Diagnostiek En Therapie. Hoofdstuk 9. Angsstoornissen

Front 1

Voor de diagnostiek van angststoornissen (en comorbiditeit) kan gebruik worden gemaakt van

Back 1

het semigestructureerde Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID- I).

Front 2

Voor aanvullende informatie met betrekking tot de ernst van de symptomen wordt gebruikgemaakt van

Back 2

zelfrapportagevragenlijsten, die niet geschikt zijn voor het stellen van de diagnose.

Front 3

Er worden verschillende angststoornissen onderscheiden.

- E

- P

- S

- O

- G

- P

Back 3

- Enkelvoudige fobie
- Paniekstoornis en agorafobie
- Sociale fobie
- Obsessief-compulsieve stoornis
- Gegeneraliseerde -angststoornis
- Posttraumatische-stressstoornis

Front 4

9.2 Diagnostiek

Hoewel in de praktijk de diagnose angststoornis veelvuldig wordt gesteld, gebeurt dit vaak niet op basis van een

Back 4

gestructureerd interview. Gestructureerde interviews zijn echter veel betrouwbaarder dan indrukken van clinici.

Front 5

In Nederland is voor het vaststellen van een DSM-IV-TR­ classificatie (American Psychiatrie Association, 2000) de

Back 5

SCID-I
(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders beschikbaar.

Naast informatie over de verschillende angststoornissen verschaft de scrore ook informatie over comorbide psychopathologie.
Voor diagnostiek van specifieke angststoornissen zijn verder vooral zelfrapportagevragenlijsten van belang. Deze zijn niet geschikt om een diagnose te stellen, maar zij kunnen wel aanvullende
informatie leveren.

Zelfrapportagelijsten zijn vooral bedoeld om de ernst van de angst en daaraan gerelateerde verschijnselen (bijvoorbeeld lichamelijke klachten) te meten.

Ze zijn bruikbaar om per individu in kaart te brengen welke situaties beangstigend zijn en om veranderingen tijdens een behandeling vast te leggen .

Front 6

Zelfrapportagelijsten zijn vooral bedoeld om de ernst van de angst en daaraan gerelateerde verschijnselen (bijvoorbeeld lichamelijke klachten) te meten.

Ze zijn bruikbaar om

Back 6

per individu in kaart te brengen welke situaties beangstigend zijn en om veranderingen tijdens een behandeling vast te leggen .

Front 7

In Nederland regelmatig gebruikte angstvragenlijsten
Algemene angstschalen

• Lehrer Woolfolk Anxiety Symptom Questionnaire (LWASQ Scholing & Emmelkamp, 1993a)
• Symptom Check List (SCL-90, Arrindell & Ettema, 1986): subschaal Angst
• Zelf Beoordelings Vragenlijst (ZBV, Van der Ploeg et al., 1980)

Enkelvoudige fobie
• Fear Questionnaire (FQ Arrindell, 1989): Bloed-/letselvrees

Back 7

Paniek
• Body Sensations Questionnaire (BSQ Bouman, 1998)

Agorafobie
• Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ Bouman, 1995)
• Fear Questionnaire (FQ zie boven): Agorafobie
• Symptom Check List (SCL-90, zie boven): Agorafobie

Sociale fobie
• Fear Questionnaire (FQ zie boven): Sociale fobie Inventarisatie Omgaan met Anderen (IOA, Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986)
• Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG, Arrindell, De Groot & Walburg, 1984)
• Social Phobia and Anxiety lnventory (SPAI; Turner et al., 1989).

Dwang• Padua lnventory-Revised (Pl-R, Van Oppen, Hoekstra & Emmelkamp, 1995)Gegeneraliseerde ­ angststoornis• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ Van Rijsoort et al. 1997) '• Worry Domains Questionnaire (WDQ Van Rijsoort et al., 1997) Schokverwerkingslijst (Brom & Kleber, 1985)Posttraumatische­ stressstoornis• Schok verwerkingslijst

Front 8

De nadruk ligt op de cognitief-gedragstherapeutische behandelingen, omdat uit effectonderzoek blijkt dat

Back 8

daarmee de beste resultaten te bereiken zijn.

Front 9

Enkelvoudige fobie

Volgens het angstreductiemodel wordt de fobie in stand gehouden doordat

Back 9

vermijdingsgedrag wordt bekrachtigd door de angstreductie die op vermijding volgt (Emrnelkamp, 1982).

Indien vermijding de mogelijkheid tot uitdoving van fobische angst blokkeert, zou doorbreken van vermijdingsgedrag en langdurige/frequente blootstelling aan fobische stimuli therapeutische effecten moeten opleveren.

Dergelijke procedures worden aangeduid met de verzamelnaam exposuretechnieken (zie ook hoofdstuk 5). Gemeenschappelijk kenmerk is de blootstelling van de patiënt aan de gevreesde situatie.

Front 10

Dergelijke procedures worden aangeduid met de verzamelnaam

Back 10

exposuretechnieken.

Gemeenschappelijk kenmerk is de blootstelling van de patiënt aan de gevreesde situatie.

Front 11

Exposuretherapieën kunnen in tal van opzichten verschillen:

Back 11

-ze kunnen 'in vivo' gebeuren (patiënt stelt zich aan de feitelijke situatie bloot) of 'in vitro' (patiënt stelt zich in verbeelding voor dat hij zich blootstelt) of middels virtual reality.

-Exposure in vivo is aangewezen als behandeling voor de enkelvoudige fobie.

In de meeste gevallen blijkt de fobie, wanneer deze wordt behandeld met exposure in vivo, te verbeteren, zelfs in een beperkt aantal zittingen.

Front 12

Toevoegen van andere strategieën is in principe niet nodig.

Onderzoek, verricht naar cognitieve therapie bij de enkelvoudige fobie, laat zien dat een dergelijke behandeling zonder exposure-elementen

Back 12

weinig zinvol is;

ook een combinatie van cognitieve therapie en exposure in vivo leidt niet tot betere resultaten dan een behandeling met exposure in vivo alleen (Emrnelkamp, 2004).

Daarnaast blijkt exposure door middel van virtual reality bij hoogtevrees en vliegangst net zo effectief als exposure in vivo (Powers & Emmelkamp, 2008).

Front 13

Exposure in vivo kan bij specifieke fobieën meestal in een beperkt aantal relatief lange sessies (één tot vijf sessies van anderhalf tot drie uur) succes opleveren. Hierbij gelden de 'klassieke' exposureregels (Emmelkamp, 1982):

Back 13

zo vaak en zo lang mogelijk bloot stellen en pas beginnen aan een nieuwe oefening nadat de spanning behoorlijk is gezakt.

Front 14

Bij een enkelvoudige fobie is medicatie doorgaans

Back 14

niet geïndiceerd.

Front 15

Paniekstoornis en agorafobie

In het cognitieve model wordt in tegenstelling tot de biologische modellen waarbij paniekaanvallen geanalyseerd worden in termen van biochemische componenten, de nadruk gelegd op

Back 15

psychologische factoren die een rol kunnen spelen bij een paniekaanval (Clark, 1986; Ehlers & Margraf , 1989).

Deze onderzoekers nemen aan dat paniekpatiënten vrij normale lichamelijke sensaties (zoals een hartklopping) toeschrijven aan een naderende catastrofe zoals een hartaanval. Hierdoor neemt de angst toe, hetgeen weer leidt tot meer hartkloppingen , enzovoorts.

Front 16

Centraal bij de cognitieve conceptualisatie van paniek staat dat

Back 16

er een positieve feedbackloop is tussen fysiologische arousal en angst, die leidt tot een opwaartse spiraal welke eindigt met een volledige paniekaanval (zie ook Van den Hout, Schreurs en Perreijn, 2007).

Front 17

De cognitieve therapie bestaat uit uitleg en discussie over

Back 17

hoe hyperventilatie paniek induceert, ademhalingsoefeningen, interoceptieve exposure en het herlabelen van lichamelijke symptomen. Interoceptieve exposure houdt in dat de patiënt zichzelf blootstelt aan lichamelijke symptomen waarvoor zij bang is.

Deze symptomen, zoals hartkloppingen en duizeligheid, kan de patiënt zelf opwekken door bijvoorbeeld bewust te hyperventileren of een aantal keren de trap op en af te lopen.

Front 18

Een belangrijk onderdeel van de cognitieve therapie volgens Clark (1997) bestaat eruit, dat de patiënt de opeenvolging van gebeurtenissen tijdens een recente paniekaanval op een rij probeert te zetten.

Doordat de therapeut de gebeurtenissen nauwkeurig uitvraagt, ontstaat er een

Back 18

ideosyncratische versie van de paniekcirkel.

Front 19

De therapeut gebruikt deze cirkel om samen met de patiënt

Back 19

uitlokkende stimuli, gedachten (disfunctionele cognities) en gevoelens te achterhalen en naar alternatieve verklaringen voor de panieksymptomen te zoeken.

Deze alternatieve verklaringen kan de patiënt later in gedragsexperimenten onderzoeken

Front 20

Toegepaste relaxatie

Bij toegepaste relaxatie (applied relaxation; Öst, 1986) leert de patiënt om de eerste signalen van angst te herkennen en er vervolgens mee om te gaan in plaats van zich door de angst te laten overweldigen. De behandeling bestaat uit vijf fasen:

Back 20

1. In de eerste fase van de behandeling krijgt de patiënt de opdracht de eerste signalen van angst en de situaties waarin de angst optreedt, nauwkeurig te registreren.

2. In de tweede fase krijgt de patiënt een training in progressieve relaxatie. Deze training bestaat uit het systematisch aanspannen en ontspannen van de verschillende spiergroepen.

3. In de derde fase leert de patiënt om op commando te ont­ spannen (cue-controlled relaxation).

4. De vierde fase van de behandeling beoogt de ontspanning te generaliseren naar situaties in het dagelijks leven

5. De slotfase moet de patient de eigen relaxatievaardigheden toepassen tijdens blootstelling aan angstopwekkende situaties.

Front 21

Paniek stoornis gaat vaak gepaard met agorafobie.

De belangrijkste psychologische behandelmethode voor het agorafobische vermijdings­ gedrag is nog steeds

Back 21

exposure in vivo.

Bij prolonged exposure in vivo moet de patiënt gedurende lange tijd (minimaal twee uur) in de onaangename agorafobische situatie blijven, totdat de angst daalt.
De patiënt mag dus niet terugkeren als de spanning toeneemt, maar moet in de situatie blijven totdat hij of zij zich beter voelt

Front 22

Een exposure-in-vivobehandeling bij agorafobie lijkt simpel, maar is dat niet.

Het is belangrijk om

Back 22

de patiënt tijdens de exposureoefening ook daadwerkelijk voortdurend bloot te stellen aan angstwekkende stimuli, zonder dat hij of zij de mogelijkheid heeft om te vluchten of te vermijden.

Front 23

Onervaren therapeuten laten hun patiënten dikwijls eerst een paar minuten op straat lopen, daarna een paar minuten een supermarkt ingaan en daarna een klein stuk met de bus rijden, enzovoorts, tot de sessie voorbij is.

Hoewel een dergelijke sessie wel lang duurt, is de feitelijke exposure aan elke situatie afzonderlijk te kort.

Het gevolg daarvan kan zijn dat

Back 23

de patiënt herhaaldelijk uit de situatie wegvlucht, terwijl hij of zij nog angstig is.

Het zal niet verbazen dat een exposure in deze vorm dikwijls mislukt. Het is van essentieel belang dat de agorafobische patiënt m de nieuwe situatie blijft (bijvoorbeeld op de markt) tot de angst is gedaald, alvorens naar een nieuwe situatie over te gaan

Front 24

Paniekstoornis gaat vaak samen met agorafobie. De belangrijkste behandeling voor het agorafobische vermijdingsgedrag is

Back 24

exposure in vivo (minimaal 2 uur in agorafobische situatie blijven tot de angst daalt, bijvoorbeeld reizen met de trein).

Zelfhulpprogramma’s bestaan doorgaans uit graduele exposure. Belangrijk bij exposure is dat de patiënt geen vermijdingsgedrag kan vertonen: niet te snel terugtrekken uit een situatie (bus) om naar een volgende situatie te gaan (winkel). In de situatie blijven tot dat de angst is gedaald.

Front 25

Sociale fobie

De meestgebruikte behandelstrategieën bij sociaal-fobici zijn

• s,
• e
• c

Back 25

• sociale­ vaardigheidstraining,
• exposure in vivo en
• cognitieve therapie.

In de praktijk worden vaak combinaties gebruikt. Op grond van een recente meta-analyse (Powers, Sigmarsson & Emmelkamp, 2008) kunnen we concluderen dat in-vivoconfrontatie met gevreesde situaties (exposure in vivo) het meest effectief is.

Front 26

Bij exposure in vivo bij sociaal-fobici kunnen wel een aantal problemen optreden. Sociaal-fobische patiënten worden in het dagelijks leven vaak geconfronteerd met voor hen beangstigende situaties, maar dit leidt doorgaans niet tot habituatie.

Hiervoor zijn verschillende redenen.

1
2
3
4

Back 26

1. Ten eerste is de blootstelling aan de angstopwekkende situatie vaak te kort. Een patiënt blijft bijvoorbeeld aanwezig bij een twee uur durende vergadering op het werk, maar vermijdt situaties die echt moeilijk zijn (bijvoorbeeld in het middelpunt van de belang­ stelling staan).

2. Een tweede gerelateerd probleem is de intrinsieke tijdslimiet van veel sociale situaties. Hoewel conversaties met andere mensen twee uur kunnen duren, is de duur van veel andere sociale situaties beperkt, bijvoorbeeld het schudden van een hand, het publiekelijk stellen van een vraag en het krijgen van kritiek.

3. Een derde probleem is dat exposure vaak geen directe informatie oplevert over hoe realistisch de sociale angst is (negatieve beoordeling door anderen), terwijl exposure bij andere klachten waarbij de angstopwekkende situatie niet optreedt, tot cognitieve veranderingen leidt. Een vierde probleem doet zich voor bij het creëren van oefeningen met een gradueel toenemende moeilijkheid: sociale situaties zijn onvoorspelbaar. 4. Daar komt bij dat een groot deel van het exposureprogramma voor sociaalfobici uit zelf gecontroleerde huiswerkopdrachten bestaat . Vanwege de aard van de angstopwekkende situaties zijn veel van deze opdrachten, bijvoorbeeld het bezoeken van bepaalde mensen of bepaalde situaties op het werk met collega's, niet uit te voeren met de behandelingssessie. Veel van deze problemen zouden overigens op te lossen zijn als er goede virtualrealityprogramma's ontwikkeld zouden worden voor sociale fobie.

Front 27

Sociale fobie

De meestgebruikte behandelstrategieën bij sociaal-fobici zijn

-so
-ex
-co

Back 27

-socialevaardigheidstraining,
-exposure in vivo en
-cognitieve therapie.

In de praktijk worden vaak combinaties van deze strategieën gebruikt.

Front 28

• Wanneer mensen bang zijn om te blozen, trillen of zweten, is het niet alleen belangrijk dat er blootstelling plaatsvindt aan deze symptomen (exposure), maar ook aan

Back 28

de situaties waarin deze symptomen optreden (habituatie vaak lastig in verband met de te korte exposure, duur van interactie is vaak kort, geen informatie over realistisch gehalte van fobie, sociale situaties zijn onvoorspelbaar). In dergelijke gevallen is het tevens noodzakelijk dat responspreventie wordt toegepast.

Responspreventie (niet vermijden of vluchten) kan betrekking hebben op elk gedrag dat de patiënt vertoont om de symptomen voor anderen te verbergen (bijvoorbeeld het dragen van veel make-up of het met twee handen vasthouden van een kopje koffie).

Front 29

Responspreventie (niet vermijden of vluchten) kan betrekking hebben op

Back 29

elk gedrag dat de patiënt vertoont om de symptomen voor anderen te verbergen (bijvoorbeeld het dragen van veel make-up of het met twee handen vasthouden van een kopje koffie).

Front 30

• Training van sociale vaardigheden (bij een tekort aan vaardigheden) is toe te passen als een uitgebreide en afzonderlijke fase van de behandeling (geen oogcontact, zwijgen, passief), of als een onderdeel van een uitgebreidere behandeling, bijvoorbeeld geïntegreerd in exposure-interventies.

De ervaring leert dat de laatste manier vaak al voldoende is. Veelvoorkomende ingrediënten van een vaardigheidstraining zijn

Back 30

-instructies over adequate vaardigheden,
-modeling door de therapeut,
-videovoorbeelden,
-herhaling van gedrag door middel van een rollenspel,
-het oefenen van nieuw geleerde vaardigheden in de natuurlijke omgeving van de cliënt.

Grotere vaardigheden bevorderen interactie en zelfvertrouwen.

Front 31

• Ook cognitieve therapie is een veelgebruikte behandeling voor sociale fobie.

Volgens de cognitieve theorie onderschatten sociaal-fobici

Back 31

de kwaliteit van hun sociaal functioneren en overschatten ze de gevaren van wat hun gedrag bij anderen teweeg zou brengen (er is geen feitelijk tekort aan sociale vaardigheden).

Front 32

Bij sociaal-fobici kan ook groepsbehandeling plaatsvinden.

Deze behandeling heeft een aantal specifieke voordelen, zoals

Back 32

langdurige en frequente exposure van de fobicus aan een groep.

Nadeel: geen tijd voor individuele problemen; soms te beangstigend voor patiënten.

Front 33

Obsessief-compulsieve stoornis

De obsessief-compulsieve stoornis (OCD) is een van de moeilijkst te behandelen problemen.

Echter, met name van ……... met ……. en recentelijk van …….. zijn positieve effecten gebleken.

Back 33

van exposure in vivo met responspreventie en recentelijk van cognitieve strategieën zijn positieve effecten gebleken.

Bij exposure in vivo met responspreventie vindt er blootstelling plaats aan stimuli die obsessies uitlokken, maar waarbij de patiënt de rituelen niet mag uitvoeren.

Front 34

Graduele exposure in vivo is net zo effectief als flooding in vivo, maar minder belastend en geschikt voor zelfstandig uitvoeren, verdient daarom de voorkeur.

Bij schoonmaakdwang: exposure met responspreventie en leren schoonmaken op een ……... manier.

Bij controledwang moet ……. zich verantwoordelijk gaan voelen (therapeut moet die niet overnemen).

Back 34

niet- ritualiserende manier.

Bij controledwang moet de patiënt zich verantwoordelijk gaan voelen (therapeut moet die niet overnemen).

Front 35

Een standaardbehandeling lijkt even effectief te zijn als een op het individu toegesneden behandeling.

Cognities spelen vermoedelijk

Back 35

een belangrijke rol bij het ontstaan van dwanghandelingen en zowel rationele emotieve therapie (RET spoort irrationele gedachten op die angst veroorzaken, vervolgens socratische uitdaging) als Becks cognitieve gedragstherapie (accent ligt op fouten in de perceptie en patiënt moet de eigen ideeën onderzoeken) kunnen toegepast worden om de onderliggende cognities te veranderen.

Front 36

Gegeneraliseerde-angststoornis

De gegeneraliseerde-angststoornis (GAS) kenmerkt zich doordat

Back 36

de patiënt overmatig piekert en allerlei lichamelijke verschijnselen heeft.

De behandeling kan op beide aspecten gericht zijn.

Zo is de ‘toegepaste ontspanning’ directer gericht op de lichamelijke verschijnselen.

Front 37

Cognitieve herstructurering moet vooral gericht zijn op het ‘meta-piekeren’, zodat de patiënt

Back 37

enerzijds kan leren zich minder zorgen te maken over het piekeren, en anderzijds eventuele irrationele opvattingen over het nut van piekeren kan bijstellen.

In dit geval gaat het piekeren over het piekeren, daarnaast wordt er ook gepiekerd over allerlei zaken in het dagelijksleven.

Zelfcontrole is mogelijk door bij de start van het piekeren de gedachten op te schrijven en te zoeken naar oplossingen, zodat het realiteitsgehalte blijkt.

Front 38

Gegeneraliseerde-angststoornis


De gegeneraliseerde-angststoornis (GAS) kenmerkt zich doordat

Back 38

de patiënt overmatig piekert en allerlei lichamelijke verschijnselen heeft.

De behandeling kan zich op beide aspecten richten.

Front 39

Directer gericht op de lichamelijke verschijnselen zijn ontspanningsoefeningen, waaronder de 'toegepaste ontspanning' .

Bij deze techniek leert de patiënt

Back 39

de eerste signalen van spanning te herkennen en juist oP dat moment te ontspannen.

Front 40

Meer cognitieve benaderingen richten zich op

Back 40

het veranderen van disfunctionele cognities, maar cognitieve herstructurering wordt vaak gecombineerd met ontspanningsoefeningen en exposure oefeningen (bijvoorbeeld opzettelijk langdurig piekeren), afleiding zoeken, 'time management' en positieve zelfspraak.

Front 41

Wells (1997) maakte ten aanzien van het piekeren onderscheid in twee soorten patiënten:

Back 41

-patiënten die piekeren over allerhande zaken in het dagelijks leven of hun lichaam (type 1) en

- patiënten die piekeren over het piekeren (type 2).

De laatstgenoemde patiënten beschouwen het piekeren bijvoorbeeld als het eerste signaal dat zij gek worden.

Front 42

Cognitieve herstructurering moet volgens Wells (1997) vooral gericht zijn op het 'metapiekeren', zodat de patiënt

Back 42

-enerzijds kan leren zich minder zorgen te maken over het piekeren, en

-anderzijds eventuele irrationele opvattingen over het nut van piekeren (bijvoorbeeld: 'Als ik veel pieker, ben ik in elk geval beter in staat om dergelijke rampen te hanteren als ze echt gebeuren') kan bijstellen .

Bij zelfcontrole leert de patiënt om het piekeren niet ein­ deloos te laten doorgaan, maar zich bij de eerste signalen bijvoorbeeld terug te trekken en de gedachten uitgebreid op te schrijven, om later op de dag, bijvoorbeeld op een vast tijdstip op de avond, tijd uit te trekken om gericht oplossingen te bedenken voor de piekergedachten.

Front 43

Gegeven het belang dat gehecht wordt aan de rol van interpersoonlijke problemen bij GAS hebben Borkovec en collega's recent een geïntegreerde behandeling ontwikkeld waarin naast de traditionele CGT-technieken ruimte is gemaakt voor

Back 43

interpersoonlijke en emotieve technieken vanuit de gestalttraditie. Ladouceur et al. (2000) ontwikkelden een cognitieve behandeling die zich richt op het veranderen van het niet kunnen verdragen van onzekerheid, maar er zijn hierover nog geen gecontroleerde studies gepubliceerd.

Front 44

Posttraumatische-stressstoornis (PTSS)

Het leertheoretisch model verklaart een PTSS in termen van

Back 44

klassieke (van UCS naar CS) en operante (vermijding van CS) conditionering.

Front 45

Anders dan bij andere angststoornissen wordt bij de behandeling van PTSS vooral gebruikgemaakt van

Back 45

imaginaire exposure.

Het doel van de exposure is de emoties rond het trauma in gedachten opnieuw te doorleven, zodanig dat ze geleidelijk uitdoven. Het is mogelijk de behandelingen gradueel uit te voeren, waarbij steeds moeilijker situaties worden aangeboden, maar in veel gevallen is het nodig de patiënt vanaf het begin met de ergste situatie(s) te confronteren (flooding)

Front 46

Het doel van de exposure is

Back 46

de emoties rond het trauma in gedachten opnieuw te doorleven, zodanig dat ze geleidelijk uitdoven.

Het is mogelijk de behandelingen gradueel uit te voeren, waarbij steeds moeilijker situaties worden aangeboden, maar in veel gevallen is het nodig de patiënt vanaf het begin met de ergste situatie(s) te confronteren (flooding)

Front 47

Het is mogelijk de behandelingen gradueel uit te voeren, waarbij steeds moeilijker situaties worden aangeboden, maar in veel gevallen is het nodig

Back 47

de patiënt vanaf het begin met de ergste situatie(s) te confronteren (flooding)

Front 48

In veel gevallen is het nodig de patiënt vanaf het begin met de ergste situatie(s) te confronteren (flooding).

Dit geldt met name bij patiënten die

Back 48

bang zijn door de pijnlijke gevoelens overmand te worden en daarom het denken aan aspecten van de traumatische situatie(s) blijven vermijden.

De therapeut moet steunen en de patiënt deze negatieve emoties niet besparen.

Front 49

Schrijftherapie in de vorm van gestructureerde schrijfopdrachten is een variant van traumagerichte behandeling voor PTST.

Ook cognitieve therapie vindt toepassing bij PTSS, vaak in combinatie met

Back 49

exposure.

De cognitieve modellen gaan ervan uit dat het trauma een angststructuur in het lange termijngeheugen heeft gecreëerd, waardoor de PTSS- symptomen gevoed worden. In de behandeling ligt de nadruk op verwachtingen en de (her)waardering van het trauma.

Front 50

De cognitieve modellen gaan ervan uit dat

Back 50

het trauma een angststructuur in het lange termijngeheugen heeft gecreëerd, waardoor de PTSS- symptomen gevoed worden.

In de behandeling ligt de nadruk op verwachtingen en de (her)waardering van het trauma.

Front 51

In de behandeling ligt de nadruk op

Back 51

verwachtingen en de (her)waardering van het trauma.

Front 52

Stressmanagementtechnieken richten zich niet op het verwerken van het trauma, maar op

Back 52

het adequaat omgaan met negatieve gevoelens.

Bij eye- movement-desensitisatie (EMDR) vindt imaginaire exposure plaats aan beelden van het trauma. De patiënt volgt met de ogen de bewegingen van de vingers van de therapeut om het informatieverwerkingsproces te bevorderen.

Front 53

Bij eye- movement-desensitisatie (EMDR) vindt

Back 53

imaginaire exposure plaats aan beelden van het trauma.

De patiënt volgt met de ogen de bewegingen van de vingers van de therapeut om het informatieverwerkingsproces te bevorderen.

Front 54

Effecten

Uit alle onderzoeken blijkt dat exposure in vivo

Back 54

effectiever is dan imaginaire procedures bij de behandeling van de enkelvoudige fobie (modelling kan het effect verhogen).

Eén lange sessie is mogelijk, maar de meeste behandelingen duren langer.

Cognitieve therapie voegt hier weinig of niets aan toe (effect van CT bleek niet groter dan van placebo).

Front 55

Bij bloedfobie is “toegepaste spanningstraining” een belangrijke toevoeging aan exposure.

Exposure door middel van virtual reality bij hoogtevrees en vliegangst blijkt even effectief te zijn als

Back 55

exposure in vivo (toevoeging CT heeft geen meerwaarde).

Waarschijnlijk zoeken de meeste mensen met een enkelvoudige fobie geen hulp omdat er voldoende mogelijkheden zijn voor het vermijden van de beangstigende situaties zonder grote nadelige gevolgen.

Front 56

Reviews en meta-analyses laten goede effecten zien voor

Back 56

cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van de paniekstoornis.

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen CGT voor paniekstoornis met agorafobie aan de ene kant en voor paniekstoornis zonder veel vermijding aan de andere kant.

Front 57

De best onderzochte en meest toegepaste exposurevariant bij agorafobie is

Back 57

graduele exposure in vivo. De effecten van exposuretechnieken zijn goed: 70 tot 80 procent van de patiënten vertoont sterke verbetering (genezing is uitzondering). Klinisch relevant is dat de bereikte verbetering doorgaans wordt gehandhaafd tot jaren na beëindiging van de therapie.

Het is niet nodig om een partner te betrekken bij de exposuretherapie van agorafobici.

Front 58

Ook psychofarmaca (high-potency benzodiazepinen en antidepressiva, zoals tricyclische en SSRI’s) kunnen een gunstig effect sorteren.

Antidepressiva hebben voorkeur vanwege

Back 58

de verminderde afhankelijkheid.

Onmiddellijk na de behandeling is een gecombineerde behandeling bestaande uit CGT plus antidepressiva effectiever dan antidepressiva alleen en enigszins effectiever dan CGT alleen.

Echter, de gecombineerde behandeling leidde tot veel drop-outs vanwege bijwerkingen van de medicatie.
Op lange termijn voegde medicatie niets toe aan CGT. Andere meta-analyses tonen aan dat de langetermijneffecten van CGT groter zijn dan die van psychofarmaca.

Front 59

In een groot aantal onderzoeken is het effect van gedragstherapie bestaande uit exposure in vivo en responspreventie overtuigend aangetoond bij de behandeling van

Back 59

de obsessief- compulsieve stoornis, hoewel de meeste patiënten na afloop van de behandeling niet ‘klachtenvrij’ zijn.

Exposure leidt hierbij vooral tot reductie van angst, terwijl responspreventie eerder de rituelen vermindert. Follow-upstudies toonden aan dat eenmaal behaalde behandelresultaten ook langere tijd stabiel bleven.

Front 60

Modeling versterkt de effectiviteit niet.

Ook een individueel toegesneden behandeling (op basis van een functieanalyse) blijkt

Back 60

niet effectiever te zijn dan de standaardbehandeling.

Daarnaast is ook gebleken dat cognitieve therapie weinig toevoegt aan een behandeling met exposure en responsepreventie. Er zijn aanwijzingen dat een combinatie van SSRI en exposure en responspreventie terugval kan voorkomen (na het staken van de medicatie).

Front 61

Uit onderzoek blijkt dat zowel cognitieve gedragstherapie als farmacologische behandeling effectief is bij

Back 61

de vermindering van de angstklachten bij GAS.

Daarnaast blijkt CGT vaak tot een vermindering van het medicatiegebruik te leiden. SSRI’s zijn de eerste keus medicatie omdat benzodiazepinen suf maken en bij langdurig gebruik afhankelijkheidsverschijnselen kunnen veroorzaken (GAS heeft een chronisch karakter).

Front 62

Resultaten van een aantal recente meta-analyses tonen aan dat CGT die gericht is op het trauma en ‘eye movement desensitization and reprocessing’ (EMDR)

Back 62

de meest effectieve psychologische behandelingen zijn voor PTSS.

CGT bestaat uit herhaalde imaginaire exposure aan de traumatische gebeurtenissen en exposure in vivo aan situaties die in het dagelijks leven worden vermeden.

Eveneens effectief zijn:
-exposure met cognitieve herstructurering;
-schrijftherapie;
-narratieve exposure.

Front 63

EMDR:

Back 63

blootstelling aan traumatische beelden en gelijktijdig ritmische oogbewegingen maken om het informatieverwerkingsproces te bevorderen.

Stressmanagement en antidepressiva (vooral SSRI’s) blijken effectiever te zijn dan geen behandeling, maar minder effectief dan traumagerichte CGT en EMDR.

Op welk tijdstip moeten traumaslachtoffers worden behandeld? Een sessie direct na het trauma is niet effectief en kan zelfs schadelijk zijn. Een gestructureerde behandeling met enige zittingen met trauma-focused CGT is wel effectief.

Front 64

Stressmanagement en antidepressiva (vooral SSRI’s) blijken effectiever te zijn dan

Back 64

geen behandeling, maar minder effectief dan traumagerichte CGT en EMDR.

Op welk tijdstip moeten traumaslachtoffers worden behandeld? Een sessie direct na het trauma is niet effectief en kan zelfs schadelijk zijn. Een gestructureerde behandeling met enige zittingen met trauma-focused CGT is wel effectief.

Front 65

Op welk tijdstip moeten traumaslachtoffers worden behandeld?

Back 65

Een sessie direct na het trauma is niet effectief en kan zelfs schadelijk zijn.

Een gestructureerde behandeling met enige zittingen met trauma-focused CGT is wel effectief.

Front 66

Personen met een comorbide persoonlijkheidsstoornis hebben eveneens baat bij een

Back 66

op de angststoornis gerichte CGT, de behandelduur is echter langer.

Middelengebruik of afhankelijkheid kan een causale of onderhoudende factor zijn van de angststoornis.

Er is geen noodzaak om middelenmisbruik en de angststoornis gelijktijdig te behandelen.

Vanuit therapeutisch oogpunt bezien is het verstandig om het effect van een vermindering van het middelengebruik op de angstsymptomen af te wachten (middelengebruik veroorzaakt vaak angstsymptomen).

De stepped-carebenadering richt zich eerst op behandeling van middelengebruik. Bij aanhouden van de angstsymptomen kan een gedetailleerder assessment plaatsvinden en CGT worden overwogen.

Front 67

Middelengebruik of afhankelijkheid kan een causale of onderhoudende factor zijn van

Back 67

de angststoornis.

Er is geen noodzaak om middelenmisbruik en de angststoornis gelijktijdig te behandelen.

Vanuit therapeutisch oogpunt bezien is het verstandig om het effect van een vermindering van het middelengebruik op de angstsymptomen af te wachten (middelengebruik veroorzaakt vaak angstsymptomen).

De stepped-carebenadering richt zich eerst op behandeling van middelengebruik. Bij aanhouden van de angstsymptomen kan een gedetailleerder assessment plaatsvinden en CGT worden overwogen.

Front 68

Er is geen noodzaak om middelenmisbruik en de angststoornis

Back 68

gelijktijdig te behandelen.

Vanuit therapeutisch oogpunt bezien is het verstandig om het effect van een vermindering van het middelengebruik op de angstsymptomen af te wachten (middelengebruik veroorzaakt vaak angstsymptomen).

De stepped-carebenadering richt zich eerst op behandeling van middelengebruik. Bij aanhouden van de angstsymptomen kan een gedetailleerder assessment plaatsvinden en CGT worden overwogen.

Front 69

Vanuit therapeutisch oogpunt bezien is het verstandig om het effect van een vermindering van het middelengebruik op de angstsymptomen af te wachten (middelengebruik veroorzaakt vaak angstsymptomen).

De stepped-carebenadering richt zich eerst op behandeling van

Back 69

middelengebruik.

Bij aanhouden van de angstsymptomen kan een gedetailleerder assessment plaatsvinden en CGT worden overwogen.

Front 70

Slotbeschouwing

Het onderzoek van de laatste dertig jaar naar het effect van psychologische interventiemethoden toont aan dat

Back 70

met name cognitieve en gedragstherapeutische behandelingen effectief zijn bij de verschillende angststoornissen.

Front 71

Psychofarmaca blijken op korte termijn

Back 71

ook effectief, maar niet superieur aan cognitieve gedragstherapie, terwijl een groot deel van de patiënten na het staken van de psychofarmacologische behandeling opnieuw klachten krijgt.

Voor zover onderzocht bleken individuele behandelingen en behandelingen waarbij de partner werd ingeschakeld even effectief, evenals ambulante behandelingen in vergelijking met opname. Van psychodynamische therapieën en therapieën gebaseerd op systeemtheoretische grondslagen zijn bij angststoornissen geen gecontroleerde onderzoeken voorhanden die de effectiviteit van deze interventies aantonen.

Front 72

In de praktijk leeft vaak de gedachte dat patiënten die naast een angst­ stoornis ook een persoonlijkheidsstoornis hebben, geen baat hebben bij een op de angststoornis gerichte cognitieve gedragstherapie.

Inmiddels werd echter een aantal onderzoeken uitgevoerd bij patiënten die naast de angststoornis een of meer persoonlijkheidsstoornissen hadden.

De conclusie uit deze onderzoeken is dat

Back 72

ook patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis baat hebben bij een op de angststoornis gerichte cognitieve gedragstherapie (Emmelkamp & Kamphuis, 2007). Omdat deze patiënten gemiddeld ernstiger klachten hebben, moet men wel rekening houden met een langere behandelingsduur.

Front 73

Veel patiënten met angststoornissen misbruiken alcohol en/of drugs waarbij middelenmisbruik of afhankelijkheid een belangrijke ….

Back 73

causale of onderhoudende factor van de angststoornis kan zijn.

Regelmatig wordt dit echter niet als zodanig herkend. In een onderzoek in Nederland onder opgenomen patiënten met problematisch middelengebruik bleken angststoornissen zeer vaak voor te komen, aanmerkelijk vaker dan in de normale bevolking (Kraanen, Emmelkamp & De Wildt, 2007) . Patiënten met een comorbide angststoornis misbruiken vooral alcohol, benzodiazepines, cocaïne en cannabis, en veel van deze patiënten rapporteren een verleden van emotionele en lichamelijke mishandeling .

Front 74

In een aantal onderzoeken werd nagegaan wat de meerwaarde is van het geïntegreerd behandelen van middelenmisbruik en een angststoornis.

De resultaten van deze onderzoeken bij elkaar genomen lijkt het erop dat

Back 74

er geen noodzaak is om de angststoornis en problematisch middelengebruik gelijktijdig aan te pakken (Emmelkamp & Vedel, 2007).

Front 75

Aangezien middelenmisbruik angstsymptomen kan oproepen, laten voortduren of zelfs verergeren, is het vanuit therapeutisch oogpunt verstandig om te wachten en te bekijken wat er gebeurt met de angstsymptomen als het middelengebruik is gestopt of substantieel is verminderd.

Over het algemeen zal een evidence-based behandeling gericht op het middelenmisbruik niet alleen resulteren in een vermindering van het middelengebruik, maar ook

Back 75

in een afname van angstsymptomen (Emmelkamp & Vedel, 2007).

Front 76

Dus vanuit een stepped-carebenadering zal in de meeste gevallen de behandeling zich eerst op het ……..moeten richten.

Back 76

middelenmisbruik moeten richten.

Als de angstsymptomen aanwezig blijven na een periode van minstens vier weken abstinentie is er reden om een gedetailleerder assessment te overwegen, evenals een behandeling gericht op de angststoornis. Als de angst niet verbetert na afname van het middelenmisbruik, is het wel­ licht aangewezen om behandelcomponenten toe te voegen die direct de angststoornis aanpakken .

Front 77

Concluderend kunnen we stellen dat bij angststoornissen in eerste instantie een …….. aan te bevelen is,

terwijl bij ernstige paniekstoornis met agorafobie en bij dwangstoornis eventueel …….. te overwegen zijn, met name wanneer de psy­chologische behandeling onvoldoende (snel) effect heeft.

Back 77

Concluderend kunnen we stellen dat bij angststoornissen in eerste instantie een ambulante cognitieve gedragstherapie aan te bevelen is,

terwijl bij ernstige paniekstoornis met agorafobie en bij dwangstoornis eventueel psychofarmaca te overwegen zijn, met name wanneer de psy­chologische behandeling onvoldoende (snel) effect heeft.

De therapeut moet er dan wel op beducht zijn dat er meer terugval kan plaatsvinden, vooral wanneer de patiënt de verbetering aan de medicatie toeschrijft en niet aan de eigen therapeutische inspanningen.