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48 Cards in this Set
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Anemias hemolíticas: introdução |
Vida média da hemácia: 120d
Hemácia atinge polpa vermelha esplênica e precisa passar por fenestras dos sinusoides para reganhar circulação. Só passam as elásticas, jovens. As senis são fagocitadas pelos macrófagos. Proceso de hemocaterese. |
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Anemias hemolíticas: definição de hemólise |
Destruição prematura das hemácias na periferia, seja intravascular ou nos órgãos reticuloendoteliais. Queda da meia-vida. Não ocorre anemia enquanto meia-vida estiver acima de 20 dias (hemólise compensada). Abaixo disso, surge anemia. |
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Anemia hemolítica: ciclo da hemólise |
Hemólise > hipóxia renal > estímulo a EPO > hiperplasia medular > liberação de reticulócitos (aumento do VCM) > aumentos de hemácias. |
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Adendo: causas de reticulocitose |
1) anemias hemolíticas 2) sangramento agudo 3) melhora da anemia carencial |
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Anemia hemolítica: tipos de hemólise |
A) intravascular: anormalidades adquiridas, trauma mecânico, destruição imunológica, fatores tóxicos B) extravascular: tipo mais comum. No sistema reticuloendotelial, especialmente baço. Alterações hereditárias ou adquiridas. |
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Anemia hemolítica: consequências da hemólise |
A) resposta medular: - reticulocitose: normalmente haveria reticulócitos que amadureceriam em cerca de 1 dia. Na hemólise, há liberação de células ainda mais jovens (SHIFT CELLS). São coradas em azul, gerando policromasia/policromatofilia.
B) produção de bilirrubina indireta: deriva do metabolismo da protoporfirina da hemácia hemolisada.
C) formação de cálculos biliares: - na hemólise crônica - a produção de bilirrubina na hemólise predispõe a cálculos de bilirrubinato de cálcio (pretos), geralmente radiopacos!! - na criança com crise biliar e cálculo radiopaco, a principal suspeita é de anemia hemolítica hereditária.
D) contagem de reticulócitos: usar índice corrigido. - IPR=(%retic x Ht/40) ou (%retic x Hb/15), dividindo por 2 se Ht < 30%. - reticulocitose: IPR > 2 |
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Anemias hemolíticas: crises anêmicas |
Exacerbações agudas de anemias hemolíticas crônicas. Padrão: "de repente... ANEMIÃO" A) crise aplásica B) crise megaloblástica C) hemólise aguda grave/crise hiper-hemolítica D) sequestro esplênico |
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Anemia hemolítica: crises anêmicas - crise aplásica |
A mais comum - algum fator que inibe eritropoiese - infecção pelo Parvovírus B19 (o mesmo do eritema infeccioso). Não requer rash, febre... - há reticulocitopenia - tto: hemotransfusão - autolimitado, 3-7 dias |
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Anemia hemolítica: crises anêmicas - crise megaloblástica |
- devido a depleção de nutrientes necessários (alta demanda da hemólise) para eritropoiese - ferro, ácido fólico e vit B12. Ácido fólico é o que tende a depletar primeiro. - reticulocitopenia. Diferencia da crise aplásica porque aqui há neutrófilos hipersegmentados. |
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Anemia hemolítica: crises anêmicas - hemólise aguda grave/crise hiper-hemolítica |
A menos comum.
- reticulocitose
- se por aumento das atividades reticuloendoteliais, há esplenomegalia
- queda de G6PD, Loxoceles (aranha-marrom), intravasculares: hemoglobinúria maciça com lesão renal, gera NTA com IRA oligúrica. |
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Anemia hemolítica: crises anêmicas - sequestro esplênico |
Típico da anemia falciforme em crianças menores que 5 anos. Vaso-oclusão esplênica. Baço aumenta de tamanho agudamente, com hipovolemia, anemia e reticulocitose. Tratamento: hemotransfusão. Pela alta recorrência, fazemos em seguida esplenectomia. |
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Anemia hemolítica: laboratório |
- sd anêmica, leve icterícia, esplenomegalia, história familiar - indicam hemólise intravascular: hemoglobinúria, hemossideridúria, hemoglobinemia - desidrogenase lática: aqui ~580. Na an megaloblástica, supera 3000. - haptoglobina: cai. Capta globinas livres após hemólise. - tende a ser normo-normo. Mas shift cells podem gerar macrocitose e policromasia. *ddx com an megaloblástica: na hemólise, há reticulocitose. Na megaloblástica, não. |
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Anemias hemolíticas hereditárias |
A) alterações do citoesqueleto e membrana eritrocítica: ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA É REPRESENTANTE. B) alterações enzimáticas: DEFICIÊNCIA DE G6PD É REPRESENTANTE. |
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Anemias hemolíticas hereditárias: esferocitose hereditária - introdução |
- deficiência em graus variados de proteínas do citoesqueleto (mais comum é anquirina e espectrina).
- gera esferócitos. No baço, podem sofrer hemólise (gerando hemólise crônica) ou ainda perder pedaços, gerando microesferócitos. São achados no sangue periférico. *esferócitos têm pouca superfície celular frente ao volume... |
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Anemias hemolíticas hereditárias: esferocitose hereditária - clínica, laboratório e diagnóstico |
Cenário diagnóstico: criança submetida a investigação de esplenomegalia.
Pode haver crises anêmicas.
Laboratório: micro ou normocítica, hipercrômica (causa clássica). CD negativo.
Diagnóstico: an hemolítica crônica, presença de reticulócitos e microesferócitos no sangue periférico e ausência de um teste de Coombs direto positivo. - teste de fragilidade osmótica: revela hemácias frágeis... |
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Anemias hemolíticas hereditárias: esferocitose hereditária - tratamento |
Esplenectomia em casos graves (Hb < 8, retic > 10% ou repercussão clínica). - Evitar antes dos 4-5 anos de idade (maior risco de germes encapsulados). - Aplicar vacina antipneumocócica e anti-Hib antes do procedimento. - avaliar existência de litíase biliar e associar colecistectomia se for o caso.
> lembrar que pacientes permanecem tendo esferócitos. Só tirei a hemólise. Mas tudo bem, sem consequências.
*suplementar ác fólico para evitar crise megaloblástica. *tratar crise aplásica com hemotransfusão. |
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Anemias hemolíticas hereditárias: deficiência de G6PD - introdução |
Glicose-6-fosfato desidrogenase - herança recessiva ligada ao X (mais comum no sexo masculino). Muito comum no todo. - enzima normal protege hemácia de estresse oxidativo por infecções, drogas, etc...
- variantes mutantes da enzima com menor meia-vida expõem hemácias a hemólise precocemente. - há crises hemolíticas sempre precipitadas por estresse, por infecção ou drogas.
Drogas: G Seis P D: sulfas, primaquina, dapsona; naftalina; nitrofurantoína.
- desnaturação oxidativa das globinas gera corpúsculos de Heinz. Funcionam como antígenos, atraindo anticorpos IgG, que levam à fagocitose por macrófagos no baço. Hemácias ganham aspecto de células mordidas. |
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Anemias hemolíticas hereditárias: deficiência de G6PD - clínica, diagnóstico e tratamento |
Clínica: hemólise intravascular 2-4 dias após fator precipitante.
- hemoglobinúria pode levar a NTA
Diagnóstico: dosar atividade da G6PD. Cai NADPH também. *como esperado, CD negativo.
Tratamento: suporte. Prevenção quanto aos gatilhos. |
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Anemias hemolíticas adquiridas |
A) extravascular: - hiperesplenismo - anemia hemolítica com acantócitos - anemia hemolítica autoimune B) intravascular: - hemoglobinúria paroxística noturna - hemólise mecânica com fragmentação de hemácias |
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Anemias hemolíticas adquiridas: hiperesplenismo |
Exacerbação da hemocaterese (1) cirrose hepática (2) esquistossomose hepatoesplênica Tende a ser leve. Acompanham anemia: trombocitopenia, neutropenia... |
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Anemias hemolíticas adquiridas: anemia hemolítica com acantócitos |
Cirrose hepática avançada.
Aumento do teor de colesterol e lecitina na membrana eritrocítica, gerando hemácias em alvo (leptócitos). Se colesterol elevar mais que lecitina, gera acantócitos, hemácias com "espinhos".
Hemácias deformadas sofrem hemólise no baço. |
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Anemias hemolíticas adquiridas: anemia hemolítica autoimune (AHAI) - introdução |
Autoanticorpos IgG opsonizam hemácias facilitando fagocitose por macrófagos. Grande marca dos processos imunes é CD positivo.
Duas síndromes: 1. AHAI por anticorpos quentes (IgG) - 75% 2. AHAI por anticorpos frios (IgM) - 25% |
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Anemias hemolíticas adquiridas: AHAI - por IgG |
Anticorpos "quentes". Se ligam a hemácias na temperatura corporal normal. Facilitam hemólise no baço.
- etiologia: idiopática ou secundária (alfametildopa, penicilina, HIV, LES, LLC, LNH) - pode haver microesferócitos, sd de Evans (associa anemia com PTI por ataque a plaquetas), pancitopenia autoimune (associa granulocitopenia). - dx: teste de Coombs direto (identifica anticorpos ou complemento ligados à superfície das hemácias). Aqui, tanto Coombs anti-IgG quanto Coombs anti-C3 estarão positivos. *teste de Coombs indireto: sem valor aqui. Serve para identificar anticorpos anti-hemácia no soro (não ligados à hemácia). - tratamento: corticoide, rituximab, esplenectomia - suporte: repor ác fólico; hemotransfusão (ABO e Rh compatíveis, mesmo com "prova cruzada" positiva para aglutinação) *sempre aglutinará, é a regra da dç... |
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Anemias hemolíticas adquiridas: AHAI - por IgM |
Anticorpos "frios". Opsonizam em baixas temperaturas (anticorpos chamados de crioaglutininas). Poucos se ligam à hemácia na temperatura ambiente, mas recruta complemento em alta quantidade.
Hemólise ocorre no fígado!
Etiologia: idiopática ou secundária (Mycoplasma pneumoniae, mieloma, macroglobulinemia).
Dx: - teste a beira do leito: esfria sangue coletado a 4 graus, havendo crioaglutininas, formarão grumos. - teste de Coombs direto (positivo para C3, e negativo para IgG)
Tto: tratar causa. Rituximab. *esplenectomia inútil, pois hemólise acontece no fígado. |
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Anemias hemolíticas adquiridas: hemólise intravascular - introdução |
Hemoglobinúria e hemossiderinúria são marcos. - aranha-marrom: Loxosceles. Contém hemolisina (ativa complemento). - incompatibilidade ABO: anticorpos do sistema são hemolisinas importantes. A seguir: 1. Hemoglobinúria paroxística noturna 2. Hemólise mecânica com fragmentação de hemácias |
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Anemias hemolíticas adquiridas: hemoglobinúria paroxística noturna |
- desordem genética adquirida extraútero. NÃO É CONGÊNITA. - gera susceptibilidade de subpopulações de células sanguíneas à lise pelo complemento - gera: pancitopenia (com hemólise), tendência a trombogênese (mais clássico: sd de Budd-Chiari, trombose das vv supra-hepáticas) - hemólise predomina à noite (queda do pH, que ativa complemento). Gera hemoglobinúria pela manhã.
Dx: citometria de fluxo (identifica células deficientes em CD59 e/ou CD55) - antigamente, era teste de HAM.
Tto: eculizumab (anti-CD5). Suporte: hemotransfusão, repor ác fólico |
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Anemias hemolíticas adquiridas: hemólise mecânica com fragmentação de hemácias |
Gera esquizócitos (fragmentos de hemácias). Causas: - prótese valvar - hemólise do corredor: em pequenos vasos do calcanhar pelo impacto com solo. Pode gerar hemoglobinúria (em geral não há anemia, só hemólise compensada). - anemia hemolítica microangiopática: associada a dçs da microvasculatura. |
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Hemoglobinopatias |
A) anemia falciforme B) talassemias |
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Anemia falciforme: introdução |
Sinonímia: drepanocitose
Mutação pontual na posição 6 da beta-globina. Substituição do ác. glutâmico pela valina, gera hemoglobina S. Gene no cromossomo 11.
Cadeias normais: - HbA1: alfa2 beta2 - HbA2: alfa2 delta2 - HbF: alfa2 gama2 (é a mais fácil de produzir)
Anemia falciforme: homozigoto SS (recebe do pai e da mãe). Recebe cadeias alfa e beta S > hemoglobina HbS (alfa2 e beta S 2)
Traço falcêmico: heterozigoto AS. Recebe cadeias alfa, beta e beta S (do pai ou da mãe) > hemoglobina HbA e HbS
*traço falcêmico protege contra gravidade da malária, pois aumenta clearance das hemácias, diminuindo a parasitemia. *a anemia falciforme agrava o quadro, gerando mais hemólise. A malária se torna a principal causa de morte em crianças falcêmicas. |
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Anemia falciforme: fisiopatologia |
As hemácias são menos solúveis e mais instáveis. Se afoiçam sob hipóxia (circulação venosa), acidose ou desidratação celular; formam polímeros com foices (drepanócitos). Reoxigenação no pulmão despolimeriza e faz voltar à conformação normal. A partir de 15d, isso pode não acontecer mais, formando células constatemente em foice. |
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Anemia falciforme: mecanismos de hemólise |
A) extravascular: 2/3. Opsonização por autoanticorpos, propiciando fagocitose por macrófagos no sistema reticuloendotelial.
B) intravascular: 1/3. Estresse oxidativo gera fragilidade e tendência à fragmentação, principalmente dos drepanócitos. |
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Anemia falciforme: consequências vasculares |
Cursa com disfunção endotelial tanto na MICRO quanto na MACROcirculação. Os capilares tendem à vaso-oclusão devido a maior adesividade entre o endotélio e as hemácias falcêmicas. Vaso-oclusão capilar gera crises álgicas.
Vasos de maior calibre sofrem com hiperplasia e fibrose, obstruindo o lúmen e aumentando a chance de trombose.
Há inflamação sistêmica crônica, pela hemólise e isquemia tecidual. A inflamação gera ciclo vicioso, potencializando disfunção endotelial e vaso-oclusão. |
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Anemia falciforme: diagnóstico |
Laboratório: Anemia hemolítica crônica. - queda de Hb e Ht - normo-normo: por sinal, se microcitose, pensamos em condições associadas, em especial beta-talassemia ou ferropriva - reticulocitose - aumento de BI - aumento de LDH - queda de haptoglobina *Inflamação: aumento de PCR, mas não de VHS
Hematoscopia: hemácias afoiçadas, policromasia (reticulocitose), corpúsculos de Howell-Jolly (asplenia), hemácias em alvo (indício genérico de hemoglobinopatia)
Confirmação diagnóstica: eletroforese de hemoglobina. > HbS: deve estar acima de 85% (até 90%, em geral). HbA1 ausente. > HbA2: normal!! Até 3%. > HbF: 8-13%. *2 coisas que me fazem questionar: aumento de HbA2 ou microcitose. Não podem ocorrer! |
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Anemia falciforme: rastreio |
A) pré-natal: se pais falcêmicos ou com traço falcêmico, em ambos. - biópsia de vilo coriônico
B) neonatal: indicado para todos. - teste do pezinho - ver foto de interpretação do resultado. Notar que letras indicam ordem da frequência das hemácias. - penicilina V oral até 5 anos muda curso da doença. > ACHADO FECHA DIAGNÓSTICO E INICIAMOS ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO. DISPENSA, PARA DX, ELETROFORESE, ETC. |
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Anemia falciforme: manifestações clínicas |
Hemólise crônica com disfunções orgânicas progressivas. Evolução pontuada por crises álgicas (vaso-oclusivas) que surgem a partir da queda de HbF. Os principais órgãos-alvos são: baço, ossos, rins, cérebro, pulmões, pele e coração. Expectativa de vida: ~45 anos |
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Anemia falciforme: princípios terapêuticos |
1. Terapia Modificadora de Doença: são quatro (diminuem morbimortalidade e aumentam sobrevida).
A) profilaxia contra pneumococo: única que é sempre feita! - principal causa de morte em crianças falcêmicas. Tem comportamento mais invasivo - vacinação: 6 doses. 13-valente aos 2, 4, 6 e 12 meses. 23-valente aos 2 e 7 anos. - antibioticoprofilaxia: penicilina V oral. Dos 3m aos 5 anos de idade. Se história prévia de sepse pneumocócica e/ou esplenectomia, tomar para sempre.
B) reativação da síntese de hemoglobina fetal: - hidroxiureia - indicações: três ou mais crises álgicas por ano, disfunção orgânica, anemia profunda (< 6g/dl), prevenção secundária da síndrome torácica aguda *3P's: priapismo, pulmão e parênquima cerebral
C) hemotransfusão: transfusão simples ou de troca parcial (a última em casos de tranfusões crônicas, por menor risco de sobrecarga de ferro) - metas: não passar Hb de 10 g/dl e Ht de 30%, por risco de hiperviscosidade. - vantagem da troca parcial: redução na HbS circulante. Buscar HbS < 30%. - indicações: Hb < 5 g/dl, 3P's, crise aplásica, crise de sequestro esplênico, pré-op.
D) quelação de ferro: pelas transfusões repetitivas, risco de hemocromatose secundária - deferoxamina, deferasirox - depende dos níveis de ferro hepático e ferritina sérica
OBS: - repor folato - flebotomias quinzenais se Hb espontânea > 9,5 g/dl - chance de cura: transplante de células-tronco hematopoiéticas |
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Anemia falciforme: crises álgicas |
*predisponentes: frio, desidratação, acidose, infecção, hipoxemia
1. Sd mão-pé: primeira manifestação da AF. Vaso-oclusão com isquemia dos ossos. - idade: até 2-3a. Raro após 6 anos. - local: extremidades simetricamente - clínica: dor com dactilite (osso pouco calcificado) - rx: normal inicialmente, mas evolui com osteólise dias a frente
2. Crise óssea: vaso-oclusão na medula óssea - idade: > 3a - local: ossos longos - clínica: dor sem dactilite - rx: normal
3. Priapismo: - involuntário > 30min - obstrução da drenagem venosa do corpo cavernoso - idade média: 12a. 90% até 20a.
*pode simular abdome agudo, inclusive com sinais de peritonite. Peristalse presente diferencia (evita laparotomia inútil).
Conduta: -analgesia, incluindo opiáceos. - hidratação é essencial: evitar hiperhidratação * pode baixar Hb. NÃO requer transfusão mesmo assim. |
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Anemia falciforme: crises anêmicas |
A) crise aplásica: - queda súbita de hemoglobina com reticulocitopenia!! - crianças: Parvovírus B19; adultos: outros. - infarto extenso de medula óssea: crise aplásica + crise álgica + febre + leucoeritroblastose - tto: transfusão simples
B) crise megaloblástica: - queda súbita de Hb e aumento de VCM - depleção de folato princ, ou B12 - tto: transfusão + reposição da vitamina deficiente
C) crises de sequestro esplênico: - também pode ser pulmonar ou hepático, mas principal é esplênico - CRIANÇA ATÉ 5A + ANEMIA + BAÇO AUMENTADO. Há aumento da reticulocitose!! - vaso-oclusão local com represamento de sangue no interior do órgão (funciona como esponja) - plaquetopenia, hipovolemia - desencadeadas por infecções ou espôntaneas - gera autoesplenectomia até 5 anos. Logo, não tem mais depois dessa idade (ao contrário de outras hemoglobinopatias). - se 1 episódio: esplenectomia cirúrgica profilática.
D) crise hiper-hemolítica: - principal é por reação hemolítica tardia - com sucessivas transfusões, gera aloimunização contra antígenos sanguíneos menores. Assim, gera hemólise mesmo com sangue a princípio compatível. Gera anemia pior que a que justificou transfusão. - tto: GC e IG |
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Anemia falciforme: infecções |
Principal causa de morte em menores de 5 anos!!
- aumentadas por hipoesplenismo (ou asplenia depois de 5a) - principalmente pneumococo e Haemophilus (hoje com vacinação, crescem Mycoplasma e Influenza). *isso vale para hipoesplenismo em geral. Indício é corpúsculo de Howell-Jolly, por ex. - vacinar! - osteomielite: Salmonella. Escolha: ceftriaxone.
- se febre: internar!! É pneumococo até que se prove o contrário. Tto: ceftriaxona ou penicilina. |
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Anemia falciforme: AVE |
*AVEi: crianças *AVEh: adultos
- maioria isquêmico (oclusão trombótica de grandes vasos). Pode haver em vasos pequenos microinfartos silenciosos gerando deficits progressivos. - também pode ser hemorrágico (predispõe a aneurismas) - dç de Moyamoya: em 30% de falcêmicos. Rede colateral de vasos estenosados. Maior risco de AVE. - se alto risco: programa de transfusão de troca parcial crônica. Profilaxia primária e secundária, e também na conduta de um AVE instalado. É a medida emergencial. |
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Anemia falciforme: complicações pulmonares |
- como grupo, principal causa de morte na AF.
1. Infecções. Princ. pneumococo.
2. Hipertensão pulmonar: principalmente por depleção de óxido nítrico pela lesão endotelial.
3. Sd. torácica aguda: "infiltrados pulmonares novos em exame de imagem com um dos seguintes: febre, tosse, dor torácica, secreção purulenta, dispneia e/ou hipoxemia" - dois desencadeantes: vaso-oclusão capilar pulmonar e infecção (pneumococo principalmente). - medidas de suporte, ATB empírico, transfusão de troca parcial. - profilaxia secundária: hidroxiureia. |
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Anemia falciforme: complicações hepatobiliares e geniturinárias |
- Cálculos pretos de bilirrubinato de cálcio (anemia hemolítica). Indica colecistectomia videolaparoscópica.
- Priapismo: incialmente hidratação e analgesia. Se >4h, aspiração percutânea.
- insuficiência renal terminal: é causa de DRC com rins de tamanho normal ou aumentado. Padrão GESF.
- hipostenúria: não concentra urina. Desidrata facilmente. Tende a hipovolemia e hipernatremia.
- necrose de papila (difícil vascularização)
- GESF secundária |
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Anemia falciforme: complicações oculares |
- por vaso-oclusão - requer fundoscopia anual - se retinopatia falcêmica proliferativa: angiografia - se neovascularização: panfotocoagulação a laser. |
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Anemia falciforme: complicações esqueléticas |
- em resposta à hemólise, há expansão da medula óssea vermelha, gerando deformidades como proeminência da fronte.
- isquemia: osteonecrose (igual a Legg-Calvé-Perthes), vértebras em boca de peixe
- osteomielite por Salmonella |
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Anemia falciforme: complicações cardíacas |
Sobrecarga do coração. Baixa reserva, cardiomegalia, congestão pulmonar. |
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Anemia falciforme: complicações obstétricas |
Mais crises álgicas e pior anemia. Para o feto, vaso-oclusão na placenta (onde HbF fetal extrai avidamente O2 da HbS da mãe, formando afoiçamento) gera CIUR, baixo peso, abortamentos espontâneos. Acompanhar como alto risco. Melhor anticoncepcional: DIU sem estrogênio (não sabemos se estrogênio eleva risco de AVE) |
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Traço falcêmico |
Assintomáticos sem múltiplas lesões orgânicas. Sem crises álgicas. *única manifestação: necrose de papila, hipostenúria Dispensam tratamento. No teste do pezinho: padrão FAS.
60% HbA e 40% HbS: isso porque cadeia beta normal tem mais facilidade pra ligar com a alfa. Por isso, não é 50:50.
- cuidado: ambientes com baixa tensão de O2 (altitude, etc) pode gerar sequestro esplênico. - há propensão às mesmas complicações renais descritas para falcêmicos. |
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Outras variantes falcêmicas |
A) hemoglobinopatia SC: - intermediário entre traço e an falciforme - mais grave que an falciforme em dois quesitos: retinopatia periférica e osteonecrose de cabeça de fêmur
B) S/betatalassemia: - S/β0: muito parecido com anemia falciforme. Sem HBA1, 75% HbS. Microcitose. - S/β+: 10% HbA1, 75% HbS. Adulto com esplenomegalia.
C) Hemoglobina S com persistência de HbF (PHHF): - melhora prognóstico. Sem anemia e sem vaso-oclusão. Preserva baço mesmo após 5 anos. - 75% HbS, 15-30% HbF |