Diagnostiek En Therapie. Hoofdstuk 19. Leerstoornissen

Front 1

De belangstelling voor leerproblemen, zowel in de minder ernstige als in de meer hardnekkige vorm, is in onze maatschappij groot. De aandacht vanuit het beleid is opvallend en hangt samen met

Back 1

de algemene zorg om het relatief lage opleidingsniveau waarmee veel adolescen ten de school verlaten.

Front 2

De aanpak van leerproblemen in het onderwijs vraagt een benadering die uitgaat van

Back 2

de kenmerken van de tekorten en stagnaties in basale leerprocessen. Hoe ernstiger de problemen, des te specifieker zal de afstemming van het aanbod moeten zijn.

Front 3

Er wordt internationaal veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar leerproblemen en leerstoornissen, wat inmiddels geleid heeft tot consensus over de verschijningsvorm van

Back 3

-relatief 'lichte' leerproblemen. en
-de meer ernstige leerstoornissen,

over de belangrijkste verklarende conditie en over de aard van de best passende aanpak. Leerstoornissen en meer in het bijzonder dyslexie (reading disorder) en dyscalculie (mathcmatic disorder) maken bijvoorbeeld deel uit van het wereld wijd meest frequent gehanteerde classificatiesysteem van de DSM-JV-TR (APA, 2000).

Front 4

Hoe meer systematische inzet vanuit de omgeving nodig is en hoe geringer het effect daarvan is, des te

Back 4

hardnekkiger en ernstiger is het probleem.

Front 5

Didactische resistentie is een kenmerk dat pas waarneembaar is door het probleem aan te pakken.

Onder bepaalde condities spreken we van een leerstoornis.

Het onderscheid tussen een leerprobleem en een leerstoornis is

Back 5

gradueel en gebaseerd op de mate van discrepantie ten opzichte van het gemiddelde prestatieniveau van een relevante vergelijkingsgroep, op de hardnekkigheid of ernst van de problematiek, alsook op de mate waarin van adequate hulp wordt geprofiteerd.

Front 6

Ten aanzien van de relevante vergelijkingsgroep is een opmerking op zijn plaats.

In veel gevallen zijn het de leeftijdgenoten in het reguliere onderwijs, maar dat hoeft niet.

Stel dat een blinde leerling dyslexie heeft, dan bestaat de relevante vergelijkingsgroep uit

Back 6

blinde kinderen met een vergelijkbaar onderwijsniveau.

Front 7

Het gebruik van de term 'leerstoornis' is te vergelijken met de manier waarop we andere stoornissen benoemen, zoals:

Back 7

geheugenstoornis,
aandachtsstoornis,
angststoornis of
slaapstoornis.

Conform daartoe gemaakte en breed gedragen afspraken is de aanduiding 'stoornis' in die situaties van toepassing bij een opvallend, duurzaam en hardnekkig tekort of teveel aan gedrag.

Front 8

Dit 'niet normale' gedrag komt niet

Back 8

opzettellelijk tot stand, brengt beperkingen in het dagelijks functioneren met zich mee,

is niet per definitie verbonden met één oorzaak en is voor een belangrijk deel individueel bepaald.

Bovendien gaat het om gedrag dat niet alleen opvalt ten opzichte van leef tijdgenoten, maar ook binnen de eigen ontwikkeling

Front 9

Leerstoornissen zijn blijvend .

Intensieve training kan tot betere prestaties leiden en compensaties kunnen het dagelijks functioneren ondersteunen, maar

Back 9

de tekorten duren voort en kunnen altijd (weer) problemen met zich meebrengen zowel op school of werk als in het maatschappelijk verkeer.

Front 10

De hardnekkigheid ondersteunt de aanname dat leerstoornissen als dyslexie en dyscalculie samenhangen met

Back 10

neurobiologische condities (Goswami, 2008). liet is moeilijk te zeggen op wel ke manier deze samenhang zich ontwikkelt.

In ieder geval gaat het niet om een een-op-een sa­menhang, maar eerder om voortdurende wederzijdse aanpassingen van individu én omgeving binnen een transactioneel proces van ontwikkeling.

Front 11

Pennington werkte een model uit voor verschillende stoornissen (ook voor dyslexie),
gebaseerd op reviews van bestaande empirische literatuur en eigen wetenschappelijk onderzoek.

De ontwikkeling van een stoornis is te beschrijven op vier elkaar beïnvloedende niveaus:

1. e
2. h
3. n
4. g

Back 11

1. etiologie,
2. hersenontwikkeling,
3. neuropsychologische processen en
4. gedrag .

Front 12

Het model gaat uit van causale verbanden in twee richtingen. Daarom door Pennington aangeduid als:

Back 12

Bidirectioneel.

Front 13

1 9.2
Kenmerken van leerproblemen en leerstoornissen


Problemen met lezen en rekenen kunnen zich strikt genomen pas manifesteren vanaf het moment dat kinderen deze vaardigheden op school systematisch krijgen aangeboden. Soms zijn de eerste signalen al direct vanaf de start observeerbaar. Toch komt er steeds meer evidentie dat belangrijke risicofactoren ook in de kleutertijd te signaleren zijn.

Voorbeelden op het gebied van het lezen zijn opvallende problemen op jonge
leeftijd met het 'spelen' met klanken en woorden in de taal:

Back 13

• rijmen,
• kleine verschillen tussen woorden horen,
• klanken samenvoegen tot een word of
• verbale labels onthouden waarmee ervaringen worden geordend, zoals de tijd/ruimtelijke begrippen (links, rechts, gisteren).

Ten aanzien van het rekenen gaat het, bijvoorbeeld, om het kennen van de telrij en
eenvoudige hoeveelheidsaanduidingen.

Front 14

Een zwakke ontwikkeling van de voorbereidende lees- en rekenvaardigheden hoeft niet per se te resulteren in dyslexie of dyscalculie op latere leeftijd, maar

Back 14

blijkt daar wel vaak een voorbode van te zijn.

Front 15

Bij signalering van een probleem in groep 3 zal de didactische reactie doorgaans bestaan uit extra uitleg, structurering van de taken en herhaling.

Wanneer dat slechts beperkt effectief blijkt te zijn, is meer aanpassing in de vorm van individualisering en differentiatie nodig.

Dat kan op een' continuüm van zorg' (Ruijssenaars, 2001a) volgens verschillende manieren:

Back 15

• van lichte ondersteuning binnen de klas tot
• systematische en planmatige 'remedial
• teaching' buiten de klas of
• zelfs gespecialiseerde behandeling buiten het onderwijs.

Hoe meer systematische inzet vanuit de omgeving nodig is en hoe geringer het effect daarvan is, des te hardnekkiger en ernstiger is het probleem.

Front 16

Hoe meer systematische inzet vanuit de omgeving nodig is en hoe geringer het effect daarvan is, des te

Back 16

hardnekkiger en ernstiger is het probleem.

Front 17

Didactische resistentie is een kenmerk dat pas waarneembaar is door het probleem aan te pakken. Onder bepaalde condities spreken we van een leerstoornis.

Het onderscheid tussen een leerprobleem en een leerstoornis is

Back 17

gradueel en gebaseerd op de mate van discrepantie ten opzichte van het gemiddelde prestatieniveau van een relevante vergelijkingsgroep, op de hardnekkigheid of ernst van de problematiek, alsook op de mate waarin van adequate hulp wordt geprofiteerd.

Ten aanzien van de relevante vergelijkingsgroep is een opmerking op zijn plaats.

n veel gevallen zijn het de leeftijdgenoten in het reguliere onderwijs, maar dat hoeft niet. Stel dat een blinde leerling dyslexie heeft, dan bestaat de relevante vergelijkingsgroep uit blinde kinderen met een vergelijkbaar onderwijsniveau.

Front 18

Ten aanzien van de relevante vergelijkingsgroep is een opmerking op zijn plaats.

In veel gevallen zijn het de leeftijdgenoten in het reguliere onderwijs, maar dat hoeft niet.

Stel dat een blinde leerling dyslexie heeft, dan bestaat de relevante vergelijkingsgroep uit

Back 18

blinde kinderen met een vergelijkbaar onderwijsniveau.

Front 19

Het gebruik van de term 'leerstoornis' is te vergelijken met de manier waarop we andere stoornissen benoemen, zoals: geheugenstoornis, aandachtsstoornis, angststoornis of slaapstoornis.

Conform daartoe gemaakte en breed gedragen afspraken is de aanduiding 'stoornis' in die situaties van toepassing bij

Back 19

een opvallend, duurzaam en hardnekkig tekort of teveel aan gedrag.

Dit 'niet normale' gedrag komt niet opzettellelijk tot stand, brengt beperkingen in het dagelijks functioneren met zich mee, is niet per definitie verbonden met één oorzaak en is voor een belangrijk deel individueel bepaald. Bovendien gaat het om gedrag dat niet alleen opvalt ten opzichte van leef tijdgenoten, maar ook binnen de eigen ontwikkeling.

Front 20

Dit 'niet normale' gedrag komt niet

Back 20

opzettellelijk tot stand, brengt beperkingen in het dagelijks functioneren met zich mee, is niet per definitie verbonden met één oorzaak en is voor een belangrijk deel individueel bepaald.

Bovendien gaat het om gedrag dat niet alleen opvalt ten opzichte van leef tijdgenoten, maar ook binnen de eigen ontwikkeling.

Front 21

De hardnekkigheid ondersteunt de aanname dat leerstoornissen als dyslexie en dyscalculie samenhangen met neurobiologische condities (Goswami, 2008). liet is moeilijk te zeggen op welke manier deze samenhang zich ontwikkelt.

In ieder geval gaat het niet om een een-op-eensa­menhang, maar eerder om

Back 21

voortdurende wederzijdse aanpassingen van individu én omgeving binnen een transactioneel proces van ontwikkeling.

Pennington werkte een model uit voor verschillende stoornissen (ook voor dyslexie),
gebaseerd op reviews van bestaande empirische literatuur en eigen w tenschappelijk onderzoek.

De ontwikkeling van een stoornis is te beschrijven op vier elkaar beïnvloedende niveaus:

1. etiologie,
2. hersenontwikkeling,
3. neuropsychologische processen en
4. gedrag .

Front 22

Pennington werkte een model uit voor verschillende stoornissen (ook voor dyslexie),
gebaseerd op reviews van bestaande empirische literatuur en eigen w tenschappelijk onderzoek.

De ontwikkeling van een stoornis is te beschrijven op vier elkaar beïnvloedende niveaus:

1. e
2. h
3. n
4. g

Back 22

1. etiologie,
2. hersenontwikkeling,
3. neuropsychologische processen en
4. gedrag .

Front 23

De ontwikkeling van een stoornis is te beschrijven op vier elkaar beïnvloedende niveaus: etiologie, hersenontwikkeling, neuropsychologische processen en gedrag.

Met uitzondering van de neuropsychologische processen zijn de verschillende niveaus rechtstreeks waarneembaar.

Het model gaat uit van causale verbanden in twee richtingen, door Penninnington daarom aangeduid als

Back 23

bidirectioneel. Niet alleen ziin etiologische factoren van invloed op de hersenontwikkeling en op het gedrag, maar ook het omgekeerde geldt.

Front 24

1. etiologie,

Een ontwikkelingsstoorni komt tot stand binnen het voortdurend op elkaar inwerken van

Back 24

genetische facloren en omgevingscondities.

Samen vormen ze het eerste niveau, dat van de etiologie. Aanleg en omgeving beïnvloeden elkaar vanaf de start van de ontwikkeling en dragen beide zowel potentiële risicofactoren als protectieve factoren in zich. De onderlinge samen hang is op te vatten als een geheel van dynamische kansrelaties die zich op veel verschillende manieren kunnen manifesteren .

Front 25

2. hersenontwikkeling,

Ook de ontwikkeling van de hersenen, het tweede niveau, is op te vatten als

Back 25

een voortdurend proces van verandering, waarin oorzaak en gevolg niet of moeilijk te scheiden zijn. Elke leerervaring beïnvloedt de hersen­ ontwikkeling en vormt weer de bodem voor nieuwe ervaringen.

Front 26

3 en 4

3 neuropsychologische processen en
4 gedrag .

De twee eerste niveaus komen uiteindelijk tot expressie in

Back 26

specifieke, waarneembare gedragingen en symptomen (het vierde niveau), gemedieerd door (neuro-)psychologiche processen (het derde niveau), zoals 'aandacht', 'geheugen' en 'fonologische verwerking'.

Front 27

Pennington spreekt van 'neuropsychologie' om

Back 27

de onlosmakelijke relatie met de hersenen aan te geven. We zien geen 'geheugen', maar observeren gedrag bij het uitvoeren va n onthoud taken en kunnen de daarbij behorende hersenactiviteit meten. De geobserveerde hersenactiviteit zegt ons iets over de lokalisatie, niet over de inhoud van geheugenprocessen.

De ontbrekende terugkoppeling in het model tussen gedrag en psychologische processen onderstreept dat het op het derde niveau gaat om niet rechtstreeks waarneembare fenomenen: gedrag (bijvoorbeeld: lezen en rekenen) kunnen we waarnemen en de daarmee gepaard gaande hersenaclivi teit is in beeld te brengen, maar wát zich daar tussen afspeelt, veronderstellen we op basis van interpreta ties die wc ontlenen aan theoretische uitgangspunten .

Front 28

De ontbrekende terugkoppeling in het model tussen gedrag en psychologische processen onderstreept dat het op het derde niveau gaat om niet rechtstreeks waarneembare fenomenen:

Back 28

gedrag (bijvoorbeeld: lezen en rekenen) kunnen we waarnemen en de daarmee gepaard gaande hersenaclivi teit is in beeld te brengen, maar wát zich daar tussen afspeelt, veronderstellen we op basis van interpretaties die we ontlenen aan theoretische uitgangspunten .

Front 29

de aanduiding 'neurobiologische condities' is een verzamel term voor

Back 29

een complex geheel van (kans)relaties en wederzijdse invloeden.

Het betekent hoe dan ook niet dat het leren lezen en rekenen - wat dan eveneens geldt voor de pro­blemen daarin - bepaald wordt door onveranderlijke factoren.

Juist de internctie met de omgeving is van groot belang. ln de diagnostiek en behandeling van dyslexie en dyscalculie dienen we hier rekening mee te houden, door respectievelijk in te schatten wat de kwaliteit van de omgeving is bij het ontstaan en/of in stand houd en van de problemen en op welke manier de omgeving ten behoeve van de interventie is te optimaliseren.

Front 30

Juist de internctie met de omgeving is van groot belang. ln de diagnostiek en behandeling van dyslexie en dyscalculie dienen we

Back 30

hier rekening mee te houden, door respectievelijk in te schatten wat de kwaliteit van de omgeving is bij het ontstaan en/of in stand houd en van de problemen en op welke manier de omgeving ten behoeve van de interventie is te optimaliseren.

Front 31

De definitie van dyslexie is:

Back 31

dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en/of vlot toepassen van het lezen en/of pellen op woordniveau.'

Front 32

Bij deze definitie zijn enkele kanttekeningen van belang:
• De definitie beperkt zich
• De nadruk ligt, in beschrijvende zin, op
• Automatisering kan zich ontwikkelen.
• Zelfs als een
• Dyslexie ka n meer

Back 32

• De definitie beperkt zich tot het technisch lezen en fou tloos spellen op woordniveau, onafhankelijk van het taalbegrip.
• De nadruk ligt, in beschrijvende zin, op automatisering, weergegeven als 'vlot toepassen'. Geautomatiseerde vaardigheden leggen een gering beslag op de aandacht.
• Automatiering kan zich ontwikkelen indien voldaan is aan voorwaarden van biologisch en mentale rijping, alsook aan de voorwaarde van voldoende aan bod n i nslruclie. Bij het niet tot ontwikkeling komen van automatisering is er al tijd med e, en soms voornamelijk, sprake van een individugebonden factor. Dyslexie is ha rd nekkig en kan een complexe ontstaanswijze hebben.
• Zelfs als een redelijk leesniveau wordt bereikt, kan de problematische automatisering weer herkenbaar zijn bij nieuwe en complexe taken.
• Dyslexie ka n meer of minder ernstig zijn. Ernstig betekent: de lees­ en spellingprestaties liggen in principe binnen de 10 procent zwakst scorende leerlingen op landel ijk genormeerd

Front 33

Deze kenmerken zijn eveneens vertaalbaar naar het domein van het rekenen. Een tekort aan automatisering zal zich bij complexe taken nel wreken, alleen al door het toenemen van de belasting va n het kortetermijn- en werkgeheugen.

Rekenfeiten en benoemingen worden ook wel

Back 33

declaratieve kennis genoemd.

Een tekort aan declaratieve kennis kan leiden tot problemen bij het tot stand komen van kennis van oplossingsprocedures, of: procedurele kennis.

Procedure doen immers een groot beroep op het toepassen van feitenkennis.

Front 34

Diagnostische criteria voor een leesstoornis (Reading Disorder)

Back 34

A De leesvaardigheid, zoals vastgesteld met individueel af­ genomen gestandaardiseerde tests voor accuratesse of begrip, wijkt significant af van wat verwacht mag worden op basis van leeftijd, intelligentie en scholing .

B De leesstoornis interfereert ernstig met de schoolvorderingen in het algemeen (of met activiteiten In het dagelijks leven die leesvaardigheid vragen).

C Als er sprake is van een zintuiglijke stoornis, is het leespro­ bleem ernstiger dan gewoonlijk, gegeven die conditie.

Front 35

Diagnostische criteria voor een rekenstoornis (Mathematics Disorder)

Back 35

A De rekenvaardigheid, zoals vastgesteld met individueel afgenomen gestandaardiseerde tests voor 'berekenen' of redeneren, wijkt significant af van wat verwacht mag wor­ den op basis van leeftijd, intelligentie en scholing.

B De rekenstoornis interfereert ernstig met de schoolvorde­ringen in het algemeen (of met activiteiten in het dagelijks leven die rekenvaardigheid vragen).

C Als er sprake is van een zintuiglijke stoornis, is het rekenpro­bleem ernstiger dan gewoonlijk, gegeven die conditie.

Front 36

Van de diagnostische criteria voor een leesstoornis (dyslexie) en reken­ stoornis (dyscalculie) verdient criterium A een toelichting.

Dit betekent: dyslexie en dyscalculie hebben niets te maken met

Back 36

intelligentie.

Front 37

19.2.2 Comorbiditeit

Het optreden van comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering.

Comorbiditeit kan inzicht geven in

Back 37

de neurobiologische achtergronden en de ontwikkeling van stoornissen.

De klinische relevantie is dat de ene stoornis van invloed kan zijn op het verloop en de behandeling van de andere.
Een behandeling van dyscalculie bij een hoogintelligente persoon die óók ADHD heeft, zal op een andere manier verlopen dan bij iemand zonder ADHD met een IQ­ score van 75.

Front 38

Er zijn echter enkele valkuilen met betrekking tot comorbiditeit die aandacht vragen.

Back 38

1. Het wetenschappelijk onderzoek naar comorbiditeit moet een onderscheid zien aan te brengen tussen het gelijktijdig voorkomen van verschijnselen op basis van een gemeenschappelijke achtergrond en het samengaan op basis van kans.

Twee in principe onafhankelijke verschijnselen kunnen immers door toeval toch relatief frequent samen optreden. De observatie dát twee verschijnselen regelmatig samen voorkomen, vereist dus een correctie op kans.

2. Een tweede valkuil in het weten schappelijk onderzoek naar comorbiditeit is bekend als Berksons bias, die er op neerkomt d at een steekproef die bestaat uit klinisch verwezen personen niet representatief is voor de hele populatie (Pennington, 2002). Stel dat kinderen die twee stoornis­ sen hebben (stoornis A en stoornis B) vaker worden aangemeld

Front 39

1. Het wetenschappelijk onderzoek naar comorbiditeit moet een onderscheid zien aan te brengen tussen

Back 39

het gelijktijdig voorkomen van verschijnselen op basis van een gemeenschappelijke achtergrond en het samengaan op basis van kans.

Twee in principe onafhankelijke verschijnselen kunnen immers door toeval toch relatief frequent samen optreden. De observatie dát twee verschijnselen regelmatig samen voorkomen, vereist dus een correctie op kans.

2. Een tweede valkuil in het weten schappelijk onderzoek naar comorbiditeit is bekend als Berksons bias, die er op neerkomt d at een steekproef die bestaat uit klinisch verwezen personen niet representatief is voor de hele populatie (Pennington, 2002). Stel dat kinderen die twee stoornis­ sen hebben (stoornis A en stoornis B) vaker worden aangemeld

Front 40

2. Een tweede valkuil in het wetenschappelijk onderzoek naar comorbiditeit is bekend als

Back 40

Berksons bias,

die er op neerkomt dat een steekproef die bestaat uit klinisch verwezen personen niet representatief is voor de hele populatie (Pennington, 2002). Stel dat kinderen die twee stoornis­ sen hebben (stoornis A en stoornis B) vaker worden aangemeld

Front 41

Dyslexie en dyscalculie blijken dikwijls samen te gaan met el kaar of met andere stoornissen. Vooral

Back 41

Vooral wanneer het gaat om snel en goed uit het geheugen kunnen oproepen van woordfeiten en rekenfeiten (fact retrieval) .

Front 42

goed uit het geheugen kunnen oproepen van woordfeiten en rekenfeiten =

Back 42

fact retrieval

Front 43

Een verklaring voor de samenhang ligt in de

Back 43

benoemsnelheid in beide vaardigheden (Van Lieshout & Spyer, 2003), wat aansluit bij de verondertelling van Geary (2002) dat het verband is terug te voeren op problemen in het kunnen omgaan met de klanken (of: verbale labels) in ons taalsyteem, die als een (fonologische) tussenschakel in onze geheugen processen worden ingezet.

Front 44

Naast de samen hang tussen dyslexie en dyscalculie blijkt dat ongeveer een kwart van de kinderen met dyslexie óók

Back 44

ADHD heeft, terwijl bij ongeveer de helft van de kinderen met ADHD dyslexie wordt vastgesteld.

Front 45

Voor kinderen met dyscalculie is de samenhang met ADHD

Back 45

veel minder duidelijk.

Front 46

Ontwikkeling en prognose

In Nederland en Vlaanderen leren kinderen doorgaans lezen en rekenen rond het ze de levensjaar. Vanaf dat moment kunnen dyslexie en dyscalculie zich manifesteren, maar, zoals al eerder opgemerkt, ook signalen in de peuter- en kleutertijd kunnen duiden op mogelijke toekomstige problemen.

De veronderstelling van

Back 46

een neurobiologische component maakt het immers aannemelijk dat ook al op zeer jonge leef tijd signalen van een risicovolle ontwikkeling waarneembaar zijn.

Front 47

Voor dyslexie betreft het:

- Als baby:
- Bij kinderen met een genetisch risico op dyslexie wordt in dit zogeheten …….gevonden
- Vanaf ongeveer vier jaar:

Back 47

- Als baby: het minder goed kunnen discrimineren tussen minimale klankverschillen. Bij het meten van hersenactivitei t bij baby's, binnen enkele weken na de geboorte, treed t een toename i n activiteit op, korte tijd nadat in een reeks identieke, auditief aangeboden woorden (/bak/ . . ./bak/ .../bak/ .../bak/ ...) plotseling een iets afwijkend woord voorkomt ( .../ba k/ . "/dak/ . . ./bak/ . . .).

- Bij kinderen met een genetisch risico op dyslexie wordt in dit zogeheten eventrelated potential (ERP) onderzoek een tragere auditieve verwerking gevonden (Van Beinum, Schwippert, Been, Van Leeu wen. & Kuijpers, 2005).

- Vanaf ongeveer vier jaa r: het niet goed waarnemen van kleine ver­ schillen in spraak-/taalklan ken en het niet spontaan tot stand komen van letterkennis voor de start van het formele onderwijs (Blomer t, 2005).

Front 48

Voor dyscalculie gaat het om:

- Als baby: h

- In de peuter- en kleuterleeftijd:

Back 48

- Als baby:
het niet kunnen onderscheiden van kleine hoeveelheden, een vaardigheid waarover kinderen - zoals ook het geval is bij dieren - normaliter al zeer vroeg in de ontwikkeling beschikken (Ruijssenaars et al., 2004).

Bij jonge baby's die op een beeldscherm enkele keren achter elkaar, bijvoorbeeld, twee figuren in wisselende opstelling krijgen aangeboden, blijkt in ERP-onderzoek een verhoogde hersenactiviteit waarneembaar kort nadat een afbeelding van d rie figuren is gepresenteerd (Dehaene, 1997).

- In de peuter- en kleuterleeftijd:
het niet leeftijdsadequaat doorlopen van de vroege fasen van het tellen.

Front 49

Moleculair genetisch onderzoek probeert inzicht te krijgen i n de genen d ie de kan s op een leerstoornis verhogen. Het gaat daarbij niet om ziektegenen, ma ar wel om genen di van invloed zijn op het meer of minder tot ontwikkeling komen van cognitieve vaardigheden (zoals lezen en rekenen) .

Ze worden aangeduid als

Back 49

kwantitatieve trek- loci (QTL) of 'ge­voelige ' loci ( can het Iatijnse locus: plaats/plek).

Er zijn inmiddels min­ stens ach t verschillende van deze plek ken bekend, in het bijzonder op de chromosomen 1, 6, 15 en 18 .

Geleidelijk wordt niet alleen d u idelijk dát er sprake is van erfelijkheid , maar vooral ook hóe het patroon van overerving verloopt.

Front 50

Wat betreft neurologische factoren worden ten aanzien van dyslexie in de litera tuur subtiele volumeverschillen gerapporteerd in corticale structuren in vergelijking met controlekinderen (Pcn.nington, 2002), ter­wijl zowel bij dyslexie als bij dyscalculie sprake lijkt van een ontwik­kelingsvertrnging in linkerhemisfeerfunctie .

De linkerhemisfeer is van extra belang bij

Back 50

het snel en correct kunnen oproepen van feiten uit het langetermijngeheugen (retrieval).

het verminderd functioneren lijkt niet substantieel te verbeteren met het toenemen van de leeftijd of door onderwijs .

Front 51

resultalen va n hersenonderzoek worden zowel perspectiefvol als teleurstellend genoemd.

Back 51

Blomert (2005) wijst op het beloftevolle perspectief van nieu we inzichten in de oorzaken van leerstoornissen , voortkomend uit de combinatie van cognitief-neurowetenschappelijk on­ derzoek en een moleculair-genetische benadering.

Van den Broeck (2002) merkt echter op dat kennis over wáár iets in de hersenen gebeurt niets zegt over wát er gebeurt - daarvoor hebben we immers eerst een inhoudelijke theorie nodig - en dat de invloed van ('gevoel ige') risicoge­nen zich alleen maar laat gelden in een complexe interactie met de omge­ving.

Front 52

De blijvendheid van discalculie wijst er op dat:

Back 52

-Er een biologische basis is
-Vroeggeboorte (voor 30 weken) een rol speelt.
-Er is sprake van zwakkere cordiale activiteit
-Toenemende automatisering blijkt gepaard te gaan met meer activatie in taakspecifieke hersengebieden (pariëtaal en frontaal) en een afname van activatie in hersengebieden d ie geassocieerd zijn met werkgeheugen en aandacht.

Front 53

Unicausale modellen blijken beperkt in samenhang met problemen met leren en gedrag. Daaropm wordt een transactioneel model gehanteerd.

Kinderen met een lager sociaal emotioneel welbevinden lopen een groter risico op latere gedragsproblemen. Succes ervaren is dus belangrijk

Er moet voldaan worden aan 3 basis behoeften:

Back 53

- de behoefte aan autonomie:
de wil om ons leven zelf in hand en te
hebben en niet bij alles van anderen afhankelijk te zijn

- de behoefte aan sociale ondersteuning :
de behoef te aan anderen die ons aanvaarden zoa Is we zijn, ook met onze beperkingen

- de behoefte aan competentiebeleving:
de wil om op belangrijke terreinen van ons leven succes te te boeken, iets tot een goed einde te kunnen brengen.

Front 54

De drie basisbehoef ten zijn niet onafhankelijk van elkaar maar

Back 54

hebben, mede beïnvloed door de sociale context, in hun totale samenspel gevolgen voor de motivatie, ontwikkeling en prestaties van een kind met een leerprobleem.

Front 55

Diagnostiek

Diagnostiek vatten we op als een cyclisch proces van opeenvolgende stappen:

K
P
V
I

Back 55

-klachtanalyse,
-probleemanalyse,
-verklaringsanalyse en
-indica­tieanalyse

Front 56

Het diagnostisch proces is een

Back 56

continu en cyclisch verlopend proces, dat start vanaf het begin van het onderwijs .

e leerkracht schat dagelijks in welke stof behandeld kan worden en of de instructie aanslaat, ziet welke problemen zich voordoen bij welke kinderen, bedenkt waarom een op dracht niet lukt zoals hij/zij het va n tevoren had bedacht en beslist hoc uitleg het beste pa ssend te maken is voor iedereen. 1n deze reeks zitten zowel onderkennende, verklarende als indicerende vragen : welk probleem doet zich voor, waarom lukt het niet en hoe is de uitleg passend te maken?

Dikwijls worden deze vragen intuïtief gesteld en beantwoord bij het verzamelen en ordenen va n informatie over de voortgang van leerlingen, bij het afnemen van didactische toetsen en het interpreteren van resultaten, bij de ordening en analyse van fouten, en bij het in kaart brengen van effecten van gegeven instructie.

Front 57

Klachtanalyse
Kenmerkend voor de stap van de klachtanalyse is

Back 57

het signaleren en verhelderen van mogelijke problemen en zorgen over hoe het verder moet. De term 'klacht' heef t daarbij de betekenis da t de ontwikkeling in de beleving van de direct betrokken en zorgelijk is en dat verdere stappen nodig zijn .

Front 58

Kunnen signaleren vereist dat de leerkracht voor zichzelf vragen kan beantwoorden als:

Back 58

- Om wat voor type kennis gaat het? Gaat het (bijvoorbeeld) om pro­cedurele kennis (zoals: bij 8 + 5 = eerst 5 splitsen i n 2 en 3, om daarna uit Le kunnen rekenen: 8 + 2 = 10 en vervolgens 10 + 3 = 13) of

om declaratieve kennis (zoals: direct wéten dat 5 = 2 + 3)?

- Wa t is de kwaliteit van de kennis? Bijvoorbeeld: is de kennis geauto­matiseerd of is er nog een beroep op concreet materi aal nodig?

- Welk type instructie is gewenst? Is expliciete en directe uitleg het beste of is gebruik te maken van de eigen inbreng van leerlingen? Is directe feedback wenselijk of kan dat achteraf?

Front 59

Probleem analyse

De uitkomst van een probleemanalyse is

Back 59

de onderkenning en benoeming van een probleem in beschrijvende termen.
Bij voldoende concrete voorbeelden krijgen we zicht op de enigszins stabiele elementen in het probleem.

Front 60

Om twee redenen is het zin vol om de stabiele elementen in kaart te brengen.

Back 60

1. In de eerste plaats blijken fouten niet consequent op dezeldfde manier voor te komen. Leerlingen die met een onderdeel moeite hebben, kiezen nu eens de ene en da n weer de andere aan pa k, af en toe ook de juiste. Dat het soms wel en soms niet goed gaat bewijst niet zozeer d a t er al een redelijke beheersing is met fouten door onaa nd achti g of slordig werken, maar juist dat niet d uidelijk is hoe het moet.

2. De tweede reden om te zoeken naar meer stabiele patronen heeft te maken met de eventueel te geven hulp. De hulp kan dan aansluiten bij wat de leerling wel kan en waar hij wel inzicht in heeft.

Front 61

Analyse en beschrijving van het concrete gedrag

De anal yse van concreet probleemgedrag bij het rekenen is gebaseerd op de principes van het leertestonderzoek (Hamers & Va n Lu i:, 1990) en de handeling slcer psychologie.

Een vruchtbare werk wijze daarbij is

Back 61

een combinatie van observeren, vragen stellen, variëren van opga ven en stapsgewijs hulp bieden.

• Observeren hoe een leerling een opgave aanpakt: Oriënteer t hij zich vooraf of begint hij direct? Gebruikt hij materiaal/vingers of is er sprake va n 'verborgen' handelingen (zoals het tellen va n de plafond­ platen in de klas)? Wat voor specifieke fouten maakt hij?

• Vragen stellen over de gevolgde aanpak en hardop laten denken tijdens het oplossen (dus doorvragen bij antwoorden als: 'gewoon' of: 'uit mijn hoofd').

• Variëren van opgaven op een eenvoudiger niveau en het verband proberen te laten ontdekken met moeilijkere opgaven die eerder niet oplosbaar bleken. Het gaat om opgaven d ie qua oplossingswijze en moeilijkheid dichtbij de net goed en net fou t opgeloste items liggen (zoals: 28 - 5 lukt niet, maar 8 - 5 wel).

• -Stapsgewijs hulp bieden.

Front 62

Hulpstappen

Back 62

• Hulpstap 1: structuur aanbrengen
• Hulpstap 2: structuur aanbrengen en complexiteit verminderen
De opgave blijft in deze stap opgeknipt in losse informatieve
zinnen en bovendien wordt de moeilijkheidsgraad van de op­ gave rekenkundig verder vereenvoudigd:
Wanneer ook deze hulpstap niet leidt tot een adequate oplos­ sing, volgt hulpstap 3.
• Hulpstap 3: verbale hulp geven
Deze stap is bedoeld om aan de hand van vragen na te gaan of een leerling begrijpt wat er wordt gevraagd:
Als deze verbale ondersteuning niet voldoende helpt, volgt hulpstap 4.
• Hulpstap 4: materiële hulp geven
Dit kan gaan om het daadwerkelijk aanbieden van materiele steun (concreet materiaal), maar ook om een schematische weergave . Het is de bedoeling dat de diagnosticus hiermee zo
In feite wordt met hulpstap 4 een procedure afgebeeld.
• Hulpstap 5: modelleren (voor- en nadoen)

Front 63

In de hier weergegeven analyse en beschrijving wordt de oplossingsprocedure stapsgewijs 'op maat' uiteengerafeld via:

Back 63

1. structureren,
2. com plexi­teit verlagen,
3. verba le hul p geven,
4. materiële of schematische hulp geven,
5. voor- en nadoen.

Elke stap betekent een verlaging van het abstractieniveau, waarbij de diagnosticus observeert of de gevraagde declaratieve kennis bekend is.

Front 64

Om van dyslexie of dyscalculie te kunnen spreken, mag het probleem niet het gevolg zijn van

Back 64

inadequaat onderwijs of een tekort aan onderwijs.

Front 65

Verklarings analyse

Verklaring heeft in de psychodiagnostiek zowel de (ruime) betekenis van een veroorzakende of oproepende conditie, als van instandhoudende, versterkende of met een probleem samenhangende conditie.

Kennis over verklarende condities ontlenen we aan wetenschappelijke theorie­ vorming en onderzoek. ln plaats van verklarende condities wordt daarin ook wel gesproken van risicofactoren.

Sommige hiervan zijn (nog) beïn­ vloedbaar en relevant voor het bieden van h ulp, andere minder of niet.

De waarde van een verklarende conditie wordt dus enerzijds bepaald door

Back 65

de theoretische geldigheid en empirische onderbouwing, ander­ zijds door de praktische relevantie voor het onderkende probleem.

Front 66

Er is een onderscheid te maken tussen ind ividugebonden cond ities en omgevingscondities.

Voorbeelden van individugebonden cognitieve condities voor het ontstaan of in stand houden van ernstige leerproble­men in het algemeen:

Back 66

• het niveau en kwaliteit van de cogni tieve ontwikkeling/intelligen tie;
• de kwaliteit van processen van informatieverwerking (zoals: werkgeheugen),
• relevante aspecten van de taa lontwi kkeling (zoals: fonologisch bewustzijn, rekentaal) en
• van neuropsychol ogische functies (zoals: aandacht, executieve functies

Front 67

Ook omgevingscondities kunnen (mede) problemen oproepen en in stand houden. Een methode die gemiddeld genomen effectief is, kan voor een leerling met een risico op dyslexie of dyscalculie toch tekortschieten.

Een voorbeeld daarvan is dat veel moderne methoden weinig oefeningen bevatten die primair gericht zijn op het automatiseren va n kennis. Voor de meeste leerlingen is dat geen probleem, maar een leerling met dyslexie of dyscalculie heeft juist extra oefening en herhaling nodig in declaratieve kennis en in eenduidige procedures waari n die kennis word t toegepast.

Een 'goede' method e kan

Back 67

dus toch het risic op het zich manifesteren van problemen vergroten of het al bestaand e probleem versterken.

Front 68

lndividu gebonden condities

Back 68

a Genetisch:
Erfelijkheid
b Structureel:
Biologische factoren
Neurologisch, neurofysiologisch en neurochemisch functioneren Zintuiglijke conditie
c Cognitie:
Intelligentie, taal, informatieverwerking, neuropsychologische functies Persoonlijkheid (stijl, temperament, motivatie)
Werkhouding en taakgedrag

Front 69

Omgevingscondities

Back 69

a Fysieke omgeving
Woon-/leefomstandigheden
b Sociale omgeving
Gezinssituatie, school, klas, vriendenkring, sociaal netwerk, etnische gemeenschap
c Pedagogische omgeving
Opvoedings - en onderwijsstijl
Didactiek en methodegebruik Pedagogisch/didactisch klimaat Draagkracht opvoeders (leer­ kracht, ouders)

Front 70

Indicatieanalyse

De laatste hoofdstap in de diagnostiche cyclus is de indicatieanalyse, leidend tot de keuze voor de het passende aanpak van de onderkende (en eventueel) verklaarde problemen .

Voorbeelden van het resultaat van de indicaticanalye zijn uitspraken als :

Back 70

- In het geval van dyslexie:
gebruik van fonologische training (leren discrimineren van geringe klankverscbillen en analyseren van klanken in woorden).

- In het geval van dyscalculie:
aanleren van mentale representaties van contextopgaven aan de hand van de handelingslecrpsychologische opbouw (van materiee naar verbaal en mentaal).

Zowel bij dyslexie als dyscalculie: automatiseren van declaratieve kennis via leerpsychologische (operan te) principes.

Front 71

Onderkenning Dyslexie

Back 71

-Eén-minuuttest (Brus & Voeten): meet de directe woordherkenning
van betekenisvolle woorden (tot 15 jaar).
- De Klepel {Van den Bos et al.): meet de leesvaardigheid van pseudowoorden (tot 15 jaar).
-PI-dictee (Geelhoed & Reitsma): meet de spellingvaardigheid
(groep 3-8).

Front 72

Onderkenning Dyscalculie

Back 72

-Utrechtse Getalbegrip Toets (Van Luit & Van de Rijt):
meet het niveau van getalbegrip en voorbereidende rekenvaardigheid
(groep 1-3).

-Rekenen-Wiskunde (Cito):
meet de rekenvaardigheid (groep
7/8).

-Drempelonderzoek, onderdeel Rekenen (Kapinga): meet de rekenvaardigheid (groep 8).

- Tempo Toets Rekenen (TIR, De Vos; Vlaamse normering Ghesquière & Ruijssenaars):
meet het op tempo uitvoeren van rekenkundige bewerkingen (groep 3-8).

Front 73

Verklaring

Back 73

Algemene Intelligentie:
- RAKIT (tot 1 1 jaar 2 maanden)
- SON-R (tot 17 jaar)
- WISC-111 NL (tot 16 jaar).

Taal (receptieve kennis van de woordenschat):
- Peabody Picture Vocabulary Test 111 NL (2 jaar en 3 maanden tot 1S jaar en 11 maanden en 17 tot 90 jaar).

-Fonologische vaardigheden (accuratesse en snelheid van fonemisch analyseren) Fonemische Analyse Test (FAT) (7-14
jaar).

informatieverwerking:
- Aandacht: Bourdon-Vos (Vos) (6-17 jaar)
- Korte Termijn Geheugen (subtests uit volledig afgenomen RAKIT, WISC-111).

Neuropsychologische functies:
- Er zijn geen specifieke neuropsychologische tests, wel
cognitieve tests die op basis van een neuropsychologische theorie kunnen worden geïnterpreteerd (bijvoorbeeld ten aanzien van geheugenfuncties, uitvoering en planning van taken).

Front 74

Behandeling

ZoaIs de diagnostiek is op te vatten als een cyclisch proces, zo is ook het behandelingsproces te beschrijven als een cyclus (Ruijssenaars, 2001;
Ruijsenaars et al, 2004), met als hoofdstappen:

V
V
T
E

Back 74

- Verkennende behandelingsanalyse:
een analyse van de condities die positief of negatief van invloed kunnen zijn op de feitelijke interventie.

- Voorspellen van reacties:
het opstellen van hypothesen over de directe effecten van de concrete instructies, gebaseerd op diagnostische
informatie enerzijds en kennis over empirische evidentie voor de aanpak anderzijds.

- Toetsend behandelen:
het uitvoeren (en bijstellen) van de geplande instructie.

-Evaluatie ten opzichte van het globale doel:
het voortdurend nagaan in hoeverre de geplande en behaalde resullalen in overeenstemming (of niet strijdig) zijn met het uiteindelijke doel.

Front 75

De opbouw van de behandeling

I
A
T
E

Back 75

1. in kaart brengen mogelijke belemmeringen. Leeftijd/omgevingscondities etc.
2. Aandacht voor het voorspellen van de resultaten aan de hand van kennis van studies, eerdere diagnostiek ed.
3. Toetsen van juistheid voorspellingen
4. evaluatie.

Het hart van de behandeling:
Toetsen, voorspellen, toetsen, voorspellen, bijstellen,toetsen, voorspellen. bijstellen, enz…

Front 76

'Helpen helpt!' Met deze uitspraak geeft Dumont (1994) aan dat er iets gedaan kan worden om kinderen met een ernstig lees- en/of rekenprobleem te helpen, gebruikmakend van (cvidence-based) specifieke hulpprogramma's en van effectief gebleken instructieprincipes.

Daarbij zijn, ongeacht het type behandeling en de doelgroep, enkele algemene ingrediënten aan te geven die bijdragen aan de effectiviteit (Van Yperen, Booy
& Van der Veldt, 2003). Afgezien van de al genoemde aandacht voor het bevorderen en vergroten van de motivatie gaat het om:


- een goede r
- een heldere s
- het s
- een u
- een a

Back 76

- een goede relatie tussen cliënt en behandelaar
- een heldere structurering van de interventie (concrete doelstelling, planning en fasering)
- het systematisch stellen van doelen door debehandelaar in samenspraak met de cliënt (of de ouders/verzorgers)
- een uitvoering van de interventie zoals beoogd
- een aantoonbare professionaliteit van de behandelaar.

Front 77

De theoretische oriëntatie kan per type behandeling verschillen.

Twee voorbeelden van methodieken die in Nederland zijn ontwikkeld en ondersteund door empirische evidentie (Van der Leij, 2003).

D
K

Back 77

Dumont
(Dumont et al., 1987, 1989) kwam tot een behandelingsmethodiek vanuit psycholinguïtisch uitgangspunten, waarin kinderen stap voor stap getraind worden in fonologische deelvaardigheden, tekenklankkoppelingcn en in het decoderen van (aanvankelijk vooral) klankzuivere woorden.

Deze methodiek wordt gekoppeld aan het op tempo
inprenlen van de associaties tussen tekens en klanken in (aanvankelijk kleine) woorden en aan het bewust leren gebruiken van contexten en begrip bij het lezen van zinnen en teksten.

Front 78

Kappers (1995) ontwikkelde een behandeling vanuit

Back 78

neuropsychologische principe (Bakker, 1986).

Uitgangspunt is dat bij haastige (radcnde)
lezers de linkerhemisfeer een dominante rol speelt, terwijl dit bij trage (spellende) lezers de rechterhemisfcer is. ln de behandeling worden de
stimuli (letters, woorden) in het visuele halfvcld aangeboden dat contrasteert met de hemisfeer die gestimuleerd moet worden (dus: presentatie
in het rechter visuele halfveld lokt verwerking in de linkerhemisfeer

Front 79

Behandeling van dyscalculie

Over de waarde van (evidence-based) specifieke hulpprogramma's en effectieve instructieprincipes bestaat ook in de literatuur over de behandeling van ernstige rekenproblemen of dyscalculie ruime consensus.

Back 79

Een belangrijke variabele is instructie (bijvoorbeeld:

directe instructie, zelfinstructie of banende instructie).

Directe instructie (overdracht van inhoudelijke kennis door de leerkracht aan de leerling) blijkt het meest
effectief, in het bijzonder voor het aanbieden van voorbereidende en basisrekenvaardigheden.

Banende instructie (het min of meer middels hints kinderen zelf laten ontdekken) blijkt beter geschikt voor het leren oplossen van problemen.

Front 80

Een tweede belangrijke variabele is

Back 80

de mate van instructiebehoefte van kinderen.

lnterventies bij kinderen met een ernstig rekenprobleem zijn effectiever dan inlerventies bij kinderen met een milder probleem.

Front 81

Een derde belangrijke variabele is

Back 81

het aantal sessies waaruit de interventie bestaat.

Front 82

Dus interventies:

Back 82

1. Een belangrijke variabele is instructie (bijvoorbeeld:
directe instructie, zelfinstructie of banende instructie).

2. de mate van instructiebehoefte van kinderen.
lnterventies bij kinderen met een ernstig rekenprobleem zijn effectiever dan inlerventies bij kinderen met een milder probleem.

3. Een derde belangrijke variabele is het aantal sessies waaruit de interventie bestaat.

Front 83

De intuïtieve verwachting dat langere interventies effectiever zijn dan korte, blijkt

Back 83

niet zonder meer te kloppen, wat te maken kan hebben met de inhoud van de interventie:

een korte interventie zal dikwijls gericht zijn op een specifiek aspect (bijvoorbeeld het leren van de tafels
van vermenigvuldigi ng van 1 t/m 5), waardoor snel goede resultaten behaald kunnen worden.

Langdurige interventies richten zich veelal op meerdere en/of bredere (deel)problemen en vertonen daarom minder snel effect.

Front 84

Uit aparte analyses komen nog enkele interessante conclusies naar voren.

Zo blijkt dat interventies die zijn gericht op het leren van de basisvaardigheden met behulp van speciale educatieve software, minder effectief
zijn dan

Back 84

interventies die door volwassenen zelf worden verzorgd.

Bij het leren oplossen van reken/wiskundeproblemcn blijkt dat interventie die uitgaan van realistische contexten, effectiever zijn dan interventies die hier niet van uitgaan.

Front 85

De meta-analye van Kroesbergen en Van Luit (2003) biedt een aantal interessante implicaties voor zowel de onderwijspraktijk, als voor het opzetten van een behandeling voor kinderen met dyscalculie.

In de eerste plaats…..
ln de tweede plaats….
In de derde plaats…..
Tenslotte...

Back 85

1. In de eerste plaats betreft dit het gebruik van de computer. Deze kan dienen om de motivatie van kinderen te bevorderen en maakt het mogelijk
bepaalde typen rekenopgaven te oefenen en te automatiseren.
De computer is echter onvoldoende effectief bij basale reken problemen.

De resultaten laten zien dat over het algemeen een 'live' aanpak en rechtstreeks contact het meest effectief zijn.

2. ln de tweede plaats geldt dat vooral onderzoeken waarin de kinderen individueel zijn behandeld, zeer goede resultaten laten zien. Ook de interventies met kleine groepje. zijn effectiever dan remediërend onderwijs in grotere groepen.

Hint 85

3. In de derde plaats is duidelijk dat 'peer tutoring' een minder effectief middel is om kinderen met een reken probleem adequaat te helpen. Een
volwassen model heeft meer effect.

4. Ten slotte laten de resultaten zien dat jonge kinderen die moeite hebben met het verwerven van basale rekenvaardigheden het meeste hebben aan directe instructie.
Zodra de basis vaardigheden aanwezig zijn kan overgegaan worden op banende instructie:

kinderen zelf hun voorkeursaanpak
en oplossingsprocedures laten ontwikkelen op basis van (begeleid of zelf) ontdekken en via discussie met anderen.

Front 86

Voor dyslexie bestaat ruime consensuS over de werkzaamheid van trainingvan fonologiche vaardigheden (zoals:

Back 86

bewustwording van kleine
verschillen tussen klanken en kunnen segmenteren van woorden in klanken),
frequente en zorgvuldig opgebouwde oefening van het lezen
van woorden (woordidentificatie),
eventueel onder condities van verkorte stimulus aanbieding,
en systernalische oefening van spellingregels.

Front 87

Frequentie en intensiteit zijn belangrijke principes:

Back 87

intensieve oefening baart kunst.

Front 88

Voor dyscalculie zijn de belangrijke principes:

Back 88

-directe instructie,
-oefenen en herhalen,
-het opdelen in subtaken en
-het aanbieden van cues voor het gebruik van procedures.