Reading...
Play button
Play button
Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
65 Cards in this Set
- Front
- Back
- 3rd side (hint)
|
9. Stemmingsstoornissen
Bij de behandeling van stemmingsstoornissen onderkent men tegenwoordig drie fasen: 1. de a 2. de c 3. de o |
1. de acute behandelingsfase die erop gericht is de stemmingssymptomatologie zo veel mogelijk te verminderen (meeste kennis over deze fase aanwezig)
2. de continueringsfase waarin men tracht de verbetering vast te houden en een vroegtijdige terugval te voorkomen (vooral van belang bij farmaca) 3. de onderhoudsfase die als doel heeft recidieven te voorkomen (preventieve behandeling van patiënten met een snel recidiverende stemmingsstoornis). |
|
|
|
Diagnostiek
Bij de diagnostiek van stemmingsstoornissen maakt men gebruik van |
het klinisch interview en (zelf)beoordelingsvragenlijsten.
Daarnaast is het belangrijk onderzoek te doen naar lichamelijke factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een stemmingsstoornis. Het klinisch interview bij cliënten met een stemmingsstoornis kan moeilijk zijn. Soms domineren lichamelijke klachten het toestandsbeeld en is het niet meteen duidelijk dat het om een stemmingsstoornis gaat. Ook kunnen comorbide psychische klachten (met name angststoornissen) de stemmingsstoornis naar de achtergrond drukken. Een stemmingsstoornis kan schuil gaan achter een verslavingsprobleem. |
|
|
|
Daarnaast is het belangrijk onderzoek te doen naar
|
lichamelijke factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een stemmingsstoornis.
Het klinisch interview bij cliënten met een stemmingsstoornis kan moeilijk zijn. Soms domineren lichamelijke klachten het toestandsbeeld en is het niet meteen duidelijk dat het om een stemmingsstoornis gaat. Ook kunnen comorbide psychische klachten (met name angststoornissen) de stemmingsstoornis naar de achtergrond drukken. Een stemmingsstoornis kan schuil gaan achter een verslavingsprobleem. |
|
|
|
Het klinisch interview bij cliënten met een stemmingsstoornis kan moeilijk zijn.
Soms domineren lichamelijke klachten het toestandsbeeld en |
is het niet meteen duidelijk dat het om een stemmingsstoornis gaat.
Ook kunnen comorbide psychische klachten (met name angststoornissen) de stemmingsstoornis naar de achtergrond drukken. Een stemmingsstoornis kan schuil gaan achter een verslavingsprobleem. |
|
|
|
Ook kunnen comorbide psychische klachten (met name angststoornissen) de stemmingsstoornis naar de achtergrond drukken.
Een stemmingsstoornis kan schuil gaan achter |
een verslavingsprobleem.
|
|
|
|
Het interview met een depressieve cliënt heeft enkele ‘eigen’ karakteristieken die sterk samenhangen met de aard van de stoornis:
|
-vanwege concentratieproblemen niet te lang,
-vanwege hulpeloosheid een actieve interviewhouding. Actieve uitingen van empathie kunnen de desolaatheid enigszins doorbreken. Verder is het essentieel dat de hulpverlener het onderwerp suïcide aansnijdt om het risico te kunnen inschatten en om suïcidale impulsen te voorkomen door naar emoties en gedachten te vragen. Dit item biedt de therapeut ook de mogelijkheid om de patiënt te leren kennen. |
|
|
|
Verder is het essentieel dat de hulpverlener het onderwerp suïcide aansnijdt om
|
het risico te kunnen inschatten en om suïcidale impulsen te voorkomen door naar emoties en gedachten te vragen.
Dit item biedt de therapeut ook de mogelijkheid om de patiënt te leren kennen. |
|
|
|
De therapeut moet inzicht krijgen in de-
P A |
-premorbide (bijvoorbeeld eerdere hypomane perioden) en
-actuele situatie. Gesprekken met manische cliënten verlopen meestal gemakkelijk. De duur van het gesprek is ook bij deze cliënten meestal kort: de verhoogde stemming, het sterk associatief denken, de toegenomen dadendrang en de hoge afleidbaarheid maken een langdurend diagnostisch gesprek onmogelijk. Soms is heteroanamnese noodzakelijk. Met een semi-gestructureerd interview neemt de kans op een betrouwbare diagnose toe. |
|
|
|
Gesprekken met manische cliënten verlopen meestal
|
gemakkelijk.
De duur van het gesprek is ook bij deze cliënten meestal kort: de verhoogde stemming, het sterk associatief denken, de toegenomen dadendrang en de hoge afleidbaarheid maken een langdurend diagnostisch gesprek onmogelijk. Soms is heteroanamnese noodzakelijk. Met een semi-gestructureerd interview neemt de kans op een betrouwbare diagnose toe. |
|
|
|
De duur van het gesprek is ook bij deze cliënten meestal kort:
|
de verhoogde stemming, het sterk associatief denken, de toegenomen dadendrang en de hoge afleidbaarheid maken een langdurend diagnostisch gesprek onmogelijk.
Soms is heteroanamnese noodzakelijk. Met een semi-gestructureerd interview neemt de kans op een betrouwbare diagnose toe. |
|
|
|
Indien is vastgesteld dat de cliënt voldoet aan de diagnostische criteria voor een bepaalde stemmingsstoornis, is het zinvol om na te gaan hoe
|
ernstig de stemmingsstoornis is.
In de praktijk zijn verschillende (zelf)beoordelingsinstrumenten in gebruik |
|
|
|
In de praktijk zijn verschillende (zelf)beoordelingsinstrumenten in gebruik:
|
• multidimensionele psychopathologie vragenlijsten; deze bevatten vaak een subschaal voor depressie
• specifieke zelfbeoordelingsvragenlijsten waarop cliënten de ernst van hun depressieve symptomen kunnen scoren • instrumenten die alle componenten of slechts een component van het depressieve syndroom meten zoals affect, gedrag of gedachten • beoordelingsinstrumenten voor manie die grotendeels gebaseerd zijn op observatie van de cliënt. Door de aard van de stoornis zijn patiënten vaak niet in staat een vragenlijst in te vullen. |
|
|
|
• multidimensionele psychopathologie vragenlijsten;
|
deze bevatten vaak een subschaal voor depressie
(bijvoorbeeld: de Symptoms Checklist, SCL-90) |
|
|
|
• specifieke zelfbeoordelingsvragenlijsten waarop cliënten de ernst van hun depressieve symptomen kunnen scoren
|
(bijvoorbeeld de Beck Depression Inventory/BDI en Selfrating Depression Scale/SDS van Zung). De IDS uit 1996 houdt ook rekening met slaapbehoefte en eetlust.
|
|
|
|
• instrumenten die alle componenten of slechts een component van het depressieve syndroom meten zoals affect, gedrag of gedachten
|
(bijvoorbeeld van alle:
HDRS van Hamilton; MADRS van Montgomery-Asberg). Een lage score betekent niet dat de diagnose moet worden verworpen, maar zegt iets over de ernst. De Positive And Negative Affect Schedule (PANAS) meet uitsluitend het aspect affect. |
|
|
|
• beoordelingsinstrumenten voor manie die grotendeels gebaseerd zijn op observatie van de cliënt.
Door de aard van de stoornis zijn patiënten vaak niet in staat een vragenlijst in te vullen. Beoordelingslijsten zijn: |
-Bech-Rafaelsen Mania Scale en
-de Young Mania Rating Scale met items als stemming, activiteit, spraak, agressie, slaap en seksualiteit. De “life-cart” maakt het mogelijk het beloop van een bipolaire stoornis grafisch weer te geven, zowel retrospectief als prospectief. Inzicht in het beloop van de stoornis geeft ook aan wat het effect is van de behandeling (ook iets voor andere stoornissen). |
|
|
|
In het algemeen wordt de behandeling van stemmingsstoornissen, met name bij de depressieve stoornis, in drie fasen onderverdeeld (Frank et a l., 1991):
1. de a 2. de c 3. de o |
1. de acute behandelingsfase
2. de continueringsfase 3. de onderhoudsfase. |
|
|
|
1. de acute behandelingsfase
-. de continueringsfase -. de onderhoudsfase. |
De acute behandelingsfase is gericht op het zo veel mogelijk verminderen van de stemmingssymptomatologie.
|
|
|
|
-. de acute behandelingsfase
2. de continueringsfase -. de onderhoudsfase. |
de continueringsfase heeft als doel deze verbetering in stand te houden en vroegtijdige terugval te voorkomen . Deze fase is het meestal van toepassing op psychofarmacologische behandelingen die bij goed resultaat gecontinueerd dienen te worden om terugval te voorkomen.
|
|
|
|
-. de acute behandelingsfase
-. de continueringsfase 3. de onderhoudsfase. |
De onderhoudsfase heeft als doel om recidieven te voorkomen . Hierbij gaat het in feite om profylactische ofwel preventieve behandeling bij patiënten met een (snel) recidiverende stemmingsstoornis .
|
|
|
|
De klasse van stemmingsstoornissen wordt in de DSM-IV-TR onderverdeeld in een aantal categorieën . De meest voorkomende is
• de d • de d • verschillende soorten b • s |
• de depressieve stoornis, verder kent de DSM-classificatie
• de dysthymie, • verschillend e soorten bipolaire (manisch-depressieve) stoornissen en • stemmingsstoornissen door somatische aandoeningen en middelen. |
|
|
|
Waarom is het het gespreksonderwerp 'suïcide' een uit tekende manier om de patiënt beter te leren kennen?
|
diens waarden en normen omtrent leven en dood, de plaats of juist afwezigheid va n belangrijke anderen en de commumicalieve betekenis van het suïcidaal gedrag worden duidelijker (Van Hecringen, 2006).
|
|
|
|
Waarom is een diagnose van een manische patiënt soms moeilijk?
|
Het gesprek met een licht ontremd e patiënt kan echter zeer gemakkelijk verlopen: de patiënt voelt zich uitstekend, kan zich goed drukken en heeft in het gesprek nauwelijks aansporing nodig. Soms kan een dergelijke patiënt zo natuurlijk overkomen dat de diagnose wordt gemist; een hetero anamnese maakt dan de pathologische kanten van het functioneren van de patiënt duidelijk.
Expliciet informeren naar eerdere hypomane episoden is bij depressieve patiënten van groot belang omdat bipolaire stoornissen makkelijk gemist worden als hier niet naar wordt gevraagd (Chaem1 et al., 2008). |
|
|
|
Bij de behandeling van stemmingsstoornissen onderkent men tegenwoordig drie fasen:
1. de a 2. de c 3. de o |
Bij de behandeling van stemmingsstoornissen onderkent men tegenwoordig drie fasen:
1. de acute behandelingsfase die erop gericht is de stemmingssymptomatologie zo veel mogelijk te verminderen (meeste kennis over deze fase aanwezig) 2. de continueringsfase waarin men tracht de verbetering vast te houden en een vroegtijdige terugval te voorkomen (vooral van belang bij farmaca) 3. de onderhoudsfase die als doel heeft recidieven te voorkomen (preventieve behandeling van patiënten met een snel recidiverende stemmingsstoornis). |
|
|
|
Diagnostiek
Bij de diagnostiek van stemmingsstoornissen maakt men gebruik van |
het klinisch interview en (zelf)beoordelingsvragenlijsten.
Daarnaast is het belangrijk onderzoek te doen naar lichamelijke factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een stemmingsstoornis. Het klinisch interview bij cliënten met een stemmingsstoornis kan moeilijk zijn. Soms domineren lichamelijke klachten het toestandsbeeld en is het niet meteen duidelijk dat het om een stemmingsstoornis gaat. Ook kunnen comorbide psychische klachten (met name angststoornissen) de stemmingsstoornis naar de achtergrond drukken. Een stemmingsstoornis kan schuil gaan achter een verslavingsprobleem. |
|
|
|
Het klinisch interview bij cliënten met een stemmingsstoornis kan moeilijk zijn.
Soms domineren lichamelijke klachten het toestandsbeeld en is het niet meteen duidelijk dat |
het om een stemmingsstoornis gaat.
Ook kunnen comorbide psychische klachten (met name angststoornissen) de stemmingsstoornis naar de achtergrond drukken. Een stemmingsstoornis kan schuil gaan achter een verslavingsprobleem. |
|
|
|
Een stemmingsstoornis kan schuil gaan achter
|
een verslavingsprobleem.
|
|
|
|
Het interview met een depressieve cliënt heeft enkele ‘eigen’ karakteristieken die sterk samenhangen met de aard van de stoornis:
|
-vanwege concentratieproblemen niet te lang,
-vanwege hulpeloosheid een actieve interviewhouding. -Actieve uitingen van empathie kunnen de desolaatheid enigszins doorbreken. -Verder is het essentieel dat de hulpverlener het onderwerp suïcide aansnijdt om het risico te kunnen inschatten en om suïcidale impulsen te voorkomen door naar emoties en gedachten te vragen. Dit item biedt de therapeut ook de mogelijkheid om de patiënt te leren kennen. |
|
|
|
De therapeut moet inzicht krijgen in
|
de premorbide (bijvoorbeeld eerdere hypomane perioden) en actuele situatie.
Gesprekken met manische cliënten verlopen meestal gemakkelijk. De duur van het gesprek is ook bij deze cliënten meestal kort: de verhoogde stemming, het sterk associatief denken, de toegenomen dadendrang en de hoge afleidbaarheid maken een langdurend diagnostisch gesprek onmogelijk. Soms is heteroanamnese noodzakelijk. Met een semi-gestructureerd interview neemt de kans op een betrouwbare diagnose toe. |
|
|
|
Gesprekken met manische cliënten verlopen meestal
|
gemakkelijk.
De duur van het gesprek is ook bij deze cliënten meestal kort: de verhoogde stemming, het sterk associatief denken, de toegenomen dadendrang en de hoge afleidbaarheid maken een langdurend diagnostisch gesprek onmogelijk. Soms is heteroanamnese noodzakelijk. Met een semi-gestructureerd interview neemt de kans op een betrouwbare diagnose toe. |
|
|
|
Soms is heteroanamnese noodzakelijk. Met een semi-gestructureerd interview neemt de kans toe op een
|
betrouwbare diagnose.
|
|
|
|
Indien is vastgesteld dat de cliënt voldoet aan de diagnostische criteria voor een bepaalde stemmingsstoornis, is het zinvol om na te gaan
|
hoe ernstig de stemmingsstoornis is.
In de praktijk zijn verschillende (zelf)beoordelingsinstrumenten in gebruik. |
|
|
|
Indien is vastgesteld dat de cliënt voldoet aan de diagnostische criteria voor een bepaalde stemmingsstoornis, is het zinvol om na te gaan hoe ernstig de stemmingsstoornis is.
In de praktijk zijn verschillende (zelf)beoordelingsinstrumenten in gebruik: |
Hoe ernstig is de stoornis. Vier groepen van instrumenten:
1) multidimensionale zelfbeoordelinglijsten Meten diverse vormen van psychopathologie – subschaal voor depressie; (SCL-90, BDI, SDS). 2) semi-gestructureerde interviews Vaststellen van de ernst van depressieve stoornis; cognitieve, lichamelijke als gedragsmatige aspecten beoordeeld. (HDRS, MADRS) 3) instrumenten die componenten van het syndroom meten Componenten meten van depressieve syndroom; affect (DACL, PANAS), gedrag (PES) en gedachten (cognitive checklist). 4) instrumenten gericht op het manische toestandsbeeld en de life-chart. Grotendeels gebaseerd op observaties. (Bech-Rafaelsen Mania Scale, Young Mania Rating Scale); items over stemming, activiteiten, spraak, agressie, slaap en seksualiteit. Life-chart: biploaire stoornissen; grafische weergave beloop van stoornis. Zowel retrospectieve (tot nu toe) als prospectieve (toekomstig) informatie opleveren. |
|
|
|
• Diagnostiek
- Het klinische interview: Open interview om te komen tot classificatie van de klachten volgens DSM –IV; karakteristieken: d a e a v |
a- duur van gesprek – kort ivm concentratieproblemen;
b- actieve interviewhouding hulpverlener (remming, energieverlies ervaren hopeloosheid) c- empathische houding; d- actief aansnijden van onderwerp suïcide; goede inschatting maken, therapeutische methode om met suïcide samenhangende impulsen te voorkomen; veilige oplossingen bedenken; beter leren kennen; e- verkrijgen van info over en inzicht in andere gebieden voor stoornissen ontstonden |
|
|
|
Semi-gestructureerd interview –
|
helpt hulpverlener alle categorieën na te lopen
|
|
|
|
- Zelfbeoordelinglijsten
Hoe ernstig is de stoornis. Vier groepen van instrumenten: |
1) multidimensionale zelfbeoordelinglijsten
Meten diverse vormen van psychopathologie – subschaal voor depressie; (SCL-90, BDI, SDS). 2) semi-gestructureerde interviews Vaststellen van de ernst van depressieve stoornis; cognitieve, lichamelijke als gedragsmatige aspecten beoordeeld. (HDRS, MADRS) 3) instrumenten die componenten van het syndroom meten Componenten meten van depressieve syndroom; affect (DACL, PANAS), gedrag (PES) en gedachten (cognitive checklist). 4) instrumenten gericht op het manische toestandsbeeld en de life-chart Grotendeels gebaseerd op observaties. (Bech-Rafaelsen Mania Scale, Young Mania Rating Scale); items over stemming, activiteiten, spraak, agressie, slaap en seksualiteit. Life-chart: biploaire stoornissen; grafische weergave beloop van stoornis. Zowel retrospectieve (tot nu toe) als prospectieve (toekomstig) informatie opleveren. |
|
|
|
- Onderzoek naar lichamelijke factoren
|
Etiologische rol bij ontstaan van stoornissen bv traagwerkende schildklier / bètablokkers. Hersenaandoeningen (verlies initiatief, psychomotore vertraging). Dementie (geheugenverlies)
|
|
|
|
Onderzoek naar lichamelijke factoren is van belang, omdat
|
stemmingsstoornissen ook (mede) door een somatische aandoening of door een middel kunnen worden veroorzaakt. Bekende voorbeelden zijn een traag werkende schildklier of het gebruik van bètablokkers bij hoge bloeddruk.
Ook is lichamelijk onderzoek van belang om uit te sluiten dat er sprake is van een hersenaandoening of dementie. |
|
|
|
Depressie: psychologische behandeling
Bij de depressieve stoornis blijkt een scala aan psychologische en biologische behandelvormen effectief. Een uitgewerkte visie en praktijk vanuit de systeemtherapie en groepstherapie bestaan nauwelijks. De volgende therapieën worden behandeld: • c • g • i • b • t • p • c |
• cognitieve therapie
• gedragstherapie • interpersoonlijke psychotherapie • bibliotherapie. • third wave-therapieën • psychoanalytische Therapie. • cliëntgerichte therapie |
|
|
|
• cognitieve therapie
• gedragstherapie • interpersoonlijke psychotherapie • bibliotherapie. • third wave-therapieën • psychoanalytische Therapie. • cliëntgerichte therapie |
• cognitieve therapie
Deze vorm van behandeling is gebaseerd op het idee dat depressieve symptomen voortkomen uit disfunctionele cognities en de wijze waarop de cliënt informatie selecteert en toepast. De disfunctionele cognities, de negatieve assumpties, liggen verankerd in zogenaamde schemata (resultaat van genetische variabelen en vroegere ervaringen). De cognitieve triade van Beck onderscheidt cognities tot het zelf, de wereld en de toekomst en die kunnen tot somberheid en een niet-reële zelfopvatting leiden. |
De therapeut legt uit dat bepaalde gevoelens het gevolg zijn van interpretaties van gebeurtenissen (de rationale).
Door het bijhouden van een dagboek krijgt de patiënt meer inzicht in de relatie tussen gebeurtenissen, gedachten en gevoelens. Vervolgens kan de therapeut de automatische gedachten (situatiespecifieke cognities) exploreren of uitdagen. Als huiswerkopdracht kan de cliënt via het dagboek zijn eigen gedachten uitdagen en cognities vervangen door rationele gedachten. Cognitieve therapie beoogt middels uitdagen (socratische dialoog) en experimenten (typefouten maken om te bezien wat de gevolgen zijn) de disfunctionele cognities van de cliënt te vervangen door meer functionele cognities en daarbij behorende meer functionele (minder depressieve) gevoelens en gedragingen. In de laatste fase van de behandeling worden de basale assumpties besproken, zoals eerder de situatiespecifieke cognities. De therapie vergt 12 tot 16 sessies en bij comorbiditeit iets meer. |
|
|
• cognitieve therapie
• gedragstherapie • interpersoonlijke psychotherapie • bibliotherapie. • third wave-therapieën • psychoanalytische Therapie. • cliëntgerichte therapie |
• gedragstherapie.In een functie-analyse brengt de therapeut de relaties tussen depressief gedrag en de omgevingsfactoren in kaart. Uitlokkende stimuli en het depressieve gedrag worden geanalyseerd. Volgens de leertheoretische benadering staat bij een depressie een laag niveau van positieve bekrachtiging centraal. Belangrijke onderdelen van een gedragstherapeutische behandeling zijn daarom gericht op het vermeerderen van plezierige en het verminderen van onplezierige activiteiten en het aanleren en trainen van sociale vaardigheden. Door de getrainde sociale vaardigheden weet de cliënt in de omgang met anderen onplezierige gevolgen te voorkomen en meer plezierige gevolgen te bereiken.
|
De behandeling bestaat uit drie stappen: uitleg van de rationale van de therapie, oorzaak van het gedrag en behandelplan; zelfobservatie door de patiënt en beoordeling van activiteit, stemming en plezier via dagboekmethode (samenhang tussen gedrag en stemming inzichtelijk maken); verhogen aantal plezierige activiteiten en verbeteren sociale vaardigheden, eventueel in groepsverband.
Thans wordt CGT toegepast, maar er is hernieuwde belangstelling voor pure gedragstherapie in de vorm van behavorial activation (BA): therapeut en patiënt zoeken samen naar het gedrag achter de depressie. BA is even effectief als CT. |
|
|
• cognitieve therapie
• gedragstherapie • interpersoonlijke psychotherapie • bibliotherapie. • third wave-therapieën • psychoanalytische Therapie. • cliëntgerichte therapie |
• interpersoonlijke psychotherapie.
Volgens de theorie van interpersoonlijke psychotherapie (kort en eclectisch) staan het ontstaan, in standhouden en verdwijnen van depressieve symptomen altijd onder invloed van de relaties tussen de cliënt en belangrijke anderen. De therapeut kiest samen met de cliënt de best passende focus (rouw, rolverandering en interpersoonlijk conflict; liever geen interpersoonlijke tekorten als focus vanwege samenhang met persoonlijkheidsstoornissen, dan beter een andere therapie). Tijdens de volgende fase wordt getracht de belangrijkste interpersoonlijke problemen van de cliënt op te lossen: exploratie van het probleem, gevoelens en verwachtingen van de patiënt; vervolgens alternatieven bedenken (geen huiswerkopdrachten en actueel functioneren bespreken en niet het verleden). Tenslotte de afsluitingsfase: relatie van cliënt met therapeut opgeven; mogelijke toekomstige knelpunten onderkennen. |
|
|
|
• cognitieve therapie
• gedragstherapie • interpersoonlijke psychotherapie • bibliotherapie. • third wave-therapieën • psychoanalytische Therapie. • cliëntgerichte therapie |
• bibliotherapie.
Het betreft hier een schriftelijke, dan wel web-based cursus met beperkte persoonlijke begeleiding, waarvan de inhoud gebaseerd is op cognitieve gedragstherapie (denk hierbij aan zelfhulpboeken). Vooral geschikt voor mildere vormen van depressie. |
|
|
|
• cognitieve therapie
• gedragstherapie • interpersoonlijke psychotherapie • bibliotherapie. • third wave-therapieën • psychoanalytische Therapie. • cliëntgerichte therapie |
• third wave-therapieën(1ste wave is GT; 2de wave is CT/CGT).
Deze leggen de nadruk op contact met de wereld en de eigen beleving, de herkenning en acceptatie van interne processen en de rol van experiëntele technieken zoals meditatie. Voorbeelden: - a - m - c |
- acceptance and commitment therapy (ACT):
- mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) - cognitive behavioural analysis system of psychotherapy (CBASP) |
|
|
• third wave-therapieën(1ste wave is GT; 2de wave is CT/CGT).
Deze leggen de nadruk op contact met de wereld en de eigen beleving, de herkenning en acceptatie van interne processen en de rol van experiëntele technieken zoals meditatie. - acceptance and commitment therapy (ACT): - mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) - cognitive behavioural analysis system of psychotherapy (CBASP) |
- acceptance and commitment therapy (ACT):
context en klachten worden bij de therapie betrokken met als doel de psychologische flexibiliteit van de patiënt te vergroten waardoor deze beter in contact komt met de wereld om hem heen. Het proces is gericht op acceptatie als alternatief voor vermijding. De patiënt leert zijn gedachten en ervaringen te aanvaarden, zonder ze te willen veranderen. De onwenselijke functies van gedachten moeten echter worden uitgeschakeld. Daarnaast gebruikt ACT ook GT. Het effect is nog onduidelijk. |
- mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) is gebaseerd op de cognitieve kwetsbaarheidshypothese die stelt dat depressieve patiënten negatieve denkstijlen hebben ontwikkeld, die geactiveerd door milde stemmingsveranderingen tot een terugval kunnen leiden.
De groepsbehandeling duurt 8 weken en is een combinatie van CGT en stressreductie van Kabat-Zinn (mindfullness). Patiënten moeten zich bewust worden van hun ongewenste gevoelens, gedachten en lichamelijke sensaties, waardoor een attitude van acceptatie wordt bereikt in plaats van vermijden (een gedachte is een gedachte en geen werkelijkheid) - cognitive behavioural analysis system of psychotherapy (CBASP) is ontwikkeld voor behandeling van chronische depressie: door loskoppeling van de omgeving zijn patiënten niet meer ontvankelijk voor feedback. Patiënten moeten weer in contact raken met hun leefwereld. De behandeling is een combinatie van CG en IPT en is effectief. |
|
|
• cognitieve therapie
• gedragstherapie • interpersoonlijke psychotherapie • bibliotherapie. • third wave-therapieën • psychoanalytische Therapie. • cliëntgerichte therapie |
• psychoanalytische therapie. Er bestaat geen psychoanalytische vorm van gesprekstherapie die specifiek is voor de depressieve stoornis. De overdrachtsrelatie is een belangrijk onderdeel van de therapie.
De analyticus gaat ervan uit dat de depressieve cliënt ten gevolge van een vroege ontwikkelingsstoornis zijn agressie onbewust op zichzelf richt. Het gevolg hiervan zijn de bij de depressieve stoornis veelvuldig voorkomende zelfbeschuldigingen. Deze psychoanalytische therapie zal zich richten op |
gebeurtenissen binnen een levenswijze waarbij de cliënt zeer grote nadruk heeft gelegd op het krijgen van affectie en goedkeuring van anderen in een poging een positief zelfbeeld te handhaven.
Een kortdurende psychoanalytische steungevende psychotherapie (KPSP) is effectief. |
|
|
• cognitieve therapie
• gedragstherapie • interpersoonlijke psychotherapie • bibliotherapie. • third wave-therapieën • psychoanalytische Therapie. • cliëntgerichte therapie |
• cliëntgerichte therapie.
Deze roegriaanse psychotherapie is meer een visie op menselijke groei en specifieke eigenschappen van de therapeut. De cliëntgerichte therapie bij de depressieve stoornis onderscheidt vijf fasen (Swildens, 1988). |
1. Tijdens de premotivatiefase staat het geven van steun, informatie en hoop op verbetering voorop (schuldinductie voorkomen).
2. Tijdens de symptoomfase tracht de therapeut te komen tot een gedetailleerde exploratie van de door de cliënt ervaren gevoelens, gedachten en gebeurtenissen. Doel is het creëren van een betekenisvolle context voor de symptomen. 3. Tijdens de conflictfase wordt een verbinding gelegd tussen de depressieve symptomen, structurele intra- en interpersoonlijke conflicten en de ontwikkelingsgang van de cliënt. 4. De daaropvolgende existentiële fase heeft te maken met het ervaren van het autonoom vormgeven aan het leven. 5. Tijdens de afscheidsfase ten slotte dient de cliënt afscheid te nemen: hij zal weer ‘alleen’ verder moeten in het leven |
|
|
De cliëntgerichte therapie bij de depressieve stoornis onderscheidt vijf fasen (Swildens, 1988).
|
1. Tijdens de premotivatiefase staat het geven van steun, informatie en hoop op verbetering voorop (schuldinductie voorkomen).
2. Tijdens de symptoomfase tracht de therapeut te komen tot een gedetailleerde exploratie van de door de cliënt ervaren gevoelens, gedachten en gebeurtenissen. Doel is het creëren van een betekenisvolle context voor de symptomen. 3. Tijdens de conflictfase wordt een verbinding gelegd tussen de depressieve symptomen, structurele intra- en interpersoonlijke conflicten en de ontwikkelingsgang van de cliënt. 4. De daaropvolgende existentiële fase heeft te maken met het ervaren van het autonoom vormgeven aan het leven. 5. Tijdens de afscheidsfase ten slotte dient de cliënt afscheid te nemen: hij zal weer ‘alleen’ verder moeten in het leven |
|
|
|
Depressie: biologische behandelingen
Ook bij de biologische behandeling van de depressieve stoornis kan men verschillende vormen onderscheiden: |
• farmacotherapie.
Antidepressiva zijn te onderscheiden op basis van hun chemische structuur, het werkingsmechanisme en het profiel van de meest optredende bijwerkingen. Belangrijkste factoren bij een keuze: setting van de behandeling; aard van de bijwerkingen; gebruiksgemak; veiligheid; prijs. De belangrijkste zijn: |
- de tricyclische ofwel klassieke antidepressiva (TCA), werkzaam binnen synaptische spleet en HPA-as. (weinig selectieve werking)
- antidepressiva van de tweede generatie, (steeds minder toegepast) - antidepressiva van de derde generatie (zoals de SSRI’s en de SNRI’s en die werken selectief). Weinig bijwerkingen, groot gebruiksgemak en relatief onschuldig bij overdosering - de monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers), remming van het betreffende enzym dat voor afbraak van neurotransmitters zorgt. Nadeel: tyramine wordt voor bloeddrukverhoging, maar wordt niet afgebroken (dieet is noodzakelijk); complicaties in combinatie met andere medicamenten. Geschikt bij therapieresistentie of atypische kenmerken van depressie. |
|
|
Naast antidepressiva zijn er andere farmaca:
|
- lithium, in combinatie met een antidepressivum of als profylactische behandeling (voorkomen van nieuwe depressieve episoden).
- anxiolytica, angstdempers, zoals benzodiazepinen, maar alleen bij ernstige klachten in de eerste fase van de behandeling. Vaak gebruikt om bijwerkingen van antidepressiva te onderdrukken (wel weer afbouwen om verslaving te voorkomen). - antipsychotica, in combinatie met een antidepressiva bij psychotische kenmerken - schildklierhormoon, maar werking is nog niet helemaal duidelijk - Sint-Janskruid, maar meta-analyses laten zien dat het effect klein en mogelijk nihil is. De mogelijk positieve werking van omega-3-vetzuren (visolie) moet nog worden onderzocht |
Alle antidepressiva zijn in grote lijnen even effectief. Wel duurt het gemiddeld vier tot zes weken alvorens ze hun antidepressief effect hebben (de bijwerkingen zijn al eerder merkbaar).
|
|
|
• elektroconvulsieve therapie (ECT).
Bij ECT wordt er met behulp van op het hoofd geplaatste elektroden een |
stroomstoot toegediend waardoor een epileptisch insult optreedt.
Tijdens de behandeling is de cliënt onder narcose en wordt er een spierverslappend middel toegediend. ECT wordt vooral gebruikt bij therapieresistente depressieve stoornissen of bij cliënten bij wie er een contra-indicatie is voor antidepressiva (hart-ritme stoornissen, zwangerschap). Bovendien is de effectiviteit van ECT bij cliënten die lijden aan een depressieve stoornis met psychotische kenmerken groter dan die van antidepressiva. ECT is op de korte termijn uitermate effectief (60% tot 80% respons na 4 tot 6 weken/8 tot 12 behandelingen). Zonder verdere behandeling (medicamenteus of lage onderhoudsdosering) is de kans op terugval echter groot. |
|
|
|
• slaapdeprivatie.
Bij slaapdeprivatie moet de cliënt |
gedurende de hele of een gedeelte van de nacht wakker blijven. Dit leidt bij ongeveer de helft van de cliënten tot een acute verbetering van de depressieve symptomen. Het effect is kortdurend.
Een slaapdeprivatie kan de werking van een antidepressivum versterken. |
|
|
|
• lichttherapie.
Lichttherapie bestaat uit |
het blootstellen van de depressieve cliënt aan fel kunstlicht (10.000 lux gedurende 30 tot 45 minuten, vroeg in de ochtend, gedurende 5 tot 7 dagen). Het is een behandelvorm die vooral toepassing vindt bij depressieve stoornissen met een seizoensgebonden patroon, waarbij de klachten optreden in het najaar of de winter.
Het effect betreft symptoomreductie en bedraagt bij seizoengebonden depressie 50% tot 80% respons. Geen werkzaamheid als monotherapie bij niet-seizoensgebonden depressie, maar mogelijk wel versterking van het effect van medicatie. |
|
|
|
• Recente stimulatietechnieken zoals
T N D |
- TMS; repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (magnetisch veld induceert convulsies), de techniek is nog niet uitontwikkeld, effect is vergelijkbaar met antidepressiva maar ECT is effectiever;
- NVS; nervus vagusstimulatie,vooral bij therapieresistentie, respons is 33% tot 53%; - DBS; deep brain stimulation, continue elektrische prikkeling van hersendelen, succesvol bij Parkinson, syndroom van GdlT en OCD en waarschijnlijk ook bij therapieresistente depressieve patiënten. |
|
|
|
Dysthyme stoornis
De dysthyme stoornis kenmerkt zich door |
een depressieve stemming tijdens de meeste dagen gedurende minstens twee jaar met daarbij symptomen als slechte eetlust, slaapklachten en moeheid. Het gaat dus om een chronische stemmingsstoornis.
Bij nverergering kan aan de criteria van depressie worden voldaan en dan spreekt men van “double depression”. Beide stoornissen bevinden zich op een continuüm van licht naar zeer ernstig. De dysthyme stoornis wordt als passend beschouwd binnen het spectrum van stemmingsstoornissen, waarbij disfunctionele persoonlijkheidstrekken (vermijden, laag zelfbeeld) als secondair worden gezien en niet ten grondslagliggend aan de stemmingsproblemen. Behandelingen die zich primair richten op de stemmingssymptomatologie kunnen derhalve succesvol zijn. Medicamenteuze behandelingen zijn effectief; IPT lijkt niet werkzaam te zijn; CBASP en CBT daarentegen wel. De behandeling dient langdurig te zijn om terugval te voorkomen. |
|
|
|
Bipolaire stoornis
Bij de bipolaire stoornis |
wisselen depressieve en(hypo)manische episoden elkaar af.
De behandeling bestaat uit een combinatie van psychofarmacotherapeutische en psychotherapeutische elementen. Het actuele beeld en het beloop (inzichtelijk maken via life-chart) bepalen het behandelingsbeleid. In verband met het chronische karakter van de stoornis is het voorkomen van manische en depressieve perioden een belangrijk onderdeel van de behandeling. De behandeling van de manische fase dient plaats te vinden in een adequate omgeving waarbij herstel van structuur in dagelijks (slaap-waak)ritme en activiteiten belangrijk is (ook voorkomen dat patiënt zichzelf schade toebrengt). Ook een stemmingsstabilisator is van groot belang. Lithium is eerste keus, maar ook anti-epileptische middelen zijn effectief gebleken. Afhankelijk van de ernst kan worden gekozen voor een combinatie met (atypische) antipsychotica of benzodiazepine. ECT bij antiresistentie en contraindicatie |
|
|
|
Lithium is ook de eerste keuze bij de behandeling van de depressieve episode van de bipolaire stoornis (de meeste anti-epileptica zijn minder effectief).
Alleen een antidepressivum is riskant vanwege de kans op een manische periode of rapid-cycling (minimaal 4 episoden per jaar). Combinaties zijn noodzakelijk. |
De psychotherapeutische behandelingsvormen zijn in principe gelijk aan die bij de depressieve stoornis.
Daarnaast wordt er ook aandacht gegeven aan de profylactische behandeling om nieuwe episoden te voorkomen. Het herhaald doormaken van een episode leidt namelijk tot blijvende veranderingen in de zenuwcellen. Deze veranderingen zouden een grotere kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van nieuwe episoden veroorzaken. Aanvankelijk vormen psychosociale stressoren een belangrijke uitlokkende factor, maar naar mate er meer episoden optreden worden die van ondergeschikt belang. Episoden treden spontaan en met kortere tussenpozen op, conform de niet onomstreden kindling-hypothese. |
|
|
|
Naast de medicamenteuze behandeling met lithium (na stoppen is de recidiefkans 90%, maar zeer terughoudend zijn met stoppen omdat patiënten niet meer goed op het middel
reageren) zijn voor het voorkomen van nieuwe symptomatische episoden ook niet- medicamenteuze interventies van belang. Het gaat hierbij om |
het bevorderen van regelmatig gebruik van de medicatie, het reduceren van uitlokkende factoren en tijdige herkenning van de eerste symptomen van een nieuwe episode. Psycho-educatie voor de cliënt en zijn naaste omgeving speelt daarbij een belangrijke rol: kennis vergroot acceptatie en therapietrouw. Interpersoonlijk functioneren kan een focus van psychotherapie zijn, zoals CGT, IPT, systeemtherapie of psycho-educatie in de groep.
|
|
|
|
Cyclothyme stoornis
De cyclothyme stoornis is een |
chronische stemmingsstoornis gekenmerkt door vele periodes met hypomane en depressieve symptomen die echter niet voldoen aan de criteria voor een hypomane of depressieve episode. Er wordt weinig beroep gedaan op hulpverlening omdat de symptomen kort aanwezig en mild zijn (bipolar spectrum disorder).
Enige werkzaamheid van lithium is aangetoond. |
|
|
|
Setting
Cliënten met stemmingsstoornissen komt men overal in de geestelijke gezondheidszorg tegen. Dit betekent dat de setting waarin de stemmingsstoornis behandeld wordt, een grote variëteit kent. De meeste cliënten met een stemmingsstoornis kunnen echter in een ambulante setting geholpen worden. Er zijn vijf aspecten die tijdens de diagnostische fase van belang zijn om te komen tot een verantwoorde keuze voor de meest geëigende setting: |
1. de ernst en duur van de stemmingsstoornis; mogelijk zijn ook dagbehandeling of opname
2. het suïciderisico; passieve doodsgedachten onderscheiden van actieve overwegingen, de hulpverlener moet helderheid krijgen over de concreetheid van plannen, waarbij eerdere pogingen, negatieve life events, ernstige comorbiditeit en grote ervaren hulpeloosheid het risico verhogen 3. de aan- of afwezigheid van psychotische kenmerken; eventueel opname overwegen 4. de hoeveelheid steun die in de directe omgeving van de cliënt aanwezig is; steun is van belang voor de keus tussen ambulante behandeling of deeltijdbehandeling 5. de mogelijkheid van een organische oorzaak; setting voor observatie som nodig. |
|
|
|
Effecten
In de klinische praktijk bepalen naast effectiviteit, ook de uitvoerbaarheid, de aanvaardbaarheid, de veiligheid en de toepasbaarheid van de behandelvorm de uiteindelijke doeltreffendheid. Bij de depressieve stoornis is een scala aan behandelingsvormen effectief, zoals |
de antidepressieve medicatie (50%-60% respons) en ECT (80% verbetert, maar indicatiegebied is beperkt en emotionele bezwaren zijn groot) maar ook cognitieve therapie, IPT en Gedragstherapie (ook in de vorm van zelfhulpmethode bij lichtere vormen).
Een aantal studies toonde dat psychotherapie, met name CGT, na afloop van de behandeling met minder terugval werd geassocieerd dan farmacotherapie. |
|
|
|
Het effect van MBCT is
|
nog onduidelijk. ACT lijkt even effectief als CT, maar deugdelijk methodologisch onderzoek moet nog plaatsvinden. Hetzelfde geldt voor CBASP. Klassieke psychoanalytisch georiënteerde en cliëntgerichte gesprekstherapieën zijn waarschijnlijk minder effectief.
|
|
|
|
Karakterisering en stagering van stemmingsstoornissen zijn noodzakelijk om te komen tot een goede afstemming van de behandeling op de vorm van de stoornis.
In de praktijk vindt een |
combinatie van antidepressieve medicatie en gesprekstherapie veel toepassing, ofschoon de meerwaarde van een dergelijke combinatie echter nog niet goed aangetoond is (waarschijnlijk alleen zinvol bij ernstige, chronische of recidiverende patiënten; bevordert ook therapietrouw). Een kleine minderheid verbetert in de acute behandelingsfase.
Response is niet hetzelfde als remissie. Na succesvolle behandeling met kortdurende behandelingen vindt terugval plaats. Toch kan ook CGT of ITP succesvol zijn bij terugvalpreventie. Ook langdurige medicatie kan terugval voorkomen. Onderzoek richt zich meer op het genereren van kennis over welke patiënten het meest gebaat zijn bij welke soort behandeling. Lithium, valproaat en de atypische antipsychotica zijn effectief bij 70-80 procent van de patiënten die manisch zijn. |
|
|
|
Response is niet hetzelfde als remissie.
|
Na succesvolle behandeling met kortdurende behandelingen vindt terugval plaats. Toch kan ook CGT of ITP succesvol zijn bij terugvalpreventie.
Ook langdurige medicatie kan terugval voorkomen. Onderzoek richt zich meer op het genereren van kennis over welke patiënten het meest gebaat zijn bij welke soort behandeling. Lithium, valproaat en de atypische antipsychotica zijn effectief bij 70-80 procent van de patiënten die manisch zijn. |
|
|
|
Lithium, valproaat en de atypische antipsychotica zijn effectief bij
|
70-80 procent van de patiënten die manisch zijn.
|
|
