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46 Cards in this Set
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LAPAROSCOPIA
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La cirugía laparoscópica está formada por un conjunto de técnicas y maniobras necesarias para llevar a cabo intervenciones quirúrgicas empleando incisiones de acceso de pequeño tamaño por donde introducir el instrumental, tras la creación de cavidades reales donde eran virtuales o no existían, mediante la introducción de gas y visualizando el campo quirúrgico en un monitor de televisión a través de una óptica conectada con una cámara de vídeo.
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La cirugía laparoscópica asistida
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La cirugía laparoscópica asistida combina el abordaje laparoscópico puro con la realización de una incisión de laparotomía de asistencia normalmente para extraer la pieza operatoria o completar alguna maniobra quirúrgica, como por ejemplo la realización de una anastomosis en cirugía colorrectal.
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“cirugía mínimamente invasiva”.
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La cirugía laparoscópica, tanto la pura como la asistida, se incluyen en el concepto de “cirugía mínimamente invasiva”. Este tipo de cirugía se basa en un soporte tecnológico más amplio y exigente que en la cirugía convencional.
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VENTAJAS LAPAROSCOPIA
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Menor traumatismo quirúrgico Menos complicaciones mayores de la herida operatoria (infección, dehiscencia, etc.) Menos complicaciones por adherencias
Reducción de la estancia hospitalaria Recuperación más rápida Menor inmunosupresión postoperatoria |
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INCONVENIENTES LAPAROSCOPIA
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Mayor complejidad técnica
Curva de aprendizaje Tecnología independiente Aplicabilidad limitada Manipulación y extracción del espécimen más compleja |
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COMPONENTES DE UN EQUIPO DE LAPAROSCOPIA
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• Insuflador de gas. Aparato que mantiene distendido el abdomen al crear un neumoperitoneo. Regulan automáticamente la presión abdominal.
• Endoscopia. Constituida por un conjunto de lentes en el interior de una estructura metálica cilíndrica. Los laparoscopios pueden variar en diámetro, grados de visión y pueden tener también un canal de trabajo. • Fuente de luz. a través de un cable formado por múltiples fibras de vidrio tras generar luz eléctricamente a partir de una fuente de emisión de luz. • Cable de luz fría. • Cámara de vídeo. Son microcámaras con un cabezal adaptable al ocular de la óptica. Su función radica en capturar, procesar y transmitir a un monitor la imagen. • Monitor de televisión. Monitores profesionales de alta definición. Su tamaño depende de la distancia de trabajo • Instrumental específico: trócares, dispositivos tubulares que impiden la fuga de gas cuando se introducen los instrumentos necesarios a su través. |
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En la LAPAROSCOPIA El aspecto técnico más importante que puede afectar a la homeostasis corporal
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se centra en la necesidad de llevar a cabo el neumoperitoneo tanto por el tipo de gas usado como por la presión abdominal mantenida.
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LAPAROTOMÍA GAS Y PRESIÓN
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El gas ideal debe ser incoloro, fisiológicamente inerte y muy soluble en plasma para facilitar su eliminación. El más usado es el CO2.
La presión necesaria para crear un espacio en la cavidad peritoneal es entre 10-14 mm Hg. El uso de presiones mayores de 15 mm Hg conlleva alteraciones hemodinámicas. |
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Los efectos del neumoperitoneo son:
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• Cambios hemodinámicos. insuflar a presiones bajas hay aumento del débito cardíaco por el vaciamiento del territorio esplácnico y el ligero estimulo simpático del CO2. A medida que aumenta la presión, disminuye el débito cardíaco que puede llegar un 50% de lo normal por efecto de la anestesia, la ventilación de presión positiva y la posición de Trendelemburg invertida. Hay un incremento de las resistencias periféricas que sube la tensión arterial. La compresión de la aorta explica la secreción de mediadores hormonales como las catecolaminas, vasopresina, etc.
• Cambios respiratorios. hipercapnia por alteraciones del intercambio gaseoso y de la difusión del CO2 intraabdominal. Hay reducción de la movilidad del diafragma y disminución de la compliance pulmonar total. • Cambios renales y metabólicos. Cuando hay 15 mm de Hg el flujo sanguíneo cortical renal desciende un 60% y la filtración glomerular se reduce un 25% que disminuye la diuresis. Se produce acidosis metabolica |
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otras ventajas
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La cirugía laparoscópica no sustituye solo una incisión más o menos grande por un conjunto de incisiones pequeñas de 1 cm de diámetro si no que evita la exposición del peritoneo al aire ambiente así como la manipulación y la tracción visceral. Sin embargo, el neumoperitoneo constituye un importante estímulo para el sistema nervioso pues el peritoneo posee innumerables terminaciones sensitivas.
Por otra parte, las respuestas neuroendocrina y metabólica son similares tras la cirugía por laparoscopia o la abierta pero la respuesta de fase aguda y la pérdida nitrogenada resultan menos intensas. Hay también menos dolor postoperatorio |
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En general, se acepta que son indicación prioritaria por laparoscopia:
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• Colecistectomía laparoscópica
• Cirugía de la unión esofagogástrica • Cirugía del abdomen agudo • Cirugía laparoscópica de la obesidad mórbida • Cirugía laparoscópica de órganos sólidos: la esplenectomía laparoscópica cuando el bazo no está muy agrandado; la cirugía de las glándulas suprarrenales; la pancreatectomía distal o por insulinoma en centros especializados y también la cirugía hepática para lesiones localizadas. Asímismo, se está empleando la nefrectomía laparoscópica de donante vivo. • Cirugía laparoscópica del colon benigno. |
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N.O.T.E.S. (NATURAL ORIFICE TRANLUMENAL ENDOSCOPIC SURGERY -
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL A TRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES) |
Se trata de una variante más compleja de la cirugía laparoscópica tradicional donde en lugar de realizar una pequeña incisión para la extracción de la pieza operatoria, ésta se realiza en la vagina, el estómago o el recto.
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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE UN SOLO PUERTO
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En este caso, en lugar de utilizar los tres o cuatro trócares habituales de la cirugía laparoscópica por donde se introducen la óptica y los diferentes instrumentos, se usa un único puerto, normalmente el umbilical, más ancho, pero con más canales de trabajo.
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CIRUGÍA ROBÓTICA Y TELECIRUGÍA
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lo que define es la utilización de determinados aparatos electromecánicos asistidos por un ordenador por parte del cirujano para atender sus pacientes en la mesa de operaciones. Se trata específicamente de manipuladores remotamente dirigidos. Se produce así una ruptura con el paradigma tradicional de contacto directo entre el cirujano y su enfermo. Ruptura que en un futuro cercano tendrá consecuencias
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Entre las ventajas que se han descrito con la utilización de la cirugía robótica destacan:
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• Visualización superior con la utilización de técnicas de imagen 3D.
• Eliminación del temblor fisiológico. • Ventajas mecánicas en los terminales de los instrumentos utilizados y aumento de los grados de libertad en el extremo de los instrumentos. • Movimientos más precisos y más seguros para el paciente. • Ventajas ergonómicas en cuanto a la localización del cirujano. |
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Procedimientos en Cirugía General donde la cirugía robótica tiene especial aplicación
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Miotomía de Heller
Reparación de hernia paraesofágica By pass gástrico Gastrectomía por neoplasia Cirugía biliar reconstructiva Esofaguectomía transhiatal Cirugía esofágica transtorácica Pancreatectomía distal con preservación del bazo Procedimientos de cirugía colorrectal seleccionados Linfadenectomías por neoplasia |
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Las limitaciones fundamentales en el momento actual de la cirugía robótica son:
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• Limitaciones técnicas.
• Pérdida del sentido del tacto. • Tamaño de los instrumentos. • Falta de variedad de instrumentos. • Pérdida de flexibilidad de algunos instrumentos sellantes y coaguladores. • Problemas con la cirugía multicuadrante. • Coste e inversión. • Entrenamiento. |
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MEJORAS A DESARROLLAR de la cirugía robótica DESDE UN PUNTO DE VISTA CLÍNICO
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- suturas microvasculares.
- aparatos cada vez más pequeños, baratos, rápidos y seguros. - ayudantes robóticos. - sensación háptica - nuevos sensores de oxigeno, flujo, márgenes. - introducción de realidad virtual, de planificación anatómica prequirúrgica e intraoperatoria. - barreras de seguridad para que el brazo del robot no actúe más allá. - miniaturización del aparataje. - la configuración del robot para los diferentes tipos de intervención. - presión intraabdominal utilizada. - limitado número de brazos robóticos. - capacitación de cálculo matemático para las imágenes - mayor velocidad de transmisión de datos. |
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• Autoinjerto
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. El trasplante libre (después de la desconexión del aporte de sangre) de tejido de una parte del cuerpo a otra en el mismo individuo.
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Isoinjerto.
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• La transferencia de tejido entre dos individuos genéticamente idénticos (el rechazo no aparece en los auto ni en los isoinjertos).
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• Aloinjerto
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. Un órgano o estructura trasplantada de un individuo a otro de la misma especie. Los aloinjertos son en este momento la clase principal de trasplantes en seres humanos.
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• Xenoinjerto.
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La transferencia de órganos entre especies diferentes. Actualmente limitada a tejidos que han sido procesados químicamente para hacerlos no antígenos, por ejemplo, las válvulas cardíacas de cerdo. Sin embargo, esta es la técnica potencialmente más interesante porque si tuviera éxito superaría la escasez actual de órganos para trasplantar.
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• Injerto ortotópico
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. El órgano donado se trasplanta al mismo sitio en el que estaba el órgano enfermo del receptor. Primero se requiere la extirpación del último, por ejemplo, el trasplante de hígado.
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• Injerto heterotópico
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El órgano donado se inserta en un sitio diferente de su posición anatómica normal, por ejemplo el trasplante de riñón en la fosa ilíaca derecha.
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• Implantación de un órgano artificial (híbrido).
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El trasplante de órganos bioartificiales, que son una combinación de biomateriales y células vivas, por ejemplo, el páncreas artificial híbrido. En este momento es una técnica experimental. Si tuviera éxito, como sucede con el xenoinjerto, abriría un nuevo capítulo en los trasplantes.
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• Injerto de cadáver.
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Un órgano o tejido retirado de un individuo que se ha declarado muerto en función de unos criterios que difieren de una cultura a otra.
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• Donantes vivos. Hay de dos clases:
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o Donantes familiares: padres o hermanos que pueden tener ventajas genéticas y un sentimiento de familia u obligación social.
o Donantes no familiares: aquellos con un alto sentido filantrópico o, más comúnmente, que desean ganar dinero. En Occidente es ilegal pero hay un negocio floreciente en otras partes del mundo. |
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La mayoría de los órganos de trasplante de cadáver proceden de
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personas que han sufrido una lesión cerebral estructural irreversible después de un accidente de tráfico o un accidente cerebrovascular y que han sido diagnosticadas de muerte cerebral. En la mayoría de los países que aceptan esta práctica, se recuperan los órganos mientras el corazón sigue latiendo y el donante recibe ventilación asistida y otras medidas de soporte.
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El médico es el que determina la muerte cerebral y para ello se basa en una serie de criterios clínico, tales como:
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- Pupilas fijas y dilatadas.
- Ausencia de reflejos. - Falta de respuesta a estímulos externos e incapacidad para conservar las funciones vitales (respiración, latidos cardíacos y presión arterial) sin medios artificiales. |
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Problemas en el mantenimiento de órganos destinados a la donación.
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- Inhibición del metabolismo. Esto es necesario hacerlo para que los procesos catabólicos no causen daño. La técnica utilizada es la hipotermia, que se puede llevar a cabo mediante enfriamiento por inmersión o por perfusión.
- Sostén metabólico. Se realiza mediante la perfusión del órgano con un medio líquido adecuado. |
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Las contraindicaciones para la donación de órganos son:
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• Antecedentes de enfermedad o traumatismo que afecte a los órganos considerados.
• Antecedentes prolongados de diabetes mellitas, Hipertensión, Enfermedad cardiovascular o enfermedad vascular periférica. • Períodos prolongados de isquemia debidos a hipotensión grave o asistolia. • Neoplasias: diferentes del tumor cerebral primario. • Infecciones bacterianas, víricas o por hongos sistémicas no tratadas. |
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Evaluación de la Función del órgano en donantes
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Corazón
• Presión arterial, ECG, Radiografía de tórax y gasometría normales. Pulmón y pulmón-corazón • Tinción de Gram de esputo negativa • Ausencia de microorganismos en el cultivo del esputo. Hígado • Perfusión hepática adecuada: presión arterial y gasometría arterial. • Valores normales de las concentraciones de bilirrubina sérica, transaminasas y fosfatasa alcalina y tiempo de protrombina normal Riñón • Producción de orina y análisis de orina normales. • Concentraciones de creatinina sérica y urea normales. Páncreas • Concentraciones séricas normales de amilasa y glucosa: la hiperglucemia se presenta a menudo en el daño agudo del tronco de encéfalo por la administración de esteroides y la infusión intravenosa de cristaloides que contienen glucosa. Las concentraciones elevadas de glucosa por sí mismas no son necesariamente una contraindicación. |
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Donación de familiar vivo
Los órganos donados por un familiar vivo pueden ser utilizados para |
trasplante de riñón, hígado, páncreas, pulmón e intestino delgado.
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OPERACIÓN DEL DONANTE
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Dado que en la actualidad se tiende a aprovechar al máximo los órganos del donante, se requiere de varios equipos multidisciplinares que procedan tanto a la extracción como a la implantación, ya sea en un mismo hospital o en varios. De aquí la extraordinaria importancia de la Organización Nacional de Trasplantes.
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PROCEDIMIENTO DE RECUPERACIÓN
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Comienza la extracción el equipo de riñón/hígado y posteriormente le sigue el de corazón/pulmón. Los órganos son perfundidos con suero frío antes de quitarlos, examinados después de quitarlos para asegurar que son anatómicamente satisfactorios y luego conservados en bolsas de plástico dobles y almacenados sobre un lecho de hielo picado para trasporte al centro de trasplante elegido.
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INMUNODEPRESIÓN EN EL TRASPLANTE
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Hay un equilibrio difícil de alcanzar entre la prevención del rechazo y la morbilidad que puede aparecer como consecuencia de la pérdida de las defensas del huésped frente a las infecciones y también a largo plazo, el desarrollo de un tumor maligno.
La complicación más grave que puede aparecer es una mayor susceptibilidad a las infecciones. |
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Fármacos inmunosupresores
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• Azatriopina
• Ciclosporina y tacrolimus • Corticoides • Globulinas antilinfocito (GAL) y antitimocito (GAT) • Anticuerpo monoclonal antilinfocito T (OKT3) • Micofenolato mofetil (MMF) • Anticuerpo antirreceptor IL-2 • Rapamicina |
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Complicaciones infecciosas de la inmunodepresión:
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- Bacterianas: Mycobacterium tuberculosis y Listeria monocytogenes .
- Fúngicas: Candida albicans y Aspergillus: varias especies. - Protozoos: Pneumocystis carinii y Cryptosporidium. - Víricas: Citomegalovirus, Epstein-Barr, Sarampión, Herpes simple y zóster |
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Complicaciones de los fármacos utilizados en la inmunodepresión. Corticoides
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• Retraso del crecimiento en los niños
• Deterioro de la cicatrización de las heridas • Hueso: osteoporosis y necrosis avascular • Diabetes mellitas • Úlcera péptica • Pancreatitis aguda • Hipertensión • Psicosis |
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Complicaciones de los fármacos utilizados en la inmunodepresión. Azatioprina
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• Mielosupresión
• Hígado: toxicidad e ictericia colestásica • Pancreatitis aguda |
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Complicaciones de los fármacos utilizados en la inmunodepresión. Ciclosporina
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• Nefrotoxicidad
• Hepatotoxicidad • Neurotoxicidad • Hipertrofia gingival • Hipertricosis |
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Indicaciones generales de los trasplantes. Riñón
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- Insuficiencia renal:
• Glomerulonefritis crónica • Pielonefritis crónica • Enfermedad poliquística • Neuropatía diabética • Hipertensión maligna • Otras |
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Indicaciones generales de los trasplantes. Hígado
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• Cirrosis
• Hepatitis • Colangitis • Enfermedades anatómicas congénitas • Errores congénitos del metabolismo • Tumores primarios del hígado • Tumores secundarios raros, neuroendocrinos. |
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Indicaciones generales de los trasplantes. Páncreas
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• Diabetes insulinodependiente con insuficiencia renal
• Diabético preurémico con complicaciones graves. • Trasplante combinado de páncreas y de riñón • Trasplante solo de páncreas |
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Indicaciones generales de los trasplantes. Intestino delgado Adultos
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Vasculares:
• Trombosis de la arteria o la vena mesentérica superior • Vólvulo con lesión irreversible del intestino • Tumor desmoide del mesenterio Enfermedad de Crohn con pérdida de función |
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Indicaciones generales de los trasplantes. Intestino delgado Niños
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• Atresia intestinal
• Seudoobstrucción • Enfermedad de inclusión microvellosa • Gastrosquisis con pérdida de intestino delgado • Enterocolitis necrotizante |
