Reading...
Play button
Play button
Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
51 Cards in this Set
- Front
- Back
- 3rd side (hint)
|
Indicatiestelling:
|
Het besluitvormingsproces binnen het psychodiagnostisch proces dat uitmondt in een therapieadvies of –aanbod aan de cliënt.
Dat besluitvormingsproces vindt meestal plaats aan het eind van de diagnostische cyclus. Binnen het diagnostische proces kunnen voorafgaand aan de indicatiestelling 4 belangrijke fasen worden onderscheiden: 1. De klachtenanalse 2. De probleemanalyse 3. De verklaringsanalyse 4. De predictieanalyse |
|
|
|
Binnen het diagnostische proces kunnen voorafgaand aan de indicatiestelling 4 belangrijke fasen worden onderscheiden:
|
1. De klachtenanalse
2. De probleemanalyse 3. De verklaringsanalyse 4. De predictieanalyse |
|
|
|
Waar men idealiter verwacht dat de indicatiestelling logisch voortvloeit uit de kennis die verzameld is in de voorgaande diagnostische fasen, is dit slechts zelden het geval bij indicatiestelling in de psychotherapie.
De informatie uit de voorgaande stappen geeft weliswaar de richting aan, maar |
biedt geen antwoord op de vraag welke concrete aanpak gehanteerd moet worden.
Het is niet eenvoudig of eenduidig te voorspellen bij welke behandeling de cliënt baat zal hebben, dit heeft met een 4 zaken te maken. |
|
|
|
Het is niet eenvoudig of eenduidig te voorspellen bij welke behandeling de cliënt baat zal hebben, dit heeft met een 4 zaken te maken.
|
1) Er is geen allesomvattende coherente klinisch-psychologische metatheorie voorhanden die expliciete en duidelijke verbanden legt tussen diagnose en behandelingsinterventies.
2) De resultaten van het vergelijkend psychotherapie-effectonderzoek laten voor veel problemen en stoornissen geen scherp oordeel toe inzake differentiële effectiviteit tussen therapievormen 3) De persoon van de therapeut en de interactie tussen cliënt en therapeut spelen een belangrijke rol in het proces en het resultaat van psychotherapeutische interventies 4) Vaak heeft de cliënt een scala aan klachten, bijvoorbeeld relatieproblemen thuis, conflicten op het werk en daardoor angstaanvallen. |
|
|
|
Elementen van het besluitvormingsproces
De diagnosticus-indicatiesteller staat voor de taak gegevens uit voorgaande fasen van de diagnostische cyclus te |
verbinden met de behandelingsvorm die het meest geschikt lijkt voor het oplossen van de problemen van deze cliënt.
|
|
|
|
Vijf stappen die binnen het proces van indicatiestelling kunnen worden onderscheiden:
|
1. Nagaan of professionele hulp aangewezen is. Psychotherapie is niet steeds een noodzakelijke of goede actie. Zo is behandeling niet nodig wanneer de problematiek van voorbijgaande aard is en/of zonder professionele hulp kan worden opgelost.
2. Wanneer professionele hulp de geprefereerde actie is, moeten de aangrijpingspunten en de doelstelling(en) voor de interventie worden vastgelegd. 3. Vervolgens moet de diagnosticus de hulpverleningscontext afbakenen. 4. Tot de keuze van het therapieaanbod behoort het psychotherapeutisch referentiekader met inbegrip van eventuele methoden van technieken. 5. Het therapieaanbod houdt ook de toewijzing aan een therapeut in. |
|
|
|
Het resultaat van dit, hierboven beschreven, proces is een overzicht van verschillende in aanmerking komende interventies.
Het is belangrijk elk van deze interventievormen af te wegen op basis van enkele bijkomende variabelen. Het uiteindelijke advies komt tot stand op grond van een integratie van verschillende variabelen, waarvan drie zijn: |
1) De predisponerende cliëntvariabelen: De diagnose in enge zin (een label voor symptomen), kenmerken van de persoon en kenmerken van de omgeving van de cliënt.
2) De indicatiesteller doet beroep op de kennis van de verschillende hulpverleningsvormen en betrekt daarbij de resultaten uit wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de effectiviteit van de interventies 3) De indicatiesteller moet beschikken over een goed overzicht van de verwijzingsmogelijkheden in de regio. |
|
|
|
Het interactieproces tijdens de indicatiestelling:
Het interactieproces tussen indicatiesteller en cliënt tijdens het besluitvormingsproces kan verschillende vormen aannemen. In de literatuur worden vier indicatiemodellen of strategieën onderscheiden die de rol van de indicatiesteller en de rol van de cliënt beschrijven: 1. Het e 2. Het v 3. Het c. 4. Het o |
1. Het expertmodel.
2. Het vertegenwoordigers model 3. Het consumentenmodel / informerend model. 4. Het overlegmodel. |
|
|
|
1. Het expertmodel.
. Het vertegenwoordigers model . Het consumentenmodel / informerend model. . Het overlegmodel. |
1. Het expertmodel.
In dit model geeft de indicatiesteller enkel de strikt nodige informatie aan de cliënt. Het standpunt, de verwachtingen of de informele theorie van de cliënt over (het ontstaan) van de klachten komen niet of nauwelijks aan bod. De clinicus neemt de verschillende opties voor behandeling in overweging en zal de uiteindelijke beslissing aan de cliënt meedelen of sterker verwoord ‘opleggen’. |
|
|
|
. Het expertmodel.
2. Het vertegenwoordigers model . Het consumentenmodel / informerend model. . Het overlegmodel. |
2. Het vertegenwoordigersmodel.
De clinicus evalueert de verschillende opties en neemt de uiteindelijke beslissing zelf, maar doet dit vertrekkende vanuit het cliëntenperspectief. In een eerste fase zal de clinicus niet enkel informatie geven, maar ook aandacht hebben voor de informele theorie van de cliënt. Er wordt uitgegaan van een tweedeling, waarbij enerzijds de clinicus verondersteld wordt kennis te hebben van de verschillende behandelingen inclusief hun effectiviteit en risico`s en anderzijds de cliënt een oordeel kan geven over de mate waarin de verschillende behandelingen aansluiten bij de levensstijl, voorkeuren en verwachtingen. Van Audenhoven et al. (2006) stellen dat dit model bruikbaar is in situaties, waarin de cliënt zijn mening zelf niet meer kan geven of zelf niet kan deelnemen aan het besluitvormingsproces, zoals bij een acute psychose. |
|
|
|
. Het expertmodel.
. Het vertegenwoordigers model 3. Het consumentenmodel / informerend model. . Het overlegmodel. |
3. Het consumentenmodel / informerend model.
De cliënt krijgt alle informatie die mogelijk relevant is. De clinicus fungeert als eerste bron van informatie voor de cliënt inzake medisch-technische aspecten van de problematiek en de verschillende behandelmogelijkheden. Het betreft voornamelijk informatie-uitwisseling in één richting. Het is echter de cliënt zelf die de verschillende opties voor zichzelf zal afwegen en de uiteindelijke beslissing zal nemen. Vertommen (2003) stelt dat deze strategie weinig gehanteerd wordt, aangezien deze te veel mogelijkheden voor onrealistische keuzen van cliënten inhoudt. |
|
|
|
. Het expertmodel.
. Het vertegenwoordigers model . Het consumentenmodel / informerend model. 4. Het overlegmodel. |
4. Het overlegmodel.
Dit model is vergelijkbaar met het participatiemodel. De indicatiesteller probeert maximaal tegemoet te komen aan de hulpverleningswensen van de cliënt. Dit houdt in dat enerzijds de verwachtingen en het standpunt van de cliënt grondig en kritisch bevraagd worden en anderzijds de indicatiesteller zich als expert opstelt, waarbij hij zijn persoonlijke voorkeuren opzij zet en oog heeft voor verschillende alternatieven. In dit alles wordt de cliënt uitgebreid geïnformeerd over de verschillende alternatieven. De uiteindelijke beslissing voor een interventie komt door middel van overleg tot stand. Dit blijkt een tegemoetkoming te zijn aan het feit dat diagnostische uitspraken van de clinicus vaak niet helemaal aansluiten bij de hulpvraag van de cliënt. Het overlegmodel combineert de voordelen van het expertmodel en het consumentenmodel. |
|
|
|
4. Het overlegmodel.
Dit model is vergelijkbaar met het participatiemodel. Het overlegmodel combineert de voordelen van het expertmodel en het consumentenmodel. De vier sleutelkenmerken van het model betreffen: 1) de b 2) d 3) i 4) t |
1) de betrokkenheid van ten minste twee partijen
2) deelname van beide partijen aan besluitvormingsproces 3) informatie-uitwisseling in twee richtingen op het gebied van alternatieve interventies 4) trachten tot consensus te komen. |
|
|
|
Van Audenhoven et al. (2006) stellen dat clinici de wetenschappelijke kennis over behandeling van problemen zo goed mogelijk moeten toepassen in individuele gevallen.
Indicatie moet gebaseerd zijn op een |
biopsychosociaal model, waarbij de cliënt met zijn waarden en voorkeuren centraal staat.
Dit betekent dat wetenschappelijke kennis zo goed en duidelijk mogelijk vertaald moet worden zodat de cliënt samen met de clinicus tot een optimale beslissing kan komen. |
|
|
|
Charles et al. (1999) geven aan dat de verschillen tussen de modellen te classificeren zijn aan de hand van drie dimensies:
1) Hoe v 2) Hoe v 3) Wie n |
1) Hoe verloopt de informatie-uitwisseling?
2) Hoe verloopt het besluitvormingsproces? 3) Wie neemt de uiteindelijke beslissing? Welk van de besproken modellen gehanteerd moet worden kan niet eenduidig gesteld worden. Het is zowel van de problematiek als van de persoon afhankelijk. |
|
|
|
Het besluitvormingsproces in de dagelijkse praktijk:
Het ontbreken van duidelijke richtlijnen voor een procedure om te komen tot een adequate indicatiestelling leidt in de dagelijkse praktijk tot |
pragmatisme of positief geformuleerd een ‘klinische rationaliteit’.
Zo stelt Vertommen (2003) dat het niet vanzelfsprekend is dat de algemene vraagstelling ‘Welke therapie en welke therapeut is het meest aangewezen voor deze cliënt met dit probleem?’ vanuit een algemeen of eclectisch kader beantwoord wordt. |
|
|
|
Psychotherapeutische behandeling versnelt niet enkel het natuurlijke genezingsproces, maar verhoogt frequent ook bijkomende copingstrategieën voor het omgaan met problemen in de toekomst.
Welke variabelen uit het therapeutisch proces zijn verantwoordelijk voor de geobserveerde verbetering? |
Uit de analyse van overzichten van effectonderzoek blijkt dat
-gemiddeld 10 tot 15% van de effectvariantie verklaard wordt door specifieke therapiefactoren/- technieken, -15% door verwachtings- of placebo-effecten, 40% door variabelen buiten de therapie om of door spontaan herstel en -30% door factoren die gemeenschappelijk zijn aan de verschillende vormen van psychotherapie, waarvan de therapeutische relatie wellicht de belangrijkste is. Het genoemde onderzoek wijst echter in de richting van een te relativeren bijdrage van specifieke technieken en theorieën. |
|
|
|
Ahn en Wampold (2001) tonen in dit kader aan dat er geen significant verschil in effectiviteit wordt gevonden wanneer een vergelijking wordt gemaakt tussen de uitkomst van een behandeling waarbij technieken worden toegepast die steunen op centrale theoretische inzichten en de uitkomst van een behandeling waarbij een belangrijk geacht element wordt weggelaten.
Eerder dan oriëntaties tegen elkaar af te zetten, zien Leijssen en Stinckens (2006) heil in het procesonderzoek dat leidt tot de vorming van microtheorieën over wat werkt en wat niet werkt in een specifieke context. We spreken dan van |
eclecticisme, waarbij technieken uit verschillende scholen worden toegepast al naar gelang dat voor een individuele cliënt geschikt lijkt.
|
|
|
|
Doelstellingen van indicatiestelling:
Het doel van indicatiestelling is te komen tot |
een verantwoorde, wetenschappelijk gefundeerde aanbeveling met betrekking tot een interventie, die leidt tot een optimaal behandelingsresultaat.
Vanuit het bestaande onderscheid tussen proces- en effectgericht onderzoek binnen het psychotherapieonderzoek, kan het doel van indicatiestelling het best omschreven worden aan de hand van twee samenhangende subdoelstellingen. |
|
|
|
Vanuit het bestaande onderscheid tussen proces- en effectgericht onderzoek binnen het psychotherapieonderzoek, kan het doel van indicatiestelling het best omschreven worden aan de hand van twee samenhangende subdoelstellingen.
|
1) Indicatiestelling dient gericht te zijn op het faciliteren van de 1e fase van therapie. Indicatiestelling moet leiden tot een therapiekeuze waarin het therapeutisch proces optimaal kan verlopen.
2) Het maken van keuzen die er rechtstreeks op gericht zijn het eindresultaat van psychotherapie, dus het therapie-effect te maximaliseren. |
|
|
|
Optimaliseren van het begin van het therapeutisch proces.
Therapietrouw: Eén van de meest persisterende problemen in therapie-effectonderzoek is |
het feit dat veel cliënten de behandeling niet volledig voltooien.
Cliënten die eenzijdig hun psychotherapie beëindigen worden drop-outs (35% - 55%). |
|
|
|
Enkele conclusies betreffende variabelen waarvoor in de literatuur bewijs bestaat dat deze gerelateerd zijn aan drop-out:
|
1. De meeste cliënten blijken slechts voor een beperkt aantal sessies in therapie te blijven.
2. Het gebruik van psychologische testvariabelen in de voorspelling van therapietrouw blijkt weinig succesvol. 3. Demografische variabelen blijken nauwelijks gerelateerd aan therapietrouw. 4. Een negatieve attitude van de cliënt ten aanzien van een (specifieke) behandeling of gebrek aan overeenstemming met de voorkeur of verwachtingen van de cliënt blijken negatief gerelateerd te zijn aan therapietrouw. 5. Overeenstemming tussen cliënt en therapeut lijkt een veelbelovende lijn in het onderzoek naar therapietrouw te zijn. |
|
|
|
1. De meeste cliënten blijken slechts voor een beperkt aantal sessies in therapie te blijven.
2. Het gebruik van psychologische testvariabelen in de voorspelling van therapietrouw blijkt weinig succesvol. 3. Demografische variabelen blijken nauwelijks gerelateerd aan therapietrouw. 4. Een negatieve attitude van de cliënt ten aanzien van een (specifieke) behandeling of gebrek aan overeenstemming met de voorkeur of verwachtingen van de cliënt blijken negatief gerelateerd te zijn aan therapietrouw. 5. Overeenstemming tussen cliënt en therapeut lijkt een veelbelovende lijn in het onderzoek naar therapietrouw te zijn. |
1) De meeste cliënten blijken slechts voor een beperkt aantal sessies in therapie te blijven.
Het door cliënten voorspelde aantal sessies voor de start van de behandeling de is de beste predictor van het feitelijke aantal sessies dat plaatsvindt. |
|
|
|
1. De meeste cliënten blijken slechts voor een beperkt aantal sessies in therapie te blijven.
2. Het gebruik van psychologische testvariabelen in de voorspelling van therapietrouw blijkt weinig succesvol. 3. Demografische variabelen blijken nauwelijks gerelateerd aan therapietrouw. 4. Een negatieve attitude van de cliënt ten aanzien van een (specifieke) behandeling of gebrek aan overeenstemming met de voorkeur of verwachtingen van de cliënt blijken negatief gerelateerd te zijn aan therapietrouw. 5. Overeenstemming tussen cliënt en therapeut lijkt een veelbelovende lijn in het onderzoek naar therapietrouw te zijn. |
2) Het gebruik van psychologische testvariabelen in de voorspelling van therapietrouw blijkt weinig succesvol.
De enige consistente bevinding is dat cliënten die instemmen met het vragenlijstonderzoek voor het begin van de behandeling hun behandeling trouwer blijven doorzetten dan cliënten die een dergelijke medewerking weigeren. Een uitzondering op deze algemene bevinding is het onderzoek van Spinhoven, Van der Does en Sanderman (1996), waarin een relatie werd gevonden tussen de Big-Five- persoonlijkheidsdimensie Introversie-Extraversie en de duur van de behandeling. Introverte cliënten bleken langer in therapie te blijven en kregen meer behandelingssessies. De dimensie Neuroticisme-Emotionele stabiliteit bleek niet van invloed op de duur van de behandeling. |
|
|
|
1. De meeste cliënten blijken slechts voor een beperkt aantal sessies in therapie te blijven.
2. Het gebruik van psychologische testvariabelen in de voorspelling van therapietrouw blijkt weinig succesvol. 3. Demografische variabelen blijken nauwelijks gerelateerd aan therapietrouw. 4. Een negatieve attitude van de cliënt ten aanzien van een (specifieke) behandeling of gebrek aan overeenstemming met de voorkeur of verwachtingen van de cliënt blijken negatief gerelateerd te zijn aan therapietrouw. 5. Overeenstemming tussen cliënt en therapeut lijkt een veelbelovende lijn in het onderzoek naar therapietrouw te zijn. |
3) Demografische variabelen blijken nauwelijks gerelateerd aan therapietrouw. Mensen uit de hogere sociaaleconomische klasse maken de therapie vaker af dan mensen uit de lagere sociaaleconomische klasse.
|
|
|
|
1. De meeste cliënten blijken slechts voor een beperkt aantal sessies in therapie te blijven.
2. Het gebruik van psychologische testvariabelen in de voorspelling van therapietrouw blijkt weinig succesvol. 3. Demografische variabelen blijken nauwelijks gerelateerd aan therapietrouw. 4. Een negatieve attitude van de cliënt ten aanzien van een (specifieke) behandeling of gebrek aan overeenstemming met de voorkeur of verwachtingen van de cliënt blijken negatief gerelateerd te zijn aan therapietrouw. 5. Overeenstemming tussen cliënt en therapeut lijkt een veelbelovende lijn in het onderzoek naar therapietrouw te zijn. |
4) Een negatieve attitude van de cliënt ten aanzien van een (specifieke) behandeling of gebrek aan overeenstemming met de voorkeur of verwachtingen van de cliënt blijken negatief gerelateerd te zijn aan therapietrouw.
Bados et al. (2007) tonen aan dat een lage motivatie en/of ontevredenheid over de behandeling of therapeut worden opgegeven als redenen om de behandeling in de beginfase van de therapie te stoppen. Beckham (1989) vond dat een negatieve initiële impressie van de therapeut door de cliënt gerelateerd is aan vroegtijdige drop-out. |
|
|
|
1. De meeste cliënten blijken slechts voor een beperkt aantal sessies in therapie te blijven.
2. Het gebruik van psychologische testvariabelen in de voorspelling van therapietrouw blijkt weinig succesvol. 3. Demografische variabelen blijken nauwelijks gerelateerd aan therapietrouw. 4. Een negatieve attitude van de cliënt ten aanzien van een (specifieke) behandeling of gebrek aan overeenstemming met de voorkeur of verwachtingen van de cliënt blijken negatief gerelateerd te zijn aan therapietrouw. 5. Overeenstemming tussen cliënt en therapeut lijkt een veelbelovende lijn in het onderzoek naar therapietrouw te zijn. |
5) Overeenstemming tussen cliënt en therapeut lijkt een veelbelovende lijn in het onderzoek naar therapietrouw te zijn.
Naarmate er meer verschillen zijn tussen cliënt en therapeut wat betreft hun verklaring voor het probleem, hun idee over de beste oplossingsstrategie en de doelen van de behandeling, des te hoger is de drop-out. Philips, Wennberg & Werbart (2007) wijzen, in lijn met het overlegmodel, op het belang van het formuleren van gezamenlijk aanvaardbare therapeutische doelstellingen. Dyades van onveilige gehechte cliënten met onveilig gehechte therapeuten en dyades van afhankelijke cliënten met sterk autonome therapeuten zijn sterk gerelateerd aan een hogere drop-outratio. |
|
|
|
Werkrelatie
Onderzoek heeft overtuigend het belang van |
de werkrelatie aangetoond voor het proces en het effect van psychotherapie, ongeacht de therapeutische benadering.
Ook bij jongeren werd dit belang aangetoond. De kwaliteit van de werkrelatie tussen jongere en therapeut blijkt gemiddeld 9% van variantie in symptoomvermindering te verklaren. |
|
|
|
Van groot belang voor de indicatiestelling is het feit dat studies zowel enkele cliënt- als therapeutkenmerken aan het licht hebben gebracht die de ontwikkeling van een goede werkrelatie tijdens de eerste fase van de therapie kunnen beïnvloeden.
Gebleken is dat de volgende cliëntkenmerken bijdragen aan een goede werkrelatie: |
• duidelijke verwachtingen m.b.t. de behandeling,
• de afwezigheid van extreem interpersoonlijk gedrag zoals hostiliteit, • een vriendelijk-onderworpen interpersoonlijke stijl van de cliënt, • de verbale vaardigheden van de cliënt, • de capaciteit van de cliënt om aangepaste emoties te uiten en de responsiviteit op interpretaties en ten slotte • de motivatie. |
|
|
|
Aan de andere kant blijkt dat cliënten die voorafgaand aan de therapie gekenmerkt worden door extreme vijandigheid en dominantie juist
|
minder kans maken om een goede werkrelatie te ontwikkelen.
Het aandeel van de therapeut in de ontwikkeling van de werkrelatie heeft in onderzoek minder aandacht gekregen dan de cliëntkenmerken. Ackerman en Hilsenroth (2003) geven een overzicht van therapeutvariabelen die invloed kunnen uitoefenen. Het betreft de volgende persoonskenmerken en technische vaardigheden: betrouwbaar, ervaring, zelfvertrouwen, helder communiceren, verkregen informatie accuraat interpreteren, betrokken zijn op het proces en empathisch zijn. Therapeuten die door de cliënt gepercipieerd worden als rigide, onzeker, kritisch en weinig betrokken hebben meer kans een negatieve werkrelatie met de cliënt te ontwikkelen. |
|
|
|
Het aandeel van de therapeut in de ontwikkeling van de werkrelatie heeft in onderzoek minder aandacht gekregen dan de cliëntkenmerken. Ackerman en Hilsenroth (2003) geven een overzicht van therapeutvariabelen die invloed kunnen uitoefenen.
Het betreft de volgende persoonskenmerken en technische vaardigheden: • b • e • z • h, • v • b |
• betrouwbaar,
• ervaring, • zelfvertrouwen, • helder communiceren, • verkregen informative accuraat interpreteren, • betrokken zijn op het proces en empathisch zijn. |
|
|
|
Therapeuten die door de cliënt gepercipieerd worden als
• r, • o • k • w hebben meer kans een negatieve werkrelatie met de cliënt te ontwikkelen. |
• rigide,
• onzeker, • kritisch en • weinig betrokken hebben meer kans een negatieve werkrelatie met de cliënt te ontwikkelen. |
|
|
|
Implicaties voor indicatiestelling:
|
1. Als hulpverlening nodig is, is het zinvol om standaard de vraag te stellen of psychotherapie wel de meest aangewezen hulpverleningsvorm is.
2. Er dienen methoden gekozen te worden om relevante cliëntkenmerken op het domein van de interpersoonlijke vaardigheden en dynamiek op het spoor te komen. Goede instrumenten om deze dimensies te meten zijn de diagnostische methoden ontwikkeld vanuit de interpersoonlijke theorie, bijvoorbeeld instrumenten gebaseerd op het interpersoonlijke circomplex model van Leary zoals de Vragenlijst Interpersoonlijke Relaties, de Impact Message Inventory of de Structurele Analyse van Sociaal Gedrag. 3. Hierbij aansluitend past een werkrelatiebevorderende houding van de diagnosticus- indicatiesteller. 4. De psychotherapeut dient ingelicht te worden omtrent de mogelijke obstakels voor de ontwikkeling van een therapeutische relatie. |
|
|
|
Maximaliseren van het therapie-effect:
Psychotherapie is een waardevolle behandelpraktijk gebleken, maar welke mechanismen nu juist verandering creëren, is nog steeds niet helemaal duidelijk. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen c t i |
-cliëntvariabelen,
-therapeutvariabelen en -interactievariabelen. |
|
|
|
-cliëntvariabelen,
|
• Sociodemografische variabelen.
• Persoonlijkheidsvariabelen. • Ernst van de stoornis. |
|
|
|
cliëntvariabelen,
• Sociodemografische variabelen. Persoonlijkheidsvariabelen. Ernst van de stoornis. |
1. Sociodemografische variabelen.
Er zijn slechts enkele studies die een verband rapporteren tussen enerzijds de variabelen sociale klasse, leeftijd en geslacht en anderzijds het effect van behandeling. Er zijn aanwijzingen dat cliënten uit de hogere inkomensklassen in combinatie met minder zware psychopathologie betere resultaten behalen in psychodynamisch georiënteerde psychotherapie dan cliënten uit de lagere inkomensklassen met zwaardere pathologie. Er is geen duidelijk bewijs dat de leeftijd een belangrijke differentiërende variabele is wat betreft de effectiviteit van een behandeling. Wat wel gesteld kan worden is dat bij ouderen een negatief verband bestaat tussen de leeftijd en verandering, wat echter gecompenseerd kan worden door de duur van de behandeling. |
|
|
|
cliëntvariabelen,
Sociodemografische variabelen. • Persoonlijkheidsvariabelen. Ernst van de stoornis. |
2. Persoonlijkheidsvariabelen.
Persoonlijkheidsvariabelen die positief gerelateerd zijn met het therapieresultaat zijn: -egosterkte, -het kunnen omgaan met en kunnen overwinnen van angsten en een goed oplossingsvermogen bezitten. -Daarnaast is gebleken dat een veilige hechtingsstijl in tegenstelling tot een onveilige hechtingsstijl geassocieerd is met minder symptomen voorafgaand aan behandeling en met een beter herstel tijdens de behandeling. |
|
|
|
cliëntvariabelen,
Sociodemografische variabelen. Persoonlijkheidsvariabelen. • Ernst van de stoornis. |
3. Ernst van de stoornis.
De psychologische dimensie ‘ziekte-gezondheid’ dekt een aantal min of meer soortgelijke constructen, te weten: egosterkte, emotionele stabiliteit, psychiatrische ernst en adequaatheid van het persoonlijk functioneren. Een overzicht van onderzoek op dit vlak toont aan dat de psychologische dimensie ‘ziekte-gezondheid’ middelmatig gecorreleerd heeft met het effect van psychotherapie. Er worden correlaties gerapporteerd variërend van .20 tot .25 tussen mate van psychische gezondheid en effect. Dit betekent dat ‘the sicker the cliënt, the harder it will be to make therapeutic gains’, ongeacht de therapeutische oriëntatie. De aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis wordt bij de behandeling van as-I-stoornissen veelal als obstakel beschouwd. |
|
|
|
Therapeutvariabelen
1. G 2. E 3. E 4. G |
1. Geslacht.
Weinig onderzoek naar verricht. In eerder onderzoek is een klein, maar significant verschil ten voordele van vrouwelijke therapeuten gevonden. 2. Emotionele stabiliteit en sociale vaardigheid. Deze variabelen bieden de meeste garantie voor het slagen van een therapie. 3. Ervaring en therapie. Over de invloed van ervaring en training van de therapeut bestaan inconsistente onderzoeksresultaten. Burglingame, Fuhriman, Paul en Ogles (1989) toonden aan dat ervaren clinici consistent betere resultaten boeken. Daarnaast boeken getrainde clinici, los van de ervaring die ze hebben, ook steeds betere resultaten. Uit ander onderzoek wordt geconcludeerd dat het niet de training op zich is die voor het effect zorgt, maar de interpersoonlijke vaardigheden van de therapeut. 4. Geloof in de behandeling (Allegiance). Betreft de mate waarin de therapeut zelf gelooft in de effectiviteit van de behandeling. |
|
|
|
Interactievariabelen
• Compatibiliteit van c • Compatibiliteit van c • Diagnose en p |
• Compatibiliteit van cliënt en therapeut.
• Compatibiliteit van cliënt en therapievorm. • Diagnose en psychotherapie. |
|
|
|
• Compatibiliteit van cliënt en therapeut.
Compatibiliteit van cliënt en therapievorm. Diagnose en psychotherapie. |
1. Compatibiliteit van cliënt en therapeut.
In een aantal studies werd nagegaan of de overeenkomst tussen cliënt en therapeut met betrekking tot kenmerken, attituden en waarden van invloed is op het eindresultaat van de behandeling. De belangrijkste conclusies zijn: 1) Er is enig bewijs dat gelijkheid qua geslacht therapeutische verandering ten gunste beïnvloedt bij vrouwelijke slachtoffers van seksueel misbruik 2) Er zijn aanwijzingen dat overeenstemming tussen de mate van autonomie bij de cliënt en de mate van directiviteit bij de therapeut samenhangt met het effect van behandeling 3) De mogelijkheid van de therapeut om te communiceren binnen het waardenkader van de cliënt en de wederzijdse aanvaardbaarheid van perspectieven, meer dan de specifieke waarden die cliënt en therapeut er in de praktijk op na houden, lijken een gunstige invloed te hebben op het therapieresultaat. |
|
|
|
Compatibiliteit van cliënt en therapeut.
• Compatibiliteit van cliënt en therapievorm. Diagnose en psychotherapie. |
2. Compatibiliteit van cliënt en therapievorm.
Wanneer er tussen de traditionele psychotherapierichtingen verschillen gevonden worden qua effectiviteit van behandeling, zijn deze meestal in het voordeel van de cognitieve of gedragstherapeutische benaderingen. Dit geldt voor een brede waaier van diagnostische categorieën. Naarmate de problemen van de cliënt minder afgebakend en meer diffuus zijn, is er geen bewijs dat CGT effectiever is dan andere benaderingen. Er is enig bewijs dat psychodynamisch en experiëntieel georiënteerde therapeuten het sterkste effect bereiken bij cliénten met een internaliserende copingstijl en minder effectief zijn bij cliënten die hun problemen uitageren. |
Gedragstherapeutische benaderingen zijn daarentegen het meest effectief bij cliënten met een externaliserende copingstijl. Deze bevinding suggereert ook het mogelijke belang van differentiële indicatiestelling inzake methoden binnen het overkoepelende psychotherapeutische perspectief.
Zo zullen gedragstherapeutische technieken wellicht een betere indicatie zijn voor externaliserende cliënten, terwijl kan blijken dat cognitieve therapie met het accent op de socratische dialoog meer aangewezen is voor internaliserende cliënten. Inzichtgeoriënteerde procedures: Cliënten die zelfreflectief, introvert en introspectief zijn. Symptoomgerichte interventies: Cliënten die impulsief, agressief en ongecontroleerd zijn. Verder blijkt dat de algemene openheid van de cliënt en diens interesse voor zijn innerlijke ervaringswereld bruikbare voorspellers zijn voor het succes van experiëntiële psychotherapie. |
|
|
Compatibiliteit van cliënt en therapeut.
Compatibiliteit van cliënt en therapievorm. • Diagnose en psychotherapie. |
3. Diagnose en psychotherapie.
Over het algemeen blijkt dat bij lichte tot matige depressieve stoornissen (cognitieve gedragstherapeutische) psychotherapie en farmacotherapie op de korte termijn even effectief zijn. |
|
|
|
Roth en Fonagy (2006):
Er is geen consistente evidentie is voor het feit dat psychotherapie effectiever is dan een medicamenteuze behandeling bij depressies. Echter voor het omgekeerde of voor een hogere effectiviteit bij combinatie van psychotherapie en medicatie bestaat evenmin consistente evidentie. Bij licht of matig ernstige depressieve cliënten worden daarom |
psychologische interventies als eerste optie aanbevolen. Een systematische bevinding is dat alle gestructureerde psychotherapeutische benaderingen op korte termijn in 50 tot 60% effectief blijkt te zijn. Over de effecten van humanistische psychotherapie bij stemmingsstoornissen is weinig bekend.
|
|
|
|
Barber en Muenz (1996):
Gehuwde of samenwonende cliënten tonen meer verbetering na behandeling met cognitieve therapie, terwijl alleenstaande of gescheiden cliënten meer verbeterd zijn na behandeling met |
interpersoonlijke therapie.
Gedragsmatige en cognitief-gedragsmatige psychotherapeutische benaderingen zijn in het kader van paniekstoornissen het meest onderzocht. |
|
|
|
Emmelkamp en van Balkom stellen in een behandelingsoverzicht voor paniekstoornissen met agorafobie dat exposure in vivo de beste cognitief-gedragsmatige psychotherapeutische behandeling blijkt.
Er zijn geen aanwijzingen voor enige superioriteit van |
een combinatie van cognitieve therapie en exposure in vivo ten aanzien van exposure in vivo alleen. Wisselende onderzoeksresultaten worden echter wel gevonden wanneer het effect van cognitieve therapie en dat van relaxatietherapie vergeleken wordt bij cliënten met paniekaanvallen.
|
|
|
|
Er zijn daarnaast geen aanwijzingen dat relaxatietherapie bij cliënten met agorafobie meerwaarde heeft bovenop
|
exposure in vivo.
Wat de medicamenteuze behandeling betreft, stellen Emmelkamp en Van Balkom dat zowel benzodiazepinen als antidepressiva effectief gebleken zijn bij de paniekstoornis met of zonder agorafobie. De combinatie van antidepressiva met exposure in vivo blijkt de meest effectieve behandeling. |
|
|
|
Een vraag die in de praktijk frequent aan de orde is, luidt of het effect van behandelingen beïnvloed wordt door de aanwezigheid van een comorbide persoonlijkheidsstoornis.
Sommige onderzoekers veronderstellen dat een comorbide persoonlijkheidsstoornis geassocieerd is met een complexer en ernstiger initieel beeld en dat de effecten van psychotherapie bescheidener zullen zijn. Onderzoek toont echter aan dat |
de relatie tussen persoonlijkheidsstoornis en effect van (gedrags)therapie niet eenduidig is.
Met betrekking tot de behandeling van depressie bij personen met een persoonlijkheidsstoornis werd gevonden dat de problematiek aan het begin van de therapie ernstiger was, maar dat de resultaten vergelijkbaar waren met de resultaten van personen zonder persoonlijkheidsstoornis. |
|
|
|
Onderzoek heeft eveneens aangetoond dat cliënten met een persoonlijkheidsstoornis bovenop een as-I-problematiek hogere hervalpercentages kennen
|
dan cliënten zonder persoonlijkheidsstoornis, respectievelijk 77% en 14%.
Specifiek voor kinderen en jeugdigen vinden we voor de volgende probleemgebieden empirisch gevalideerde behandelingen. Bij angststoornissen werd empirisch bewijs gevonden voor de effectiviteit van systematisch desensitisatie, modelling en CGT. CGT en IPT blijken beide effectief in de behandeling van depressie. Uit een overzicht van Carr (2000) kan geconcludeerd worden dat gezinstherapie bij kinderen en jongeren, al dan niet in combinatie met medicatie en andere therapeutische methoden, effectief is in geval van depressie en angsten, naast ook gedragsproblemen, ADHD, drugsverslaving en anorexia nervosa. |
|
|
|
Specifiek voor kinderen en jeugdigen vinden we voor de volgende probleemgebieden empirisch gevalideerde behandelingen.
|
-Bij angststoornissen werd empirisch bewijs gevonden voor de effectiviteit van systematisch desensitisatie, modelling en CGT.
-CGT en IPT blijken beide effectief in de behandeling van depressie. -Uit een overzicht van Carr (2000) kan geconcludeerd worden dat gezinstherapie bij kinderen en jongeren, al dan niet in combinatie met medicatie en andere therapeutische methoden, effectief is in geval van depressie en angsten, naast ook gedragsproblemen, ADHD, drugsverslaving en anorexia nervosa. |
|
|
|
Implicaties voor indicatiestelling:
1. In het algemeen 2. De doelen van i 3. De cliënten met e |
1. In het algemeen wordt er gekozen voor behandelingen die hun effectiviteit voor bepaalde stoornissen bewezen hebben in plaats van behandelingen waarvan men veronderstelt dat ze effectief zijn, maar waarbij studies om deze bewering te staven, ontbreken.
2. De doelen van indicatiestelling voor de start van psychotherapie zijn: het faciliteren van de eerste fase van de therapie en het maximaliseren van de uitkomst van de therapie. 3. De cliënten met ernstigere pathologie blijken het moeilijkst behandelbaar |
|
