Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
37 Cards in this Set
- Front
- Back
|
Orsaker till ikterus |
Pre-hepatisk: för stor produktion, okonjugerat. Hepatisk: Medfödd/Förärvad leverskada, som cholestas gravid, cirros, hepatit. Konjugerat pga. hastighetsbegränsande cyt -> galla. Extra-hepatisk: cholestas pga. gallsten, cancer i tarm/pankreas. |
|
|
Bilirubin metabolisering |
Stor källa är hem som bryts ned av RES av hemoxygenas till okonjugerad bilirubin som binder albumin i blod. Tas upp via faciliterad diffusion av levern och konjugeras med glukoronsyra och aktivt sekreteras till galla. Bakterier i tarmen med glukoronidaser bryter ned konjugerat bilirubin till okonjugerat igen. Det okonjugerade bilirubiner omvandlas till urobilinogen och en del hamnar i blodet igen varav en del utsöndras av njurarna i form av urobilin, och en del genomgår enterohepatisk recirkulering. Det konjugerade bilirubinet och urobilinogen som stannar i tarmen oxideras vidare ned till sterkobilin. |
|
|
Ikterus och P-bilirubin |
Syns vid ca 40 mikromol/l. Mer okonjugerat talar mer för hemolys. Stger både vid leversvikt och vid gallstas. Mindre adekvat bilirubinutsöndring -> mörk urin, ljus avföring (kittfärgad vid nästan ingen gallutsöndring) |
|
|
Leverenzymer |
Inte så specifika. ASAT mindre leverspecifikt än ALAT. Båda stiger omedelbart efter hepatocellulärt sönderfall. Kan vara höga pga. LM m.m., inga symtom och trolig förklaring finns och < 5 x ref behöver inte utredas vidare, bara tas om senare. Aminotransferaser är skyhöga vid akut, och kan vara rätt normala vid kronisk leverskada.
ALP och GT tar längre tid att öka. Om ALP men inte GT är högt kommer ALP ej från gallgångar. GT kan stiga själv. Stiger vid levercancer, pankreatit, alkohol m.m. Högt GT är inte = cellskada, kan vara ett observandum bara.
Också relevant - sjunker de utifrån 1/2-tid? ALAT 36, ASAT 12.h. |
|
|
Mäta leverfunktion |
Albumin och PK-INR primärt. PK mer specifikt, beror på warfarin, K-vit, hemofili, och leversvikt, medan albumin sjunker vid inflammation, nefros, malnutrition, och leversvikt. Man MÅSTE ta PK-INR!! Låg leverfunktion tyder på långt gången skada. OBS leversjuka är vanligen prokoa, får tarmtromboser och mjältinfarkter. |
|
|
Andra prover för att utreda leversvikt |
A1AT, ferritin,transferrinmättnad, S-Fe (hemokromatos), S, U-Cu, Ceruloplasmin (Wilsons) IgG - AIH, kronisk virushepatit IgM - biliär cirros, akut hepatit IgA - alkoholhepatit, cirros
Oligoklonalitet ofta vid kronisk virushepatit samt AIH. |
|
|
Pankreatit |
Vanl mäts antigen amylas eller lipas. De kommer inte ut i tarmen utan hamnar i blodet. Man kan mäta enb pankreatiskt amylas. Stiger även om gallsjukdom inv. pankreas, samt vid vissa akuta tarmåkommor som akut perforering, mesenterialischemi. Makroamylas 1 %. |
|
|
Gilberts |
Sämre UDP-glukoronyltranferas ger intermittent okonjugerad bilirubinemi ffa vid katabola tillstånd som sjukdom. Ofarligt. Oftast < 50 mikromol/l. Diff hemolys. 5-7 %. Om UDP-glukoronyltransferas är jättedåligt/0 funktion har man Crigler-Najjar. Antingen dör man som bäbis, eller så utvecklas ikterus i 30-årsåldern. |
|
|
PBC |
Autoimmun, oftast Anti-AMA och pyruvardehydrogenas uttrycks på endotel i gallgångarna. Mest kvinnor. Klåda, ikterus lipoproteinrubbningar (xantelasma). Drabbar små, intrahepatiska gallgångar. Högt ALP, IgM, S-AMA. Man får ge fettlösliga vitaminer och behandla symtom och transplantera vb.
Sekundär: missbildade gallgångar - biliär atresi, gallsten, tumör, post-OP-skador som hindrar gallflöde. |
|
|
PSC |
Ovanligt. Mest män. 80 % ulcerös colit, även andra autoimmuna sjukdomar. Extrahepatiska gallgångar fibrotiseras och sklereras, okänd genes. Risk för kolangiocarcinom och transplantationsbehov. Symtom på kolestas samt akuta atacker av kolangit (smärta, feber, ikterus), eller inga symtom. Högt ALP GT, ERC/MRC visar obstruktion. Ibland ANA, ANCA. Om den svarar på steroider kan det vara IgG4-associerad kolangit. |
|
|
AIH |
10-20 åriga eller medelålders kvinnor vanl. Anti-SMC vid AIH typ 1. Lymfocytangrepp orsakar hepatocellulär skada. Hög SR och CRP, aminotransferaser, högt IgG. Kortison sänker vanl aminotransferaserna inom 1 v. Ofta krävs livslång behandling. |
|
|
Läkemedelsorsakad leverskada |
Typ A-biverkning - förutsägbar reaktion på överdosering. NAPQI. Vanligaste orsaken till akut leversvikt. Typ B-biverkning - oförutsägbar reaktion mot normaldos pga. isosynkratisk immunreaktion. Näst vanligaste orsaken till akut leversvikt.
Kolestatiska reaktioner är mycket farligare än hepatiska, leder oftare till kroniska skador. |
|
|
Alkoholhepatit |
15-20 % av missbrukare. Man ska kontrollera samtidig hemokromatos och hepatit. ASAT vanl. högre än ALAT, ALP/GT stegrade, CRP, LPK, IgA höga. Hepatomegali m steatos. Behandlas med abstinens, ev. steroider. Om abstinent > 6 mån - transplantation aktuellt vb. Om inte abstinens - 80 % mort på 5 år. Hepatorenalt syndrom prognostiskt negativt. Man ska se över nutrition, B12. Histo: Hepatocellulär nekros, svullnad, neutrofilinfiltrat. Främst paracellulär fibros. Steatos. |
|
|
NAFLD |
Steatos beror vanl på alkohol, övervikt, båda. NAFLD vanligt hos de med metabolt syndrom. Steatos + inflamamtion/fibros = NASH => cirros. ALAT > ASAT, i svåra fall tvärtom. Behandling: minska metabola syndromet, fettreducera (ev. kir), alkoholabstinens om det spelar in, kanske E-vit.
15 % steatos-fett kommer från diet, resten från bukfett pga. HSL svarar inte på insulin utan mobiliserar FFA, hög NADH/NAD+ + FFA = TAG, + beta-ox hämmas.
Steatos -> hepatit pga. inflammatoriskt tillstånd, insulin aktiverar stellatceller, annan bakterieflora + högre tarmpermeabilitet. Ökad känslighet för ROS.
15 % av pop har steatos, bara ett fåtal utvecklar NASH. |
|
|
Orsaker till Cirros, lista |
1. Alkohol 2. NAFLD 3. Inlagringsjukdomar Fe Cu A1AT 4. Biliär cirros, PBC och PSC 5. AIH 6. Kronsik leverstas hö-svikt/Budd-Chiaris 7. Läkemedel |
|
|
Utreda leverskada utöver labb-prover
|
ULTRALJUD: man kan se och ebdöma regelbundenhet i ekogenicitet och leverkontur, shuntar, hepatosplenomegali, ascites, fokala skador, dilaterade gångar, flöden. Man kan se fettlever, tumörer, men inte cirros och inflammation. Transient elastrografi Fibroscan kan mäta stelhet, bäst vid kroniska infektioner, inte steatos cirros.
GASTROSKOPI - esofagusvaricer och gastropati
DT - tumörer bla.
MRI - tumörer och gallträd. MRC - ex. UL OK, ALP GT högt.
ERC - mer invasivt är MRC. Kontrast genom ampulla Vateri, flouroskopi.
Biopsi är fortfarande viktig för diagnos och stadieindelning. Cirros är oftast diffus. |
|
|
Typisk cirros utifrån symtom, labb, radiologi |
Oregelbunder ekogenicitet, shuntar, splenomegali på UL. Lågt S-albumin, Högt PK-INR, högt bilirubin, mest konjugerat, esofagusvaricer, leverstigmata. |
|
|
Leverstigmata |
Spider nevi, ascites, caput medusae, palmarerytem, hemorojder, gynektomasti, ikterus |
|
|
Varför får folk leversvikt? |
Kronisk svikt: i västvärlden vanligen alkohol (> 20 resp. 60 g/dag). Även övervikt och hemokromatos. Fulminant: Vanl. läkemedelsbiverkan eller annan toxicitet (vit/lömsk flugvamp) eller överdriven immunreaktion mot infektion.
Allt kan alltid vara cancer! |
|
|
Orsaker till ikterus. Vad ska man göra av en ikterisk patient? |
Gilberts syndrom, Crigler Najjar Parenchymös: alkohol, virushepatit, läkemedel, toxicitet. Biliär: Choledochussten, gallvägs/pankreas-cancer
Därför får man förutom ta prover göra akut UL av lever och gallgångar, och om gallgångarna är vadgade göra MRC (ERC). Normala gallgångar talat för parenchymös ikterus. Tecken på leversvikt indicerar biopsi. |
|
|
Tecken på fulminant leversvikt Prognos |
emetes, hyperglykemi, encephalopati, skyhögt ALAT ASAT, ikterus, blåmärken.
1/3 dör, 1/3 överlever m transplantation, 1/3 överlever efter intensivvård. |
|
|
Vad är leversvikt? Symtom |
Att leverfunktionen inte räcker för att upprätthålla homeostas. Leder bl.a. till minskad syntes av albumin, koagulationfaktorer, och glukos, samt minskad metabolisering av kväveinnehållande metaboliter, bilirubin, och hormoner. Symtom beror på progresshastighet. |
|
|
Leverfibros Vems fel är det och indelning |
Beror mest på stellatceller. Normalt ska bara lite kollagen 4 finnas i levern, i BM och så. Vid fibros läggs en massa typ I och III, sulferade proteoglykaner, och glykoproteiner, i levern. Om det bildas noduli är det cirros, dadadam. Det är eg. mest subendoteliala och paracellulära depositioner som orsakar svikt.
stadium 0: ingen fibros. I: större portazoner II: bindvävsstråk up från portazoner III: bindvävsstråken går ihop IV: Tjocka bindvävsstråk mellan portazoner, regenerering inuti noduli = cirros. |
|
|
Patogenes leverfibros |
Stellatceller fyllda av A-vitamin sitter i Disses spalt -> myofibroblaster på 5 sätt: kontraktion, kemotaktiska egenskaper, mindre apoptos, proliferation, syntetiserar kollagen. Även hepatocyter och kollagiocyter kan genomgå transformation. Myofibroblaster utsöndrar TIMPs istället för MMP.
En massa kollagen mellan sinusoider och hepatocyter + hepatocyter förlorar mikrovilli sänker utbyte och komprimerar kärl och celler. |
|
|
Vad aktiverar stellarceller? |
Allt störigt. ROS, TGF-B från kupfferceller, IL-4 och TGF-B från Th2, tPA och fibronektin från endotel, Hedgehogligand från apoptotiska hepatocyter, LP från G- stavar, m.m. |
|
|
Vad är levercirros Stadieindelning |
Cirros = noduli. Diffus irreversibel process som är potentiellt slutstadium i alla kroniska leversjukdomar. Fibros + nodulär regenerering. Ibland finns regionala skillnader inom lever, därför missas 15 % pga. sampling error. Mikro eller makronodulär, makro sämre prognos, mer regenerering svårare att diagnosticera, förknippat mer mer långvarig sjukdom.
1: små tecken på svikt på labbsvar 3: HE, ascites, ursla labbsvar |
|
|
Symtom på levercirros |
Vanligen ospecifika symtom som trötthet, dyspepsi, ibland lite smärta, subfebrilitet vid hepatit, ulcus ventriculi/duodeni. Här bör levern kollas. Symtom på svikt uppstår i sent stadie, portal hypertoni, leverstigmata.
Komplikationer: levercellscarcinom, leversvikt (njursvikt), och portal hypertension. |
|
|
Hur mår cirrosen? |
Kompenserad: ingen leversvikt. Här kan man leva och må bra om cirrosen ex. berodde på något som gick att behandla framgångsrikt, som infektion, AIH, hemokromatos. Dekompenserad: 5-7 % av de med kompenserad cirros får dekompenserad varje år. => Leversvikt! Förutom komplikationer är leversvikt ett katabolt tillstånd, som ofta leder till minskad muskelmassa, viktförlust, trötthet (kakexi). |
|
|
Tecken på leversvikt |
Hypoalbuminemi -> ödem Koagulopati -> trombos, blåmärken, blödning Portal HT -> ascites, SBP, varicer Infektion Encephalopati Mer fritt östrogen pga. mindre SHBP och mer aromatasaktivitet -> palmarerytem, spider nevi Mer aldosteron -> hypogonadiasm, gynektomasti, vattenansamling Ascites (hypoalbuminemi + portal HT + störd aldesteronmetabolism) Njursvikt Fetor hepaticus m.m.
|
|
|
Vad är Portal HT, hur mäts det, och vad leder det till? |
dP mellan sinusoiderna och levervenerna. Mäts med hepatic venous pressure gradient HVPG, kräver venkatetrisering. Normalt < 7 mmHg. Esofagusvaricer, hemorojder, splenomegali, ibland caput medusae, hepatorenalt syndrom |
|
|
Portal HT - patogenes |
Sinusoidal portal HT vid cirros. Ökar främst pga. ökat portalt portaflöde + ökad resistens, Ohms lag säger att ökad R + ökad V = ökad P. Vaskulär resistens ökar pga. kollagen komprimerar sinusoider mekansikt, myofibroblaster och endotel kontraherar, endotelet förlorar fenestreringar, endotel utsöndrar med ex. endotelin, mindre NO och PGI2. Ökat flöde beror på mer NO i bukkärl. |
|
|
Esofagusvaricer |
Tunna väggar -> 1/3 rupterar -> massiv hemetemes som kan vara fatal. Cirrotiker måste gastroskoperas varje år. Om varicer - propanolol, b1 + b2-antagonist. Mycket biverkningar, låg complience. EKG krävs. Man kan också ligera - profylaktisk endoskopisk ligatur, man sätter gummibandsligaturer tätt i distala esofagus t.o.m. cardia. |
|
|
Budd-Chiari |
Portal HT kan komplicerar av v cava inf/hepatica-trombos (och av konstriktiv perikardit),tillstånd som även kan inducera post-sinusoidal portal HT. Budd-Chiaris syndrom = trombos i v. hepatica. Kan leda till akut leversvikt med stor, utspänd lever och ascites. Föregås ofta av subkliniska tromboser -> leverfibros. Beror på hyperkoagulabilitet, behandlas med anti-koagulantia och stent. |
|
|
Ascites |
Vätska i bukhålan. Kommer från kapillärer i buk och lever. 75 % beror på cirros. 25 % cancer, hyperkoagulabilitet. Prognostiskt dåligt. Konstateras vanligen utan UL under statustagning (flankdämpning, vågslag). Vid laparocentes måste LPK kollas i vätskan. Även albumin och PNL kollas. Om man hittar leukocyter ska man odla. Är dAlbumin blod och ascitesvätska stor är det troligen cirros, kanske hjärtsvikt el nefros. ca samma - malignitet, TBC. Ofarligt om inte andning störs eller SBP uppkommer. |
|
|
Hepatorenalt syndrom |
Vasodilatation i splanchnikusbädden ökar S-ANS och minskar njurperfusion. Orsakar kompensatorisk RAAS-aktivering och ADH-insöndring. Njurartärerna konstrigerar. GFR blir för låg, salt och vatten retenderas. ADH => utspädningshyponatremi. Krea stiger kraftigt. Finns typ 1 och 2, 1 mer akut, post-OP, blödning, SBP, medianöverlevnad 2 v, 2 långsammare, efter massa buktappningar, medianöverlevnad 6 mån. Lägre krea vid typ 2 (225 vs 125). Uteslutningsdiagnos: hjälper det inte att sätta ut LM, behandla infektioner (blododla, urinodla), ge isoton vätska, är det nog HRS. Då får man ge vasokonstriktorer + plasmaexpanders, ev. TIPS och levertransplantation. |
|
|
Leverencephalopati |
Biprodukter från bakterier i tarmen shuntas förbi hepatocyterna. Vid akut dominerar ammoniak, kronisk mer falska transmittorer och mer GABA. Astrocyter sväller och orsakar cytotoxiskt hjärnödem.
Ammoniak + glutamat -> glutamin, glutaminas tar in glutamin i mitokondrier där de dissocierar från varandra -> ROS. Myoinositol flödar ut från astrocyter = mer ödem
Hypokalemi, infektion, brist på förgrenade aminosyror, och benzo (endo/exogent) förvärrar.
Antidot mot benzo kan funka. Laktolos minskar proteinmängden i tarmen och buffrar ammoniak där. Rifaximin dödar tarmbakterier. LM som hindrar astrocyters ammoniakupptag. |
|
|
Vad kan man behöva behandla hos en cirrotiker? |
Varicer, ascites (saltrestriktion, vätskekarens vid utspädningshypnatremi), furosemid + spironolakton (ALLTID BÅDA!), följa krea och K, laparocentes, plasmaexpanders, TIPS), encephalopati (laktulos, rifaximin, anti-NH4-upptag, antidot benzo), Infektion (tandsanering, antibiotika, profylax vid ingrepp och GI-blödning, hepatitvaccination), Fettlösliga vitaminer pga. malabsorption, inte ge ASA NSAID, Klåda, Osteoporos (Ca, calcitriol).
Smärta - paracetamol, tramadol, morfin, reducerade doser ffa till dekompenserade pat. |
