: emergencial pelo risco de isquemia. Cirurgia de Ladd.

3. Doença de Crohn

4. Intussuscepção:

- principal causa em crianças de 3m a 6 anos. 2/3 até 1a de idade. Crianças saudáveis, bem nutridas.

- alça proximal (intussusceptum) dentro da distal (intussuscepiens). Local mais comum: junção ileocecal.

- na infância, idiopática.

- em mais velhos: tu benignos e div de Meckel (ID); adenocarcinoma (cólon)

- clínica: dor abd + massa palpável em salsicha + fezes em geleia de framboesa (groselha) pelo muco e sangue com as fezes.

- dx: clínico. Rx/USG se duvidoso. Sinais ao Rx: sinal do alvo; sinal da crescente ou do menisco.

- tto: enema com bário ou ar (dx e tto) em crianças. Cirurgia sempre em adultos ou crianças refratárias.

5. Lesão intestinal pós-actínica

- pós radioterapia

6. Neoplasias primárias

7. Endometriose

Front 25

Obstrução intestinal mecânica do cólon: causas

Back 25

Em ordem: neoplasia colorretal, volvo, divertículos

A) neoplasia colorretal:

- 50% das obstruções baixas

- localização dos tumores que geram quadros obstrutivos: distal à flexura esplênica (cólon esquerdo, descendente)

- local com maior chance de rotura/perfuração: ceco

- cirurgias: ressecção com colostomia e fechamento a Hartmann; ressecção com anastomose primária, colectomia total/subtotal; outras... de escolha: hemicolectomia direita com reconstrução primária.

B) Volvo (torção intestinal):

- mais comuns: sigmoide (75%) e ceco

- complicações: obstrução em alça fechada e isquemia

- dx: foto. rotina de abdome agudo (sinal do grão de café, do U invertido, do tubo dobrado; no enema, bico de pássaro). Se duvidoso, TC.

- tto:

1. Sigmoide:

*redução endoscópica ou cirúrgica. A endoscópica pode ser feita na ausência de gangrena ou peritonite (retossigmoidoscopia/colonoscopia descompressiva). Visa a transformar uma urgência em condição cirúrgica eletiva. Se não indicada (necrose, etc), cirurgia de Hartmann.

*se descompressão falhar: vai para cirurgia de Hartmann, pois mesmo se sem necrose ainda, vai complicar.

*colonoscopia para descartar neoplasia posteriormente

*sigmoidectomia eletiva com reconstrução primária para aqueles em que descompressão inicial foi realizada com sucesso.

2. Ceco: cirúrgico direto (cecopexia, cecostomia, ileocectomia e colectomia direita).

*volvo gástrico: tríade de Borchardt = dor em abd superior + regurgitações recorrentes com pouco vômito + impossibilidade de passar SNG. Tto: cirúrgico.

C) Doença de Hirschprung:

- megacólon agangliônico congênito

- contração mantida de segmento intestinal por ausência de células ganglionares nesta área. Hipertonia gera obstrução com dilatação de alças a montante (megacólon)

- acometimento sempre inclui segmentos distais (75% apenas reto e sigmoide)

- clínica: obstrução intestinal baixa em neonatos. Distensão abdominal, vômitos e não expulsão de mecônio. No toque retal, ausência de fezes (sugere quadro mecânico) e saída explosiva de fezes.

*constipação, ao contrário de diarreia, sugere muito mais esta doença do que erros alimentares e alergias.

- dx: padrão-ouro é biópsia retal. Rx de abdome mostra obstrução de cólon; enema contrastado mostra zona de transição entre área normal e megacólon (cone de transição). Relação de diâmetro reto/sigmoide menor que 1.

- tratamento: cirúrgico

D) Diverticulose/diverticulite:

- obstrução é complicação mais rara. Deformação do cólon.

- se ocorrer, pesquisar neoplasia.

E) Fecaloma:

- idosos, constipados crônicos, megacólon chagásico ou congênito

- clínica inespecífica

- 70% no reto, sendo palpável

- Sinal de Gersuny: quando se comprime massa abdominal de maneira profunda e demorada, ao reduzir a pressão da mão, percebe

parede intestinal despregar subitamente do bolo fecal, gerando uma "crepitação", resultante da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal.

- saída de fezes líquidas que contornam o fecaloma geram soiling (pseudo-diarreia paradoxal)

- tto: hidratação e fratura da massa. Laxantes e lavagens com água glicerinada.

Front 26

Obstrução intestinal mecânica: diagnóstico

Back 26

- exame físico: exame abdominal e toque retal obrigatório. Diferencia mecânica x funcional, avalia massas, avalia sangue.

*ausência de fezes ao toque reforça suspeita de obstrução mecânica (sinal de Hochemberg).

*presença de fezes sugere funcional.

*avaliar presença de massas que justifiquem obstrução.

- laboratório: inespecífico.

*alcalose metabólica hipoclorêmica (vômitos)

*hipocalemia (perda urinária pela alcalose)

*acidúria paradoxal

*casos avançados: acidose pode sugerir isquemia

- rotina radiológica deve ser feita.

Rotina de abd agudo: localiza mas não diz etiologia. É a conduta de imagem inicial.

*tórax

*abd em ortostase (ou decúbito lateral se inviável; verifica se há gás livre indicativo de perfuração)

*abd em decúbito (permite localizar grosseiramente)

- TC: apenas em casos duvidosos. Seria o mais acurado.

Front 27

Obstrução intestinal mecânica: radiologia

Back 27

(A) Rx:

- ID: distensão centralizada, pregas coniventes (pilha de moeda)

- Cólon: haustrações, distensão mais periférica. Atinge grandes diâmetros.

(B) TC: complementa quando necessário.

(C) Retossigmoidoscopia: sempre que suspeitar de obstrução colônica

(D) Colonoscopia: contraindicada. Risco de perfuração.

Hint 27

Front 28

Obstrução intestinal mecânica: tratamento

Back 28

Suporte clínico: SNG e dieta zero, volume, correção de distúrbios hidroeletrolíticos. ATB se indicação cirúrgica, estrangulamento ou toxemia.

Cirurgia imediata (laparotomia): obstrução total ou estrangulamento (mesmo nas parciais).

Se parcial simples (sem estrangulamento): observar por 24-48hrs. Se sem melhora, operar.

Caso especial: volvo de sigmoide.

- Opção se não complicado (sem estrangulamento): descompressão endoscópica com colono/sigmoidoscopia. Para evitar recidiva, faz sigmoidectomia eletiva.

- Se estrangulado, opera de imediato.

Front 29

Obstrução intestinal funcionais: tipos

Back 29

Nas obstruções mecânicas, há dilatação das alças proximais ao obstáculo, sem dilatação distal (imagem 1).

Nas funcionais, há dilatação difusa de todas as alças, incluindo o reto, etc.

(A) íleo paralítico

(B) pseudo-obstrução intestinal

Front 30

Obstrução intestinal funcional: íleo paralítico/adinâmico

Back 30

- Afeta todo o TGI

- causas:

(a) pós-operatório: fisiológico. Até 5 dias. Delgado 6-24hrs, estômago 24-48hrs, cólon até 48-72hrs. DHE mais associado é hipocalemia.

(b) drogas (destaque para opioides), DHE, inflamação

- distensão, dor imprecisa (sem ser cólica), vômitos, dificuldade para eliminar flatos. Não há peristalse de luta e RHA estão diminuídos desde o início.

-dx: rotina radiológica. No pós-op, recomendada se mantiver íleo após 48-72h.

- tto: excluir causa mecânica; suporte com SNG, dieta zero, hidratação, correção de DHE; suspensão de opioides. Não há medicação específica de rotina.

Front 31

Obstrução intestinal funcional: pseudo-obstrução intestinal

Back 31

Hiperatividade simpática. Pode ser primária ou secundária.

Dilatação do cólon, principalmente no ceco e hemicólon direito.

*ao Rx, igual a obstrução mecânica colônica ou megacólon tóxico. Diferencia com enema contrastado ou colonoscopia.

Clínica: dor difusa, distensão abdominal.

Trauma, infecções, cirurgias, doenças cardíacas e renais, DHE.

Tto: eliminar causas mecânicas, dieta zero, corrigir DHE, suspender drogas como opiáceos, SNG, tratar doença de base.

Se não funcionar, neostigmina (parassimpáticomimético). Manter atropina disponível para eventuais descompensações CV (princ. em bradiarritmias).

Se distensão >11-13cm, descompressão colonoscópica.

Em último caso, cirurgia.

Sd. de Oglivie (pseudo-obstrução colônica aguda). Só cólon. Pacientes graves, trauma, sepse. Distensão e dor. Timpanismo. Mantém peristaltismo (do delgado).

Front 32

Síndromes isquêmicas intestinais: vascularização

Back 32

(A) tronco celíaco: estômago, parte do pâncreas, fígado, baço, vesícula biliar. Ramos: a. hepática comum, a. lienal/esplênica, a. gástrica esquerda.

(B) AMS: desde a porção distal do duodeno até a porção distal do colo transverso

(C) AMI: desde a porção distal do colo transverso até porção proximal do reto

- ângulo esplênico do cólon: transição entre a. cólica média e a. cólica esquerda.

*os 3 são ramos diretos da aorta

*há redes colaterais que permitem, em última análise que só uma dessas artérias irriguem o território de todas.

*porém, no caso de acometimentos isquêmicos a nível dos ramos terminais (artérias retas), há grande chance de isquemia segmentar

*áreas mais suscetíveis a isquemia: flexura esplênica do cólon (área de Griffits) e junção retossigmoide (área de Sudeck).

Front 33

Síndromes isquêmicas intestinais: classificação

Back 33

(A) Sd. intestinal isquêmica crônica (5%)

(B) Sd. intestinal isquêmica aguda (25%)

(C) Isquemia colônica (70%)

Front 34

Síndrome isquêmica intestinal crônica

Back 34

- causa: aterosclerose

- clínica: angina mesentérica caracteristicamente 15-30min após alimentação (maior demanda de oxigênio) que dura de 1-3h. Pode haver perda de peso por medo de comer. Localização da dor ajuda a especular artéria acometida (AMS com dor mesogástrica, AMI com dor em andar inferior).

- diagnóstico: angiografia mesentérica. Oclusão de mais de 50% de pelo menos duas das três artérias, associada à clínica.

Aterosclerose documentada em outras partes fortalece suspeita.

- tratamento: revascularização cirúrgica em jovens e angioplastia percutânea/stents em idosos ou com comorbidades (maior risco cirúrgico).

*achado angiográfico sem clínica não autoriza tto.

Front 35

Síndromes isquêmicas intestinais agudas: causas

Back 35

(A) embolia da AMS: 50%

(B) Isquemia mesentérica não oclusiva (vasoconstrição): 20%

(C) Trombose da AMS: 15%

(D) Trombose da veia mesentérica: 5%

- melhor exame: TC. Achado muito sugestivo: pneumatose. Outros: falhas de enchimento, oclusão, trombo venoso, etc...

Front 36

Síndromes isquêmicas intestinais agudas: embolia da artéria mesentérica

Back 36

Associada a alguma cardiopatia emboligênica!

Mais acometida é AMS: calibre e obliquidade em que sai da aorta.

Clínica: dor súbita em cólicas, mesogástrica, desproporcional ao exame físico.

Dx: angiografia com oclusão e ausência de colaterais (sinal do menisco)

Tto:

- heparinização: cessar progressão

- embolectomia + remoção de segmentos infartados.

*Pacientes com menos de 8h de evolução e sem necrose podem fazer trombolíticos + papaverina.

Front 37

Síndromes isquêmicas intestinais agudas: trombose da artéria mesentérica

Back 37

Principalmente por aterosclerose em duas ou mais artérias principais.

Clínica: dor abdominal intensa. Queixas desproporcionais aos achados no exame físico e de laboratório. Em geral, inespecífica.

Ddx de abdome agudo: aqui, a temperatura retal é menor que a axilar!

Abdome agudo com acidose metabólica deve por o infarto mesentérico como primeira suspeita.

Confirmação: todo paciente deve fazer angiografia mesentérica para confirmar, antes da laparotomia exploradora. Cirurgia imediata se peritonite, choque séptico, etc...

Tratamento: cirurgia (mortalidade de 100% se não). Ressecção de área inviável com trombectomia. Se paciente estável, papaverina (diminui vasoespasmo). Comum reoperar após 24-48h para revisão.

Uso crônico de AAS indicado.

Front 38

Síndromes isquêmicas intestinais agudas: infarto intestinal não embólico

Back 38

Vasoconstrição.

Causas: choque, hipóxia, drogas (cocaína, e princ. digital). Digital causa vasoconstrição esplâncnica.

Evolução menos abrupta. Pode começar com melena ou hematoquezia.

Angiografia (sem êmbolos ou trombos e com áreas alternadas de espasmo e dilatação) é diagnóstica e terapêutica.

Tratamento: papaverina intra-arterial.

Cirurgia se: necrose, irritação peritoneal.

Front 39

Síndromes isquêmicas intestinais agudas: trombose da veia mesentérica

Back 39

Estados de hipercoagulabilidade. Hereditários: 40-50%, deficiência do fator V de Leiden é o mais comum.

Adquiridas: mais comuns são hemoglobinúria paroxística noturna e sd. mieloproliferativas.

Quadro evolui por semanas. Congestão vascular intensa gerando edema e hipóxia naquele segmento.

Dx: TC em geral, angiografia.

Tto: heparinizacão sistêmica. Se necrose: laparotomia de emergência.

Front 40

Isquemia colônica

Back 40

Colite isquêmica.

Forma mais comum de isquemia intestinal (70%). Predomina em idosos.

Acometimento de pequenos vasos. Áreas mais atingidas são as "divisoras de águas" (flexura esplênica e retossigmoide).

Causas: choque, estrangulamento, embolias, trombofilias, drogas, cirurgias...

- atenção para aterosclerose, hipotensão transitória, cirurgias de aorta.

Clínica: dor em quadrantes inferiores, especialmente esquerdo. Dor + febre + hematoquezia.

- maior parte é limitada e transitória.

Dx: o melhor é colonoscopia, mas retossigmoidoscopia em geral basta, por predomínio à esquerda. Clister opaco revela impressões digitais, estreitamento tubular e irregularidade em dente de serra.

- clister opaco tem risco de perfuração.

- arteriografia não ajuda muito: dç aqui é em pequenos vasos!

Tto: tratar causa; dieta zero, hidratação venosa, ATB. Operar se complicações. Não há indicação de revascularização (de novo, é de pequenos vasos!).

Se à direita, avaliar AMS (arteriografia): papaverina.