Diagnostiek En Therapie. Hoofdstuk 5. Gedragstherapie

Front 1

Gedragstherapie kan op verschillende manieren worden gedefinieerd:

Back 1

• ‘het toepassen van leertheorieën’,
• ‘het bewerkstelligen van cognitieve verandering’ of
• ‘de toepassing van kennis uit gecontroleerd onderzoek naar behandelprocedures bij patiënten’.

Front 2

Het onderscheid tussen cognitieve en gedragstherapeutische procedures is nogal

Back 2

kunstmatig;

in de praktijk zijn deze twee procedures meestal geïntegreerd (cognitieve gedragstherapie). Dit hoofdstuk behandelt vooral de gedragstherapeutische kant.

Front 3

In de gedragstherapie speelt diagnostiek een belangrijke rol, enerzijds ter definiëring van het probleemgedrag, anderzijds ter evaluatie van de behandeling.

De belangrijkste vormen van diagnostiek zijn

Back 3

• het inventariserend gesprek,
• gestructureerde interviews,
• zelfrapportage in de vorm van vragenlijsten,
• gedragsregistratie door de patiënt (bijvoorbeeld door het bijhouden van een gestructureerd dagboek) en
• gedragsobservatie door anderen (bijvoorbeeld aan de hand van het naspelen in een rollenspel).

Front 4

Vóór het maken van een behandelplan en het starten van de behandeling is het belangrijk een zorgvuldige analyse van de problemen te maken.

We onderscheiden

Back 4

een micro- en een macroanalyse.

• In een microanalyse of functieanalyse wordt gedrag binnen één probleemgebied geanalyseerd. Men tracht duidelijk te krijgen in welke situaties het probleemgedrag voorkomt, welke responsen optreden (emotioneel, fysiologisch, cognitief, waarneembaar gedrag) en wat de consequenties van het gedrag zijn.

• Bij een macroanalyse of holistische theorie worden de verschillende problemen in kaart gebracht en wordt gezocht naar de onderlinge samenhang hiertussen.

Front 5

We onderscheiden een micro- en een macroanalyse:

Back 5

• In een microanalyse of functieanalyse wordt gedrag binnen één probleemgebied geanalyseerd. Men tracht duidelijk te krijgen in welke situaties het probleemgedrag voorkomt, welke responsen optreden (emotioneel, fysiologisch, cognitief, waarneembaar gedrag) en wat de consequenties van het gedrag zijn.

• Bij een macroanalyse of holistische theorie worden de verschillende problemen in kaart gebracht en wordt gezocht naar de onderlinge samenhang hiertussen.

Front 6

Over de therapeutische relatie in de gedragstherapie bestaat een aantal vooroordelen;

Back 6

deze relatie zou afstandelijk, eenzijdig en enigszins autoritair zijn.

Echter, begrippen als warmte en empathie zijn ook voor de gedragstherapeutische relatie kenmerkend en worden als onmisbaar beschouwd voor het op gang brengen van het leerproces.

Front 7

Algemene kenmerken die de therapeutische relatie in de gedragstherapie karakteriseren, zijn:

Back 7

- De patiënt wordt als mondig beschouwd en zal zo veel mogelijk zelf meedenken.
- De doelstelling van de therapie wordt in overleg bepaald.
- Een belangrijk deel van de tijd wordt door de therapeut besteed aan niet-technische aspecten zoals het verhogen van de motivatie en het uitleggen van het therapeutisch model. Onderzoek laat zien dat er een verband is tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en het effect van de gedragstherapeutische behandeling. Met name ondersteuning blijkt belangrijk te zijn in het begin van de therapie.

Front 8

In de gedragstherapie wordt gebruikgemaakt van een scala aan technieken zoals:

• o
• e
• R
• A
• s
• Het t
• Ge
• D

Back 8

• operante technieken
• exposure-procedures
• Relaxatie
• Aversietherapie
• sociale-vaardigheidstraining
• Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
• Gedragstherapeutische relatietherapie
• Dialectische gedragstherapie

Front 9

1. operante technieken
. exposure-procedures
. Relaxatie
. Aversietherapie
. sociale-vaardigheidstraining
. Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
. Gedragstherapeutische relatietherapie
. Dialectische gedragstherapie

Back 9

- operante technieken.

Hierbij wordt het gewenst gedrag bekrachtigd en het ongewenst gedrag gedoofd of bestraft.

Drie technieken gebaseerd op operante procedures zijn

-de token economy,
-community reïnforcement en
-het zelfcontroleprogramma.

Tokens zijn fiches die ingewisseld kunnen worden voor allerlei zaken en verstrekt worden voor gewenst gedrag.

Hint 9

De community reinforcement-benadering richt zich op het verbeteren van het sociale netwerk van de patiënt, het vergroten van motivatie voor gedragsverandering/abstinentie en het vergroten en verbeteren van het toekomstperspectief. Vaak is contingency management een onderdeel van community reinforcement.

Bij contingency management wordt positief of wenselijk gedrag bekrachtigd door de patiënt te belonen in de vorm van specifieke artikelen of privileges (vouchers) en wordt negatief gedrag genegeerd of bestraft door patiënt vouchers te onthouden of sancties op te leggen.

Het zelfcontrolemodel voor depressie stelt dat de sombere stemming en de inactiviteit van depressieve personen het resultaat zijn van negatieve zelfevaluaties, gebrek aan bekrachtiging door zichzelf en een hoog niveau van zelfbestraffing.

Het zelfcontroleprogramma voor depressie bestaat uit een training van zes weken in zelfregistratie, zelfevaluatie en zelfbekrachtiging.

Front 10

1. operante technieken
2. exposure-procedures
. Relaxatie
. Aversietherapie
. sociale-vaardigheidstraining
. Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
. Gedragstherapeutische relatietherapie
. Dialectische gedragstherapie

Back 10

- exposure-procedures.

Dit zijn technieken met als gemeenschappelijk kenmerk dat de patiënt blootgesteld wordt aan situaties die spanning en angst oproepen en die hij geneigd is te vermijden.

Exposure kan in de verbeelding plaatsvinden (imaginaire exposure) en in de werkelijkheid (exposure in vivo).

Belangrijke variabelen bij exposure zijn de mate van angst en de duur van de sessies.

Hint 10

Bij graduele exposure controleert de patiënt zelf de exposure,
bij flooding of prolonged exposure bepaalt de therapeut de mate en de duur ervan.

Wanneer er aan graduele exposure ontspanningsoefeningen worden toegevoegd, spreekt men van systematische desensitisatie.

Bij de dwangstoornis is het belangrijk responspreventie aan de exposure toe te voegen. Dit houdt in dat bij exposure aan angstoproepende stimuli, de dwanghandelingen (respons) nagelaten dienen te worden.

Het exposure-principe ligt ook ten grondslag aan gedragstherapie die gericht is op het verwerken van negatieve ervaringen (bijvoorbeeld bij posttraumatische-stressstoornis en pathologische rouw).

Front 11

1. operante technieken
2. exposure-procedures
3. Relaxatie
. Aversietherapie
. sociale-vaardigheidstraining
. Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
. Gedragstherapeutische relatietherapie
. Dialectische gedragstherapie

Back 11

- Relaxatie

Richt zich op de fysiologische component van angst en spanning. De patiënt leert spanning in verschillende spiergroepen te herkennen en vervolgens progressief te ontspannen in situaties met een oplopende moeilijkheidsgraad.

Front 12

1. operante technieken
2. exposure-procedures
3. Relaxatie
4. Aversietherapie
. sociale-vaardigheidstraining
. Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
. Gedragstherapeutische relatietherapie
. Dialectische gedragstherapie

Back 12

- Aversietherapie werd vroeger vaak gebruikt in de behandeling van alcoholmisbruik en bij homoseksualiteit, maar wordt de laatste jaren steeds minder toegepast.

Een aversieve stimulus (UCS; bijvoorbeeld elektrische schok) wordt gekoppeld aan drinken van alcohol (CS) of aan visuele of geurrepresentaties van alcohol, met als doel een geconditioneerde aversie voor alcohol te bewerkstelligen. Onderzoek heeft weinig steun geboden voor de effectiviteit van deze techniek.

Front 13

1. operante technieken
2. exposure-procedures
3. Relaxatie
4. Aversietherapie
5. sociale-vaardigheidstraining
. Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
. Gedragstherapeutische relatietherapie
. Dialectische gedragstherapie

Back 13

- Bij sociale-vaardigheidstraining leren patiënten hun emoties beter te uiten en op te komen voor hun rechten. Dit gebeurt in rollenspelen met behulp van technieken als modelling, feedback, herhaald oefenen van gedrag en shaping.

Front 14

1. operante technieken
2. exposure-procedures
3. Relaxatie
4. Aversietherapie
5. sociale-vaardigheidstraining
6. Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
. Gedragstherapeutische relatietherapie
. Dialectische gedragstherapie

Back 14

- Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden is een sterk educatieve methode die in vijf stappen wordt uitgevoerd en bij een breed scala aan problemen toepasbaar is.

De stappen zijn achtereenvolgens probleemoriëntatie, probleemdefinitie, brainstorming, keuze en uitvoering.

Front 15

1. operante technieken
2. exposure-procedures
3. Relaxatie
4. Aversietherapie
5. sociale-vaardigheidstraining
6. Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
7. Gedragstherapeutische relatietherapie
. Dialectische gedragstherapie

Back 15

- Gedragstherapeutische relatietherapie wordt toegepast bij relationele problemen, maar ook als er sprake is van psychopathologie bij een van beide partners.

Belangrijke onderdelen van gedragstherapeutische relatietherapie zijn het doorbreken van selectieve aandacht voor het negatieve gedrag van de ander, het doen toenemen van het aantal plezierig gemeenschappelijke activiteiten, en communicatietraining.

Front 16

1. operante technieken
2. exposure-procedures
3. Relaxatie
4. Aversietherapie
5. sociale-vaardigheidstraining
6. Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden
7. Gedragstherapeutische relatietherapie
8. Dialectische gedragstherapie

Back 16

- Dialectische gedragstherapie bij borderlinepatiënten is gericht op het terugdringen van suïcidaal, parasuïcidaal en therapie-interfererend gedrag van de patiënt.

De behandeling is opgebouwd uit een vaardigheidstraining met parallel hieraan een individueel behandelcontact.

Front 17

Effect

Gedragstherapeutische technieken zijn effectief gebleken bij

Back 17

een groot aantal stoornissen.

Uit het schaarse onderzoek dat verricht is naar het nut van de probleemanalyse komt naar voren dat een behandeling gebaseerd op een probleemanalyse niet per definitie meer effect sorteert dan een standaardbehandeling Het blijkt dat geprotocolleerde behandeling in ieder geval in een aantal gevallen even effectief is als een geïndividualiseerde behandeling gebaseerd op een probleemanalyse.

Front 18

Gedragstherapie kan op verschillende manieren worden gedefinieerd:

Back 18

- ‘het toepassen van leertheorieën’,
- ‘het bewerkstelligen van cognitieve verandering’ of
- ‘de toepassing van kennis uit gecontroleerd onderzoek naar behandelprocedures bij patiënten’ (experimenteel-klinische benadering).

Front 19

Het onderscheid tussen cognitieve en gedragstherapeutische procedures is nogal kunstmatig;

in de praktijk zijn deze twee procedures meestal

Back 19

geïntegreerd (cognitieve gedragstherapie).

Front 20

De gedragstherapie is in de jaren vijftig ontstaan

Back 20

(Wolpe in Zuid Afrika en Eysenck in UK, vooral klassieke conditionering;
in VS operante conditionering) als reactie op de psychodynamische visie op probleemgedrag en uit onvrede met psychiatrische diagnostiek.

Front 21

5.2 Diagnostiek

Diagnostiek speelt een belangrijke rol in de gedragstherapie. Enerzijds is diagnostiek van belang om tot een duidelijke definitie van het probleemgedrag te komen, anderzijds speelt zij een rol bij het evalueren van het effect van de behandeling.

Er zijn verschillende vormen van diagnostiek te onderscheiden.

- in
- g
- z
- g
- g

Back 21

- Naast het inventariserende gesprek tussen therapeut en patiënt zijn de belangrijkste vormen:
- gestructureerd interview,
- zelfrapportage in de vorm van vragenlijsten,
- gedragsregistratie door de patiënt zelf,
- gedragsobservatie door anderen.

Voordat de behandeling van start gaat, maakt de therapeut met de hieruit verkregen informatie een zorgvuldige analyse van de verschillende probleemgebieden

Front 22

Diagnostiek

In de gedragstherapie speelt diagnostiek een belangrijke rol, enerzijds ter definiëring van het probleemgedrag, anderzijds ter evaluatie van het effect van de behandeling.

De belangrijkste vormen van diagnostiek zijn naast het inventariserend gesprek voor het categoriseren en inventariseren van de aard en omvang van psychische klachten:

Back 22

- gestructureerde interviews, SCID-I, MINI, CIDI zijn algemeen; SCID-II, SIDP-IV en IPDE zijn geschikt voor persoonlijkheidsstoornissen; voor angst de ADIS-IV.
- zelfrapportage in de vorm van vragenlijsten, bijvoorbeeld BDI-II voor depressie
- gedragsregistratie door de patiënt (bijvoorbeeld door het bijhouden van een gestructureerd dagboek; dagboekformulieren zijn beschikbaar).
- Gedragregistratie in de vorm van tellen bij hoogfrequent gedrag, zoals tics en obsessies.
- in vivo observatie door anderen, bijvoorbeeld leerkrachten op het speelplein.

Daarnaast ook het naspelen van situaties in een rollenspel, bijvoorbeeld bij relatieproblemen.

Front 23

Probleemanalyse
Vóór het maken van een behandelplan en het starten van de behandeling is het belangrijk een zorgvuldige analyse van de problemen te maken. Een analyse is niet hetzelfde als een diagnose.

We onderscheiden een micro- en een macroanalyse:

Back 23

- in een microanalyse of functieanalyse wordt gedrag binnen één specifiek probleemgebied geanalyseerd.

Men tracht duidelijk te krijgen in welke situaties het probleemgedrag voorkomt; welke stimuli lokken het gedrag uit; welke responsen optreden (emotioneel, fysiologisch, cognitief, waarneembaar gedrag) en wat de consequenties van het gedrag zijn. De topografische analyse geeft inzicht in de sequentie gebeurtenis en opvolgend
probleemgedrag.

Hint 23

- bij een macroanalyse of holistische theorie worden de verschillende problemen in kaart gebracht en wordt gezocht naar de onderlinge samenhang hiertussen (voorbeelden op blz. 127 en 147).

Probleemgedragingen met dezelfde functie worden geclusterd en vervolgens worden hypothese opgesteld over de causale relaties. Vervolgens wordt het behandeldoel bepaald, bijvoorbeeld eerst drankmisbruik aanpakken en dan relatieproblemen (of juist andersom).

De volgorde en behandeldoelen bepalen in overleg met de cliënt, bijvoorbeeld eerst alcoholmisbruik en dan paniekaanval, om weerstand tegen doelen of gevolgen van de behandeling te voorkomen.

Front 24

- in een microanalyse of functieanalyse wordt gedrag binnen één specifiek probleemgebied geanalyseerd.

Back 24

Men tracht duidelijk te krijgen in welke situaties het probleemgedrag voorkomt; welke stimuli lokken het gedrag uit; welke responsen optreden (emotioneel, fysiologisch, cognitief, waarneembaar gedrag) en wat de consequenties van het gedrag zijn. De topografische analyse geeft inzicht in de sequentie gebeurtenis en opvolgend
probleemgedrag.

Front 25

Bij de probleemanalyse is het waardevol onderscheid te maken tussen een microanalyse en een macroanalyse (Emmelkamp, 1982).

Bij een microanalyse, ook wel functieanalyse genoemd, wordt het gedrag binnen een specifiek probleemgebied geanalyseerd.

De belangrijkste vragen die de therapeut hierbij probeert te beantwoorden zijn de volgende:

Back 25

- Welke stimuli onder welke omstandigheden lokken het gedrag uit?
- Welke respons (emotioneel, fysiologisch, cognitief en waarneembaar gedrag) treedt op?
- Wat zijn de gevolgen van het gedrag,
- welke factoren bekrachtigen het gedrag en houden het in stand?

Hierbij is het van belang dat de therapeut goed zicht krijgt op de sequentie van gebeurtenis­ sen die voorafgingen aan het probleemgedrag en die daar opvolgden. Dit wordt in vakjargon ook wel 'topografische analyse' genoemd .

Front 26

Hierbij is het van belang dat de therapeut goed zicht krijgt op de sequentie van gebeurtenis­ sen die voorafgingen aan het probleemgedrag en die daar opvolgden.

Dit wordt in vakjargon ook wel ……..' genoemd .

Back 26

Dit wordt in vakjargon ook wel 'topografische analyse' genoemd .

Front 27

- bij een macroanalyse of holistische theorie worden de verschillende problemen in kaart gebracht en wordt gezocht naar de onderlinge samenhang hiertussen.

Back 27

Probleemgedragingen met dezelfde functie worden geclusterd en vervolgens worden hypothese opgesteld over de causale relaties. Vervolgens wordt het behandeldoel bepaald, bijvoorbeeld eerst drankmisbruik aanpakken en dan relatieproblemen (of juist andersom).

De volgorde en behandeldoelen bepalen in overleg met de cliënt, bijvoorbeeld eerst alcoholmisbruik en dan paniekaanval, om weerstand tegen doelen of gevolgen van de behandeling te voorkomen.

Front 28

Praktijk

Over de therapeutische relatie in de gedragstherapie bestaat een aantal vooroordelen;

Back 28

deze relatie zou afstandelijk, eenzijdig en enigszins autoritair zijn.

Echter, begrippen als warmte, steun, structurering en empathie zijn ook voor de gedragstherapeutische relatie kenmerkend en worden als onmisbaar beschouwd voor het op gang brengen van het leerproces.

Voor de gedragstherapie is sprake van situationele voorwaarden voor het op gang brengen van het leerproces (per fase en patiënt verschillend). De relatiestijl is onder andere afhankelijk van de diagnose, de functionele analyse, het functioneren van de patiënt (bijvoorbeeld nakomen van huiswerkafspraken) en persoonlijkheidstrekken van de patiënt (al dan niet bellen ter ondersteuning).

Front 29

Voor de gedragstherapie is sprake van situationele voorwaarden voor het op gang brengen van het leerproces (per fase en patiënt verschillend).

De relatiestijl is onder andere afhankelijk van

Back 29

de diagnose, de functionele analyse, het functioneren van de patiënt (bijvoorbeeld nakomen van huiswerkafspraken) en persoonlijkheidstrekken van de patiënt (al dan niet bellen ter ondersteuning).

Front 30

Inmiddels bestaat er de nodige literatuur, waaruit blijkt dat rogeriaanse begrippen als warmte en empathie ook van toepassing zijn op de relatie tussen therapeut en patiënt in de gedragstherapie.

In plaats van deze kenmerken louter globaal als faciliterend voor het therapeutische proces te beschouwen, onderscheidt de gedragstherapie zich van andere
therapiestromingen door

Back 30

deze op te vatten als situationele voorwaarden voor het op gang brengen van een leerproces (Bakker-De Pree, 1985).

Dit impliceert dat niet voor elke patiënt evenveel warmte, empathie, structurering, steun, enzovoorts nodig is. Aspecten die hierbij van belang zijn, kunnen afwijken voor verschillende fasen in de therapie. De diagnose en de functionele analyse kunnen al belangrijke informatie leveren met betrekking tot een gewenste relatiestijl. Het is echter belangrijk dat bij het bepalen van de gewenste relatiestijl de therapeut ook het functioneren van de patiënt in de therapiesituatie betrekt.

Front 31

Dit impliceert dat niet voor elke patiënt evenveel warmte, empathie, structurering, steun, enzovoorts nodig is. Aspecten die hierbij van belang zijn, kunnen afwijken voor verschillende fasen in de therapie.

De diagnose en de functionele analyse kunnen al belangrijke informatie leveren met betrekking tot een gewenste relatiestijl. Het is echter belangrijk dat bij het bepalen van de gewenste relatiestijl de therapeut ook ….

Back 31

het functioneren van de patiënt in de therapiesituatie betrekt.

Front 32

Net als bij andere therapieën kunnen in gedragstherapie verschijnselen als weerstand voorkomen. De interpretatie hiervan en de manier waarop hier door de behandelaar mee wordt omgegaan, verschillen echter van die in psychodynamische behandelingen.

Als een patiënt gedrag vertoont dat mogelijk op weerstand zou kunnen duiden, bijvoorbeeld een patiënt die telkens te laat komt, of niet over bepaalde onderwerpen wil praten, veelvuldig zwijgt of juist veel en druk praat, probeert de therapeut na te gaan

Back 32

wat de factoren zijn die dit gedrag uitlokken.

Front 33

Dit kunnen situationele factoren zijn, factoren die met de patiënt of met de therapeut te maken hebben, of met de interactie tussen beiden.

De therapeutische aanpak van weerstand verschilt in wezen niet van die van andere problemen.

De therapeut zal aan de hand van zijn observaties en eventueel doorvragen trachten een functionele analyse van het gedrag te maken.

Soms zal dan blijken

Back 33

dat gedrag dat door de therapeut in eerste instantie als weerstand beschouwd werd, eenvoudig door andere factoren te verklaren valt.

Bijvoorbeeld een patiënt die vaak zwijgzaam is en veel uit het raam kijkt. Bij nader inzien blijkt dit alleen te gebeuren als de therapiezitting aan het eind van een vermoeiende werkdag plaatsvindt.

Front 34

Soms blijkt dat de patiënt zich verzet tegen het overeengekomen behandeldoel.

Het is aan de therapeut om samen met de patiënt te onderzoeken wat hiervan de redenen kunnen zijn.

Het kan zijn dat de macroanalyse feitelijk onjuist is. Soms wil een patiënt een ander probleem eerst behandelen dan de therapeut voorstelt.

Bijvoorbeeld bij

Back 34

een patiënt met paniekstoornis en alcoholmisbruik ligt het voor de hand de behandeling in eerste instantie op het (stoppen van) het alcoholmisbruik te richten (Emmelkamp & Vedel, 2007) .

Veel patiënten geven er echter de voorkeur aan om in eerste instantie de paniek aan te pakken en het middelenmisbruik voorlopig ongemoeid te laten. De therapeut doet er dan goed aan de voor- en nadelen van de verschillende behandeldoelen met de patiënt te bespreken.

Front 35

Bij een afhankelijke patiënt zal de therapeutische stijl een andere dienen te zijn dan bij een patiënt met duidelijke narcistische of paranoïde persoonlijkheidstrekken.

Bij een afhankelijke patiënt met een fobie kan het verstandig zijn om in het begin van de therapie telefonisch te informeren of de huiswerkopdrachten lukken.

Bij een narcistische patiënt kan de therapeut dit beter

Back 35

achterwege laten, omdat hij anders het narcisme, dat tot uitdrukking komt in het overdreven veel aandacht vragen, te zeer bekrachtigt.

Bij een achterdochtige patiënt is het ook minder verstandig, omdat deze de goedbedoelde actie van de therapeut kan interpreteren als zijnde twijfel aan de kant van de therapeut of de patiënt het huiswerk wel maakt Overigens is het bij de afhankelijke patiënt later in de therapie ook niet verstandig om te bellen, omdat men dan de afhankelijkheid in stand houdt.

Front 36

Toch zijn er wel algemene kenmerken te geven die de therapeutische relatie in de gedragstherapie karakteriseren:

Back 36

- De patiënt wordt als mondig beschouwd en zal zo veel mogelijk zelf mee léren denken over factoren die het probleem hebben doen ontstaan en in stand houden, en over mogelijke strategieën om het probleemgedrag te veranderen.

- Het is niet de therapeut alleen die de doelstelling van de behandeling bepaalt aangezien de vaststelling ervan geschiedt in onderling overleg tussen patiënt en therapeut. Vaak heeft de patiënt in het verleden zelf al pogingen ondernomen om het probleemgedrag te veranderen, waarvan sommige pogingen meer en andere pogingen minder succes hadden. De therapeut doet er dan verstandig aan goede nota te nemen van deze eerdere door de patiënt zelf geëntameerde veranderingsstrategieën.

- Tijdens een gedragstherapie besteedt de therapeut een belangrijk deel van de tijd aan niet-technische aspecten zoals het verhogen van de motivatie, het uitleggen van het th

Front 37

Uit onderzoek van Schindler (1988) blijkt dat de eerste sessies ………. voor het verdere verloop van de therapie.

Back 37

de eerste sessies cruciaal zijn voor het verdere verloop van de therapie.

De belangrijkste dimensie is 'ondersteuning': een verzamelterm voor uiteenlopend e therapeutische interventies zoals het geven van positieve feedback, van vertrouwen en aanmoediging, en positieve heretikettering.

Ook uit onderzoek van Ford (1978) blijkt dat dergelijke uitingen van ondersteuning belangrijk zijn in het begin van de therapie. Later in de therapie blijkt dat de patiënt deze non-specifieke ondersteuning minder belangrijk gaat vinden en zich meer betrokken voelt bij wat er buiten de therapie met hem gebeurt.

Front 38

5.3.2 Gedragstherapeutische behandelmethoden

Het is niet goed mogelijk om de verschillende technieken in de gedragstherapie naar de aard van de leerprocessen in te delen.

Een bepaalde techniek kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op operante conditionering (instrumenteel leren), terwijl tegelijkertijd ook andere leerprocessen een rol spelen.

Back 38

Niettemin bespreken wij in deze paragraaf bij operante technieken een aantal procedures, waarbij men ervan uitgaat dat operante conditionering hierbij een belangrijke rol speelt.

Vervolgens besteden we aandacht aan exposuretechnieken en aan overige behandelmethoden die op gedragstherapeutische leest geschoeid zijn, zoals sociale-vaardigheidstraining, training van probleem­ oplossingsvaardigheden en gedragstherapeutische relatietherapie.

Tot slot gaan we kort in op technologische innovaties die kunnen worden toegepast in de gedragstherapie.

Front 39

Operante technieken

Het principe van operante procedures is eenvoudig:

Back 39

gewenst gedrag wordt door de therapeut bekrachtigd en ongewenst gedrag wordt uit­ gedoofd of bestraft.

In deze paragraaf besteden we aandacht aan drie technieken die voornamelijk op operante procedures gebaseerd zijn, namelijk

Hint 39

-de token economy,
-community reinforcement en het
-zelfcontroleprogramma.

Front 40

Operante technieken

-de token economy,

-community reinforcement en het
-zelfcontroleprogramma.

Back 40

Token economy
In een token economy verstrekt de therapeut zogenoemde tokens voor gewenst gedrag (bijvoorbeeld tanden poetsen, op tijd opstaan, een gesprek met iemand voeren, de kamer schoonmaken), zodat dit gedrag bekrachtigd wordt. Tokens zijn fiches die als secundaire bekrachtigers fungeren. De patiënt kan ze inwisselen voor allerlei objecten (bijvoorbeeld geld of snoep) en gunsten (bijvoorbeeld een wandeling buiten de instelling, tv-kijken).

Het belangrijkste voordeel van tokens is dat de therapeut ze onmiddellijk na het te versterken gedrag kan geven . Bij ongewenst gedrag (zoals huilen, de hele dag in bed liggen of ruzie ma ken) krijgt de patiënt geen tokens, zodat dit gedrag - volgens het principe van extinctie - uitdooft.

Hint 40

Ondanks het succes van dit programma en dat van anderen is de belangstelling voor token economies de laatste decennia sterk afgenomen.

Dit lijkt onder meer samen te hangen met een dramatische afname van de gemiddelde tijd die patiënten opgenomen zijn en de daarmee gerelateerde ontwikkeling van rehabilitatieprogramma's buiten de inrichting, die minder geschikt zijn voor een token economy, maar waarbij operante conditionering wel op een andere manier kan worden toegepast, zoals gebeurt in community­ reinforcementprogramma' s.

Front 41

Operante technieken

-de token economy,
-community reinforcement

-zelfcontroleprogramma.

Back 41

Community reinforcement

Een behandeling gebaseerd op operante leerprincipes die recent wel veel wetenschappelijke aandacht krijgt, is de community-reinforcementbenadering (Community Reinforcement Approach; CRA).

Deze behandelmethode richt zich op

Hint 41

het verbeteren van het sociale netwerk van de patiënt, het vergroten van motivatie voor gedragsverandering/ abstinentie en het vergroten en verbeteren van het toekomstperspectief:

er worden positieve alternatieven geboden voor het gebruik van middelen.
In veel gevallen is contingency management (CM) een onderdeel van community reinforcement (Azrin, 1976).

Bij contingency management wordt positief of wenselijk gedrag (abstinentie, medicatie of therapie­ trouw) bekrachtigd door de patiënt te belonen in de vorm van specifieke artikelen of privileges (vouchers) en wordt negatief gedrag (middelengebruik, niet verschijnen op afspraken) genegeerd of bestraft door patiënt vouchers te onthouden of sancties op te leggen.

Front 42

Community reinforcement



Community reinforcement en contingentiemanagement worden vooral geschikt geacht voor

Back 42

relatief ernstig verslaafde patiënten met een lagere sociaalmaatschappelijke positie.

Front 43

De resultaten van community-reinforcementbenaderingen met contingentiemanagement zijn bij zowel alcoholafhankelijkheid als drugsafhankelijkheid redelijk

Back 43

positief (Emmelkamp & Vedel, 2007). Uit een recente meta-analyse (in totaal 34 studies, 2 340 patiënten) blijkt dat dit contingentiemanagement tot significant minder drop-out leidt vergeleken met de (controle)condities.

Contingentiemanagement resulteerde in de laagste dropoutcijfers, gevolgd door cognitieve gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie plus contingentiemanagement. Wat betreft behandelresultaat was het effect het grootst bij de combinatie van cognitieve gedragstherapie met contingen tiemanagement (Dutra et al., 2008).

Front 44

De gedragstherapeutische benadering van depressie

De gedragstherapeutische benadering van depressie is gebaseerd op

Back 44

de veronderstelling dat depressieve symptomen voortkomen uit een tekort aan bekrachtiging voor constructief en plezierig gedrag, en da t de de­ pressie zal afnemen als de bekrachtiging voor dergelijk gedrag toeneemt (Lewinsohn, 1975).

Gedragstherapeutische benaderingen proberen het gedrag te veranderen om zo een toename van positieve bekrachtiging te bewerkstelligen. Volgens deze visie zijn de depressieve cognities (bijvoorbeeld 'ik ben waardeloos') de consequentie van de depressieve stemming en veranderen deze cognities als gevolg van de gedragstherapie .

Front 45

De gedragstherapeutische benadering

In behandelingen die uit deze opvattingen voortvloeien, zal de therapeut de patiënt stimuleren om weer aan constructieve en plezierige activiteiten deel te nemen.

Deze benadering komt erop neer dat

Back 45

activiteiten die de patiënten vroeger prettig vonden, maar waar zij de laatste tijd niet meer aan toekwamen, als huiswerk worden opgegeven. Activiteiten die relatief gemakkelijk lijken, worden als eerste gekozen; moeilijkere taken komen later in de therapie aan bod.

Verschillende onderzoeken werden verricht om na te gaan of dit op zichzelf tot een vermindering va n de depressieve stemming zou leiden. Onderzoeken naar deze gedragstherapeutische benadering hebben aangetoond dat het stimuleren tot het weer ondernemen van plezierige activiteiten inderdaad tot stemmingsverbetering leidt (Emmelkamp, 2004). Een andere ma nier om bekrachtiging te verkrijgen uit de omgang met anderen is socialevaardigheidstraining.

Front 46

Zelfcontroleprogramma

Rehm (1977) heef t een zelfcontrolemodel voor depressie voorgesteld dat een raamwerk biedt om het cognitie- en het gedragsmodel te integreren.

Rehm onderschrijft het belang van bekrachtiging bij depressie, maar deze bekrachtiging hoeft niet noodzakelijkerwijs van buiten te komen.
Mensen bekrachtigen ook zichzelf, onafhankelijk van hun omgeving.

Volgens Rehm zijn de sombere stemming en de inactiviteit van depressieve personen het resultaat van

Back 46

negatieve zelfevaluaties, gebrek aan bekrachtiging door zichzelf en een hoog niveau van zelfbestraffing. Zelfbekrachtiging en zelfbestraffing kunnen zowel in gedachten ('zie je wel, ik ben een nietsnut') als in daden ('ik heb zo goed mijn best gedaan: ik heb da t mooie boek verdiend') uitgevoerd worden.

Hint 46

Zijn zelfcontroleprogramma voor depressie bestaat uit een training van zes weken in zelfregistratie, zelfevaluatie en zelfbekrachtiging.

De patiënten moeten dagboekjes bijhouden waarin zij de positieve activiteiten die ze iedere dag uitvoeren, moeten aangeven (zelfregistratie). Tijdens de zelfevaluatiefase benadrukt de therapeut het stellen van realistische doelen. De patiënten moeten subdoelen kiezen die concreet en binnen afzienbaretijd bereikbaar zijn.

Front 47

Hoe effectief is nu de gedragstherapeutische behandeling van depressie?

Uit een recente meta-analyse (17 studies, N = 1109) blijkt dat gedragstherapie een ……... voor depressie, effectiever dan ……. en ……...

Back 47

effectieve behandeling is voor depressie, effectiever dan controlecondities, kortdurende psychotherapie en steunende therapie en even effectief als cognitieve gedragstherapie (Ekers, Richards & Gilbody, 2008).

Hoewel er in de praktijk vaak van wordt uitgegaan dat cognitieve therapie de aangewezen psychotherapie is voor depressie, blijkt een gedragstherapeutische benadering zonder enige cognitieve interventie minstens even effectief.

Front 48

Exposure

Exposure is een verzamelbegrip voor procedures, met als gemeenschappelijk kenmerk,

Back 48

dat patiënten blootgesteld worden aan situaties die spanning en angst oproepen en die zij geneigd zijn te vermijden. In deze paragraaf besteden we allereerst aandacht aan de verschillende vormen van exposure, zoals graduele exposure, flooding en exposure met responspreventie.

Vervolgens gaan we kort in op de toevoeging van relaxatie aan exposureprocedures en op de techniek van de aversietherapie.

Front 49

Er zijn twee manieren waarop blootstelling kan plaatsvinden:

Back 49

1 in de verbeelding, waarbij de patiënt zich voorstelt zich in de angstoproepende situatie te bevinden (ook wel imaginaire exposure genoemd)
2 in vivo, waarbij de patiënt daadwerkelijk wordt blootgesteld aan de angstoproepende situatie.

Front 50

In principe kan de blootstelling in alle exposureprocedures op deze twee manieren plaatsvinden.

Exposure in vivo is doorgaans effectiever dan imaginaire exposure, maar niet altijd mogelijk. Andere belangrijke factoren die de effectiviteit van de exposure bepalen, zijn de mate van angst tijdens de exposuresessie en de duur van de sessies.

Vaak is het moeilijk een patiënt zover te krijgen dat hij de confrontatie met de gevreesde situatie aandurft. In dergelijke gevallen kan de therapeut gebruikmaken van modelling:

Back 50

dit is het in angstige situaties voordoen van toenaderingsgedrag door de therapeut of door iemand anders. Hoewel modelling weinig blijkt toe te voegen aan het effect van alleen exposure kan het in sommige gevallen bruikbaar zijn.

Front 51

Er bestaan grofweg twee varianten van exposure:

Back 51

1 graduele exposure.
De exposure verloopt in stapjes van gemakkelijke situaties naar moeilijke situaties. Hierbij controleert de patiënt de exposure zelf, doordat hij zelf kan bepalen wanneer hij met een moeilijker item begint. Wanneer er aan graduele exposure ontspanningsoefeningen worden toegevoegd, spreekt men van systematische desensitisatie.

2 flooding en prolonged exposure.
De patiënt wordt meteen blootgesteld aan een moeilijke situatie. De therapeut bepaalt de mate en de duur van de exposure.

Front 52

Een variant op het principe van exposure is

Back 52

exposure met responspreventie. Deze vorm van exposure word t onder andere toegepast bij de behandeling van verslavingen, boulimia nervosa, hypochondrie en dwangstoornissen. Bij patiënten met een dwangstoornis bijvoorbeeld, is het essen tieel dat naast exposure aan de angstoproepende stimuli responspreventie wordt toegepast. Het doel van responspreventie is het uitdoven van de respons door de patiënt te verbieden de eigen dwanghandeling uit te voeren.

Front 53

Relaxatie

Soms worden er aan de exposure bepaalde elementen toegevoegd. Bij systematische desensitisatie wordt

Back 53

relaxatie toegevoegd aan de blootstelling aan de angstoproepende situatie.

Relaxatie is echter niet noodzakelijk voor een succesvolle behandeling.
Ontspanningsoefeningen richten zich op de fysiologische component van angst en spanning. De patiënt leert, eerst in de spreekkamer van de behandelaar, later alleen thuis, progressief verschillende spiergroepen te ontspannen. Een belangrijk onderdeel hierbij is dat de patiënt leert om spanning in verschillende spiergroepen te herkennen, zodat hij de ontspanning kan toepassen zodra zich de eerste tekenen van spanning manifesteren.

Front 54

Een belangrijke ontwikkeling betreft de 'applied relaxation' methode van Öst.

Hierbij ligt het accent op

Back 54

het direct toepassen van de ontspanning in angstoproepende situaties. Nadat patiënten enige vaardigheid hebben geleerd in het toepassen van ontspanningstraining, worden zij geïnstrueerd deze vaardigheden toe te passen in angstoproepende situaties in het dagelijks leven.

In het bijzonder bij patiënten met een paniekstoornis zou dit een effectieve methode zijn (Öst & Westling, 1995), maar het effect lijkt toch minder te zijn dan dat van cognitieve therapie (Emmelkamp, 2004).

Front 55

Aversietherapie


Aversietherapie werd vroeger veel gebruikt in de behandeling van alcoholmisbruik, maar ook bij ander - in die tijd gezien als onwenselijk - gedrag zoals homoseksualiteit.

Bij aversietherapie koppelt de therapeut een

Back 55

aversieve stimulus (ongeconditioneerde stimulus: ucs) aan drinken van alcohol (geconditioneerde stimulus) of aan visuele of geurrepresentaties van alcohol, met als doel een geconditioneerde aversie voor drinken op te roepen. Als aversieve stimuli maakt men meestal gebruik van elektrische schokken of van misselijkheid oproepende geuren.

Front 56

Overige gedragsthera peutische behandelmethoden

gedragstherapeuten beschikken nog over andere technieken die bij verschillende probleemgebieden effectief gebleken zijn:

Back 56

-sociale-vaardigheidstraining,
training van -probleemoplossingsvaardigheden,
-gedragstherapeutische relatietherapie en
-dialectische gedrag therapie (DGT).

Front 57

Sociale-vaardigheid straining
Bij sociale-vaardigheidstraining leren patiënten hun emoties beter uiten en op te komen voor hun rechten.

Om dit te kunnen moeten ; sociaal competent gedrag kunnen vertonen. Hiervoor zijn de volgende vaardigheden noodzakelijk, welke in de training aan bod komen:

Back 57

1 accurate perceptie van de sociale situatie
2 cognitieve vertaling van de perceptie in een actieplan
3 het uitvoeren van het gedrag met adequaat verbaal en non-verbale gedrag.

Front 58

Sociale-vaardigheidstraining kan zich richten op het beheersen van de volgende gedragingen:

Back 58

een verzoek doen,
weigeren,
eigen mening uiteten
kritiek geven,
reageren op kritiek,
voor jezelf opkomen.

De patiënt leert in een rollenspel dit gedrag op een meer adequate manier uit te voeren, Belangrijke technieken hierbij zijn modelling, feedback en herhaald oefenen van gedrag (behaviour rehearsal) . De patiënt leert de uiteindelijk vaardigheid stapsgewijs met behulp van positieve bekrachtiging (shaping).

Huiswerk bestaat uit het registreren van problematische sociale situaties en, later in de therapie, uit het opzoeken van moeilijke situaties, om het in de therapie geoefende uit te voeren . De training is zowel m een individuele patiënt als met groepen patiënten uitvoerbaar.

Front 59

Sociale-vaardigheidstraining is effectief bij:

Back 59

-de behandeling van patiënten met een sociale fobie.
-bij patiënten met andere problemen, zoals alcoholmisbruik
-bij depressieve patiënten
-Ook bij chronisch psychiatrische patiënten en schizofrene patiënten blijkt sociale-vaardigheidstraining effectief als onderdeel van de behandeling

Front 60

Training van probleemoplossingsvaardigheden


Het trainen van probleemoplossingsvaardigheden (D'Zurilla, 1986) is een sterk ed ucatieve methode. De training word t uitgevoerd volgens vijf vaste stappen en is toepasbaar bij een breed scala aan problemen.

Deze stappen zijn:

Back 60

1 Probleemoriëntatie,
waarin de patiënt de eigen attitude ten aanzien van problemen bijstelt. De belangrijkste aspecten hierbij zijn dat de patiënt gevoelens leert herkennen als signalen van een probleem en onderscheid leert maken tussen problemen waar hij in principe wel controle over heef t (bijvoorbeeld ruzie) versus problemen waar hij geen controle over heef t (bijvoorbeeld kanker).
2 Probleemdefinitie,
waarbij patiënt en therapeut vage aanduidingen van het probleem concretiseren en een doel vaststellen.
3 Brainstorming,
in welke fase patiënt en therapeut zo veel mogelijk verschillende oplossingen voor het probleem bedenken.
4 Keuze:
bij iedere oplossing worden systematisch de voor- en nadelen besproken. De patiënt kiest de meest effectieve.
5 Uitvoering:
in deze fase voert de patiënt de gekozen oplossing uit en evalueert deze.

Hint 60

Deze methode is als onderdeel van andere gedragstherapeutische methoden bij veel problemen goed bruikbaar.

Gebleken is, dat veel depressieve patiënten zich kenmerken door gebrekkige probleemoplossingsvaardigheden (Nezu, 1987). Er zijn ook enige aanwijzingen dat training in probleemoplossingsvaardigheden tot stemmingsverbetering leidt bij mensen die lijden aan depressie. Bij paren met relatieproblemen vormt probleemoplossingstraining een belangrijk onderdeel van training in communicatievaardigheden (Emmelkamp et al., 1988).

Bij schizofrene patiënten is probleemoplossingstraining een belangrijk onderdeel van evidence based gezinsinterventies.

Front 61

Gedragstherapeutische relatietherapie

Gedragstherapeutische relatietherapie kan toegepast worden bij relationele problemen van een (echt)paar maar ook als er sprake is van psych pathologie bij een van beide partners, zoals angststoornjs, depressie' stoornis of problematisch middelengebruik. Belangrijke onderdelen van gedragstherapeutische relatietherapie zijn het doorbreken van selectie' aandacht voor het negatieve gedrag van de ander, het doen toenemen van het aantal plezierig gemeenschappelijke activiteiten, en communicatietraining.

Doel van communicatietraining (echt)paren te leren beter met elkaar te communiceren. Partners krijgen vaardigheden aangeleerd waardoor ze in staat zijn effectiever met elkaar, te praten. Hierbij leren ze gestructureerd de volgende vaardigheden:

Back 61

• luisteren,
• leren je empathisch te uiten,
• uiten van eigen gevoelens en
• assertiviteit.

Hint 61

Als partners deze vaardigheden voldoende onder de knie hebben, kunnen ze deze toepassen bij het bespreken va n conflicten de relatie. De therapeut past hierbij tevens een systematische training het oplossen van problemen toe.

Modelling, feedback shaping en rollenspel worden bij de communicatietraining als specifieke technieken gebruikt. De therapeut zal doorgaans eerst een functionele analyse maken van de relatieproblemen, alvorens een meer specifieke behandelplan op te stellen. Uit diverse onderzoeken blijkt een dergelijk gedragstherapeutische communicatietraining effectief bij paren met relatieproblemen.

Relatieproblemen tussen partners kunnen zorgen voor een dramatische toename van het risico op een ernstige depressie. Ongeveer de helft van de vrouwen die in behandeling zijn voor depressie, heeft relatie problemen.

Front 62

Dialectische gedragstherapie

De dialectische gedragstherapie werd ontwikkeld voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en is expliciet gericht op het terugdringen van suïcidaal, parasuïcidaal en therapie-interfererend gedrag van de patiënt.

De behandeling is opgebouwd uit

Back 62

een vaardigheidstraining met parallel hieraan een individueel behandelcontact.

Tijdens de vaardigheidstraining worden crisisvaardigheden, intermenselijke vaardigheden, emotieregulatievaardigheden, aandachtvaardigheden (mindfullness) aangeleerd .

Doel van het parallelle individuele behandelcontact is de cliënt te ondersteunen bij het leren toepassen van de aangeleerde vaardigheden in de dagelijkse praktijk, dit door middel van het maken van gedragsanalyses van probleemgedrag dat zich in de afgelopen week heeft voorgedaan.

Voorbeel­ den van gedragstherapeutische vaardigheden die worden aangeleerd zijn:

Hint 62

veranderen van emoties door tegengesteld handelen.
In geval van somberheid: kom in beweging, benader, vermijd niet.
In geval van crisis: afleiding door het uitvoeren van activiteiten, aandacht schenken aan anderen, tegengestelde emotie oproepen of het moment verbeteren door relaxatieoefeningen toe te passen.

Front 63

5.4 Technologische innovaties


Technologische ontwikkelingen maken het mogelijk om gedragstherapeutische technieken te toetsen onder nieuwe omstandigheden.

Een voorbeeld hiervan is

Back 63

exposure door middel van virtual reality.

Bij virtual reality krijgt de patiënt een soort bril op, waarop driedimensionaal computergestuurde werelden worden aangeboden (bijvoorbeeld een hoge trap beklimmen of in een vliegtuig zitten). Bij de behandeling van specifieke fobische klachten zoals hoogtevrees of vliegangst, blijkt exposure door middel van virtual reality even effectief als exposure in vivo.

Wat betreft andere stoornissen (sociale angst, PTSS en paniek) is de effectiviteit van virtual reality nog onvoldoende onderzocht. Een ander voorbeeld betreft het uitvoeren van behandelingen via internet. Onderzoek laat zien, dat sommige ge­dragstherapeutische programma's ook via internet aangeboden kunnen worden .