Neurologi, Kap 8, Csf

Front 1

Monro-Kellie-doktrinen

Back 1

Vhjerne + Vblod + VCSF + Vpatologisk = konstant

det samlede kranio-spinale volumen er nærmest konstant, og en ændring i en delvolumen indebærer modsatrettede ændringer i en eller flere af de andre delvolumina.

Front 2

Kompensationsmuligheder vedr. ændringer i det intrakranielle volumen

Back 2

1. dura elastisk og omgivet af kompressibelt venøst epiduralt plexus. 5 - 10 ml "optages" uden påvitkning af ICP.
2. spatial kompensation: ved ekspanderende intrakraniel process: langsomt deformering af hjernen. kritisk volumen for herniering 40 - 80 ml akut, 50 - 150 ml langsomt eks. supratentoriel process.

Front 3

Produktion af CSF:
process, sted, mængde

Back 3

60 - 80% dannes i plexus choroideus
0,4 ml pr. minut
aktiv energikrævebde process
næsten uafhængigt af ICP

20 - 40% dannes i hjernens ekstracellulærrum

I alt 400 - 500ml /døgn
(s. 181)

Front 4

Hvad består det intrakranielle CSF rum af?

Back 4

ventrikelsystemet og subaraknoidalrum i cisterner, sulci og spinalkanal.

Front 5

Beskriv ventrikelsystemet

Back 5

2 laterale ventrikler,
disse er forbundet med 3. ventrikel ved Foramina Monroi. 3. og 4. ventrikel er forbundet ved aquaductus cerebri.
Fra 4. ventrikel løber CSF via foramina Lushkae og Magendie ud i de basale cisterner, ned i spinalkanalen og op over hjernens hemisfærer.

(se fig. 8.2 s 182)

Front 6

Hvad er den normale ventrikelsystemsvolumen, og hvad der den samlede CSF volumen?

Back 6

Ventrikelsystem: 15 - 30 ml
Samlede volumen: ca. 150 ml

Front 7

Resorption af CSF?

Back 7

hovedparten gn. villi arachnoidales, som munder ud i sagitalis sup.
ca. 15% resorperes langs spinale rødder til kar og lymfebaner.
Mænge reab. kan øges af øget tryk

Front 8

"formel" for modstand mod resorption af likvor?
målning?

Back 8

resistansen = Rout(flow) < 10 mm Hg x min x ml -1
Måles ved kont. målning af ICP under infusion af kunstigt CSF ved konstant hastighed

Front 9

lumbalpunktur m. trykmålning

Back 9

Pt. i fladt vandret sideleje, hofte/knæ flekteret, krum ryg.
steril teknik
linje ml. crista illiacae -> processus af spinosus af IV. lumbalhvivel palperes => III elller IV. lumbale intervertebralrum lokaliseres.
Nåles ind, let kranielt retning, 5 - 6 cms dybde, ml. 2 processus spinosi.
Stilet fjernes: CSF drypper
stigrør/manometer/tranducer til trykmålning

Front 10

indikationer for lumbalpunktur?

Back 10

mistanke om
infektion i CNS/meniges
meningeal karcinomatose
demyeliniserende sygdom
immunebetingede sygdomme

Front 11

Indikatoner for lumbalpunktur

Back 11

mistanke om:
CNS/meninges infektion
subarachnoidal blødning
meningeal kicinomatose
Demyeliniserende / immunebetingede neuro sygdomme

Front 12

Kontraindikationer for lumbalpunktur?

Back 12

mistanke om rumopfyldende process (øget ICP) , især i fossa posterior
risiko for herniering
CT eller MR scanning foretages

Front 13

Alm. komplikation til lumbalpunktur?
andre?

Back 13

post-lumbal punktur hovedpine, m. svimmelhed og kvalme
bedres ved liggende stilling
væske
bedres oftest på få dage- ellers blood patch
sjl. kompl.:
større intraspinalblødning (INR bør være <2)
meningeal infektion (1:5000)

Front 14

Hvilke andre muligheder er der, ud over lumbalpunktur?

Back 14

Ventrikel- og suboccipitalpunktur
(i.v. trykmålning, ventrikeldrænage, lumbalpunktur kontrindiceret)

Front 15

CSF u.s.

Back 15

celler, protein, glukose
blodpigment, tumorceller, intratekal IgG syntese, M + R for mikroorganismer, PCR

Front 16

Normal CSF

Back 16

klar
5 - 15 mm Hg
0 - 3 leukocytter pr. mikroliter
0 erytrocytter
0,30 - 0, 85 g protein/ l
1/3 - 1/2 af faste P-glukose

Front 17

CSF ved subarachnoidal blødning

Back 17

blodig, gullig supernantant
forhøjet tryk
mange erytrocytter

Front 18

CSF ved akut purulent menigitis

Back 18

uklar eller skyet
hyppigst >1000 polymorfkernede leukocytter
forhøjet protein
nedsat glukose
M + D

Front 19

CSF lymfocytær meningitis

Back 19

klar/opaliscerende
mange overvejende mononukleære lymfocytter
let forhøjet protein

Front 20

CSF ved DS

Back 20

forhøjet IgG indeks
evt. enkelte lymfocytter

Front 21

CSF ved kronisk subduralt hæmatom

Back 21

klar/xantokrom (gulligt/rødligt)
tryk forhøjet
normalt/let forhøjet celletal/protein

Front 22

CSF ved polyradiculitis

Back 22

forhøjet protein efter nogle dage. Evt. få leukocytter

Front 23

CSF ved spinaltumor

Back 23

caudalt for:
gulfarvet
tryk falder hurtigt ved udtagning af CSF
stærkt forhøjet protein
positivt Quenkenstedts prøve.

Front 24

Nedsat glukose indhold i CSF?

Back 24

(under 2 mmol / 50% BS)
purulent menigitis
Tuberkuløs meningitis
menigeal karcinomatose
(hypoglykæmi)

Front 25

CSF proteinindhold:

Back 25

0,19 - 0,5g/l - lavest hos børn
Normalt kun 20 % dannet i CNS - resten fra plasma ved passiv diffusion.
Albumin fra leveren kvantitativt dominerende.
skade på blod-hjerne barriere gør den utæt -> højere protein

Front 26

Målning af blod/hjerne barriere?

Back 26

CSF albumin/P-albumin

Front 27

Intratekal immunaktivering - hvilke sygdomme?

Back 27

infektioner / lokaliserede immunsygdomme i CNS (DS, neurosakroidose, paraneoplastisk syndrom.

Front 28

Intratekal immunaktivering:
bedømmelse (formel)

Back 28

IgG indeks = (IgD-CSF/IgD-plasma) / (albumin-CSF / albumin-plasma)
normalt < 0,7

Front 29

CSF protein elektroforese.
princippet
hvilke sygdomme?

Back 29

Langt færre lymfocyt/plasmaceller ved immunrespons i CNS, end perifært.
elektroforese viser derfor opslittede bånd i g-globulinområdet.
Påvises 2 eller flere bånd i CSF, som IKKE findes i plasma, er der intratekal antistofsyntese.
DS
men også de fleste CNS infektioner.
Specifikt

Front 30

det normale intrakranielle tryk?

Back 30

5 - 15 mm Hg (liggende person)

Front 31

forhøjet intrakranielt tryk

Back 31

> 15 mm Hg

Front 32

Nævn tilstande, der kan forøge den intrakranielle vævsmasse?

Back 32

1. rumopfyldende processer: tumor, absces, hæmatom
2. diffus eller fokalt cerebralt ødem, ex infarkt, der i denne forbindelse har masseeffekt.

Front 33

Resultat af forøgede intrakranielle vævsmasse?

Back 33

1. omkringliggende hjernevæv displaceres -> intrakranielle trykgradient med variende perfusionstryk. Evt. herniering herved.

Front 34

Hvad er elastance?

Back 34

"stivhed" i systemet., udtrykt som indtrúffen trykændring fremkaldt ved volumenændring.

Front 35

Reservekapacitet?

Back 35

= spatiale kompensation:
voksende volumen af en
rumopfyldende intrakranielle process kompenseres ved tilsvarende mindskning af andre intrakranielle volumin.
Unge 60 - 80 ml, ældre 100 - 140ml.

Front 36

resorptiv kompensation?

Back 36

CSF volumen bufferkapacitet ved øget resoption.

Front 37

forhold mellem ICP og volumen?

Back 37

elastancen stiger med stigende volumen:
først lille ændring i ICP.
- > Reservekapaciteten opbruges, herefter en meget stor stigning i ICP per. volumen ændring

Front 38

A-bølger

Back 38

ICP > 40 mmHg
varer 15 - 20 minutter:
ICP op til 100 mmHG, Cushings respons: dvs samtidig BT stigning og pulsfrekvensfald

Front 39

B- bølger

Back 39

Halvt til hel minut varende svingninger i ICP på cirka 10 mmHg
kan ses ved søvn. Normaltryks hydrocephalus. Forhøjet ICP

Front 40

Symptomer ved forhøjet ICP?

Back 40

hovedpine (pressende, nat/morgen)
opkastning (evt. eksplosiv)
kognitive forstyrrelser (langsom tankefunktion, forvirring, agitation)
"blindhedstilfælde" - papilødem
Hovedpine:

Front 41

Kliniske fund ved forhøjet ICP?

Back 41

evt. stasepapil (papilødem)
apati, hukkomelsesbesvær, koncentrationssvækkelse, konfusion, hallucinationer, bevidsthedsløring.
nakkestivhed ved herniering

Front 42

U.s. og diff. dia. ved mistanke om ICP forhøjelse?

Back 42

CT- eller MR
ICP
stasepapil kan forveksles med opticusneuritis og fundus hypertonicus IV

Front 43

Akut symptomatisk behandling af forhøjet ICP?

Back 43

lejring: hovedgærde elevertet 20 grader uden halsrotation (venøs sinus tryk)
kredsløb: MAP>80 mmHg, ved væskeinfusion
ventilation: Glascow < 9 intuberes. Kontrolleret hyperventilation pCO2 = 4,5 kPa -> vasokonstriktion
hyperosmolær behandling: mannitol 10 - 20% 1 g/kg i.v. obs rebound
(diuretika: furosemid 40 - 80 mg iv.)
(steroider: ved tumor)
(indomethacin (=COX hæmmer), barbituater, likvordrænage)

Front 44

Typer herniering?

Back 44

1. subfalcin herniering = forskydning over midtlinjen i det supratentorielle rum
2. transtentoriel herniering = forskydning gn. incisura tentorii cerebelli
3. tonsilherniering = forskydning gn. foramen magnum

Front 45

Overordnet inddeling af transtentoriel inkarceration?

Back 45

central (ved store supratent. processer)
lateral ( ved temporale processer)

Front 46

stadier i central transtentoriel inkarceration?

Back 46

1. diencephalt stadium: agitereret, evt. dyb respiration, små pupiller, nor. reakt. for lys.Evt. hemiforme udfald. ekstensiv plantarrefleks.
2. mesencephalt: reaktionsløs for stimuli, diabetes insipidus, svingende temperatur, Cheyne-Stokes resp./neurogen hypervent., Cushingrespons
3. pontint medulla oblongata stadium
4. medulla oblongata stadium

Front 47

stadier i lateral (uncal) inkarceration?

Back 47

(temp.lappens uncus og gyrus hippocampi trykkes ned gn. incisura tentorii, hvorved n. occulomot. afklemmes)
1. præoculomotorisk
2. tidlig oculomotorisk: dilation af ipsilat. pupil, træg lysreag.
3. sent oculomotorisk: max. dilat. bevidsthedssvækkelse, Cushing respons, CheyneStokes resp. -> neurogen hypervent. hjernestammereflekser afsvækkes.
4. mesencephalt pontint stadium
5. pontint-meulla oblongata stadium
6. medulla oblongata stadium

Front 48

Transtentoriel kaudo-kranial herniering?

Back 48

sjl.
process i fossa post.
forskydes OP gn. incisura tentorii.
1. symptomer fra fossa post.
2. hernieringssympt. bl.a mesencephalon påvirkning med bevidsthedssvækkelse, små, uregel. lysreagerende pupiller.

Front 49

Foramen magnum herniering?

Back 49

processer i fossa post.
cerebellare tonsiller forskydes ned i foramen magnum
1. vågen pt. med tvangsholdning, nakken drejet, let nakkestivhed
bilat. ekstensive plantarreflekser
2. evt. hurtigt progression m. akut respirationsstop.

Front 50

Herniering v. supratentoriel rumopfyldende proces?

Back 50

subfalcin herniering
lateral transtentoriel kaudal herniering

Front 51

Herniering v. infratentoriel proces?

Back 51

lateral transtentoreil kraniel herniering
foramen magnum herniering

Front 52

Herniering v. hjerneødem

Back 52

(inkarceration)
central transtentoriel kaudal herniering
foramen magnum herniering

Front 53

Initiale behandling ved coma

Back 53

ABC
hypoglykæmi - 50 ml 50% glukose i.v. BRED MISTANKE

Front 54

Glasgow Coma Scale

Back 54

1. øjenåbning (1 - 4 point):
spontant/på tiltale/smertestimulation/ingen
2. verbalt respons (1-5 point):
orienteret i tid, sted, egen data/konfus/ usammenhængende, men ord /usammenhængende uforståelige ord / intet
3. motorisk respons (1 - 6 point)
efterkommer opfordringer/lokaliserer/afværger, flekterer/ /abnormt fleksion m. hånd supination/ ekstension med pronation af hånd/intet

Front 55

Glasgow Coma Score

Back 55

3 - 15 point
GCS 3 - 8 Coma
GCS 9 - 12 sværere bevidsthedssvækkelse
GCS 13 - 14 lettere bevidsthedssvækkede
GCS 15 Vågen

Front 56

Vigtige punkter ved neuro. u.s af bevisthedssvækkelse

Back 56

-bevidsthedsplan, GCS
-pupilforhold
- øjenbevægelser
- cilie- og corneareflekser
- motoriske funktioner
- tonus og reflekser
- respiration

Front 57

pupilforhold ved atropin og scopalomin

Back 57

dilaterede og lysstive! NB genoplivning ved atropin indgift!

Front 58

ciliospinale refleks

Back 58

stikke/knibe hårdt bagtil i halsen - > ipsilateral pupil dilateres

Front 59

øjenakse: spontan stilling ved metaboliske coma

Back 59

lige frem

Front 60

øjenakse ved læsioner i frontale blikcenter /pontine blikcenter eller banerne herfra?

Back 60

blikdeviation mod læsionen

Front 61

øjenakse ved epilepsi i frontale blikcenter?

Back 61

blikdeviation væk fra læsionen

Front 62

øjenakse ved læsion af fasciculus longitudinalis medialis

Back 62

internukleær oftalmoplegi (ses jo ikke ved bevidstløshed -> okulære reflekser u.s.)

Front 63

spontane øjenbecægelser ved bevidstløshed?

Back 63

penduleremde eller flakkende øjenbevægelser og nystagmus.
Flakkende = hjernesatmme intakt

Front 64

okulocefale refleks

Back 64

dukke øjenbevægelser
hovedet bevæges vertikalt og horizontalt. Øjene står stille i øjenhulerne ved ophævet refleks (normalt bevæges de reflektorisk modsat hovedbevægelsen)

Front 65

okulovestibulære refleks

Back 65

øregangene skylles med 50 ml koldt vand. Normalt respons er nystagmus med hurtig fase i retning væk fra det kolde vand.
bevidstløse pga metab. : øjendeviation mod det skyllede øre, men ingen nystagmus
læsioner: abnormt respons

Front 66

cilierefleks

Back 66

cilier berøres -> reflektorisk kontraktion af øjets lukkemm.

Front 67

cornearefleks

Back 67

berøring af cornea med vat -> lukning af begge øjne

Front 68

motorisk reaktion: adækvat respons

Back 68

relevante afværgebevægelser efter smertrstimulation

Front 69

motorisk reaktion: inadækvat motorisk respons

Back 69

- dekortikeringsmønster
- decebreringsmønster
- decerebreringsmønster i armene og fleksorrespons i benene