Diagnostiek En Therapie. Hoofdstuk 7. Interpersoonlijke Psychotherapie

Front 1

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is een kortdurende vorm van psychotherapie die door Klerman en Weissman aan het eind van de jaren zestig speciaal ontworpen is voor de behandeling van

Back 1

depressie.

Front 2

De centrale aanname van IPT is dat

Back 2

veranderingen in relaties met belangrijke anderen een depressie kan uitlokken bij diegenen die daar gevoelig voor zijn en dat verbetering in die relaties ook tot vermindering van depressie leidt.

Front 3

ITP doet geen uitspraak over

Back 3

de oorzaak van de depressie (wordt ook gebruikt bij bipolaire stoornissen en eetstoornissen) want die wordt gesitueerd in een mix van biologische factoren, vroegkinderlijke ervaringen en actuele gebeurtenissen (life events).

Front 4

De focus van IPT is in vier hoofdthema’s verdeeld:

-r
-r
-i
-i

Back 4

-rouw;
-rolverandering,
-interpersoonlijk conflict en
-interpersoonlijk tekort aan relaties.

De therapievorm is uitgewerkt in een protocol en streeft expliciet verbetering na in de relatie met belangrijke anderen.

Front 5

De therapievorm is uitgewerkt in een protocol en streeft expliciet verbetering na in de relatie met belangrijke anderen.

De theoretische onderbouwing van IPT is

Back 5

mager te noemen. “Wat werkt” is veel belangrijker.

Front 6

Psychiatrische symptomen moeten begrepen worden in de …….. context van de patiënt, met vooral aandacht voor …….., die niet los gezien kunnen worden van de persoon.

Back 6

interpersoonlijke context van de patiënt, met vooral aandacht voor aan de depressie voorafgaande ingrijpende gebeurtenissen (dood, verhuizing, echtscheiding), die niet los gezien kunnen worden van de persoon.

De interactie tussen kenmerken van de persoon en de mate van stress (life event) bepaalt of depressiviteit ontstaat (Caspi, 2003).

Front 7

Life events verbonden aan de persoon (ontslag, echtscheiding) dragen bij aan het ontstaan van depressie, terwijl life events die onafhankelijk van een persoon zijn (crisis, aardbeving) …...

Back 7

even vaak voorkomt bij mensen met en zonder een depressie (Hammen, 2003).

Er is dus sprake van een interactie tussen genetische/biologische factoren en persoonlijkheids- en sociaal-economische factoren, die tot een depressie kan leiden.

Front 8

Intrapsychische veranderingen worden ……...nagestreefd, zoals vergroten inzicht of verbeteren disfunctionele gedachten.

De effectiviteit is aangetoond in een aantal meta-analyses.

Back 8

niet direct nagestreefd, zoals vergroten inzicht of verbeteren disfunctionele gedachten.

De effectiviteit is aangetoond in een aantal meta-analyses.

De combinatie IPT en medicatie is nog effectiever. Medicatie, CGT, IPT en placebo bleken in een ander onderzoek even effectief, maar patiënten met de ergste depressie hadden voordeel bij medicatie en ITP. In andere onderzoeken is er geen verschil tussen medicatie en ITP en alleen ITP.

Front 9

De effectiviteit is aangetoond in een aantal meta-analyses.

De combinatie IPT en medicatie is nog effectiever. Medicatie, CGT, IPT en placebo bleken in een ander onderzoek even effectief, maar patiënten met de ergste depressie hadden voordeel bij medicatie en ITP.

In andere onderzoeken is er

Back 9

geen verschil tussen medicatie en ITP en alleen ITP.

Front 10

Praktijk

Depressie leidt tot minder copingvaardigheden.

Door weer reële gevoelens te krijgen raakt de patiënt gemotiveerd voor het aanbrengen van veranderingen.

De therapeut vraagt door over

Back 10

concrete, recente situaties omdat depressieve mensen uitgaan van algemeenheden.

Interpersoonlijke psychotherapie is een kortdurende therapie van twaalf tot zestien wekelijkse zittingen. De behandeling is verdeeld in drie fasen.

Front 11

Interpersoonlijke psychotherapie is een kortdurende therapie van twaalf tot zestien wekelijkse zittingen.

De behandeling is verdeeld in drie fasen:

Back 11

A. Diagnostiek en vaststellen van de behandelfocus:
B. Behandeling
C. Afsluiten van de behandeling en indicatiestelling voor vervolgbehandeling

Front 12

A. Diagnostiek en vaststellen van de behandelfocus (sessie 1-3):
B. Behandeling (sessie 4-10)
C. Afsluiten van de behandeling en indicatiestelling voor vervolgbehandeling (sessie 12/16)

Back 12

A. Diagnostiek en vaststellen van de behandelfocus (sessie 1-3):
1. stellen van de diagnose:
2. het creëren van een goede werkrelatie
3. het maken van een inventarisatie van de relatie met belangrijke anderen
4. een verband leggen tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van depressie,
5. het kiezen van een focus voor de behandeling:
6. overeenstemming bereiken over het behandelcontract.

B. Behandeling (sessie 4-10)
1. focus rouw
2. focus interpersoonlijk conflict
3. focus interpersoonlijke rolverandering

C. Afsluiten van de behandeling en indicatiestelling voor vervolgbehandeling (sessie 12/16).
ITP duurt 12 tot 16 weken en het aantal zittingen wordt aan het eind van de eerste fase bepaald.

De vorderingen worden lopende de behandeling besproken en de therapeut kondigt de afsluiting tijdig aan. Voor het bepalen van de vorderingen kan een standaard depressiemaat worden gehanteerd.

Hint 12

De afsluiting gebeurt zorgvuldig.

Na enkele weken volgt een follow-up zitting en de eventuele onderhoudsbehandeling (bijvoorbeeld als de kans op terugval groot is; voor maandelijks onderhoud kan een jaarcontract worden afgesloten).
Indien de cliënt niet is opgeknapt volgt pas na 4 tot 6 weken een follow-up gesprek. IPT is vaak pas na de behandeling effectief en dan wordt de noodzaak van verdere behandeling niet te snel besproken. Belangrijk is dat de therapeut de nadruk legt op wat wel is bereikt.

Front 13

A. Diagnostiek en vaststellen van de behandelfocus (sessie 1-3):

Back 13

A. Diagnostiek en vaststellen van de behandelfocus (sessie 1-3):
1. stellen van de diagnose:
2. het creëren van een goede werkrelatie
3. het maken van een inventarisatie van de relatie met belangrijke anderen
4. een verband leggen tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van depressie,
5. het kiezen van een focus voor de behandeling:
6. overeenstemming bereiken over het behandelcontract.

Front 14

B. Behandeling (sessie 4-10)

Back 14

B. Behandeling (sessie 4-10)
1. focus rouw
2. focus interpersoonlijk conflict
3. focus interpersoonlijke rolverandering
4. focus interpersoonlijk tekort

Front 15

C. Afsluiten van de behandeling en indicatiestelling voor vervolgbehandeling (sessie 12/16)

Back 15

C. Afsluiten van de behandeling en indicatiestelling voor vervolgbehandeling (sessie 12/16).
ITP duurt 12 tot 16 weken en het aantal zittingen wordt aan het eind van de eerste fase bepaald.

De vorderingen worden lopende de behandeling besproken en de therapeut kondigt de afsluiting tijdig aan. Voor het bepalen van de vorderingen kan een standaard depressiemaat worden gehanteerd.

Hint 15

De afsluiting gebeurt zorgvuldig.

Na enkele weken volgt een follow-up zitting en de eventuele onderhoudsbehandeling (bijvoorbeeld als de kans op terugval groot is; voor maandelijks onderhoud kan een jaarcontract worden afgesloten).
Indien de cliënt niet is opgeknapt volgt pas na 4 tot 6 weken een follow-up gesprek. IPT is vaak pas na de behandeling effectief en dan wordt de noodzaak van verdere behandeling niet te snel besproken. Belangrijk is dat de therapeut de nadruk legt op wat wel is bereikt.

Front 16

A. Diagnostiek en vaststellen van de behandelfocus:
Deze fase (sessie 1-3) kent zes doelen:

1. stellen van de diagnose:
2. het creëren van een goede werkrelatie

3. het maken van een inventarisatie van de relatie met belangrijke anderen
4. een verband leggen tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van depressie,
5. het kiezen van een focus voor de behandeling:
6. overeenstemming bereiken over het behandelcontract.

Back 16

1. het stellen van de diagnose: De verschillende symptomen worden systematisch nagevraagd. IPT gaat uit van een medisch model waarin benadrukt wordt dat de patiënt lijdt aan een ziekte waaraan hij zelf niet schuldig is (voorkomt zelfbeschuldiging). Wel wordt van de patiënt verwacht dat hij alles zal doen om te proberen weer beter te worden. Na het stellen van de diagnose op basis van de DSM wordt de ernst van de symptomen vastgesteld aan de hand van een standaard meetinstrument (IDS of BDI). De diagnose wordt expliciet aan de patiënt meegedeeld: depressie. Comorbiditeit moet in beeld worden gebracht.

2. Bij het creëren van een goede werkrelatie is het van belang hoop op herstel te geven. Een goede relatie ontstaat door begrip te tonen, de klachten te verklaren, hoop te geven (belangrijkste) en deskundig te handelen.

Front 17

A. Diagnostiek en vaststellen van de behandelfocus:
Deze fase (sessie 1-3) kent zes doelen:

1. stellen van de diagnose:
2. het creëren van een goede werkrelatie
3. het maken van een inventarisatie van de relatie met belangrijke anderen
4. een verband leggen tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van depressie,

5. het kiezen van een focus voor de behandeling:
6. overeenstemming bereiken over het behandelcontract.

Back 17

3. Bij het maken van een inventarisatie van de relatie met belangrijke anderen (bijvoorbeeld door een sociogram bij vooral complexe systemen) wordt waar mogelijk en passend door de therapeut een relatie gelegd tussen interpersoonlijke gebeurtenissen en de symptomen van de depressie. Dit is de interpersoonlijke inventarisatie: welke belangrijke personen zijn er en welke actuele gebeurtenissen vonden plaats voor het ontstaan van de
depressie? Het gaat om verwachtingen en wensen van de cliënt ten aanzien van de relatie met derden, die van invloed is op de stemming.

4. een verband leggen tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van depressie, met aandacht voor aan de depressie voorafgaande ingrijpende gebeurtenissen. Het gaat om het verband tussen de belangrijke gebeurtenis en de verandering in de stemming. Depressieve patiënten kunnen slecht in oorzaak-gevolgrelaties denken en leggen minder makkelijk het verband. Een tijdslijn met gebeurtenissen kan daarbij helpen.

Front 18

A. Diagnostiek en vaststellen van de behandelfocus:
Deze fase (sessie 1-3) kent zes doelen:

1. stellen van de diagnose:
2. het creëren van een goede werkrelatie
3. het maken van een inventarisatie van de relatie met belangrijke anderen
4. een verband leggen tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van depressie,
5. het kiezen van een focus voor de behandeling:
6. overeenstemming bereiken over het behandelcontract.

Back 18

5. het kiezen van een focus voor de behandeling: IPT kent vier focussen: rouw (overlijden), rolverandering (andere baan), interpersoonlijk conflict (ruzie met kind) en interpersoonlijk tekort aan relaties (eenzaam). Een goede behandelfocus is gerelateerd aan het ontstaan van depressie (eerst de gebeurtenis en dan de depressie), is affectbeladen (cliënt reageert zichtbaar emotioneel) en kent een thematische logica (inhoudelijke logica tussen gebeurtenis en depressie). De therapeut somt de problemen op en neemt het initiatief bij het benoemen van een focus. Cliënt en therapeut maken vervolgens een keuze.

6. overeenstemming bereiken over het behandelcontract. Duur, frequentie (12 tot 16 weken) en kosten komen aan de orde.

Front 19

B. Behandeling (sessie 4-10)

1. focus rouw
-. focus interpersoonlijk conflict
-. focus interpersoonlijke rolverandering
-. focus interpersoonlijk tekort

Back 19

1. focus rouw

Er is een directe relatie tussen het ontstaan van de depressie en het overlijden van een belangrijke ander. Als een verlies heeft geleid tot het optreden van depressie, is er sprake van pathologische rouw. De volgende doelen staan bij deze focus centraal:
- het vastgelopen rouwproces weer op gang brengen door de relatie met de overledene te reconstrueren. Wat ging goed, wat niet? De periode rondom het sterven wordt eveneens besproken, steunend maar wel doorvragen.
- een zinvolle invulling van het leven of vervanging voor de verloren relatie vinden.Welke contacten en activiteiten kunnen worden opgepakt? Vereist een praktische instelling.

Front 20

-. focus rouw
2. focus interpersoonlijk conflict
-. focus interpersoonlijke rolverandering
-. focus interpersoonlijk tekort

Back 20

2. focus interpersoonlijk conflict

Hierbij is er een verschil tussen wat de patiënt verwacht van een belangrijke ander en wat hij uiteindelijk van die persoon ontvangt. De therapeut moet nagaan met welke persoon er een conflict is en in welke fase het conflict verkeert. Normaliter proberen partijen er uit te komen, maar het conflict kan escaleren ondanks alle inspanningen naar een crisis, waarna een oplossing wordt bereikt of bij een depressie een impasse ontstaat. De doelstellingen bij deze focus zijn:
- het conflict uit de impasse in de onderhandelingsfase te brengen zodat het opgelost kan worden door middel van communicatieanalyse en rollenspel (voorkomt tunnelvisie bij cliënt)
- na te gaan of deze oplossing leidt tot stemmingsverbetering.

Front 21

-. focus rouw
-. focus interpersoonlijk conflict
3. focus interpersoonlijke rolverandering
-. focus interpersoonlijk tekort

Back 21

3. focus interpersoonlijke rolverandering

Hierbij is er sprake van een belangrijke rolverandering in het leven van de patiënt voorafgaand aan de depressie.

De doelstellingen bij deze focus zijn:

Hint 21

- afscheid nemen van de oude rol (wat is precies verloren gegaan?)
- rouw om het verlies van de oude rol
- leren van nieuwe vaardigheden die nodig zijn in de nieuwe rol
- nieuwe contacten maken en steun verwerven in de nieuwe rol
- positieve aspecten van de nieuwe rol leren zien en waarderen.

De therapeut moet niet te snel over de verliezen heen stappen en de nieuwe situatie bespreken. Het aangaan van nieuwe contacten is belangrijk en stimuleert de therapeut, die ook nagaat of gedragsverandering tot symptoomvermindering leidt.

Front 22

-. focus rouw
-. focus interpersoonlijk conflict
-. focus interpersoonlijke rolverandering
4. focus interpersoonlijk tekort

Back 22

4. focus interpersoonlijk tekort
Hierbij heeft de patiënt moeite met het starten of onderhouden van betekenisvolle relaties. De doelstellingen bij deze focus zijn:
- nagaan welke belangrijke relaties er in het verleden bestonden (goede en slechte)
- de moeilijkheden en de positieve kanten van die relaties exploreren
- de gevoelens rondom huidige relaties, inclusief die met de therapeut bespreken.
Deze focus is gericht op het versterken van het sociale netwerk door het vergroten van de interpersoonlijke vaardigheden van de cliënt. Er wordt alleen voor deze focus gekozen als men niet voor een van de andere focussen kan kiezen, gelet op de mindere resultaten ten opzichte van de andere flocussen.

Hint 22

Bij deze focus wordt het verleden meer besproken; er zijn geen actuele anderen. Ook is het contact met de therapeut een actuele relatie (er zijn nog geen andere contacten). Het doel blijft: vermindering van depressieve symptomen.

In IPT sluiten de focussen elkaar zelden wederzijds uit maar tonen veel overlap. Bij rolverandering speelt vaak ook een conflict en rouw heeft kenmerken van rolverandering. Patiënten verwachten vaak snel resultaat en zijn ontmoedigd als het niet meteen lukt. Omdat de therapeut nooit opdrachten geeft is er ook geen falen. Het is al prima dat de patiënt iets gaat proberen. Niet alles gaat in één keer goed en de therapeut moet steun verlenen bij dit proces.

Front 23

In IPT sluiten de focussen elkaar zelden wederzijds uit maar tonen veel overlap.

Bij rolverandering speelt vaak ook een conflict en rouw heeft kenmerken van rolverandering.

Back 23

Patiënten verwachten vaak snel resultaat en zijn ontmoedigd als het niet meteen lukt. Omdat de therapeut nooit opdrachten geeft is er ook geen falen. Het is al prima dat de patiënt iets gaat proberen.

Niet alles gaat in één keer goed en de therapeut moet steun verlenen bij dit proces.

Front 24

C. Afsluiten van de behandeling en indicatiestelling voor vervolgbehandeling (sessie 12/16).
ITP duurt

Back 24

12 tot 16 weken en het aantal zittingen wordt aan het eind van de eerste fase bepaald.

De vorderingen worden lopende de behandeling besproken en de therapeut kondigt de afsluiting tijdig aan. Voor het bepalen van de vorderingen kan een standaard depressiemaat worden gehanteerd.

Hint 24

De afsluiting gebeurt zorgvuldig.

Na enkele weken volgt een follow-up zitting en de eventuele onderhoudsbehandeling (bijvoorbeeld als de kans op terugval groot is; voor maandelijks onderhoud kan een jaarcontract worden afgesloten).
Indien de cliënt niet is opgeknapt volgt pas na 4 tot 6 weken een follow-up gesprek.

IPT is vaak pas na de behandeling effectief en dan wordt de noodzaak van verdere behandeling niet te snel besproken. Belangrijk is dat de therapeut de nadruk legt op wat wel is bereikt.

Front 25

IPT is vaak …….a de behandeling effectief en dan wordt de noodzaak van verdere behandeling niet te snel besproken.

Back 25

na de behandeling effectief en dan wordt de noodzaak van verdere behandeling niet te snel besproken.

Belangrijk is dat de therapeut de nadruk legt op wat wel is bereikt.

Front 26

Toepassingen
IPT is aanvankelijk ontwikkeld voor acute depressie maar kent in toenemende mate toepassingen daar buiten, zoals voor:

Back 26

- bipolaire stoornissen. SR-IPT
- depressie bij ouderen.
- dysthemie en chronische depressie.
- eetstoornissen.
- IPT in groep (IPT-G).

Front 27

Toepassingen
IPT is aanvankelijk ontwikkeld voor acute depressie maar kent in toenemende mate toepassingen daar buiten, zoals voor:

- bipolaire stoornissen. SR-IPT
depressie bij ouderen.
dysthemie en chronische depressie.
eetstoornissen.
IPT in groep (IPT-G).

Back 27

- bipolaire stoornissen. SR-IPT (social rhythm van Frank, 2004) is ontwikkeld voor manisch- depressieve stoornissen en ebstaat uit psycho-educatie, systematisch reguleren van dag- nacht ritme en IPT.

Er is een bescheiden preventief effect.

Front 28

bipolaire stoornissen. SR-IPT
- depressie bij ouderen.
dysthemie en chronische depressie.
eetstoornissen.
IPT in groep (IPT-G).

Back 28

- depressie bij ouderen. Is effectief op korte en lange termijn, vooral bij ernstige depressie

Front 29

bipolaire stoornissen. SR-IPT
depressie bij ouderen.
- dysthemie en chronische depressie.
eetstoornissen.
- IPT in groep (IPT-G).

Back 29

- dysthemie en chronische depressie.

Door de lange duur van de stoornis is het bij dysthyme patiënten lastig om een focus te vinden.
Oplossing: de diagnose aanmerken als rolverandering (U dacht altijd een sombere persoon te zijn, maar u bent ziek). Het resultaat is significant minder dan bij farmaca. Een intensief programma was wel effectief (Schramm, 2007).

Conclusie: IPT als monotherapie is in de ambulante behandeling minder geschikt voor chronische depressie en dysthymie.

Front 30

bipolaire stoornissen. SR-IPT
depressie bij ouderen.
dysthemie en chronische depressie.
- eetstoornissen.
IPT in groep (IPT-G).

Back 30

- eetstoornissen.

IPT is naast CGT een effectieve behandeling. Opmerkelijk is dat het effect veel een deel pas na beëindiging van de behandeling tot stand komt. Op de lange termijn is het effect van IPT en CGT gelijk, maar de terugval bij CGT is groter.

De werking van IPT:
door verbetering van de interpersoonlijke problemen neemt het zelfvertrouwen toe.
De autonomie neemt toe omdat de patiënt heeft geleerd om problemen op te lossen en niet meer hoeft terug te vallen op disfunctioneel eetgedrag (coping). Bij CGT is het mechanisme anders: het zelfvertrouwen verbetert ook, maar dan omdat het problematisch eetgedrag onder controle komt.

Front 31

bipolaire stoornissen. SR-IPT
depressie bij ouderen.
dysthemie en chronische depressie.
eetstoornissen.
- IPT in groep (IPT-G).

Back 31

- IPT in groep (IPT-G).

Behandeling van depressie vindt plaats poliklinisch en in deeltijdbehandeling.
Er is sprake van een kortdurende groepstherapie, de groep is homogeen en het aantal zittingen is beperkt tot 14 met 3 follow-up zittingen.

Front 32

IPT is vooral werkzaam gebleken bij

Back 32

acute depressie en dat maakt deze pragmatische manier van werken geschikt voor de eerste lijn.

In de tweede lijn is IPT in combinatie met farmaca de eerste keus bij ongecompliceerde vormen van depressie.

Door het gebruik van het medisch model is IPT geschikt om te gebruiken in combinatie met farmaca.

Front 33

Door het gebruik van het medisch model is IPT geschikt om

Back 33

te gebruiken in combinatie met farmaca.