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91 Cards in this Set
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Partes de la historia clinica |
1) encabezamiento 2) motivo de consulta (MC) 3) Enfermedad actual (EA) 4) revisión por sistemas (RxS) 5) antecedentes personales 6) antecedentes familiares. |
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Que debe ir en el encabezamiento? |
Nombre, edad, sexo, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, religión, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, lugar de residencia y número telefónico del paciente y de un acudiente, fecha y hora de la toma de información y/o de ingreso, informante y confiabilidad. Número de Historia Clínica, Afiliación a Seguridad social (EPS,IPS) o particular. |
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Que es el motivo de consulta? |
Es lo que llevo al paciente a ir al medico, es la dolencia PRINCIPAL. |
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Como debe consignarse el MC? |
Es la transcripción de las palabras del paciente, va entre comillas, en caso de estar en lenguaje de difícil entendimiento, el medico debe entender y traducir para finalmente escribir esto en lenguaje NO TECNICO.
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Por qué no debe ir el MC en lenguaje técnico? |
Por que esto puede viciar o confundir al que lea la historia clínica, da un enfoque diferente muchas veces equivoco, cambia la interpretación de la realidad. |
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En base a que debe ir consignado el MC? |
Signos y síntomas, procedimientos y diagnósticos no son permitidos. |
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Que es la enfermedad Actual? |
Es el desarrollo del motivo de consulta con el fin de obtener una impresión diagnostica. |
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Que se debe desarrollar en la EA sobre el MC? |
Cúprico reata; 1) Cuando comenzó? 2) Es la primera vez? 3) Como comenzó? 4) Con que lo relaciona? 5) como evoluciono? 6) que síntomas asociados ha tenido con el MC? 7) que tratamiento recibe? 8) que presenta actualmente. |
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Como debe orientar cada pregunta el medico mientras hace la enfermedad actual? |
las preguntas tienen que ir orientadas según un diagnostico presuntivo; se preguntan características de los síntomas para aislar una patología según los mismos. |
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Debe ir información acerca de algún diagnostico en la enfermedad actual? |
Solamente en casos en los cuales haya relación directa entre el diagnostico y la enfermedad actual. |
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Como debe consignarse la EA? |
En terminología medica, para que cualquier otro medico pueda entender, en caso que haya algo que no se pueda traducir al lenguaje medico, debe quedar consignado entre comillas ej: el paciente presenta dolor "como si lo apuñalaran". |
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Que son los antecedentes personales? |
son antecedentes de relevancia medica DEL PACIENTE. |
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Cuales son los antecedentes personales? |
Ho Psi pa, Ale TraTo Quifar Tragin. (no tiene sentido pero funciona). 1. hospitalarios 2. psicosociales 3. patológicos 4. alérgicos 5. transfusionales 6. toxicos 7. quirúrgicos 8. farmacológicos 9. traumáticos 10. ginecobstetricos.
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antecedentes Psicosociales |
Donde ha vivido, quienes viven con el, contacto con animales, ocupaciones, condiciones de vivienda, alimentación, uso del tiempo libre.
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antecedentes patológicos? |
Enfermedades en la infancia, juventud y edad adulta. preguntar por enfermedades tropicales e infecciosas, así como de sistemas orgánicos.
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antecedentes quirúrgicos? |
Dejar constancia del tipo de intervención quirúrgica, fecha aproximada, el hospital donde se realizó, complicaciones (esto da confiabilidad del dato suministrado).
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antecedentes hospitalarios? |
fechas aproximadas y sitios donde se interno (Causas si no están contempladas en patológicos o quirúrgicos). |
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antecedentes ginecobstetricos? |
Menarquia, Ciclos iniciales, ciclos actuales, planificación, citología, fecha de última regla, Fecha de último parto, Fórmula obstétrica , Incluye número de gestaciones, paridad, abortos, cesáreas y algunos también registran mortinatos e hijos vivos. Se indica con las iniciales correspondientes y el número de eventos, ejemplo: G4P5A0C1, lo cual se interpreta como: 4 gestaciones, con paridad de 5, es decir que hubo un embarazo gemelar, sin abortos y una cesárea. |
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Cual seria la formula obstétrica de una mujer que dice "doctor, tengo unos gemelos, anita la mayor, los gemelos toco pues con cirugía pero anita si fue normal" después de preguntar por abortos, nos dice "hubo uno que si, pues murió antes de nacer" |
G3P3A1C1 |
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antecedentes farmacológicos y transfusionales |
Medicamentos que consume de manera habitual y si ha recibido transfusiones (fecha). |
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antecedentes toxicos y alérgicos. |
Incluye vicios: tabaquismo, alcohol, farmacodependencia y obviamente contacto con tóxicos (relacionar con actividad laboral). |
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antecedentes venéreos |
Enfermedades de transmisión sexual y si tuvo o no tratamiento. |
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antecedentes traumáticos. |
Fracturas, trauma cráneo encefálico, accidentes con trauma. |
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Antecedentes Familiares |
Evaluar enfermedades de tendencia familiar o hereditaria, como diabetes, HTA, alérgicas, neoplásicas, epilepsia, enfermedades articulares, cardiopatías congénitas, enfermedades mentales, enfermedades degenerativas, hemorrágicas, entre otras. Muy importante evaluar antecedentes de enfermedades infecciosas transmisibles tales como, TBC, hepatitis, SIDA, sífilis, etc. |
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Que es la revisión por sistemas? |
Parte de la historia clínica que se enfoca en información acerca del funcionamiento de todos los sistemas orgánicos independiente del motivo de consulta y enfermedad actual, con el fin de realizar un esquema mental acerca del funcionamiento del resto del organismo del paciente. |
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En la RxS, como deben ir los signos y síntomas encontrados? |
en caso de encontrar signos o síntomas positivos en la RxS, estos deben ir desarrollados hasta que sus características estén completas y claras. |
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Que se debe desarrollar a los síntomas de la RxS? |
ALICIA; Aparición, Localización, Intensidad, Características, Irradiación, Asociación a otros hechos o síntomas, además de la frecuencia y duración). |
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Cuales son los componentes de la RxS? |
1. Síntomas constitucionales o generales. 2. Piel y faneras. 3. Órganos de los sentidos. 4. Linforeticular. 5. Músculo esquelético. 6. Neurológico. 7. Circulatorio. 8. Respiratorio. |
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Síntomas constitucionales o generales |
Anorexia, Perdida de Peso, Astenia, Adinamia, Fiebre, Escalofrió, Diaforesis. |
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SS: Piel y faneras |
Prurito, manchas u otras lesiones en la piel, exantema, eczema, ulceraciones, alopecia, cambios de pigmentación, de textura, coloración y humedad de la piel, cambios en las uñas o en el pelo. |
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Que es astenia? |
sensación generalizada de cansancio, fatiga, debilidad física y psíquica |
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que es adinamia? |
adinamia es un síntoma que produce debilidad muscular con fatiga fácil; puede ser caracterizado por la ausencia de movimiento o reacción, lo que puede llevar a un estado de postración. |
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que es anorexia? |
como síntoma; falta de apetito que puede ocurrir en estados febriles, enfermedades generales y digestivas o simplemente en situaciones transitorias de la vida cotidiana |
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Defina: fiebre |
* Cuando la temperatura axilar se encuentra entre 37.3 °C y 37.6 °C, la persona padece una febrícula.
* Cuando la temperatura axilar se encuentra entre 37.7 °C y 39.9 °C, la persona padece una fiebre. * Cuando la temperatura axilar es igual o mayor que 40 °C, la persona padece de hiperpirexia. En el ser humano, las temperaturas superiores a 42 °C suelen ser incompatibles con la vida. |
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Defina:prurito |
es un hormigueo peculiar o irritacion incómoda de la piel que conlleva un deseo de rascar la parte en cuestión. |
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Defina: exantema |
es una erupción cutánea que aparece de forma aguda |
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Defina: eczema |
Un eccema, eczema o dermatitis eccematosa es un conjunto de afecciones dermatológicas (de la piel), caracterizadas por presentar lesiones inflamatorias diversas tales como: eritema, vesículas, pápulas y exudación. |
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Defina: ulcera cutanea |
es una lesión de la piel que implica pérdida de la epidermis, parte de la dermis, e incluso de la hipodermis; puede tratarse de una herida únicamente superficial o de una afectación más profunda. |
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SS: órganos de los sentidos. cuales se evalúan? |
a. Ojos: Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación cuerpo extraño, epífora, xeroftalmia, secreciones anormales. |
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Defina: xeroftalmia. |
sequedad persistente de la conjuntiva y opacidad de la córnea. la ausencia de lacrimación se realiza una prueba de Schirmer, que consiste en colgar una tira de papel secante del párpado inferior y observar cuánta longitud del papel se empapa de lágrimas. |
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Defina: epifora |
es el exceso de lágrima en el ojo, puede estar causado por demasiada secreción, o por obstrucción del conducto nasolagrimal. |
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Defina: tinnitus |
Los tinnitus o acúfenos son un fenómeno perceptivo que consiste en notar golpes o sonidos en el oído, que no proceden de ninguna fuente externa. Pueden ser provocados por gran número de causas, generalmente traumáticas, ser producto de un síntoma de taponamiento de los oídos o de síndrome de Ménière. |
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Defina: epistaxis |
toda hemorragia con origen en las fosas nasales. puede ser anterior o posterior |
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Defina: goteo post-nasal |
es la causa más frecuente de tos. Engloba diversos procesos inflamatorios del área rinosinusal : rinitis , sinusitis, poliposis , con irritación de la vía aérea superior por el escurrimiento de secreciones de ésta área. |
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Defina: rinorrea |
es el flujo o emisión abundante de líquido por la nariz. |
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SS: Linforeticular |
Edema y adenomegalias. |
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defina: Edema |
El edema (o hidropesía) es la acumulación de líquido en el espacio tejido intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo.Edema caused by increased hydrostatic pressure or reduced plasma protein is typically a protein-poor fluid called a transudate. In contrast, inflammatory edema is a protein-rich exudate that is a result of increased vascular permeability |
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defina: adenomegalia. |
Se denomina adenomegalia al aumento del tamaño ganglionar. Se considera como tal a todo ganglio de más de 1,5 cm de diámetro (2,25 cm2) o al que aparezca en una región previamente normal. |
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SS: musculo esquelético. |
Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor óseo, masas óseas, dolor articular, deformidad articular, Inflamación articular (flogosis), limitación funcional articular, rigidez matinal, ruidos articulares. |
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SS: neurologico |
a. Cefalea: Localización, fecha de inicio, intensidad, duración, frecuencia, relaciones, descripción, horario, evolución, etc. d. Sensibilidad: Dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia, hiperestesia. |
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grados de alteración del estado de consciencia |
Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento y vigilia El paciente está desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto. Obnubilación: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado con estímulos leves. Estupor: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado pero sólo con estímulos intensos. Los estímulos son generalmente de tipo doloroso (compresión de la raíz ungueal) con una superficie roma. Coma: Constituye la depresión completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser despertado con ningún estímulo. |
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Alteraciones del lenguaje |
Afasia receptiva/sensorial de Wernicke (sordera verbal o agnosia auditiva, ceguera verbal/alexia o agnosia visual), - Afasia expresiva o motora de Broca (apraxia o dispraxia), - Afasia mixta (agnosia y apraxia), - Afasia evolutiva o del desarrollo (afasia *expresiva del desarrollo y afasia sensorial del desarrollo). * alalia: pérdida del lenguaje producida por una afección local de los órganos vocales y, especialmente, por lesiones nerviosas centrales o periféricas * disartria corresponde a una alteración en la articulación de las palabras |
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Defina: parestesia y hipostesia. |
parestesia: es la sensación en una parte del cuerpo que no esta siendo estimulada, usualmente como hormigueo. hipostesia: es la falta de sensibilidad de un órgano que esta siendo estimulado. ej: aumento del umbral de dolor. |
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Defina: -plejia y -paresia |
-plejia: Sufijo que hace referencia a algún tipo de parálisis. -paresia. debilidad parcial. |
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SS: circulatorio |
a. Corazón: Disnea, palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis, sensación de peso epigástrico. |
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defina: fenómeno de reynaud |
el fenómeno de Raynaud es un trastorno vasoespástico que causa la decoloración de los dedos de las manos y pies, y ocasionalmente de otras áreas. Esta enfermedad puede también causar que las uñas se pongan quebradizas longitudinalmente. Éste comprende tanto la enfermedad de Raynaud , donde el fenómeno es idiopático, y el síndrome de Raynaud , donde éste es causado por algún otro factor que lo provoca, comúnmente los trastornos del tejido conectivo tales como el LES. |
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defina: dolor flebitico |
dolor por congestión muscular (a veces calambre doloroso) |
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defina: acrocianosis |
Coloración azul violácea crónica mayoritariamente de las manos y las piernas asociada a unas temperaturas externas muy bajas y una humedad relativamente alta. Aparece, a menudo, en muchachas jóvenes o adolescentes, aunque suele atenuarse con la edad. |
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defina: claudicación intermitente |
sensación dolorosa referida como pesadez o calambre de los músculos afectados, que aparece gradualmente durante el ejercicio, aumentando en intensidad, hasta el punto en que impide la marcha ("impotencia funcional"). patología aterosclerótica periférica. |
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SS: respiratorio |
Disnea, tos, dolor torácico, expectoración, ronquido, cianosis,ruidos anormales en el tórax. |
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Defina: disnea, cuales son sus tipos. |
La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire. Disnea de esfuerzo: Aparece al realizar esfuerzos, con la apreciación adyacente de si son grandes, medianos o pequeños. En el cardiaco, la disnea de esfuerzo es progresiva. |
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SS: digestivo (apetito y hambre, boca, garganta y esofago). |
Apetito y Hambre: Hiperorexia, polifagia, anorexia, sitofobia, parorexia, bulimia, intolerancia alimenticia. |
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SS: digestivo (estomago, recto e hígado). |
e. Estómago, Vías digestivas, Páncreas, Vías biliares : |
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defina: hiperorexia |
Síndrome psíquico que se manifiesta por un aumento anormal del apetito. |
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defina: polifagia |
La polifagia es el aumento anormal de la necesidad de comer que puede deberse a ciertos trastornos psicológicos o a alteraciones de tipo hormonal. |
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defina: anorexia |
como síntoma; falta de apetito que puede ocurrir en estados febriles, enfermedades generales y digestivas o simplemente en situaciones transitorias de la vida cotidiana; |
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defina: sitofobia. |
La sitofobia hace referencia al rechazo de los alimentos. Este rechazo suele obedecer al negativismo, a las ideas delirantes o a las alucinaciones. |
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defina: parorexia. |
Trastorno del apetito que comprende a la vez la pica (tendencia a ingerir sustancias no comestibles.) |
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defina: halitosis |
es un signo clínico caracterizado por mal aliento u olor bucal desagradable. |
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defina: glosodinia. |
sensaciones dolorosas en la cavidad oral, sin evidencia aparente. |
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defina: sialorrea |
es la excesiva producción de saliva.Se sugiere definirlo como una exacerbación del reflejo esófago-salivar |
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Defina: habito intestinal |
frecuencia con la que se hacen deposiciones. puede ser diario, interdiario o prolongado. siempre se debe poner en la HC, al igual que la diarrea y la constripacion. |
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defina: acolia, hipoercolia y coluria |
acolia es la falta de secreción de bilis por la vesícula biliar a través del colédoco hasta el intestino delgado. Hipercolia, es el aumento de la secreción biliar. coluria, es la presencia de bilirrubina en la orina, es un signo común de enfermedades hepáticas como la hepatitis y la cirrosis. |
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SS: urinario. |
Siempre debe quedar constancia de la frecuencia urinaria especificando un promedio durante el día y la noche de tal manera que quede por ejemplo: 4x0, lo cual se interpreta como 4 veces al día y no se levanta en la noche a orinar. b. Vías urinarias: Dolor al orinar, polaquiuria, hematuria, piuria, retención urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción. modificaciones del chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical. |
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paciente que afirma orinar 8 veces al día, una vez antes de acostarse y se levanta a orinar en la noche 2 veces en promedio, cual es su frecuencia urinaria? |
9x2 |
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defina: oliguria, anuria |
VOLUMEN URINARIO NORMAL = 1 a 2 ml/k/h OLIGURIA: 0,5 a 1 ml/k/h ANURIA: 0,5 ml/k/h |
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defina: poliaquiuria |
La polaquiuria es un signo urinario, componente del síndrome miccional, caracterizado por el aumento del número de micciones (frecuencia miccional) durante el día, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritación o inflamación del tracto urinario. |
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Defina: enuresis |
La enuresis es la persistencia de micciones incontroladas más allá de la edad en la que se alcanza el control vesical (4-6 años como edad extrema). |
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SS: genital masculino |
a. Masculino: |
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SS: genital femenino |
b. Femenino: |
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defina: amenorrea |
La amenorrea es la ausencia de la menstruación porque nunca comenzó o porque se interrumpió posteriormente |
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defina: polimenorrea |
La polimenorrea es un término utilizado para definir la presencia de la menstruación durante un periodo menor a 21 días |
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defina: oligomenorrea |
Reducción del número de menstruaciones (con un intervalo superior a 34 días entre dos períodos de regla) o de la cantidad de flujo menstrual. Puede tratarse de un carácter constitucional y sin significado patológico, o deberse a trastornos endocrinos, genitales o de otro tipo. |
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defina: hipomenorrea, hipermenorrea. |
hipermenorrea e hipomenorrea para las menstruaciones abundantes y escasas respectivamente. |
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defina: dismenorrea. |
menstruación dolorosa. |
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defina: metrorragia |
es cualquier hemorragia vaginal procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo. |
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SS: endocrino (tiroides e hipófisis). |
a. Tiroides: Nerviosismo, criestesia, temblor, diaforesis, crisis diarreica, bocio, macroglosia, bradipsiquia, intolerancia a calor o frío, exoftalmos. |
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SS: endocrino (páncreas y paratiroides). |
c. Páncreas: Hambre patológica, polidipsia, poliuria |
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SS: hematopoyetico |
Astenia, palidez mucocutánea, somnolencia, hemorragias y/o equimosis espontáneas. |
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SS: psiquismo |
aSobrecarga: emocional, laboral, etc. |
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Defina: meteorismo |
Presencia de gases en el intestino. |
