Valvulopatía Tricuspídea Estenosis Tricuspídea

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Estenosis Tricuspídea

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La estenosis tricuspídea se define como una dificultad en el llenado del VD,secundaria a la disminución de la apertura valvar,es una enfermedad que se puede considerar en vías de extinción,dado que en el siglo pasado era muy frecuente,por la fiebre reumática, disminuyó al decrecer la FR, no fue reemplazada por otra etiología

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Prevalencia

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La prevalencia de la estenosis tricuspí-dea ha disminuido a raiz de la disminución de la fiebre reumática, por eso en la actualidad la incidencia llega apenas al 2 a 3% de los casos, siendo más frecuente en el sexo femenino con una relación de 3 a 1.

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Prevalencia

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A diferencia de lo que sucede con la insuficiencia tricuspídea,cuyas etiologías son múltiples,las causas que pueden generar estenosis tricuspídea son pocas.En la mayoría de los casos la causa es la fiebre reumática.Los tumores cardíacos en la aurícula derecha,pricipalmente los mixomas u otras masas intracavitarias pueden provocar cuadros hemodinámicos iguales.a los de la estenosis valvular,aunque sin compromiso anatómico de la válvula.
Sucede algo similar con las compresiones extrínsecas a las cavidades cardíacas como la pericarditis constrictiva,la pericarditis reumática,como los seudotumores pericárdicos, los hematomas pericárdicos traumáticos y el taponamiento cardíaco localizado.

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Causas de Estenosis Tricuspídea

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*Congénita
*Adquirida
Fiebre reumática
Síndrome Carcinoide
Fibroelastosis
Fibrosis endomiocárdica
Lupus eritematoso
Enfermedad de Fabry

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Causas de Estenosis Tricuspídea

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Enfermedad de Whipple
Síndrome Hipereosinófilo
Catéteres marcapasos
Tratamiento con metisergida

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Fisiopatología

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En la práctica clínica es imposible describir la fisiopatología de la enfermedad sin con- siderar las alteraciones producidas por el resto de las valvulopatías que la acompa- ñan.La estenosis tricuspídea puede ser in- terpretada como una estenosis trivalvar, dado que en el 100% de los casos se aso- cia con estenosis mitral y en el 75% con estenosis aórtica.

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Área Valvular

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La evolución de la enfermedad es muy lenta y es necesario que transcurran al menos dos décadas para que el área valvular, se reduzca en forma significativa.
Si bien el área valvular normal mide 7cm2. se debe reducir aproximadamente 1,5 a 1 cm2.para que la enfermedad adquiera importancia clínica.Un área de 1,5 a1cm.2 es una lesión moderada.mientras que un área de 1 a 1,2cm.2 es una lesión severa.

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Gradiente Transvalvular

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El comportamiento del gradiente depende en forma significativa del flujo transvalvular y éste presenta marcadas oscilaciones en la circulación derecha con los movimientos respiratorios.Típi-camente es posible observar que aumenta durante la inspiración y disminuye durante la espiración.

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Auricula derecha

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Aurícula Derecha
A medida que dismunuye el área valvu- vular, aumenta la presión auricular y se incrementa la ectasia sanguínea, esto determina que la generación del gradie- te suficiente para el llenado ventricular provenga de la contracción auricular, por este motivo la pérdida cuando aparece fibrilación auricular,provoca alteraciones hemodinámicas muy significativas.

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dx

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Diagnóstico
El diagnóstico de estenosis tricupídea siempre ha sido difícil por diversos mo-tivos.En primer término es necesario sospechar la enfermedad,pero debido a su baja prevalencia ,esto no ocurre.Por otro lado la similitud de los hallazgos semiológicos con una estenosis mitral y su habitual coexistencia dificultan aun más su detección.

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Clínica

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El cuadro clínico habitual es el de una mujer, que puede hallarse entre la segunda y la quinta década de la vida ; esta paciente que es portadora de una estenosis mitral ,presenta escasos síntomas de congestión pulmonar(dis- nea,disnea paroxística,edema de pul- món o hemoptisis)y signos de limita- ción del flujo anterógrado

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Síntomas

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Síntomas
La limitación de flujo anterógrado se expresa por fatigabilidad e intolerancia al esfuerzo,en ocasiones los pacientes refieren disnea de esfuerzo relacionada con la hipoperfusión de los músculos periféricos, el aumento de la congestión retrógrada y de la presión media auricular,provocan hepatomegalia dolorosa, edemas y ascitis. Estos síntomas son tardíos ,presentan además pulsación intensa del cuello por la contracción auricular que genera ondas A intensas en las yugulares.

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Ex. fisico

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El signo más importante durante la inspección es las ondas "a" prominen- tes del pulso yugular.Se acompaña de una pequeña onda "v"y de un seno"y" imperceptible, que en ocasiones se puede confundir con el latido aórtico. Es importante señalar que las ondas "a" se producen también en la estenosis pulmonar e hipertensión pulmonar. A lo largo del borde esternal izquierdo se palpa un frémito diastólico que se acentúa en la inspiración.En algunas ocasiones se acentúa un latido presis- tólico hepático que coincide con la con tracción auricular y que debe ser diferenciado del pulso hepático positi- vo de la insuficiencia tricuspídea que es un fenómeno sistólico.

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ex. fisico

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A la auscultación se detecta un R1 desdoblado debido que tanto el compo-nente mitral como el tricuspídeo se retrasan. Se lo ausculta en la parte inferior del borde esternal izquierdo y se percibe que aumenta con la inspiración.Este R1 desdoblado no debe confundirse con el chasquido pulmonar,que se ausculta en área pulmonar y aumenta en la inspiración El R2 posee un componente pulmonar de intensidad conservada debido a la ausencia de hipertensión pulmonar.
* El soplo de la estenosis tricuspídea es generado por la turbulencia a travez de la válvula y se ausculta en el 4to. 5to. espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo,las características del soplo varían de acuerdo al ritmo cardíaco.

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ex fisico

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En los pacientes con ritmo sinusal el mayor gradiente se halla durante la con tracción auricular,por que se lo auscultará como un fenómeno presistó lico.En la fibrilación auricular el aumen to severo de la presión media auricular durante la diástole,determina que el soplo se comporte como promesodias- tólico, con una disminución de la intensidad hacia la telediástole

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Ex. Fisico

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Lo característico es que aumenta con la inspiración,signo de Rivero Carvallo, en los casos de enfermedad tricuspí dea ,el soplo diastólico aumenta con la inspiración , mientras que el sistólico disminuye.Puede haber un chasquido tricuspídeo que a veces se hace difícil diferenciarlo del mitral.Por el aumento muy importante de la presión auricular se puede abrir el foramen oval , lo cual Podría producir corto circuito de llevar a la cianosis , lo mismo embolia padadojal.La facie del paciente puede ser terrosa , por disminución del gasto anterógrado y puede llevar a la caquexia cardíaca.

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Electrocardiograma

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: En los pacientes con ritmo sinusal podrá observarse un agrandamiento auricular derecho,con onda P de gran amplitud, en las deriva- ciones DII y precordiales derechas.Al producirse la rotación del septum, provoca un gran salto de V1 y V2 ,V1 predomina el voltaje auricular, mientras que en V2 el ventricular con complejos "rsR".

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Radiografía de Torax

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La imagen típica es la dilatación de la aurícula derecha ,en ausencia de un agrandamiento de las arterias pulmo- nares.La vena cava superior puede estar dilatada.Los campos pulmonares pueden estar oligohémicos como resultado de la restricción del flujo anterógrado.

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Ecocardiograma

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Ecocardiograma modo M y bidimensional: Es posible observar engrosamiento valvar y un movimiento paradójico de la valva anterior en diástole.
Ecocardiograma Doppler Convencional muy útil para determinar gradientes transvalvulares.
Ecocardiograma Doppler Color: Muy útil para confirmar o descartar insuficiencia tricuspídea.

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Ecocardiograma Transesofágico

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Este método permite una determina- ción confiable de la anatomía valvular. Por otro lado,durante el procedimiento de valvuloplastía es el estudio de elección .Finalmente permite la detección del foramen oval permeable en casos que cursan con cianosis debido a la hipertensión auricular.

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Estudio Hemodinámico

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La utilidad de este método reside en el hallazgo de un gradiente aumentado.En condiciones normales el gradiente es de 1 mmHg en reposo y no supera los 2 mmHg en la inspiración.La presencia de un gradiente de 3 mmHg sugiere una estenosis severa.Se determina también el área tricuspídea ,un área de por debajo de 1,3 a 1 cm2 es lesión severa.

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Diagnóstico Diferencial

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El diagnóstico diferencial debe incluir todas las causas que provoquen desnutrición o caquexia cardíaca.
Mixoma auricular o otros tumores.
Presencia de masas Intracavitarias.
Taponamiento cardíaco tabicado.
Pericarditis constrictiva.
Hematoma pericárdico traumático
Pericarditis Reumatoidea.
Seudotumores Pericárdicos
Hematoma Pericárdico Traumáticos por compresión aórtica.
TRATAMIENTO
Tratamiento Médico: 1)En Pacientes Asintomáticos Profilaxis de la Endocarditis bacteriana.

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Tratamiento

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Tratamiento en Pacientes Sintomáticos
La necesidad de tratamiento esta dada por la existencia de congestión hepática y venosa.Los agentes antialdosterónicos son muy útiles en la congestión hepática severa , cuando hay congestión esplacnica severa es útil los diuréticos ev. Las posibilidades de corregir la estenosis tricuspídea se basan en : a) valvuloplastía con balón.b) Comisurotomía a cielo abierto.c)Reemplazo valvular.
Sin embargo , como no hay consenso acerca de cúal de estos procedimientos es el ideal para cada situación,la implementación de uno u otro dependerá de cada caso