K5 Parenchymatösa Leversjukdomar

Front 1

Ge exempel på parenchymatösa leversjukdomar.

Back 1

Alkoholisk leversjukdom
Infektiös leversjukdom
Autoimmunleversjukdom
Metabolisk leversjukdom
Toxisk leversjukdom

Front 2

Vilka tre alkoholiska leversjudomar finns det?

Back 2

Alkoholisk steatos- ändrad metabolism
Alkoholisk hepatitis- inflammation
Alkoholisk cirros- fibros och regeneration

Front 3

Vad nedbryts alkohol till i levern? Vilka bieffekter har det?

Back 3

Ethanol blir till acetaldehyd. Detta påverkar redoxpotentialet och gluconeogenesen (mindre glukoneogenes), vilket gör att det bildas mer laktat och oxidation av fettsyror hämmas.

Front 4

Vad ger alkoholisk steatos för symptom?

Back 4

Det är oftast asymptomatiskt. Ofta ses alkoholberoende. Objektivt ses hepatosplenomegali.

Front 5

Vad visar s-ALAT, s-GGT, (MCV) och s-lipider hos en person med alkoholisk steatos?

Back 5

S-ALAT förhöjt i liten grad
S-GGT förhöjt i stor grad
(MCV förhöjt)
s-lipider är evt förhöjda.

Front 6

När ser man hemolys hos en p. med alkoholisk steatos?

Back 6

Om de har Zieves syndrom. Det är ett akut metaboliskt syndrom kan uppstå när en alkoholist slutar dricka. Det sker då lever-delipidization som ger hemolytisk anemi, hyperlipoproteinemi, gulsot och magont.

Front 7

Vad är progosen för alkoholisk steatos?

Back 7

Det är reversibelt om p. slutar dricka. Men 20% får cirros.

Front 8

Vad är det som huvudsakligen orsakar inflammation när alkohol intas?

Back 8

-Otät tarmmukosa. Ger endotoxinemi som aktiverar Kupffer celler som då tillverkar TVF-alfa, vilke ger inflammation.

-Acetaldehyden som bildas

Front 9

Vem är det som oftast får alkoholisk hepatitis?

Back 9

Ca hälften är kvinnor, överrepresenterade i förhållande till alkoholförbruk. Ca 3-400 inläggningar per år.

Front 10

Vad ger alkoholisk hepatitis för symptom?

Back 10

Växlar mycket. Kan vara överraskande symptomfattiga, men med abnorm biokemi och oöm hepatomegali.
Kan ha:
-Trötthet, anorexi, viktnedgång
-icterus, feber
-Leversvikt med icterus, ascites och encefalopati.

Front 11

Vad visar neutrofilocyttalet, s-bilirubin, basisk fosfatas, ALAT, koagulationsfaktorer, albumin vid alkoholisk hepatitis?

Back 11

Neutrofilocyter- ofta mkt förhöjt, till över 10 mia./L
s-bilirubin- förhöjt, över 80 micromol/L.
Basisk fosfatas- lätt förhöjt
ALAT- kan vara normal.
Koagulationsfaktorer- är låga vid svåra tillfällen.

Front 12

Hur är prognosen för p. med alkoholisk hepatitis?

Back 12

Akut våldsamt förlopp i några månader. 25% dör av lever/njursvikt eller sepsis inom en månad. 40% av p. med alkoholisk hepatitis dör av det. Får akut svår portal hypertension.

Front 13

Vad behövs för att kunna ställa diagnosen alkoholisk heptitis?

Back 13

Stort alkoholförbruk, icterus, neutrocytos, feber utan focus och steatos vid UL är ofta nog. Om man kan tas det en leverbiopsi. Gallvägssjukdom ska uteslutas.

Front 14

Hur behandlas alkoholisk hepatitis?

Back 14

-Undgå alkohol (den inflammatoriska processen fortsätter dock ändå)
-Näring ( de utvecklar näringsbrist med kakeksi)
-Steroid- ökar dock risken för infektioner
-Pentoxifyllin (halverar korttidsdödlighet pga reducerad förekomst av njursvikt).

Front 15

Vad är definitionen på alkoholisk cirros?

Back 15

Cirros hos p. med stort alkoholförbruk, där andra etiologier kan uteslutas.

Front 16

Vad är incidensen av alkoholisk cirros?

Back 16

1 500 om året. Vanligas hos män.

Front 17

Hur mycket alkohol om dagen, i hur många år, ska man dricka för att ha 50% risk att utveckla cirros?

Back 17

Över 10 genstand om dagen i 15 år.

Front 18

Vilka symptom har ofta p. med alkoholisk cirros när de söker läkarkontakt första gången?

Back 18

Det har ofta redan ascites eller hematemes när de söker läkare, mkt oftare än vad personer med andra leversjukdomar har. De kan också ha tecken på neuropati och pancreatitis.
De har ofta spider naevi, esophagusvaricer.

Front 19

Har p. med alkoholisk cirros ökad förekomst av Hepatitis C?

Back 19

Ja.

Front 20

Hur behandlar man alkoholisk cirros?

Back 20

Esofagusvaricer, ascites, malnutrition och encefalopati behandlas.
Alkoholabstinens- sociala insatser.
Levertransplantation- om de har varit alkoholfria i x år.

Front 21

Vilka tre autoimmuna leversjukdomar finns det? Vilken struktur är drabbad?

Back 21

Autoimmunhepatitis- hepatocyter
Primär biliär cirros- små gallvägar
Primär skleroserande cholangitis- stora gallvägar

Front 22

Vad är definitionen på autoimmun hepatitis?

Back 22

Kronisk hepatitis med eller utan cirros, med förkomst av autoantikroppar och behandlingseffekt av binjurebarkhormon. Kan vara från akut till inaktiv kronisk.

Front 23

Hur många tillfällen av autoimmun hepatitis upptäcks per år? Hur gamla är patienterna?

Back 23

ca 100 om året. 75% är kvinnor. Hälften diagosticeras innan 20-års åldern, och det är även hög förekomst precis efter menopausen.

Front 24

vad är etiologin till autoimmun hepatitis?

Back 24

Inte klarlagt. Både genetiska och immunologiska förhållanden krävs.

Front 25

Hur ser en autoimmunhepatitis ut under mikroskopet?

Back 25

Portalt infiltrat med lymfocyter och plasmaceller. Infiltratet breder ut sig i levercellerna och avsnörar klumpar av dem. Det kallas gränsyte-hepatits (piecemeal nekroser). Levern ser "maläten" ut. Skiftande grad fibros ses.

Front 26

Vad visar blodprov för aminotransferas, bilirubin och Immunglobuliner vid autoimmun hepatitis?

Back 26

Aminotransferas- ofta 10 gr förhöjt
Bilirubin- förhöjt
IgG- nästan alltid förhöjt.

Front 27

vilken immunserologisk markör är starkast knuten till autoimmun hepatitis?

Back 27

GMA (glatt muskelcell antikropp), även kallat actin antikropp. Finns hos 70% av patienterna.

Front 28

Vad är symptom på autoimmun hepatitis?

Back 28

Ofta smygande debut.
Trötthet
Icterus
Amenorrhoea
Striae, erythem
Atralgier
Hepatomegali
Spider naevi

Front 29

Vilka tillstånd är autoimmun hepatitis associerad till?

Back 29

Coeliaki
Colitis ulcerosa/ crohns
DM
Thyroideasjukdomar
Hemolytisk anemi
Interstitiell lungsjukdom
Glomerulonephritis

Front 30

Hur behandlas autoimmun hepatitis?

Back 30

Prednisolon 40 mg dagligt. Om det inte hjälper revurderas diagnosen.
Ger även Azathioprin. Ska behandlas minst 2 år.

Front 31

Vad är definitionen på primär biliär cirros?

Back 31

Kronisk non-suppurativ, ascenderande, destruktiv cholangitis med eller utan cirros. Finns autoantikroppar mot mitokondrier.

Front 32

Hur många får primär biliär cirros per år? Vem får det?

Back 32

Ca 50 per år (prevalens ca 1000 i DK). 90% kvinnor, ofta medelålders.

Front 33

Vad är patogenesen bakom primär biliär cirros?

Back 33

T-cellmedierat angrepp på epitelcellerna i de intralobulära gallgångarna. Intrahepatisk cholestas.

Front 34

Vad för markör finns det för primär biliär cirros?

Back 34

AMA, anti-mitokondrie-antikropp.

Front 35

Vad ger primär biliär cirros för symptom?

Back 35

I början har 60% inga symptom. Resterande har trötthet/hudklåda. Efter 10 år har 20% inga symptom och 80% trötthet/hudklåda.

Front 36

Hur ställer man diagnosen primär biliär cirros?

Back 36

Lesion av det kubiska intralobulära gallvägs-epithelet är diagnostiskt.
Misstänks hos äldre damer med trötthet och klåda och förhöjda basiska fosfataser.
Klinisk undersökning kan visa xanthelasma i ögonen.
Diagnosen ställs vid påvisning av mitokondrieantikroppar, förhöjd basisk fosfatas och IgM. Cholangiografin ska vara normal.

Front 37

Hur behandlas primär biliär cirros?

Back 37

Ursodeoxycholsyra, vattenupplöslig gallsyra som ökar gallflödet och minskar därmed cirrosutvecklingen.
Ny lever, 10% får dock med tiden förändringar i den nya levern.
Antihistaminer hjälper inte mot klådan.

Front 38

Hur ser prognosen ut för en p. med primär biliär cirros?

Back 38

Oftast cirrosutveckling efter 10-20 år.
Portal hypertension, hjärtsjukdom och osteoporos är dåliga prognostiska markörer.

Front 39

Vad är definitionen på primär skleroserande cholangitis?

Back 39

Inflammation och fiborsering omkring de intra och extrahepatiska gallvägarna. Både försnävringar och dilatationer. Symptomfattig, upptäcks ofta pga förhöjda basiska fosfataser. Associerad med inflammatorisk sjukdom i colon.

Front 40

Hur många tillfällen av primär skleroserande cholangitis diagnostiseras per år? Vem får det?

Back 40

30 per år i DK, stigande. Yngre, 2/3 är män. 75% har även colitis ulcerosa/crohns sjukdom.

Front 41

Ange en möjlig patogenes till primär skleroserande cholangitis.

Back 41

Translokation av endotoxiner från tarmlumen är ökad och för till pericholangiolitis och gallgångsfibros. Holangiocyterna förstörs pga gallsyran, granulocyter och lokal iskemi.
Ökad förekomst av HLA A1, B8, DR3 och DR4.

Front 42

Vad är symptom på primär skleroserande cholangitis?

Back 42

Inga
Hudklåda
Ikterus
Viktnedgång

Front 43

Hur ställs diagnosen primär skleroserande cholangitis?

Back 43

Basisk fosfatas- förhöjd
Positiv p-ANCA, stöttar diagnosen.
Leverbiopsi- portalområden med blandat inflammationsinfiltrat och periduktulär inflammation, som kan komma att bli en "lökskals-liknande" fibros. Patognomisk.
Diagnos ställs med karakteristiskt Cholangiografi-fynd, ERCP /MRCP.

Front 44

Hur förlöper primär skleroserande cholangitis?

Back 44

Mkt variabelt förlopp. Vissa får aldrig kliniskt betydande sjukdom och vissa får livshotande leversjukdom inom ett år. Kan få cirros med alla dess komplikationer, mkt tidigt, redan vid 30.
5-15% får cholangiocarcinom, även risken för coloncancer är ökad..
Förloppet påverkas inte av tarmsjukdomens förlopp.

Front 45

Hur behandlas primär skleroserande cholangitis?

Back 45

Ny lever.
Urso-deoxycholsyra kan förbättra leverenzymerna men har ingen klar effekt på symptom, heller inte överlevnad.
Om det utvecklas purulent cholangitis ska man ge antibiotika.
Enstaka stenoser kan behandlas med stent.

Front 46

Ange en kort definition på hemokromatos.

Back 46

En primär defekt som ger oregulerat hög absorption av järn från tarmen vilket leder till järnackumulation. Det är framförallt levern som skadas av järnackumulation.

Front 47

Var har man mutation om man har hemokromatos?

Back 47

I HFE-genet, oftast C282Y.

Front 48

Är hemokromatos en autosomal recessiv sjukdom eller en autosomal dominant sjukdom?

Back 48

Autosomal recessiv.

Front 49

Hur stor är incidensen av cirros pga hemokromatos i DK?

Back 49

15 per år. Antal homozygota är 0,5% och heterozygota 15%. Av de med kliniska symptom är 85% homozygota.

Front 50

Är hemokromatos vanligast hos män eller kvinnor? Vilken befolkningsgrupp får det?

Back 50

M:K 10:1. Även om mutationen är lika vanlig hos båda könen, så får män oftare kliniska symptom (bl a pga menstruation)
Sällsynt sjukdom hos icke-kaukasier.

Front 51

I vilken ålder visar sig hemokromatos?

Back 51

Ska ackumulera mkt järn innan sjukdomen visar sig. 40 år för män, efter menopausen för kvinnor.
Organsvikt ses i 50-60 års åldern

Front 52

Vilka organ, förutom levern, tar skada av hemokromatos?

Back 52

Hjärtmusklen (kardiomyopati)
Pancreas, (diabetes, "bronze diabetes")
Gonader (impotens och nedsatt libido)
Led (atralgier)
Hud (melanocyt-stimulation)

Front 53

Vad i järnhomeostasen ökar respektive minskar vid hemokromatos?

Back 53

Järnupptaget ökar
Mängden järn i plasma och i levern ökar
Järntappet per dag minskar.

Front 54

Vad är HPE:s uppgift? Varför samlas det för mkt järn när man har hemokromatos?

Back 54

HPE sitter på hepatocytens yta och monitorerar järnstatusen. När det finns tillräckligt mkt järn ska den sätta igång hepcidin, som så gör en negativ feedback på järnupptagningen. Om HPE inte fungerar får vi mindre hepcidin och därmed inget som hämmar järnupptagningen. Hepcidin ska normalt hindra att järn transporteras ut från enterocyter och makrofager.

Front 55

Hur ser en leverbiopsi från en p. med hemokromatos ut?

Back 55

Tidigt stadium: Portal fibros och järnavlagring i hepatocyterna. Senare stadium utvecklas makronodulär cirros och regenerationsväv. Även i sena stadier finns lite normal arkitektur bevarad.

Front 56

Vilka symptom ger hemokromatos?

Back 56

Tidiga symptom: trötthet och nedsatt sexlust.
Smärtor i fingrarnas grundled, mer sällsynt i handled och höfter.
Ökad hudpigmentering
Senare symptom: Leverinvolvering- öm, hård hepatomegali.
Cirrosstigmata
Diabetes

Front 57

Ange några differentialdiagnoser till hemokromaos.

Back 57

Alkoholisk cirros
Posthepatitis cirros
Sekundär hemosideros (ex efter många transfusioner)

Front 58

Vad visar ett blodprov för ferritin och ALAT? Vad visar en MR-skanning?

Back 58

Ferritin är förhöjd. MEN ses även vid andra leverskador och akut fasreaktion, bidrar inte mkt till diagnosen. Transferrinmättningen är också hög (s-järn/s-transferrin x2)
ALAT är lätt förhöjd i det tidiga förloppet.
MR-skanning visar talrika divalenta joner.

Front 59

Hur stor del av patienterna hemokromatosinducerad cirros får hepatocellulär cancer?

Back 59

20%

Front 60

Hur behandlas hemokromatos?

Back 60

Venesectio, tappas 250mg järn/vecka, ofta i många år och därefter ca var tredje månad. Svarar till en donorpåse. 5års dödligheten redueras från 67% till 11% med hjälp av venesectio. Trötthet, aminotransferas, portal hypertension och kardiomyopati blir mindre. Artropatin, gonadinsufficiensen och diabetesen blir inte bättre av det.

Front 61

Beskriv kort Wilsons sjukdom.

Back 61

En sjukdom i ämneomsättningen av Cu. Kan ge hjärnskador och leversjukdom hos barn och vuxna. Autosomal recessiv.

Front 62

Vad är incidensen för Wilsons sjukdom?

Back 62

0,5 per miljon per år.

Front 63

Vad är etiologin till Wilsons sjukdom?

Back 63

Mutation i ATP7B genen, som ska bilda koppartransporterande ATPase.

Front 64

Var är det koppar ska utskiljas?

Back 64

I gallan och urinen. Vid Wilsons sjukdom kan man inte utskilja den med gallan.

Front 65

Vad ger Wilsons sjukdom för symptom?

Back 65

Inga symptom förrän ca 20 års åldern. Kan debutera akut med leversvikt och hemolys, eller med neuropsykiatriska symptom (60%), kronisk hepatitis eller cirros (30%). Kayser-Fleischers ring.

Front 66

Vad är Kayser-Fleischers ring?

Back 66

Brun-grön kopparavlagring i kanten av cornea, patognomisk för Wilsons.

Front 67

När ska man tänka tanken att p. kan ha Wilsons sjukdom?

Back 67

Vid alla tillfällen med ihållande förhöjt aminotransferas. Speciellt om det finns neurologiska förändringar, personlighetsförändringar eller oförklarat Coombs-negativ hemolys.

Front 68

Vilka diagnostiska kriterier har Wilsons sjukdom?

Back 68

Förhöjd koppar i leverbiopsi, Kayser-Fleischers ring, låg feroxidase, typiska neurologiska symptom.

Front 69

Hur behandlas Wilsons sjukdom?

Back 69

Med penicillamin. Chelerar koppar och ökar urinutskiljningen.
Eller med zink, reducerar kopparabsorptionen.
Evt prednisolon för biverkningar.

Front 70

Beskriv kort non-alcoholic steato-hepatitis (NASH)

Back 70

Ökat fettinnehåll, inflammation och fibros i levern hos en p. utan stort alkoholförbruk, men som har "metaboliskt syndrom" (ex insulinresistens, trunkal fetma). Liknar vid biopsi alkoholisk hepatitis.

Front 71

Hur stor del av p. med NASH har adipositas, hyperlipidemi, DM typ II, är kvinnor?

Back 71

Adipositas- 40-100%
Hyperlipidemi- 20-80%
DM typ II- 20-75%
Kvinna- 60-80%

Front 72

Hur förlöper NASH?

Back 72

Kan progrediera till cirros och leversvikt. Större risk för det om p. får tilltagande fetma, hepatitis C, eller problem med järnomsättningen.

Front 73

Hur ställs diagnosen NASH?

Back 73

Alkoholförbruk under 3 genstand om dagen och en leverbiopsi med de nämnda förändingarna.

Front 74

Hur kan NASH behandlas?

Back 74

Ingen etablerad behandling. Lindra insulinresistens kan vara bra, ex med metformin eller insulin sensitizers (ex rosiglitazon).

Front 75

Vad är patogenesen till NASH?

Back 75

Metaboliskt syndrom-> ökad mängd FFA till levern-> ökad hepatisk metabolisering av FFA-> större mängd ROS (reaktiv oxygen species) -> ger mer lipidperoxidation, som skadar miokondrierna och som då gör mindre elektrontansport, som så bildar ännu mer ROS.

Front 76

Vad är symptom på NASH?

Back 76

Trötthet, matsmältningsbesvär, lite öm lever, evt arteriell hypertension evt DM typ II.

Front 77

Kan NASH orsaka HCC?

Back 77

Ja.

Front 78

Hur många p. inlagda för icterus har det pga medicin?

Back 78

Ca 2%.

Front 79

Vilka två kategoriser kan man dela in toxisk hepatitis i?

Back 79

Direkt toxicitet (typ 1 reaktion)
Immunologisk toxicitet (typ 2 reaktion).

Front 80

Beskriv kort den direkta toxiciteten.

Back 80

Den är dosrelaterad, har ofta centrilobulär nekros. Kan fås från ex paracetamol, trikloretylen.

Front 81

Beskriv kort den immunologiska toxiciteten.

Back 81

Oförutsäglig, oberoende av dos.
En ny typ antigen inducerar immunologisk reaktion.
Levern har eosinofil inflammation
Sker ofta inom de första 8 veckorna av en behandling, ex med nitrofurantoin, disulfiram, NSAID, naturläkemedel.

Front 82

Hur mkt paracetamol ska till för att kunna inducera hepatotoxisk reaktion? Hur mycket för att det är fara för död?

Back 82

> 8g kan ge hepatoxisk reaktion.
>20g ger risk för död

Front 83

Vad kan öka toxiciteten av paracetamol?

Back 83

Alkoholmissbruk (enzymiduktion), malnutrition (låg glutathionmängd).

Front 84

Hur behandlas en paracetamolförgiftning?

Back 84

Sätts igång på klinisk idikation, inom ett dygn! Annars farligare toxicitet.
Ventrikeltömning + 50 g aktivt kol
N-acetylcystein i.v. i 20-36 timmar
Var 8:e timme kontrolleras koagulationsfaktorer 2,5,10 och ALAT.
Om hotande leversvikt flyttas p. till hepatologisk avdelning.

Front 85

Varför är för mkt paracetamol toxiskt?

Back 85

I terapeutiska doser konjugeras den mesta paracetamolen med glucuronsyra eller sulfat, och utskiljs. I för höga doser hinner inte denna processen med och det bildas mycket N-acetylbenzquinonimin. Detta är en toxisk produkt som ger celldöd. N-acetylbenzquinonimin kan konjugeras med glutathion och då bli non-toxisk, men denna processen hänger inte heller med. N-acetylcystein bildar mer glutathion, och p. kan räddas.

Front 86

Hur många p. lever 5 år efter en levertransplantation för cancer, cirros respektive akut leversvikt?

Back 86

54%
72%
61%