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215 Cards in this Set
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In diesem Kapitel werden folgende Bereiche der postoperativen Schmerztherapie näher behandelt:
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Die Schmerzbehandlung mit opiatartigen Schmerzmitteln (Opiat-Analgetika) und die
Periduralanalgesie (PDA). |
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Daneben wird auf das Prinzip der Patientenkontrollierten Analgesie ___ und die Intrapleuralanalgesie eingegangen.
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(PCA und PCEA)
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Affinität und Konkurrenz am Rezeptor Die Anziehungskraft für die Wirksubstanzen an den Rezeptor nennt man ___ |
Affinität.
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Affinität und Konkurrenz am Rezeptor Je höher die Affinität, desto mehr Rezeptoren werden ___ |
bei gleichem Angebot an Arzneimittel besetzt.
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Affinität und Konkurrenz am Rezeptor Das "Angebot" an den Rezeptor ist von der ___ abhängig. |
Dosis und der Pharmakokinetik
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Affinität und Konkurrenz am Rezeptor Durch Erhöhung des "Angebots", das heißt praktisch der Dosis des Arzneimittels, kann man eine ___ |
höhere Rezeptorbesetzung erzwingen.
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Affinität und Konkurrenz am Rezeptor "Streiten sich" mehrere verschiedene Arzneimittel um die Bindungsstellen an einem Rezeptortyp, so bestimmen sowohl die ___ |
Affinitäten, als auch die Konzentrationen über die anteilige Rezeptorbesetzung.
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Intrinsic Activity Stoffe mit "intrinsischer Aktivität" heissen auch ___ |
Agonisten
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Intrinsic Activity Stoffe ohne "intrinsische Aktivität" ___ |
Antagonisten
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Intrinsic Activity Die agonistische Wirkung des Opioids Fentanyl am sogenannten µ-Rezeptor besteht zum Beispiel in der ___ |
Schmerzdämpfung (Analgesie) und in der Atemdepression.
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Intrinsic Activity Um die Verwirrung vollständig zu machen gibt es auch Substanzen, die zwar eine hohe ___, aber nur eine geringe___ haben. |
Affinität
intrinsic activity |
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Intrinsic Activity Um die Verwirrung vollständig zu machen gibt es auch Substanzen, die zwar eine hohe Affinität, aber nur eine geringe intrinsic activity haben. Das bedeutet, daß sie bei Besetzung eines Rezeptors eine ___ |
geringere Wirkung entfalten, als ein "reiner Agonist" am selben Rezeptor haben würde.
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Intrinsic Activity Um die Verwirrung vollständig zu machen gibt es auch Substanzen, die zwar eine hohe Affinität, aber nur eine geringe intrinsic activity haben. Sie vermögen "reine" Agonisten vom Rezeptor zu verdrängen, um dann selbst ___ |
ihre schwächere Wirkung auszuüben.
Bezogen auf den "reinen" Agonisten sind es also "Antagonisten". |
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Intrinsic Activity Um die Verwirrung vollständig zu machen gibt es auch Substanzen, die zwar eine hohe Affinität, aber nur eine geringe intrinsic activity haben. Sie heißen ___ |
partielle (= teilweise) Agonisten oder "Agonist-Antagonisten".
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Opioidrezeptoren Im Körper gibt es mindestens vier verschiedene Opioidrezeptoren, von denen uns hier zum Verständnis nur zwei zu interessieren brauchen: |
Der µ-Rezeptor (sprich "mü") und der k-Rezeptor (sprich: "kappa").
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Opioidrezeptoren Rezeptoren werden im allgemeinen mit ___ bezeichnet. |
griechischen Buchstaben
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Opioidrezeptoren Der µ-Rezeptor bewirkt - bei Besetzung durch ein Pharmakon mit intrinsic activity: |
1. die sogenannte supraspinale Analgesie (Rezeptoren im Gehirn),
2. eine zentrale Atemdepression (Wirkung auf das Atemzentrum im Gehirn), 3. teilweise die sogenannte spinale Analgesie (Rezeptoren im Rückenmark). |
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Opioidrezeptoren Über den µ-Rezeptor werden ____ der "klassischen Opiate" vermittelt. |
die Hauptwirkungen
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Opioidrezeptoren Der k-Rezeptor bewirkt ___ |
1. die spinale Analgesie,
2. Sedierung. |
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Opioidrezeptoren Der Kappa-Rezeptor ist vor allem für die ___ Agonisten verantwortlich. |
analgetische Wirkung von partiellen
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Opioidrezeptoren Daneben vermittelt der Kappa-Rezeptor teilweise die Analgesie durch ___ zugeführte Opiate. |
peridural oder spinal
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Opioidrezeptoren Opiate können noch weitere Wirkungen und Nebenwirkungen haben, zum Beispiel ___ |
Miosis,
Suchterzeugung, Juckreiz, Euphorie, Obstipation. |
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Mü- und Kappa-Rezeptoren Übersicht über die vermittelten Wirkungen µ |
supraspinale Analgesie-ja
spinale Analgesie-ja Atemdepression-ja Sedierung-nein |
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Teil 1: Opiatartige Analgetika
Mü- und Kappa-Rezeptoren Übersicht über die vermittelten Wirkungen k |
supraspinale Analgesie-nein
spinale Analgesie-ja Atemdepression-nein Sedierung-ja |
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Einteilung der Opioide
1. Klassische Opiate Diese Stoffe haben ___ (4) |
1. niedrige Affinität am µ-Rezeptor,
2. hohe intrinsic activity am µ-Rezeptor, d. h. sie sind Agonisten am µ-Rezeptor, 3. niedrige Affinität am k-Rezeptor, 4. intrinsic activity am k-Rezeptor. |
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Einteilung der Opioide
1. Klassische Opiate Beispiele: (9) |
Fentanyl,
Alfentanil (RapifenTM), Sufentanil (SufentaTM), Remifentanil (UltivaTM), Morphin, Piritramid (DipidolorTM), Pethidin (DolantinTM), Methadon (PolamidonTM), Heroin. |
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Einteilung der Opioide
1. Klassische Opiate Alle diese Substanzen sind ___ |
starke Analgetika.
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Einteilung der Opioide
1. Klassische Opiate Für ihre Wirksamkeit ist in erster Linie die hohe ___ verantwortlich. |
intrinsische Aktivität am µ-Rezeptor
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Einteilung der Opioide
1. Klassische Opiate Alle haben die wichtige Nebenwirkung der ___. |
Atemdepression
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Einteilung der Opioide
1. Klassische Opiate Sie werden auch als ___ bezeichnet. |
"Agonistische Analgetika"
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Diese haben ___ (4) |
1. eine sehr hohe Affinität am µ-Rezeptor,
2. nur geringe intrinsic activity am µ-Rezeptor, d. h. sie sind am µ-Rezeptor partielle Agonisten, 3. die Affinität am k-Rezeptor ist niedrig, 4. die Wirkung am k-Rezeptor ist agonistisch. |
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Bezogen auf den k-Rezeptor sind diese Substanzen keine partiellen, sondern ___ |
"volle" Agonisten.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Zu dieser Gruppe gehört als bekanntester Vertreter das ___ |
Buprenorphin (TemgesicTM).
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Temgesic ist ein gut und___ |
lang wirkendes Analgetikum.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Wegen der sehr hohen Affinität besetzt sie viele µ-Rezeptoren und gleicht dadurch ___ |
die geringe intrinsic activity aus ("Masse statt Klasse").
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Daneben wirkt sie auch über den ___. |
k-Rezeptor analgetisch
Andere µ-Agonisten (z. B. Fentanyl) werden vom µ-Rezeptor verdrängt . |
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Die hohe Affinität ist auch der Grund für die lange Wirkdauer: ___ |
Das Mittel klebt "sehr fest" am Rezeptor.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Eine klinisch bedeutsame negative Folge der sehr hohen Affinität ist die Unmöglichkeit eine Überdosierung durch ___ |
Gabe des Antagonisten Naloxon (NarcantiTM) aufzuheben.
Selbst in sehr hoher Dosierung vermag Naloxon nicht Buprenorphin vom µ-Rezeptor zu verdrängen. |
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.1. "morphin-ähnliche" Ist eine behandlungsbedürftige Atemdepression durch Buprenorphin verursacht, ist es also nicht sinnvoll Naloxon zu geben, sondern es müssen andere ___ |
Maßnahmen (Beatmung) ergriffen werden.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.2. "nalorphin-ähnliche": Sie haben ebenfalls ___(4) |
1. eine hohe Affinität am µ-Rezeptor. Die Affinität ist aber geringer als die der morphin-ähnlichen,
2. eine geringe intrinsic activity am µ-Rezeptor. Daneben haben sie aber vor allem 3. eine hohe Affinität und 4. bedeutsame intrinsic activity am k-Rezeptor. |
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.2. "nalorphin-ähnliche": Hierzu gehören das ___ |
Pentazocin (FortralTM) und das Nalbuphin (NubainTM).
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.2. "nalorphin-ähnliche": Die Substanzen dieser Gruppe vermögen im allgemeinen die klassischen Opiate zumindest ___ |
teilweise vom µ-Rezeptor zu verdrängen ohne dort selbst eine stärkere Wirkung auszuüben.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.2. "nalorphin-ähnliche": Sie wirken also am µ-Rezeptor infolge ihrer geringen intrinsic activity vorwiegend als ___ |
Antagonisten.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.2. "nalorphin-ähnliche": Ihre eigene analgetische Wirkung erfolgt durch Besetzung (hohe Affinität) und ___ |
Wirkung (intrinsic activity) am k-Rezeptor.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.2. "nalorphin-ähnliche": Eine mögliche Atemdepression partieller Agonisten wird über ihre ___ |
"Rest-intrinsic activity" am µ-Rezeptor vermittelt.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.2. "nalorphin-ähnliche": Die Gefahr einer Atemdepression nach gebräuchlichen Dosen (besonders der "nalorphin-ähnlichen") ist ___wesentlich geringer als bei den klassischen Opiaten. |
wesentlich geringer als bei den klassischen Opiaten.
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Einteilung der Opioide
2. Partielle Agonisten 2.2. "nalorphin-ähnliche": Lediglich das Nalbuphin (NubainTM) macht hier eine Ausnahme: Selbst in hohen Dosen vermag es zwar eine ausgeprägte Sedierung, aber ___ |
keine klinisch relevante Atemdepression zu erzeugen.
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Einteilung der Opioide
3. Antagonisten Sie zeichnen sich durch folgende Eigenschaften aus: ___ (2) |
1. Affinität am µ- und k-Rezeptor,
2. keine intrinsic activity. |
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Einteilung der Opioide
3. Antagonisten Die einzige gebräuchliche Substanz dieser Gruppe ist das ___ |
Naloxon (NarcantiTM).
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Einteilung der Opioide
3. Antagonisten Es (Narcanti) verdrängt (fast) alle anderen Opioide von den jeweiligen Rezeptoren und ___ |
hebt damit deren Wirkung auf.
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Einteilung der Opioide
3. Antagonisten Lediglich das Buprenorphin (TemgesicTM) kann wegen ___ |
seiner sehr hohen Affinität nicht antagonisiert werden.
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Einteilung der Opioide
3. Antagonisten Naloxon wird zur ___ eingesetzt und in der Notfallmedizin bei "Heroin-Überdosierung". |
Aufhebung einer opioidbedingten Atemdepression am Narkoseende
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Einteilung der Opioide
"klassische Opiate" Beispiele |
Morphin, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil
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Einteilung der Opioide
"klassische Opiate" µ-Rezeptor: |
Agonisten, niedrige Affinität
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Einteilung der Opioide
"klassische Opiate" k-Rezeptor: |
Agonisten, niedrige Affinität
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Einteilung der Opioide
"morphin-ähnliche" partielle Agonisten Beispiel: |
Buprenorphin
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Einteilung der Opioide
"morphin-ähnliche" partielle Agonisten µ-Rezeptor: |
partielle Agonisten, Affinität sehr hoch
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Einteilung der Opioide
"morphin-ähnliche" partielle Agonisten k-Rezeptor: |
Agonisten, Affinität niedrig
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Einteilung der Opioide
"nalorphin-ähnliche" partielle Agonisten Beispiele: |
Pentazocin, Nalbuphin
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Einteilung der Opioide
"nalorphin-ähnliche" partielle Agonisten µ-Rezeptor: |
partielle Agonisten, Affinität hoch
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Einteilung der Opioide
"nalorphin-ähnliche" partielle Agonisten k-Rezeptor: |
Agonisten, Affinität hoch
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Einteilung der Opioide
Antagonisten Beispiel: |
Naloxon
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Einteilung der Opioide
Antagonisten µ-Rezeptor: |
Antagonist
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Einteilung der Opioide
Antagonisten k-Rezeptor: |
Antagonist
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Was können wir aus dem bisher gesagten für die Praxis folgern?
Es ist nicht zumutbar und notwendig die Wirkspektren aller Substanzen genau zu kennen. |
Lediglich die Zuordnung in die Gruppen der "klassischen Opiate", der "partiellen Agonisten" und der "reinen Antagonisten" sollte man, für die am jeweiligen Arbeitsplatz gebräuchlichen Medikamente, wissen.
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Was können wir aus dem bisher gesagten für die Praxis folgern?
Es ist leicht einsehbar, daß bei gleichzeitiger bzw. zeitlich nahe zusammenliegender Gabe verschiedener Opioide nicht mehr gesagt werden kann, ___ |
welche Substanz denn nun an welchem Rezeptor welche Wirkung ausübt.
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Was können wir aus dem bisher gesagten für die Praxis folgern?
Das gilt teilweise schon bei der Mischung der "klassischen Opiate" unter sich wegen der verschiedenen Wirkzeiten. Beispiel: Intraoperativ das kurz wirkende Fentanyl oder Sufentanil, postoperativ das länger wirkende Piritramid (DipidolorTM) |
Da die Wirkung an den Rezeptoren dieselbe ist, kann gegen ein solches Vorgehen nichts eingewendet werden. Schließlich ist intraoperativ eine kurze Wirkdauer erwünscht ("Steuerbarkeit"), während postoperativ häufige Wiederholungsgaben eher lästig sind.
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Was können wir aus dem bisher gesagten für die Praxis folgern?
Bei der postoperativen Schmerzbehandlung können unter Umständen durch wechselnde Gabe von klassischen Opiaten und partiellen Agonisten sogar Schmerzen verstärkt werden: |
Der partielle Agonist verdrängt aufgrund seiner höheren Affinität das klassische Opiat vom µ-Rezeptor, hat aber selbst nicht genügend intrinsic activity um bestehende starke Schmerzen zu lindern.
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Was können wir aus dem bisher gesagten für die Praxis folgern?
Werden Opioide der verschiedenen Gruppen zur Behandlung "gemischt", wird die Situation in jedem Fall ___ |
unübersichtlich und gefährlich.
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Aufhebung einer durch Opioide bedingten Atemdepression am Narkoseende
Idealerweise befindet sich am Ende einer Narkose noch so viel Opioid (Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil) an den Rezeptoren, daß der Patient nach dem Erwachen keine Schmerzen hat, aber auch ___ |
keine relevante Atemdepression mehr vorliegt.
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Aufhebung einer durch Opioide bedingten Atemdepression am Narkoseende
Behandlungbedürftige Atemdepressionen sind nach "balancierten Anästhesien" (Anwendung von Opioiden und volatilen Anästhetika und evtl. zusätzlicher Periduralanalgesie) ___ |
selten.
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Aufhebung einer durch Opioide bedingten Atemdepression am Narkoseende
Gelegentlich kann dennoch eine "Antagonisierung" notwendig sein. Es soll hierfür ___ verwendet werden. |
nur der reine Antagonist Naloxon (NarcantiTM)
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Aufhebung einer durch Opioide bedingten Atemdepression am Narkoseende
Narcanti muß aber sehr vorsichtig stufenweise dosiert werden. Die Anfangsdosis sollte nicht mehr als ___ betragen, da ja eine Rest-Analgesie postoperativ erhalten bleiben soll. |
1/20 bis 1/10 Ampulle, entsprechend 0,02 bis 0,04 mg,
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Schon aus forensischen (juristischen) Gründen sollen partielle Agonisten mit ___ nicht verwendet werden.
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möglicher eigener atemdepressorischer intrinsic activity am µ-Rezeptor
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Selbst bei verantwortungsvollem Einsatz dieser Substanzen (Fachwissen, Dosierung) hat man im Falle eines doch eintretenden Zwischenfalls (Atemdepression) vor Gericht ___
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"schlechte Karten".
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Lediglich das ___ bildet hier eine Ausnahme und darf alternativ zum Naloxon eingesetzt werden.
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Nalbuphin (NubainTM)
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Nach Anwendung des sehr kurz wirkenden ___ ist eine Antagonisierung grundsätzlich unsinnig.
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Remifentanil (UltivaTM)
Im Gegenteil: Es muß etwa zeitgleich mit dem Abstellen der Remifentanil-Zufuhr ein länger wirkendes Analgetikum, zum Beispiel Piritramid (DipidolorTM) verabreicht werden. |
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Gelegentlich wird empfohlen zusätzlich zur intravenösen Naloxongabe am Ende einer Narkose nach ca. 20 Minuten eine 2. Dosis zur "Wirkungsverlängerung" zu geben. Grund ist die im Vergleich zu Fentanyl und ähnlichen Medikamenten ___ von Naloxon.
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kürzere Wirkdauer
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Wenn bei einer "gut geführten" Narkose die Antagonisierung (in geringer Dosis) lediglich als "letzte Sicherheitsmaßnahme" bei ohnehin bereits in Gang kommender Spontanatmung dient, so ist eine Wiederholungsgabe nicht notwendig, sondern führt unter Umständen ___
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zu starken Schmerzen.
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Durch Aufforderung zum "Luftholen" kann auch ein Patient nach relativ hoher Opiatmedikation zur ausreichenden Ventilation gebracht werden ("Kommandoatmung").
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Derselbe Patient wird aber seine Spontanatmung wieder teilweise oder ganz einstellen, wenn der verbale Reiz fehlt.
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Zur Beurteilung der Atemdepression am Narkoseende muß die Spontanatmung ___
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ohne zusätzliche Stimulation beurteilt werden.
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Dazu gehören, neben verbalen Reizen und der "Kommandoatmung", auch ___ und "Umlagerungsmanöver" mit dadurch verstärktem Wundschmerz.
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orales oder endotracheales Absaugen
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Bewußtseinslage, motorische Unruhe, und Atemdepression sind verschiedene Dinge und ___
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gehen oft nicht parallel.
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Postoperative Analgesie
Opioide der verschiedenen Gruppen sollen ___ |
nicht "vermischt" werden.
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Postoperative Analgesie
Im allgemeinen wird man für die erste Phase nach größeren Eingriffen ein klassisches Opiat verwenden, weil diese Stoffe die ____ |
potentesten Analgetika sind (hohe intrinsic activity am µ-Rezeptor).
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Postoperative Analgesie
Man soll bei der einmal gewählten Substanz bleiben und ___ |
Wiederholungsgaben individuell dem jeweiligen Befinden des Patienten anpassen.
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Postoperative Analgesie
Abwechselnde Gaben von Agonisten und partiellen Agonisten ___ |
müssen unterbleiben.
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Postoperative Analgesie
Es müssen behandlungsbedürftige Schmerzen bestehen. |
Nicht schmerzbedingte psycho-motorische Unruhezustände des Patienten dürfen nicht mit Opiaten behandelt werden.
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Postoperative Analgesie
Auch die verbreitete Behandlung des postoperativen Shiverings ("Kältezittern") mit ___ ist unter diesem Gesichtspunkt nicht ungefährlich. |
Pethidin
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Postoperative Analgesie
Sicherer und gut wirksam sind ___ |
DHBP oder Clonidin.
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Postoperative Analgesie
Sowohl die Einzeldosen als auch die Intervalle sollen individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt sein. |
Anordnungen wie "maximal 4-stündlich" erhöhen nicht die Sicherheit und führen evtl. zu unnötigen Schmerzen.
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Genauso unsinnig und gefährlich ist es natürlich, in ___
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festen Zeitintervallen Schmerzmittel zu verabfolgen ohne vorher zu überprüfen, ob überhaupt Bedarf besteht.
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Man soll bei einem Zugangsweg (i.v., i.m., peridural) ___
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bleiben.
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Korrekte Anwendung von Opioiden entbindet nicht von der Notwendigkeit ___ des Patienten.
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der Überwachung
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Praktikable Parameter zur Einschätzung der Atemdepression sind das Atemminutenvolumen___, die Atemfrequenz ___, das endexspiratorische CO2 (in Ruhe nicht über ___ bzw. 6,5 kPa), und die arterielle Sauerstoff-Sättigung (Pulsoxymetrie).
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(> 70 ml/kg x min)
(> 12/min) 50 mmHg |
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Zum sinnvollen Einsatz der Pulsoxymetrie gehört auch, daß nur soviel Sauerstoff insuffliert wird, wie notwendig ist, um ___
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die arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2) im normalen Bereich zu halten.
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Soll bei geringeren Schmerzen kein µ-Agonist gegeben werden, so kann man natürlich mit einem (!) partiellen Agonisten arbeiten. Es gelten im wesentlichen die gleichen Grundsätze.
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Bei Verwendung von Buprenorphin soll man dessen lange Wirkdauer (8 bis 12 Stunden) und gleichzeitige Nicht-Antagonisierbarkeit im Auge behalten.
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Sind die Schmerzen des Patienten auch durch Nicht-Opiate (z. B. Metamizol = NovalginTM, Paracetamol = ben-u-ronTM, PerfalganTM, Azetylsalizylsäure = AspisolTM, NSADs wie z. B. Ibuprofen oder Diclofenac) beeinflußbar, so ___
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dürfen diese jederzeit mit Opiaten kombiniert werden.
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Teil 2: Periduralanalgesie
In den Periduralraum (PD-Raum) eingebrachte Arzneimittel wandern zu den Spinalnerven ___ |
(diese leiten unter anderem Schmerzreize zum Rückenmark), zu den Nerven des Sympathischen Nervensystems (diese regulieren unter anderem die Weite der Blutgefäße und die Tätigkeit des Herzens), und zu Opioid-Rezeptoren im Rückenmark .
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Durch peridurale Applikation von Lokalanästhetika kann ___ |
eine örtlich begrenzte Analgesie erreicht werden.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Dabei erfaßt die Peridural-Analgesie (PDA; "Epiduralanalgesie" bezeichnet dasselbe Verfahren) eine vom Einstichort und von der Menge gegebener Lösung abhängige Zahl von "Segmenten", wobei ___ |
sowohl "nach oben" als auch "nach unten" Segmente frei bleiben.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Man bezeichnet ___ als ein "Segment". |
den jeweils von einem Paar (rechts und links) Spinalnerven versorgten Körperbereich
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Der analgesierte Körperbereich hängt ab von: |
1. Einstichort (Einstichhöhe) des Peridural-Katheters (PDK),
2. Ausbreitung des Medikaments im PD-Raum: Große Volumina breiten sich weiter nach oben und nach unten aus, 3. Gesamtmenge gegebener Substanz: Je mehr mg, desto intensivere und ausgedehntere Wirkung, 4. Konzentration der Lösung: Je konzentrierter (mg/ml) desto deutlicher ist die Blockade. |
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Im Unterschied zur PDA für chirurgische Eingriffe arbeitet man in der postoperativen Schmerzbehandlung mit geringeren Konzentrationen der Medikamente, z. B. ___ |
Bupivacain (CarbostesinTM) 0,125 % oder Ropivacain (NaropinTM) 0,2 %.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
So können Nebenwirkungen (siehe weiter unten) gering gehalten werden. Auch eine eventuelle unerkannte Perforation der ___ |
Dura mater mit Übertritt von Medikament in den Liquorraum ("versehentliche Spinalanästhesie") ist bei niedriger Dosierung weniger dramatisch in ihren Folgen.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Die regelmäßige Überprüfung der Motorik (Befragen des Patienten, Beine bewegen lassen) dient der Früherkennung einer "sekundären" Duraperforation oder ___ |
einer Blutung im Spinalraum (beides extrem selten) mit Kompression des Rückenmarks (thorakale PDA) oder der Spinalnerven (lumbale PDA).
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Eine Duraperforation kann im Verdachtsfall zusätzlich durch eine ___ aus dem PDK vor Bolusgaben ausgeschlossen werden. |
Aspirationsprobe
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
"Sekundäre Duraperforation": |
Sehr selten (!) kann auch bei anfangs korrekt eingelegtem PDK später ein Leck in der Dura mater mit Übertritt injizierter Medikamente in den Liquorraum vorkommen.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Wenn der Einstichort im Bereich der Lendenwirbelsäule liegt spricht man von lumbaler PDA, bei Lage im Bereich der ___ |
Brustwirbelsäule von thorakaler PDA.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Wie vermeide ich eine Duraperforation? Die Rate akzidenteller Duraperforationen bei Anlage einer Periduralanästhesie wird im allgemeinen mit etwa 1:___ angegeben. |
200
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Manchmal fällt es schwer, mit einer Hand die TUOHY-Nadel vorzuschieben (besonders bei relativ "festem" Gewebe), während die andere Hand gleichzeitig ___ |
kontinuierlichen Druck auf den Spritzenkolben ausübt (loss of resistance-Technik).
Dieses Vorgehen wird im allgemeinen empfohlen. |
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Bei plötzlicher Änderung des Gewebswiderstands kann es zu unbeabsichtigt tiefem Eindringen der Nadel kommen. |
Es ist auch schon vorgekommen, daß der Spritzenkolben sich im Zylinder verklemmt hat und so der Widerstandsverlust nicht wahrgenommen werden konnte.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Mit folgendem "Trick" können diese Gefahren deutlich vermindert werden: |
Zeitliche Trennung von Vorschieben und Spritzendruck: Die TUOHY-Nadel wird nach Erreichen der "kritischen" Einstichtiefe (ca. 3 cm) jeweils 1 bis 2 mm vorgeschoben. Dazu können bei "festem" Gewebe auch beide Hände benutzt werden. Dann wird probeweise kurz Druck auf den Spritzenkolben ausgeübt (Widerstandsverlust?). Im Spritzenkolben soll sich eine kleine Luftblase befinden. Die elastische Größenänderung der Blase zeigt die freie Gängigkeit des Kolbens an. Dieses Vorgehen wird solange wiederholt, bis der PD-Raum erreicht ist. Nach einiger Übung geht diese Methode genauso schnell wie das gleichzeitige "Vorschieben und Drücken" und gibt mehr Sicherheit. Ich bin überzeugt, daß die Häufigkeit von akzidentellen (unbeabsichtigten) Duraperforationen beim Aufsuchen des PD-Raums mit der TUOHY-Nadel damit deutlich vermindert werden kann.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Die Gabe der Medikamente erfolgt entweder kontinuierlich mit Spritzenpumpe ___ oder als Einzelgaben oder als ___. |
(CRA = Continuous Regional Analgesia)
PCEA |
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Gängige Dosierungen als Beispiele: kontinuierlich: Bupivacain |
(CarbostesinTM) 0,125 %
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Gängige Dosierungen als Beispiele: kontinuierlich: Ropivacain (NaropinTM) |
0,2 % etwa 4 bis 12 ml/h.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Gängige Dosierungen als Beispiele: intermittierend: Bupivacain 0,125 % oder Ropivacain 0,2 % |
etwa 2- bis 4-stündlich. Als grobe Orientierung für die Bolusgabe kann gelten: 1 ml Lösung betäubt 1 Segment.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Bei Bolusgaben hängt die Wirkdauer vom Medikament ab. Relativ lang wirkende gebräuchliche Lokalanästhetika sind ___ |
Bupivacain (CarbostesinTM) und Ropivacain (NaropinTM).
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Bei unbefriedigender Analgesie trotz relativ hoher Dosierung - und natürlich korrekter Katheterlage - ist es günstiger mit Opiaten zu kombinieren, als dem Patienten eine ___
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"chirurgische Anästhesie zu verpassen".
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Erwünschte Nebenwirkungen Blockade sympathischer Nerven: Daraus folgt: |
Anregung der Darmtätigkeit (Vorteilhaft nach Baucheingriffen).
Arterielle Vasodilatation: Vorteilhaft nach Gefäßoperationen bei Arterieller Verschluß-Krankheit (AVK) und bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit (siehe unten). |
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Unerwünschte Nebenwirkungen |
Blutdruckabfall durch Vasodilatation nach Bolusgaben. Therapie: Volumengabe und/oder Vasopressoren.
Einschränkung der Kontrolle von Blase und Mastdarm. Bei thorakaler PDA ist die Anpassungsfähigkeit des Herzens an verschiedene Kreislaufsituationen vermindert, z. B. ausbleibende kompensatorische Tachykardie bei Volumenmangel. |
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
KHK und PDA: Lumbale und thorakale PDA unterscheiden sich wesentlichen in ihren Auswirkungen, je nachdem ob die ___ |
sympathische Nervenversorgung des Herzens mit erfaßt wird oder nicht.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Bei thorakaler PDA kann die Dämpfung des sympathischen Nervensystems Tachykardien vermeiden helfen und ___ |
mindert den Sauerstoffbedarf des Herzens.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Für den koronarkranken Patienten ist dies im allgemeinen vorteilhaft. Allerdings ist auch die ___ |
Anpassungsfähigkeit des Kreislaufsystems, zum Beispiel bei akutem Volumenmangel infolge einer Blutung, eingeschränkt.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Bei lumbaler PDA kann das ___ führen. |
"Pooling" von Blut in der unteren Körperhälfte zu Blutdruckabfall und gefährlicher reflektorischer Tachykardie
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Durch niedrige Dosierung ("Rest-Regulation" bleibt erhalten) und "gute" Kreislaufüberwachung und -therapie können ___ |
Nachteile vermieden werden.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Folgen der Blockierung motorischer Nervenfasern: |
Mobilisation erschwert. Vorbeugung: Mit geringen Konzentrationen arbeiten, keine "Luxusbetäubungen", Kombination mit Opiaten (s. u.) und/oder Nicht-Opiaten (s. o.).
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Toxizität der Lokalanästhetika:
Es gibt "offizielle" Höchstdosen für alle Lokalanästhetika. |
Ihr praktischer Nutzen ist begrenzt.
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Toxizität der Lokalanästhetika:
Bei versehentlicher Injektion großer Mengen in die Blutbahn können lebensgefährliche Rhythmusstörungen bzw. Herzstillstände verursacht werden. |
Ropivacain ist in dieser Hinsicht wesentlich ungefährlicher als Bupivacain.
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Wenn höhere Dosierungen in kurzer Zeit verabreicht werden (Lokalanästhesie für Operationen), sollte nur ___ verwendet werden. |
Ropivacain
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1. Periduralanalgesie mit Lokalanästhestika
Die geringeren Dosen bei postoperativer Schmerztherapie oder im Rahmen einer "balancierten Anästhesie" sind ___ |
nicht gefährlich.
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2. Periduralanalgesie mit Opioiden
Opiat-Analgetika können bei periduraler Gabe eine gute Analgesie bewirken. |
Die Vermittlung erfolgt über µ- und k-Rezeptoren im Rückenmark.
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2. Periduralanalgesie mit Opioiden
Daraus folgt, daß eine Atemdepression eigentlich keine Nebenwirkung der periduralen Opiatanalgesie ist. |
Aber die Substanzen können sowohl durch Diffusion im Liquor als auch, aber nur bei hoher Dosierung, durch Aufnahme in die Blutbahn die µ-Rezeptoren im Gehirn erreichen.
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2. Periduralanalgesie mit Opioiden
Unter ungünstigen Umständen kann also auch nach periduraler Gabe von Opiaten eine "___ vorkommen. |
zentrale" Atemdepression
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2. Periduralanalgesie mit Opioiden
Mit diesem Vorgehen kann man die Medikamente beider Gruppen niedriger dosieren und dadurch die ___ gering halten. |
Nebenwirkungen
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2. Periduralanalgesie mit Opioiden
Die Abhängigkeit des analgesierten Körperbereichs vom Einstichort und vom Volumen ist bei Opiaten weniger ausgeprägt als bei Lokalanästhetika. |
So wird zum Beispiel in der ambulanten Therapie chronischer Tumorschmerzen erfolgreich mit tragbaren Pumpen gearbeitet, die kontinuierlich winzige Mengen (wenige ml pro Tag) abgeben.
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2. Periduralanalgesie mit Opioiden
Neben der Atemdepression können allgemeine Opioid-Nebenwirkungen wie ___ auftreten. |
Übelkeit, Juckreiz, und Harnverhalt
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2. Periduralanalgesie mit Opioiden
Eine Einschränkung der Motorik tritt als Folge periduraler Opioidanalgesie ___ |
grundsätzlich nicht auf.
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2. Periduralanalgesie mit Opioiden
Early Onset und Late Onset-Atemdepression Das Auftreten einer zentralen Atemdepression nach periduraler Opiatzufuhr setzt voraus, daß das Medikament ___ |
in den Liquor diffundiert und dort nach oben in Richtung Gehirn wandert.
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Early Onset und Late Onset-Atemdepression
Opioide mit geringer Wasserlöslichkeit und/oder hoher Rezeptoraffinität (Beispiel: Sufentanil) diffundieren ___ |
nur wenig in den Liquor.
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Early Onset und Late Onset-Atemdepression
Eine zentrale Atemdepression ist deshalb - wenn überhaupt - nur ___ |
kurze Zeit nach der Injektion zu befürchten (engl. early onset = frühes Einsetzen).
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Early Onset und Late Onset-Atemdepression
Eine Überwachungszeit von ___ nach Injektion ist bei Bolusgabe ausreichend. |
20 bis 30 Minuten
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Early Onset und Late Onset-Atemdepression
Bei solchen Substanzen ist aus demselben Grund die Abhängigkeit des schmerzgelinderten Körperbereichs vom Einstichort ("Segmentabhängigkeit") deutlicher ausgeprägt als bei ___ |
mehr wasserlöslichen Opioiden.
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Early Onset und Late Onset-Atemdepression
Anwendungsbereich: (geringe Wasserlösdlichkeit) ___ |
Postoperative Schmerztherapie und intraoperativ als Komponente einer "balancierten Anästhesie".
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Early Onset und Late Onset-Atemdepression
Opioide mit geringer Rezeptoraffinität und/oder guter Wasserlöslichkeit (Beispiel: Morphin) diffundieren in größerer Menge in den Liquor und können noch lange Zeit nach der Gabe in Richtung Gehirn wandern. |
Deshalb kann bei diesen Substanzen noch relativ spät (nach 12 Stunden!) eine Atemdepression auftreten (late onset = spätes Einsetzen).
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Opioide mit geringer Rezeptoraffinität und/oder guter Wasserlöslichkeit
Die Segmentabhängigkeit ist bei diesen Substanzen ___ |
gering ausgeprägt.
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Opioide mit geringer Rezeptoraffinität und/oder guter Wasserlöslichkeit
Anwendungsbereich: |
Therapie chronischer Schmerzen.
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Opioide mit geringer Rezeptoraffinität und/oder guter Wasserlöslichkeit
Für die postoperative Schmerztherapie sollen diese Substanzen ___ |
nicht verwendet werden.
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Opioide mit geringer Rezeptoraffinität und/oder guter Wasserlöslichkeit
Zur Zeit sind ausschließlich die Opioide Morphin und Sufentanil für die peridurale Anwendung offiziell zugelassen. |
Daraus folgt, daß eine postoperative PDA-Opioidtherapie ausschließlich mit Sufentanil durchgeführt werden sollte.
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Opioide mit geringer Rezeptoraffinität und/oder guter Wasserlöslichkeit
Neben diesem forensischen Aspekt hat Sufentanil aufgrund seiner hohen Lipidlöslichkeit und intrinsic activity am µ-Rezeptor tatsächlich sehr günstige Eigenschaften. |
Mit geringen Dosen läßt sich eine gute Analgesie mit relativ "scharfer" Segmentabhängigkeit (s. o.) erreichen.
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Praktisches Vorgehen bei der Peridural-Analgesie
Je näher der PD-Katheter am schmerzhaften Gebiet liegt, desto ___ |
weniger Medikament (Lokalanästhetikum, Opioid) braucht man.
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Praktisches Vorgehen bei der Peridural-Analgesie
Folgende Vorteile ergeben sich daraus: ___ (5) |
1. Geringere Toxizität, vor allem bei unbeabsichtigtem Übertritt in den Liquor oder in die Blutbahn,
2. Bessere Mobilität des Patienten, 3. Weniger Kreislaufnebenwirkungen durch Vasodilatation, 4. Komplikationen (Duraperforation, peridurales Hämatom) können eher erkannt werden (siehe auch weiter unten), 5. Geringere Sedierung über die k-Rezeptoren. |
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Praktisches Vorgehen bei der Peridural-Analgesie
Segmenthöhen: Brustwarzen: |
TH4
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Praktisches Vorgehen bei der Peridural-Analgesie
Segmenthöhen: Rippenbogen |
TH7
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Praktisches Vorgehen bei der Peridural-Analgesie
Segmenthöhen: Bauchnabel |
TH10
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Praktisches Vorgehen bei der Peridural-Analgesie
Segmenthöhen: Leistenbeuge |
TH12/L1
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Praktisches Vorgehen bei der Peridural-Analgesie
Es gibt ___ |
8 Halssegmente (C),
12 Thoraxsegmente (TH), 5 Lumbalsegmente (L), und 5 Sakralsegmente (S). |
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Man sieht schon an diesem Beispiel, daß für die meisten operativen Eingriffe eine___ PDK-Lage vorteilhaft ist.
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thorakale
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Entgegen manchmal geäußerten Meinungen gibt es keine Hinweise auf eine___ bei thorakaler gegenüber lumbaler PDA.
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höhere Komplikationsrate
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Bei gleichzeitiger periduraler und systemischer (i.v. oder i.m.) Gabe von Opiaten wird die Situation ___
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unübersichtlich und gefährlich.
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Während einer periduralen analgetischen Therapie mit Opiaten dürfen ___
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keine weiteren Opiate auf anderem Wege verabfolgt werden!
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Erlaubt, und im allgemeinen vorteilhaft, ist die Kombination mit periduralen Lokalanästhetika und/oder ___
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mit systemisch verabfolgten "Nicht-Opioid-Analgetika" (Metamizol, Paracetamol).
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Allgemeine Vorteile der postoperativen PDA
Gute, körperbereichsbezogene Analgesie ohne die Nebenwirkungen systemisch verabreichter Opiate: |
Zentrale Atemdepression, Unterdrückung des Tiefatmungsreflexes, Sedierung, Übelkeit, Obstipation, mangelhafte Kooperation.
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Allgemeine Vorteile der postoperativen PDA
Besonders vorteilhaft ist das Verfahren bei Patienten, die ___ |
pulmonal besonders gefährdet sind - durch vorbestehende Krankheiten der Lunge, Übergewicht, oder durch die Art der Operation (Oberbaucheingriffe, Thoraxchirurgie).
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Allgemeine Vorteile der postoperativen PDA
Bei Patienten mit AVK wird die ___. |
arterielle Durchblutung gesteigert
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Allgemeine Vorteile der postoperativen PDA
Bei koronarer Herzkrankheit wird durch thorakale PDA die ___ |
Sauerstoffbilanz des Herzens gebessert.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Atemdepression durch Opiate. Vorbeugung: |
Niedrig dosieren, fettlösliche Medikamente mit hoher Rezeptoraffinität verwenden (Sufentanil).
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Nebenwirkungen und Gefahren
"Spinale Überdosierung" bei sekundärer Duraperforation. Vorbeugung: |
Sinnvolle Einstichhöhe niedrige Dosis weniger spinale Ausbreitung.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Allgemeine - vor allem k-Rezeptoren vermittelte - Opiatwirkungen (Sedierung, Juckreiz, Harnverhalt, Übelkeit). Vorbeugung: |
Wie oben. Im Einzelfall können solche Nebenwirkungen durch Gabe von Naloxon (i.v.) antagonisiert werden, allerdings nehmen dann auch die Schmerzen zu.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Die Übelkeit ist wahrscheinlich nicht über Rezeptoren vermittelt und deshalb auch ___ |
nicht antagonisierbar.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Blutungen im Periduralraum: Wenn allgemeine Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden, ist diese Komplikation ___ |
extrem (!) selten.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Tritt allerdings einmal eine Lähmung der Beine auf (kann bei thorakaler PDA leichter erkannt werden, vgl. dazu die Abb. 8 und 9), so ist unverzüglich (!) abzuklären, ob eine Raumforderung (Blutung) vorliegt, damit durch frühzeitige Therapie (Entlastungsoperation = Laminektomie) Dauerschäden möglichst vermieden werden. Vorbeugung: |
Sinnvolle Einstichhöhe erleichtert die Früherkennung, keine PDA bei Hinweisen auf Vorliegen einer Blutgerinnungsstörung gleich welcher Art!
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Nebenwirkungen und Gefahren
Intravasale Katheterlage. Diese kann mittels einer ___ nach Einlegen des Katheters erkannt werden. |
adrenalinhaltigen "Testdosis"
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Nebenwirkungen und Gefahren
Intravasale Katheterlage. Eine Fehllage "irgendwo" im Bindegewebe ist auch möglich. Sie wird durch die Testdosis nicht erkannt und zeigt sich nur ___ |
in der ausbleibenden Wirkung.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Intravasale Katheterlage. Es sollte in jedem Fall die korrekte Lage und Wirkung durch Bestimmung ___ |
der Ausbreitung mittels Kältereiz (Desinfektions-Spray) gesichert werden.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Intravasale Katheterlage. Die regionale Unterdrückung der Kältewahrnehmung geht der ___ |
Unterdrückung der Schmerzwahrnehmung parallel.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Die versehentliche Injektion einer größeren Menge Lokalanästhestikum - wie für chirurgische Eingriffe erforderlich - intravenös oder in den Spinalraum kann ___ |
schwerwiegende Folgen haben.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Die intravenöse Injektion von Bupivacain kann schwer beherrschbare Rhythmusstörungen (Kammerflimmern oder Asystolie) bewirken mit den möglichen Folgeschäden ___ |
einer langdauernden kardiopulmonalen Reanimation.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Ropivacain ist wesentlich ___ |
ungefährlicher.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Die spinale Injektion führt zur "totalen Spinalanästhesie". |
Intubation und Beatmung des Patienten für einige Stunden sind erforderlich. Dauerschäden entstehen nicht.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Deshalb soll nach Einlegen eines Periduralkatheters vor einer Gabe höher dosierten Lokalanästhetikums eine "Testdosis", bestehend aus einer kleinen Menge Lokalanästhetikum (wie für Spinalanästhesie) mit Adrenalinzusatz (Fertigmischung), durch den Katheter gegeben werden. Worauf ist zu achten? 1 |
1. Liegt der "Periduralkatheter" nicht im Periduralraum, sondern nach nicht erkannter Duraperforation im Liquorraum, so wird eine Spinalanästhesie eintreten mit Anästhesie und motorischer Lähmung der Beine nach wenigen Minuten. Im allgemeinen wird allerdings die Duraperforation bereits vorher durch Liquorrückfluß aus der Punktionsnadel oder dem Katheter erkannt.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Deshalb soll nach Einlegen eines Periduralkatheters vor einer Gabe höher dosierten Lokalanästhetikums eine "Testdosis", bestehend aus einer kleinen Menge Lokalanästhetikum (wie für Spinalanästhesie) mit Adrenalinzusatz (Fertigmischung), durch den Katheter gegeben werden. Worauf ist zu achten? 2 |
2. Liegt der Katheter in einer Vene (im PD-Raum gibt es davon reichlich) so wird die Injektion einer i.v.-Injektion gleichkommen. Die geringe Menge Adrenalin führt im allgemeinen zu einem sofortigen Anstieg der Herzfrequenz (EKG-Monitor). Um diesen erkennen und bewerten zu können sollte der Patient nach Injektion der Testdosis für einige Minuten "in Ruhe gelassen" werden. Unruhe und motorische Aktivität (z. B. Lagerungswechsel) können bekanntlich auch zu einem Herzfrequenzanstieg führen und so die Adrenalinwirkung verschleiern.
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Wenn man etwas Zeit nach der Testdosisgabe einplant, kann auf den ___ verzichtet werden. |
Adrenalinzusatz
Man gibt stattdessen nur eine kleine Menge niedrig konzentriertes Lokalanästhestikum (Dosierungsvorschlag im folgenden Absatz). |
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Die Austestung der Grenzen mit Kältespray nach 10 Minuten liefert eine zuverlässige Information über die korrekte Lage und ist bezüglich einer versehentlichen intravenösen Lage ___ |
sicherer als die "Adrenalin-Testdosis".
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Nebenwirkungen und Gefahren
Sinn der adrenalinhaltigen Testdosis: Die kleine Menge Lokalanästhetikum würde weder bei spinaler noch bei intravenöser Injektion ___ |
den Patienten gefährden.
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Nebenwirkungen und Gefahren
"Each dose is it´s own test dose": Wenn ohnehin geplant ist, nur niedrig dosiert Medikamente zu geben, kann ___ |
auf eine "Testdosis" ganz verzichtet werden.
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Nebenwirkungen und Gefahren
"Each dose is it´s own test dose": Die Dosierung muß dann so sein, daß auch bei einer Fehllage des PD-Katheters ___ |
"nichts passiert".
Dieses Prinzip ist zum Beispiel in der geburtshilflichen Analgesie üblich. |
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Nebenwirkungen und Gefahren
"Each dose is it´s own test dose": Auch bei der Anwendung der PDA als Komponente einer "balancierten Anästhesie" in Kombination mit einer Allgemein-Anästhesie ist dieses Vorgehen möglich. |
Und nicht zuletzt, wenn, wie hier beschrieben, eine postoperative Schmerztherapie durchgeführt werden soll.
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Nebenwirkungen und Gefahren
"Each dose is it´s own test dose": Injektionsvorschlag: |
6 bis 10 ml Bupivacain 0,125 % (CarbostesinTM) oder Ropivacain 0,2 % (NaropinTM). Nach 10 Minuten sollten "Kältegrenzen" erkennbar sein. 5 bis 10 µg Sufentanil können mit gegeben werden.
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Einfluß der PDA auf den Krankheitsverlauf
Trotz der unbestrittenen Vorteile ließ sich bisher nicht allgemein beweisen, daß durch PDA die ___ vermindert werden kann. |
durchschnittliche Verweildauer auf der Intensivstation oder im Krankenhaus oder die Sterblichkeit nach großen Operationen
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Einfluß der PDA auf den Krankheitsverlauf
Offensichtlich ist eine gute Analgesie eben nur ein ___ für den Verlauf bei schweren Krankheiten. |
"Mosaiksteinchen"
Bei der Aufklärung von "mißtrauischen" Patienten sollte man dieses bedenken. |
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Einfluß der PDA auf den Krankheitsverlauf
Ebensowenig gilt, daß man sich durch regionale Anästhesieverfahren an ___ |
einem allgemein hohen Anästhesierisiko "vorbeimogeln" kann.
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Einfluß der PDA auf den Krankheitsverlauf
Allerdings gibt es bestimmte Patientengruppen, für die eine regionale Anästhesie/Analgesie das Risiko entscheidend verringern kann, zum Beispiel bei ___ |
deutlich eingeschränkter Lungenfunktion, bei anatomischen Problemen des Luftwegs, bei Sektio caesarea, und bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit.
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Teil 3: PCA = patient controlled analgesia (Patientenkontrollierte Analgesie)
Mit diesem Ausdruck bezeichnet man eine individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmte intravenöse (patient controlled analgesia = PCA) oder peridurale (patient controlled epidural analgesia = PCEA) Analgetikagabe, nur ___ |
daß hier der Patient selbst, mittels einer programmierbaren Infusionspumpe, die Wiederholungsgaben auslöst.
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Teil 3: PCA = patient controlled analgesia (Patientenkontrollierte Analgesie)
Am Gerät kann eine kontinuierliche "Basisinfusion", die Dosis zusätzlicher Einzelgaben ("Bolus"), eine Mindest-Pausenzeit zwischen Einzelgaben ("Intervall", "Sperrzeit"), sowie ___ |
die maximale Gesamtdosis pro Zeiteinheit eingestellt werden.
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Teil 3: PCA = patient controlled analgesia (Patientenkontrollierte Analgesie)
"Basisinfusion" bedeutet, daß unabhängig von ___ |
den "Anforderungen" des Patienten eine niedrig dosierte kontinuierliche Infusion erfolgt.
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Teil 3: PCA = patient controlled analgesia (Patientenkontrollierte Analgesie)
Durch die Unabhängigkeit von "Fremdeinschätzung" durch das Pflegepersonal und von zeitlichen Verschiebungen der Gaben durch Arbeitsbelastung soll das Ziel einer ___ |
individuell abgestimmten Schmerzbehandlung besser erreicht werden.
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Teil 3: PCA = patient controlled analgesia (Patientenkontrollierte Analgesie)
Die bisherigen Erfahrungen sind positiv. Allerdings ist die Methode wegen der technischen (sicher funktionierender Zugang) und fachlichen (Programmierung der Pumpe) Voraussetzungen im allgemeinen an Bereiche mit anästhesiologischer Betreuung gebunden ___ |
(Aufwachraum oder Kliniken mit funktionierendem anästhesiologischem Akutschmerzdienst).
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Teil 3: PCA = patient controlled analgesia (Patientenkontrollierte Analgesie)
Es wurde bereits darauf hingewiesen, daß Schmerzmittel individuell für jeden Patienten dosiert werden müssen. Daraus folgt, daß ___ |
die zulässige Gesamtdosis pro Zeiteinheit bei der PCA-Pumpenprogrammierung hoch genug sein muß um auch Patienten mit hohem Analgetikabedarf zufrieden zu stellen.
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Teil 3: PCA = patient controlled analgesia (Patientenkontrollierte Analgesie)
Andererseits ergibt sich daraus auch, daß PCA ___ |
keine absolute Sicherheit gegen versehentliche Überdosierung gewährleistet.
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Intravenöse (i.v.-PCA): |
Bolus: 2 mg Piritramid (DipidolorTM), Sperrzeit: 10 Minuten, Maximaldosis: 30 mg in 4 Stunden. Nie Basisinfusion bei intravenöser PCA!
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Peridural (PCEA): |
Bupivacain (CarbostesinTM) 0,125 % oder Ropivacain (NaropinTM) 0,2 % mit Sufentanil (SufentaTMepidural) 0,5 µg pro 1 ml. Basisinfusion: 5 ml/h, Bolus: 2 ml, Sperrzeit: 20 Minuten.
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Die Patienten müssen bezüglich Nebenwirkungen kontrolliert werden |
Reicht die Programmierung nicht für eine ausreichende Schmerzlinderung, kann die PCA-Pumpe umprogrammiert werden.
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Die Methode ist nur für Patienten geeignet, die den Auslöseknopf selbst bedienen können. |
Dazu bedarf es keiner besonderen Fähigkeiten ("Wenn Aua, dann Drück").
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Teil 3: PCA = patient controlled analgesia (Patientenkontrollierte Analgesie)
Andererseits ergibt sich daraus auch, daß PCA ___ |
keine absolute Sicherheit gegen versehentliche Überdosierung gewährleistet.
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Intravenöse (i.v.-PCA): |
Bolus: 2 mg Piritramid (DipidolorTM), Sperrzeit: 10 Minuten, Maximaldosis: 30 mg in 4 Stunden. Nie Basisinfusion bei intravenöser PCA!
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Peridural (PCEA): |
Bupivacain (CarbostesinTM) 0,125 % oder Ropivacain (NaropinTM) 0,2 % mit Sufentanil (SufentaTMepidural) 0,5 µg pro 1 ml. Basisinfusion: 5 ml/h, Bolus: 2 ml, Sperrzeit: 20 Minuten.
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Die Patienten müssen bezüglich Nebenwirkungen kontrolliert werden |
Reicht die Programmierung nicht für eine ausreichende Schmerzlinderung, kann die PCA-Pumpe umprogrammiert werden.
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Die Methode ist nur für Patienten geeignet, die den Auslöseknopf selbst bedienen können. |
Dazu bedarf es keiner besonderen Fähigkeiten ("Wenn Aua, dann Drück").
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Auf keinen Fall dürfen Angehörige oder Pflegepersonal den Auslöser "vertretungsweise" betätigen. (Ausnahme: ___ |
In der Kinderanästhesie wird mancherorts mit Erfolg die "Elternkontrollierte Analgesie" angewendet.)
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Für die intravenöse Gabe stellt die PCA die ___ |
einzige Alternative zur Gabe durch Pflegepersonal auf Anforderung dar.
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Beispiele und praktische Tips für PC(E)A
Für die peridurale Zufuhr ist auch die kontinuierliche Verabreichung (CRA, siehe oben) ___ |
wirksam, sicher, und praktikabel.
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Teil 4: Intrapleural-Analgesie
Bei diesem Verfahren wird durch einen in den Pleuraraum eingelegten Katheter eine ___ |
(einseitige) Thorax- und Oberbauch Analgesie bewirkt.
Vermutlich werden die Interkostalnerven betäubt. |
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Teil 4: Intrapleural-Analgesie
Anwendungsgebiete sind einseitige chirurgische Eingriffe an ___ |
Thorax und Oberbauch.
Es gibt Patienten bei denen die Methode gut, und andere, bei denen sie weniger gut funktioniert. |
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Teil 4: Intrapleural-Analgesie
Bei Patienten mit Pleuradrainagen kann das Lokalanästhetikum auch direkt über diese eingespritzt werden. Vorgehen: |
Drainageschlauch abklemmen, patientenseitig von der Abklemmung mit sehr dünner Kanüle (z. B. Nr. 20) punktieren. Es ist vorteilhaft distal - "patientenfern" - von der ersten Schlauchverbindung abzuklemmen und zu punktieren, falls doch mal ein bleibendes Punktionsloch einen Schlauchwechsel erforderlich macht. Medikament einspritzen, Klemme wieder auf. Dosierung: 20 ml Ropivacain (NaropinTM) 0,75 % etwa 8-stündlich. Es handelt sich um ein sehr einfaches Verfahren ohne zusätzliche Invasivität.
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