3.- Las Intervenciones Quirúrgicas

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¿ CÓMO LLEGAR AL DIAGNÓSTICO? PASOS

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• Un correcto interrogatorio.

• Una cuidadosa evaluación de los síntomas.

• Un examen físico perfectamente dirigido.

• Una consideración pertinente de los datos de laboratorio y de las exploraciones complementarias.

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En consecuencia, ante un síntoma determinado es obligado actuar, entre otros, en función de los siguientes parámetros:

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• Fecha de aparición

• Características

• Forma de aparición, curso y duración

• Relación con otros síntomas y funciones

• Localización

• Exacerbaciones y remisiones

• Efectos de eventuales tratamientos

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La indicación quirúrgica adecuada es en esencia un arte que requiere de muchos ingredientes:

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• Una correcta valoración de la situación del paciente (riesgo quirúrgico)

• Una técnica quirúrgica adecuada para la enfermedad

• Hospital con medios suficientes

• Experiencia del equipo quirúrgico

• Resultados estándar

• Especialización y formación del cirujano

• Objetivos adecuados (éticamente y técnicamente correcta)

• Información al paciente (consentimiento informado)

• Sin objetivos espurios (fama, dinero, protagonismo, reto…)

• Humanidad

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Los principios individuales en los que se sustenta el diseño de un área de quirófano son:

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• Dimensión del servicio depende de qué servicios, quirúrgicos se vayan a ofrecer.
• Carga de trabajo parte el resultado de la dimensión
del servicio, cuya estimación determina el número de quirófanos.

• Necesidades de servicios especiales, por ejemplo, la implantación de dispositivos ortopédicos requiere
de sistemas de flujo de aire ultralimpio y uniforme; los cirujanos plásticos y oftálmicos emplean microscopios, etc.

• Accesibilidad: es necesario un acceso inmediato a la unidad de cuidados intensivos, al departamento de accidentes y emergencias, al departamento de imagen, a la sala de radiología, así como a los lugares preparados para el paciente antes y después de la intervención.

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ELEMENTOS DEL ÁREA DE QUIRÓFANO

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- SUMINISTROS
- COORDINADOR DE QUIRÓFANO
- FLUJO DE PACIENTES

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TRATAMIENTO PREOPERATORIO EN RECEPCIÓN CENTRAL DEL QUIRÓFANO.

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• Pulsera de identificación completa y correcta.

• Consentimiento informado completo firmado.

• Tiempo desde la última comida o bebida

• Realización del check-list

• Eliminación de obstáculos para la seguridad como dentadura postiza, maquillaje, esmalte de uñas y joyas

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FLUJO DE PACIENTES

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- RECEPCIÓN CENTRAL (TRATAMIENTO PREOPERATORIO)
- TRASLADO EN CAMILLA ESPECIAL.
- QUIRÓFANO ( ANESTESIA E INTERVENCIÓN)
- SALA DE RECUPEACIÓN
- HABITACIÓN (NORMAL O DE ALTA DEPENDENCIA, UCI) O ZONA DE TRÁNSITO ANTES DEL ALTA EN CIRUGÍA AMBULATORIA.

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DISTRIBUCIÓN DEL DEPARTAMENTO QUIRÚRGICO

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• Zona de tránsito, que consiste en una sala de recepción a la que llega el paciente, la sala de recuperación y de vestuario del personal y los puntos de entrada al departamento.

• Zona limpia, una zona de transición entre la zona de tránsito y la zona estéril que consiste en una pasillo hacia cada quirófano, la sala de anestesia, las áreas de lavado y vestido y el resto de áreas para el personal de quirófano.

• Zona estéril, el quirófano y la sala de preparación estéril donde se prepara el material para la intervención.

Zona de desechos, la zona menos limpia donde se manejan los residuos, como compresas, instrumentos sucios y materiales biológicos.


ESTRUCTURA

, la zona menos limpia donde se manejan los residuos, como compresas, instrumentos sucios y materiales biológicos.

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ESTRUCTURA Y LIMPIEZA

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- UNIONES CURVAS PARA EVITAR QUE SE ACUMULE POLVO
- TODO EL MATERIAL MÓVIL, PARA DESPLAZAR FACILMENTE

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VENTILACIÓN

El sistema de ventilación deber permitir:

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• Controlar la temperatura y humedad

• Filtración del aire para eliminar microorganismos

• Movimiento del aire de las zonas limpias a las menos limpias creando una sobrepresión en las zonas limpias

• Cambio de aire rápido y laminar en el quirófano: de 20 a 30 cambios de aire a la hora es lo habitual para disminuir la concentración de microorganismos.

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CONTROL DE LA INFECCIÓN
Existen varios métodos para controlar la infección en el área quirúrgica:

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• Esterilización del instrumental y del material

• Preparación de la piel y vestido en el paciente

• Preparación y vestido del equipo quirúrgico.

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La esterilización es

Back 12

el proceso que supone la destrucción de todos los microorganismos, incluso las esporas bacterianas. Hay de dos tipos: fría y caliente.
El proceso se aplica al instrumental y al material que se va a usar en una intervención cuando vaya a abrirse la piel.

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PREPARACIÓN DE LA PIEL DEL PACIENTE

Back 13

- DUCHA ANTISÉPTICA CON CLORHEXIDINA EN LA MAÑANA ANTES DE LA INTERVENCIÓN.
- LIMPIAR PINCELAR CON POVIDONA O CLORHEXIDINA LA ZONA DONDE SE REALIZARÁ LA INCISIÓN.
- AFEITAR PELOS EVITANDO CORTES.

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Aislamiento del área quirúrgica

La región donde se va a operar debe aislarse mediante

Back 14

la colocación de ropa quirúrgica esterilizada al calor. Suelen ser sábanas de algodón de color verde o azul. También pueden ser de papel.

Cualquier material, instrumental o personal que entre en contacto con la ropa del paciente debe estar esterilizado.

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Preparación del equipo quirúrgico . Cepillado

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el lavado de manos se hace con soluciones hidroalcohólicas sin cepillado.

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Preparación del equipo quirúrgico . BATA Y GUANTES

Back 16

Ambos se colocan mediante una técnica cerrada: es decir la piel no toca su superficie exterior por lo que la probabilidad de contaminación es menor en contacto con los tejidos del paciente. Las batas tradicionales eran de algodón pero enseguida se humedecían y no eran impermeables. En la actualidad, se usan batas de papel. En casos especiales como son los pacientes de alto riesgo: hepatitis B y C y VIH, se usa batas impermeables.

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Posiciones quirúrgicas frecuentes

Back 17

- Supino: Adecuada para muchas intervenciones.

- Prono

- Trendelenburg: Supino con los pies elevados 30-40º
Intervención de órganos pélvicos: el intestino delgado se desplaza por gravedad.

- Trendelenburg invertido Igual que Trendelenburg pero con la cabeza elevada. Intervenciones sobre los órganos abdominales superiores.

- Litotomía: Supino con las rodillas en flexión completa y los pies en estribos o cintas. Acceso a la región anal y perianal y genitales externos, vagina y cuello uterino, uretra y vejiga (endoscopia).

- Lateral Posición de extensión sobre el lado derecho o izquierdo con el brazo más elevado por encima y por delante de la cabeza. Puede angularse el centro de la mesa (articulada) para facilitar el acceso. Intervención en el riñón, la glándula suprarrenal y en el tórax.

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posiciones quirúrgicas frecuentes 2

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- Lloyd-Davies Como Trendelenburg pero con las piernas separadas y las caderas y las rodillas ligeramente flexionadas y las piernas sobre apoyos. Intervenciones combinadas de abdomen y perineo. habitualmente sobre colon distal.

- Bowie-Genupectoral Pronación con flexión de las caderas. Acceso a la región perianal.

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características y observaciones en relación a la mesa de quirófano

Back 19

- móvil y articulada.
- evitar contacto del paciente con algún metal por el uso de bisturí eléctrico monopolar ( produce quemadura).
- protección con almohadillas sobre puntos de presión.
- posición que evite lesiones nerviosas o en articulaciones.

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Como el paciente pierde el control de la temperatura, las medidas preventivas para evitar la hipotermia son:

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• Reducir al mínimo el tiempo que el paciente espera sin tapar.

• Limitar la exposición de zonas amplias de tejido a la atmósfera, sobre todo el contendido torácico y el abdominal.

• Colocar un colchón de calentamiento entre el paciente y la mesa de quirófano.

• Colocación de sábanas calentadas por aire.

• Humidificación de los gases anestésicos inspirados

• Uso de calentadores para la administración de sangre o de otros líquidos.

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VÍAS DE ABORDAJE E INCISIONES HABITUALES

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• Incisión subcostal: bajo ultima costilla

• Incisión transversa: perpendicular a línea media supraumbilical

• Incisión media, supra o infraumbilical

• Incisión de Mc Burney: colescistectomía

• Incisión paramediana: lateral a línea media

• Incisión de Pfannenstiel: cesárea.

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Instrumental

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Hojas de bisturí
Pinzas de disección
Tijeras
Pinzas de sujección
Pinzas de hemostasia
Separadores

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ectomía

Back 23

-Extirpación de un segmento o de todo un órgano, por ejemplo, apendicetomía; tiroidectomía.

Front 24

otomía

Back 24

- Incisión quirúrgica de un órgano o una cavidad, por ejemplo laparotomía (incisión de la cavidad abdominal), enterotomía (incisión del intestino delgado).

En algunos casos, también se aplica a la sección de una estructura, por ejemplo, vagotomía (sección del nervio vago)

Front 25

ostomía

Back 25

- Conexión entre dos órganos mediante cirugía, por ejemplo gastroenterostomía (conexión entre el estómago y el intestino delgado).

También conexión entre un órgano y la piel, por ejemplo colostomía (una apertura del colon a la piel)

Front 26

oscopia

Back 26

- Visualización del interior de un conducto, órgano o cavidad mediante un endoscopio, por ejemplo, gastroscopia, cistoscopia.

Front 27

orrafia

Back 27

- Operación de reparación, por ejemplo, herniorrafia (reparación de una hernia)

Front 28

pexia

Back 28

- Operación para fijar un órgano o estructura, por ejemplo, rectopexia (reconstrucción y fijación del recto para el tratamiento del prolapso rectal).

Front 29

desis

Back 29

-Operación para fusionar dos estructuras juntas, por ejemplo, artrodesis (fusión de una articulación).

Front 30

plastia

Back 30

- Operación para cambiar la estructura o función, por ejemplo, artroplastia (remodelación de una articulación), piloroplastia (sección del esfínter pilórico), rinoplastia (remodelación de la nariz).

Front 31

Maniobras básicas en cirugía

Back 31

- Manejo de bisturí:
- Corte con tijera: ( disección cortante y roma)
- Escisión fusiforme: huso elíptico 3:1
- Escisión tangencial: paralelo piel o curetaje
- Escisión cilíndrica: todas las capas cutáneas con bisturí sacabocados

Front 32

Suturas quirúrgicas:

Los puntos más usados son:

Back 32

• Suturas discontinuas (punto simple percutáneo, Punto colchonero vertical, Punto colchonero horizontal, punto simple enterrado)

• Suturas continuas (continua simple, continua festoneada, intradérmica)

Front 33

Nudos y procedimiento de anudados:

Back 33

• Anudado manual

• Anudado con instrumental (más utilizado).

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Hemostasia:

Existen varios tipos:

Back 34

• Presión externa (con los dedos),

• Taponamiento y vendaje.

• Mediante instrumental (pinzas de

mosquito o hemostasia).

• Ligadura de los vasos (punto trasfixiante).

• Electrocoagulación.

• Métodos químicos (nitrato de plata, etc.)

Front 35

Crioterapia

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Destrucción de lesiones cutáneas mediante la congelación con productos criogénicos. Los agentes utilizados son el nitrógeno líquido y las mezclas volátiles de baja concentración.

Front 36

Electrobisturí o Electrodesecación: Mediante bisturí eléctrico se puede realizar:

Back 36

(destrucción de tejido por contacto directo del electrodo con la lesión)
o Electrocoagulación o hemostasia eléctrica,

o Electroseccionar (cortar lesiones sobreelevadas)

o Electro fulguración (destrucción de tejidos mediante chispas)

Front 37

Programa de Seguridad del Paciente de la OMS

Back 37

• Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria.

• Diseñar y establecer sistemas de información y notificación de eventos adversos para el aprendizaje.

• Implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del Sistema Nacional de Salud.

• Promover la investigación en seguridad del paciente.

• Promover la participación de pacientes y ciudadanos en las políticas que se desarrollan en seguridad del paciente.

• Promover la participación de España y aumentar su presencia en foros internacionales sobre SP.

Front 38

La ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece que

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la mejora de la calidad en el sistema sanitario debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias tanto públicas como privadas. Además, la infraestructura para la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud debe de estar constituida por normas de calidad y seguridad, por diversos indicadores que permitan comparar la calidad de los diversos centros y servicios sanitarios, por guías de práctica clínica y asistencial, por registro de buenas prácticas y, por último, por un registro de acontecimientos adversos que recogerá la información sobre aquellas prácticas que hayan resultado un problema potencial para la seguridad del paciente.

Front 39

GUIAS SEGURIDAD del sistema de salud del Reino Unido (NHS)
Tabla 1: Seguridad del paciente en siete pasos (NPSA-NHS)1.

Back 39

1 Construir una cultura de seguridad.

2 Liderazgo del equipo de personas.

3 Integrar las tareas de gestión de riesgos.

4 Promover que se informe.

5 Involucrar y comunicarse con los pacientes y el público
6 Aprender y compartir lecciones de seguridad.
7 Implementar soluciones para prevenir daños.

Front 40

Tabla 2: Soluciones para la Seguridad del paciente. OMS, 2005

Back 40

1 Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.

2 Identificación de pacientes. PULSERA

3 Comunicación durante el traspaso de pacientes. CAMBIO DE TURNO, ALTA

4 Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.

5 Control de las soluciones concentradas de electrólitos: LOS más peligrosos son el cloruro potásico concentrado y la solución salina concentrada. Pueden PROVOCAR LA MUERTE

6 Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales. FÁRMACOS DEUSO CRÓNICO Y HOSPITALARIO

7 Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.

8 Usar una sola vez los dispositivos de inyección.

9 Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención a la salud. LAVADO, ALCOHOL GEL.

Front 41

Los efectos adversos quirúrgicos más importantes se han clasificado en

Back 41

- infecciones de la herida quirúrgica (infección, hematoma, dehiscencia y evisceración)

- complicaciones de la técnica quirúrgica (hemorragia, fístula o dehiscencia anastomótica, infección de la cavidad e iatrogenia intraoperatoria)

- complicaciones sistémicas (infección respiratoria, infección urinaria, infección de la vía central, infarto de miocardio, trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar y fracasos orgánicos)

- fracaso quirúrgico por persistencia o recidiva de la enfermedad o de sus síntomas y accidentes anestésicos.