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36 Cards in this Set
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Hemorragia digestiva aguda: abordagem |
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Passo 1: estabilização clínica |
#1 - ABC #2 - avaliar perda sanguínea e classificar conforme foto - choque hipovolêmico: PAS<90, confuso ou agitado ou letárgico, extremidades frias - 15-30%: taquicardia em repouso com hipotensão postural - <15%: geralmente sem hipotensão ou taquicardia *idosos e aqueles em uso de BB podem não apresentar taquicardia
- hematócrito não é bom para avaliar perda sanguínea nos primeiros dias (1 a 2d) pois se mantém já que hemácias e plasma são perdidos juntos.
Medidas: - punção de duas veias periféricas calibrosas - dieta zero e monitorização - reposição volêmica: preferência por Ringer lactato. Inicialmente, 1000-2000ml para adulto e 20ml/kg para crianças. - cateter vesical de demora - O2 - exames laboratoriais - hemotransfusão: geralmente para todos acima de 30% de perda. Mas decisão individualizada. * apesar de não estimar perda, Sabinston usa para indicar transfusão: meta de 20% em jovens e 30% em idosos. - plasma fresco de RNI >1,5 - concentrado de plaquetas se plaquetopenia <50.000
O que é estabilidade? Em suma, paciente com PAS>100mmHg e FC <100bpm. O parâmetro mais utilizado porém é a diurese (questão de prova). Meta: 0,5 ml/kg/h adultos, 1 ml/kg/h em crianças, 2 ml/kg/h em < 1a |
Outra questão da USP-RP tinha idosa com PA 90x60 e FC 80 (em uso de atenolol). Gabarito: reposição volêmica. |
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Passo 2: buscar causa da hemorragia |
Classificação: A) HDA: 80% dos casos. Antes do ângulo de Treitz (entre duodeno e jejuno) - úlceras, varizes, lacerações - hematêmese - melena
B) HDB: principalmente cólon. Distal ao ângulo de Treintz - divertículo, angiodisplasia e ca colorretal. - hematoquezia/enterorragia
*apresentação porém não confirma localização, só sugere... *digestão de sangue gera: aumento de ureia/BUN e peristaltismo exacerbado (efeito catártico do sangue).
Medidas: - passar CNG e realizar lavagem. Se voltar com sangue: HDA. Se voltar limpo (bile): HDB. Mas não é muito acurado, pois HDA que cessou ou que é duodenal com piloro fechado, por ex, pode voltar limpo. - estudos mais atuais preconizam fazer primeiro a EDA para todos com sangramento importante, mesmo na hematoquezia (não garante que é baixo), por ex. Se descartar HDA, foca em HDB. No caso de não visualização por muito sangue presente, eritromicina ou metoclopramida auxiliam no esvaziamento gástrico. |
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Passo 3: tratando as causas e prevenindo novos sangramentos |
Depende da etiologia. Ver a seguir. |
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Hemorragia digestiva alta: conceitos |
80% do total. Etiologia: - 30-60% por DUP - 10-20% por varizes - 5-10% por lacerações de Mallory-Weiss Em cirróticos: maioria dos autores afirma que principal seriam varizes, mas Sabinston fala em DUP. Exame: EDA (idealmente até em 24hrs). Em pacientes de alto risco (>60a ou graves) fazer imediatamente (até 6hrs). Para restante, EDA precoce (6-24h). *EDA de emergência: tentativa de dx e ablação da origem do sangramento em pacientes instáveis a despeito da reposição volêmica. |
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HDA: DUP - conceitos |
Sangramento é complicação mais comum da DUP. Principal causa de mortalidade e indicação cirúrgica da DUP. Princípios: - tto de escolha: clínico-endoscópico. - hemorragia refratária: cirurgia. |
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HDA: DUP - tratamento clínico-endoscópico |
Após estabilização.
Conduta norteada pela classificação de Forrest (foto).
Forrest I e IIa: requer intervenção. Forrest IIb: varia. Sabiston prevê remoção do coágulo e lavagem para avaliar. Muitos não fazem porém.
Conduta: A) clínica: IBP (bolus e contínuo, pode ser feito até antes da EDA), suspender ulcerogênicos (AINEs...), erradicar H. pylori. B) endoscópica: combinação de epinefrina com eletrocoagulação. Hemoclips também são alternativa em especial para sangramento em jato. Preferir terapia dupla. - caso não consiga visualizar devido a sangramento: lavagem, eritromicina ou metoclopramida (pró-cinéticos). - ressangramento: realizar segunda tentativa endoscópica.
Internar: escore de Rockall maior ou igual a 3. Também avalia ressangramento após tto endoscópico. Parâmetros: idade, estado hemodinâmico, doenças associadas, diagnóstico da HDA, sinais de hemorragia recente. |
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HDA: DUP - indicações de tratamento cirúrgico |
Indicações: - instabilidade apesar de ressuscitação vigorosa (>6U de hemácia) ou hemorragia recorrente - falha endoscópica (após 2 tentativas) ou quando abordagem endoscópica não é possível. - sangramento pequeno e contínuo com tranfusão de >3U/dia. |
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HDA: DUP - procedimentos de tratamento cirúrgico |
Prioridade: controle da hemorragia
A) úlcera duodenal: sangra mais em parede posterior. - pilorotomia + ulcerorrafia, seguida com vagotomia troncular e piloroplastia
B) úlcera gástrica: requer tirar a úlcera. - gastrostomia > sutura para controle do sangramento > ressecção seguindo as cirurgias habituais para úlcera gástrica de acordo com tipo.
*nos dois casos, isso vale para paciente estável. No instável, só rafia e tratamento definitivo eletivamente. |
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HDA: lacerações de Mallory-Weiss |
Próximas à junção esofagogástrica, principalmente na pequena curvatura, arterial ou venoso. Vômitos vigorosos. Ressangramento raro.
90%: requer apenas suporte. Autolimitada. |
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HDA: outras causas |
A) gastrite (lesão aguda da mucosa gástrica - LAMG). - típica de internados. Fatores de risco: coagulopatia e ventilação mecânica >48h. - profilaxia com IBP, H2 ou sucralfato nos pacientes com esses dois fatores de risco. Eleva risco de pneumonia porém. - tratamento: geralmente farmacológico. Se hemorragia refratária, octreotide, endoscopia ou cirurgia. Mas endoscopia tem resultado ruim.
B) Esofagite: causa pouco frequente. Terapia antissecretora basta.
C) Lesão de Dieulafoy: - princ pequena curvatura - artéria dilatada e tortuosa da submucosa, congênita. Pode sangrar. - EDA: vaso visível com ou sem hemorragia na AUSÊNCIA de DUP ou massa. - tto: combinação de técnicas endoscópicas esclerosantes.
D) ectasia vascular antral gástrica: - dilatação linear de vênulas que convergem longitudinalmente para antro. Gera estômago em melancia. - associada à cirrose e à esclerodermia. - tto: endoscópico. Resolve 90%.
E) hemobilia: - sangramento na árvore biliar por comunicação dela com vaso. - tríade de Sandblom: hemorragia + dor em hipocôndrio direito + icterícia - trauma, manipulação cirúrgica, neoplasia. - Dx e tto: arteriografia com embolização. *EDA pode mostrar sangue saindo pela papila duodenal.
F) hemosuccus pancreatus/wirsunrragia: - erosão de pseudocisto na artéria esplência, criando ligação patológica entre ducto pancreático e vaso. - hemorragia + dor abdominal + história de pancreatite - Dx e tto: arteriografia com embolização. *EDA pode mostrar sangue saindo pela papila duodenal.
G) sd. de Boerhaave: - ruptura espontânea do esôfago ao vomitar. Pode formar tríade de Mackler (vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo).
H) fístula aortoentérica: - fatal se não operar imediatamente. - EDA pode flagrar sangramento sentinela, princ. nas terceira e quarta porções do duodeno. - HDA de vulto + história de prótese aórtica
I) malignidades
J) Lesões de Cameron: - erosões de hérnias hiatais - aparecem na multimídia da Unifesp... rsrs |
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HDA: varizes por hipertensão porta |
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Hemorragia digestiva baixa: abordagem diagnóstica |
- CNG e EDA: afastam HDA. EDA é comum de ser feita em sangramentos graves. - excluir causas óbvias: doenças anorretais. Realizar anuscopia e até retossigmoidoscopia. Porém mesmo se houver, caso não pareça ser a causa ou haja risco para ca, realizar colonoscopia. *sempre excluir essas possibilidades antes da colonoscopia.
- 95% colônicas. - preferência por colonoscopia. Caso inviável pelo vulto do sangramento: angiografia e cintilografia. |
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HDB: exames |
A) colonoscopia: - para sangramentos leves a moderados. B) cintilografia: - exame mais sensível, a partir de 0,1ml/min. - localiza apenas grosseiramente. Ruim para localizar e não intervém. - serve para determinar necessidade de arteriografia (mais invasiva). Se +, indica. Se -, evita exame desnecessário. C) Arteriografia: - geralmente após a cintilografia. Pode ser empregada diretamente se sangramento maciço. Sensibilidade de 0,5-1ml/min. - indicada em sangramentos vultuosos que impedem colonoscopia. - terapêutica (embolização) e localiza com precisão. *medida heroica: colectomia |
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HDB: causas |
Idosos: doença diverticular > angiodisplasia > neoplasia
Adultos jovens: divertículo de Meckel, DII e pólipo juvenil
Crianças: intussuscepção intestinal e divertículo de Meckel
No geral: dç diverticular. |
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HDB: conceitos da doença diverticular |
Divertículo: projeção sacular do cólon. Diverticulose (doença diverticular): doença devido a divertículos. Diverticulite: inflamação aguda do divertículo.
Etiopatogenia: enfraquecimento da parede colônica, aumento da pressão intracolônica, dieta pobre em fibras. Comum no Ocidente.
Sangramento diverticular é arteriolar. Arteríolas tracionadas na região da saculação.
Classificação da doença diverticular: aparentemente pode cair nas provas de SP (foto). Complicações: 25% inflamam (diverticulite), 15% sangram. |
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HDB: sangramento da doença diverticular |
Divertículos predominam em cólon esquerdo. Os de cólon direito geralmente estão associados aos da esquerda. *orientais: pouca diverticulose, porém predomina à direita.
Sangra mais à D. Inflama mais à E. Sangra às custas de um único divertículo geralmente. Sangra na ausência de diverticulite classicamente. Geralmente indolor. Tendência a ser autolimitado.
Tto: estabilizar, localizar, tratar sangramento (colonoscopia pode tratar com epinefrina, eletrocauterização, hemoclips). Após parar de sangrar, apenas observar. Cirurgia: se mantém instabilidade após tto. Colectomia parcial (se souber local) ou total (se não souber). Ver foto, resposta B). |
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HDB: angiodisplasia |
Ectasia de pequenos vasos sanguíneos submucosos do intestino. São veias. Sangramentos menos intensos. Predominam no colo direito, especificamente no ceco. Maioria assintomática. Quando sangra, tende a ser hematoquezia indolor e autolimitada. Tto: se descoberta ocasional, não trata. Se HDB, terapias esclerosantes endoscópicas. Se refratário: ressecção segmentar. |
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HDB: outras causas |
A) câncer colorretal: sempre afastar princ. acima de 40 anos. Os de cólon direito sangram mais que os de cólon esquerdo.
B) doenças anorretais: princ. doença hemorroidária, fissura anal, ca colorretal. Sangue vivo, pequena monta.
C) colites: isquêmica, inflamatórias, infecciosas.
D) isquemia mesentérica
E) divertículo de Meckel: ver a seguir. |
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HDB: divertículo de Meckel |
Anormalidade congênita mais frequente do TGI. Ocorre na borda antimesentérica do íleo terminal, pelo fechamento incompleto do conducto onfalomesentérico (ducto vitelínico). Divertículo verdadeiro (inclui todas as camadas). Regra do 2: - 2% da população geral - 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica e pancreática). Mucosa gástrica produz acidez, podendo ter lesões na mucosa e sangramento (principal complicação). Mais em crianças. - pode haver diverticulite: ddx de apendicite. Laparotomia com apêndice normal deve indicar investigar divertículo inflamado. - acima de 30 anos: obstrução intestinal é apresentação mais comum. *hérnia de Littré: hérnia da parede abdominal que contém div de Meckel no interior. - dx: mais acurado é cintilografia com marcador para mucosa gástrica (marca a mucosa ectópica). - tto das complicações: ressecção cirúrgica do divertículo. Exceto no sangramento, em que também resseca intestino adjacente (ressecção segmentar). *nos assintomáticos (incidental em cirurgia): ressecar se criança, ressecar ou conduta expectante nos adultos. HDB em crianças: A) div de Meckel: hemorragia indolor dissociada de outros sintomas. B) intussuscepção: obstrução, massa em aspecto de salsicha. |
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Hemorragia digestiva de foco indefinido: conceitos |
Sangramento oculto: detectado apenas pela presença de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva ou papel Guaiac. Não é visível a olho nu. Conduta: colonoscopia. Associar EDA desde o início ou após colonoscopia negativa. Prioridade é colonoscopia.
Sangramento obscuro: foco de sangramento não identificado após exames endoscópicos. Principal causa: angiodisplasia (jejuno). Conduta: repetir endoscopias e avaliar delgado (cintilografia/arteriografia/enteróclise/enteroscopia/cápsula endoscópica/enteroscopia intra-op). *já há o conceito de hemorragia do delgado, reservando o termo "obscuro" para quando não se encontra sangramento no delgado também. |
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Sangramento obscuro: abordagem |
#1. O primeiro passo é repetir o exame endoscópico. Resolve 35% dos casos. #2. O segundo passo, caso o primeiro não resolva, é avaliar o intestino delgado (ponto cego dos exames endoscópicos iniciais). Entre terceira porção do duodeno e íleo terminal. - cintilografia: maior sensibilidade. Pode ser o primeiro passo. - angiografia: muitos sugerem ser o primeiro passo. - endoscopia de delgado - cápsula endoscópica: para muitos, de escolha. - enteróclise (trânsito de delgado): cada vez menos usada. - enteroscopia intra-op: exploração cirúrgica. Casos em que demais não foram suficientes. |
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Sangramento obscuro: causas |
Principal: angiodisplasia (jejuno).
Menores de 40a: div de Meckel, neoplasia ou DC. *pensando em div de Meckel, podemos pedir de cara uma cintilografia para identificá-lo. Maiores de 40a: angiodisplasia, AINE. *uma a mais: sd. de Osler-Weber-Rendu: telangiectasias hereditárias + epistaxe recorrente + envolvimento visceral (podendo gerar sangramento) + HF |
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Doenças anorretais: introdução |
A) musculatura da região anal: - esfíncter anal interno (músculo liso) contínuo à camada circular do reto. Involuntário. - esfíncter anal externo: esquelético voluntário. Músculo elevador do ânus e músculo puborretal.
B) histologia: linha pectínea marca mudança de epitélio colunar para escamoso.
C) evacuação: fezes na ampola retal gera reflexo inibitório retoanal. Esfíncter interno relaxa e externo contrai, mantendo a continência.
D) exame da região anorretal: - posições: lateral de Sims, genitupeitoral, ortostática com apoio (bent over), litotomia modificada.
1. Inspeção: visualização da área anossacrococcígea. Afastar nádegas com ambas as mãos. 2. Toque retal: - tônus muscular do ânus: pressiona esfíncter externo para avaliar abertura. Depois retira o dedo e espera fechar. Reflexo anal. - toque em si com indicador (xilocaína ou vaselina). 3. Retossigmoidoscopia: - se feita, em geral precede anuscopia. Avalia cólon distal. 4. Anuscopia: - permite biópsias de lesões suspeitas e avaliação de lesões mais externas. |
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Doenças anorretais: hemorroidas |
Hemorroidas internas: - acima da linha pectínea - plexo hemorroidário superior - sangramento *sangra mais em adultos jovens. Indolor, vermelho vivo, pequeno volume. * podem evoluir e prolapsar. Ver e decorar classificação na foto. Determina tto. Hemorroidas externas: - abaixo da linha pectínea - plexo hemorroidário inferior - dor |
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Doenças anorretais: hemorroidas - clínica e diagnóstico |
Hemorroida interna: prolapso, sangramento, prurido, eventualmente dor (mais no grau IV).
Hemorroida externa: desconforto anorretal, dificuldade de higiene e dor (especialmente trombose). *sangra menos (epitélio escamoso)
Diagnóstico: clínico. Anamnese e exame físico. *se sangramento em paciente com mais de 40a, em paciente com fatores de risco para CCR ou paciente com dç hemorroidária de pouca expressão, realizar colonoscopia. Caso contrário, evitá-la. |
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Doenças anorretais: hemorroidas - tratamento |
Hemorroidas internas: - grau I, mesmo com sangramento: clínico-dietético (higiene, fibras e líquidos). Sabiston indica ligadura. - grau II e algumas III: conservador (ligadura elástica, escleroterapia, eletro/fotocoagulação). - grau III muito prolapsadas e IV: hemorroidectomia. Deixa aberto (Milligan-Morgan, fecha por segunda intenção, melhor porque já prevê risco de infecção) ou fechado (Ferguson, fecha por primeira intenção, retira interna e externa simultâneas). *também faz hemorroidectomia se falha de tto conservador, hemorroida externa sintomática associada, úlcera/fístula/fissura.
Hemorroidas externas: - trombosadas <72h: excisão. - trombosadas >72h: analgesia e banhos de assento. |
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Doenças anorretais: fissura anal |
Úlceras lineares. Mais comum entre 30-50a. Ainda assim, causa mais importante de sangramento retal em crianças no primeiro ano de vida. Local mais comum: região posterior do canal anal, na linha média.
Ver foto. |
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Doenças anorretais: fissura anal - clínica e diagnóstico |
Dupla: DOR À EVACUAÇÃO + SAÍDA DE SANGUE VIVO em pequena quantidade que cessa após defecação.
Diagnóstico clínico. História prévia de constipação pode estar presente.
Classificação: AGUDA: até 3-6sem. Vermelhas, margens irregulares. CRÔNICA: duração maior que 3-6sem. Brancas, pode haver plicoma sentinela e criptite hipertrófica próxima à linha pectínea.
A fissura anal crônica é secundária à hipertonia do esfíncter anal causada pela dor, o que resulta em redução do fluxo vascular, perpetuando fissura. |
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Doenças anorretais: fissura anal - tratamento |
Fissura anal aguda: emolientes fecais (quadros de constipação), fibras, anestésicos tópicos, banhos de assento, corticoide.
Fissura anal crônica: as acima + diminuição da pressão de repouso anal. - pomada de nitroglicerina - dinitrato de isossorbida - diltiazem tópico - nifedipino/diltiazem orais - toxina botulínica (incontinência temporária para flatos e fezes). Reservada para falha dos anteriores e recusa da cirurgia. - se refratário, cirurgia: fissurectomia ou esfincterotomia interna lateral (secciona parcialmente fibras do esfíncter anal interno). |
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Doenças anorretais: abscesso anorretal |
Fatores de risco: sexo masculino, DII, imunossupressão
Origem mais comum é infecção criptoglandular.
Clínica e diagnóstico: DOR PERIANAL + FEBRE + DESCARGA DE SECREÇÃO PURULENTA.
Dx: clínico. Pode haver leucocitose. Se dúvida, TC ou RNM.
Classicamente, começam na região interesfincteriana e se disseminam para outros locais.
Tratamento: drenagem assim que diagnosticar, mesmo se sem flutuações. É urgência médica por risco de sepse. Não deve marcar drenagem eletiva! ATBs em geral dispensáveis. - perianal (na margem anal): incisão simples de pele. O mais comum. - isquiorretal (lateral ao esfíncter externo e inferior ao elevador do ânus): incisão profunda de pele e subcutâneo - interesfincteriano: drenar através do esfíncter interno para canal anal - supraelevador/pelverretal (acima do elevador do ânus): drenar através do esfíncter interno para reto inferior
Complicação mais grave: gangrena perineal, mas comum no períneo anterior. Sd. de Fournier. |
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Doenças anorretais: fístula anal |
Pertuito entre abscesso e canal anal. Geralmente orifício interno na altura da linha pectínea.
Classificação: - interesfinctérica: 45%. Trajeto confinado ao plano interesfinctérico. - transesfinctérica: 30%. Atinge espaço isquiorretal perfurando esfíncter externo. - supraesfinctérica: 25%. Atinge espaço isquiorretal perfurando elevador do ânus. - extraesfinctérica: 5%. Vai do reto à pele perianal sem atingir os esfíncteres.
Regra de Goodsall-Salmon: - prediz origem da fístula e seu trajeto de acordo com orifício de saída. - traçar linha transversal imaginária dividindo região anal em anterior e posterior. Orifício interno/primário é letra A na foto. Externo/secundário é letra B. Atentar posição do paciente (na foto é genitupeitoral; mas pode ser litotomia, etc) - se orifício externo for anterior à linha transversal, trajeto será retilíneo/radial e entrará na cripta mais próxima correspondente. - se orifício externo for posterior, teremos trajeto curvo e entrará no canal na linha média posterior (comissura posterior). *a longa fístula anterior (exterioriza a mais de 3cm da margem do ânus) é exceção e não obedece a regra. |
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Doenças anorretais: fístula anal - clínica e tratamento |
Clínica: drenagem de secreção, dificuldade de higiene, prurido. Ao exame, linha endurada. Podemos fazer fistulografia.
RNM, USG podem complementar se precisar.
Ddx: DC, hidradenite supurativa, ca.
Tto: analgésicos e banho de assento para todas. Cirurgia depende do tipo.
Fístulas baixas/simples (inter e transesfincétricas baixas): técnicas de maior risco de incontinência por lesão dos esfíncteres, principalmente se usadas em fístulas altas. - fistulotomia: abertura e exposição do trajeto. Cicatriza. Mais clássica. - fistulectomia: excisão isolada da fistula sem abri-la.
Fístulas altas/complexas (transesfinctéricas altas, supra e extraesfinctéricas): - seton ou sedânio: tração com fio cirúrgico ou dreno Penrose. Secciona trajeto enquanto cicatriza logo em seguida. Leva 2-3 meses. - fístula plug: preserva esfíncter - retalho/flap mucoso: fecha orifício interno e faz fistulectomia parcial no orifício externo. - cola de fibrina: preenche fístula. - cone biodegradável liofilizado de colágeno porcino: fixa com sutura e preenche com material orgânico) |
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Doenças anorretais: cisto pilonidal |
Pequenos seios cheios de pelos localizados no sulco interglúteo que comumente infectam gerando abscessos. Mais comum em homens jovens, pelos na região. Inflamação e infecção esporádica: drenagem simples ambulatorial. Retirar pelos também. Indicar depilação após retirada, mas não a longo prazo (exceto a laser). Recorrente: excisão simples com sutura primária, excisão do teto com curetagem e marsupialização da ferida, excisão completa com retalhos cutâneos. |
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Doenças anorretais: incontinência fecal |
Principais causas: obstétricas. Em geral, lesa esfíncter externo. Outras causas: trauma, prolapso (estira esfíncter e estira nervo pudendo) Leve: para flatos e fezes líquidas. Grave: para fezes sólidas. Principais métodos complementares: - manometria anal - latência motora terminal do nervo pudendo (aumenta na doença) - US endoanal (avalia lesão muscular) Tratamento padrão: esfincteroplastia de superposição. |
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Outras patologias anorretais |
A) prolapso retal: - exteriorização de toda a espessura da parede do reto - mais em mulheres - crianças: associado a fibrose cística. Fazer sempre teste de cloreto no suor. - clínica: sensação de massa anal, sangramento e alteração dos hábitos intestinais - tto: cirúrgico (em criança pode ser conservador)
B) DST's
C) Neoplasia anal: - mulheres, HPV, promiscuidade, sexo anal receptivo, tabagismo, HIV, verrugas genitais - podem ser da mucosa do canal anal ou tumores da margem anal (junção mucocutânea). Mais comum: carcinoma epidermoide/cél escamosas do canal anal. |
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