20. Infecciones De Partes Blandas Por Gérmenes Anaerobios.

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INFECCIONES DE PARTES BLANDAS POR ANAERÓBIOS.
CARACTERÍSTICAS

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- procesos no demasiado frecuentes pero de extraordinaria gravedad.
- también son llamadas gangrenosas o necrotizantes
- cursan con inflamación y necrosis de los tejidos, debido a la gran agresividad local de estos gérmenes.
- Todas las formas de gangrena afectan al tejido subcutáneo y producen vasculitis, hemorragias, trombosis de pequeños vasos e infiltración por neutrófilos.
- La existencia de gas indica metabolismo bacteriano anaerobio con producción de gases insolubles: nitrógeno, hidrógeno o metano.
- Esta presencia de gas no se considera específica, muchos anaerobios, tanto facultativos como estrictos, pueden producirlo.
- suelen presentarse en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, malnutridos, alcohólicos y en pacientes con arteriopatías periféricas y otras enfermedades sistémicas como las vasculitis.
- actualmente con elevada mortalidad.

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INFECCIONES DE PARTES BLANDAS POR ANAERÓBIOS. TRATAMIENTO

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- tratamiento quirúrgico agresivo e inmediato
- evitar graves repercusiones sistémicas, con frecuencia letales.
- La oxigenoterapia hiperbárica podría estar indicada en las afectaciones musculares si bien en las celulitis no ha mostrado su eficacia. Una recomendación común es utilizar dicho procedimiento sí está fácilmente disponible.

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INFECCIONES DE PARTES BLANDAS POR ANAERÓBIOS. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN.

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Por su localización queda clara la distinción de tres grandes grupos:
- superficiales simples: sólo con agresividad local
- del tejido celular subcutáneo y musculares: con afectación sistémica grave, con máxima mortalidad en el grupo de las mionecrosis.

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INFECCIONES NECROTIZANTES SUPERFICIALES SIMPLES

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A) Gangrena sinérgica de Meleney (gangrena bacteriana progresiva crónica).
B) Infecciones cutáneas piogenonecróticas

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A) Gangrena sinérgica de Meleney (gangrena bacteriana progresiva crónica).

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- causada por una gran cantidad de microorganismos que pueden acompañar al estafilococo aureus (Proteus, Enterobacter, Pseudomonas o Clostridium).
- Es complicación de heridas operatorias tras cirugía torácica o abdominal sépticas (empiemas torácicos, abscesos peritoneales), alrededor de una colostomía o por contaminación de una herida accidental.

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A) Gangrena sinérgica de Meleney (gangrena bacteriana progresiva crónica). CLÍNICA

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- gangrena cutánea, sin diseminación por el plano de la fascia.
- La lesión aparece tras un periodo de incubación de dos semanas.
- el síntoma más importante es el dolor intenso.
- a medida que progresa la lesión, se afectan tres áreas: una externa de color rojo vivo, una zona media dolorosa y violácea, y una zona central gangrenosa con aspecto de cuero que a veces se convierte en una úlcera.
- Esta úlcera aumenta progresivamente, con extensión del borde purpúrico doloroso hacia la periferia.
- La progresión es lenta y la lesión no remite por sí misma.

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ÚLCERA CRÓNICA DESTRUCTIVA O ÚLCERA DE MELENEY

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La llamada úlcera crónica destructiva o úlcera de Meleney, se considera la misma enfermedad, aunque con lesiones satélites, úlceras múltiples y trayectos fistulosos alejados de la lesión original.

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TRATAMIENTO DE LA Gangrena sinérgica de Meleney (gangrena bacteriana progresiva crónica)

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El tratamiento debe incluir la extirpación de todo el tejido necrosado hasta llegar al tejido sano. Se asociará una antibioterapia inmediata y por vía parenteral, a base de cloxacilina + una cefalosporina de tercera generación. Junto a ello es importante el tratamiento de los posibles factores asociados (diabetes, insuficiencia renal o hepática). Cuando exista buen tejido de granulación, y superado el cuadro séptico, se podrán realizar autoinjertos.

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B) Infecciones cutáneas piogenonecróticas

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Son las infecciones inicialmente piógenas, que, al cronificarse o evolucionar, producen tejido necrótico, el cual ha de ser extirpado y sustituido posteriormente por un injerto de piel. Es el caso de ciertas hidrosadenitis, y del ántrax a partir de una foliculitis.

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INFECCIONES NECROTIZANTES DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

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- Son procesos necrotizantes progresivos y habitualmente rápidos que afectan la grasa subcutánea, la fascia superficial y la superficie superior de la fascia profunda, por cuyo plano se diseminan. Inicialmente la piel está intacta, pero se gangrena tras la interrupción de su irrigación profunda.
- Existen dos tipos:
A) Fascitis necrotizante
B) Gangrena de Fournier

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A) Fascitis necrotizante. concepto

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Se trata de una infección bacteriana mixta en la que se mezclan cocos gram + y bacilos gram ‐ , siendo característica la asociación de gérmenes aerobios y anaerobios.

Las puertas de entrada frecuentes son: erosión cutánea, fistula perianal, cirugía abdominal, pie diabético y punciones en extremidades en ADVP.

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A) Fascitis necrotizante. clínica

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Clínicamente los signos iniciales pueden ser mínimos: Una mínima tumefacción, eritema y dolor alrededor de la herida, o puede ser que no haya ningún traumatismo visible. El paciente suele recibir ciclos de antibióticos, sin respuesta alguna, hasta que aparecen limitaciones funcionales en las extremidades, cianosis y úlceras que comunican una piel superficialmente normal con una extensa zona de destrucción profunda; esto se debe a que el compromiso de la fascia es mucho mayor que el de la piel suprayacente.

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GANGRENA ESTREPTOCÓCICA, CLÍNICA

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- En la gangrena estreptocócica es característica la formación de una pequeña vesícula o punto oscuro en la porción distal de una extremidad que contiene cocos gram+
- desde los comienzos aparecen rápidamente edema notable y eritema, con poco dolor, que evoluciona a cianosis local y vesículas, pudiendo el edema provocar hipovolemia.
- No hay linfangitis ni linfadenopatías.
- existe una progresión fulminante típicamente rápida en la de etiología estreptocócica, con fallecimiento del paciente, aunque también puede permanecer como infección destructiva e insidiosa.

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FASCITIS NECROTISANTE. DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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- el diagnóstico de fascitis necrotizante lo establece el cirujano en la exploración quirúrgica.
- Cultivos de material local (con medio de transporte anaerobio y para estudio de AP).
- Hemocultivos (aunque la bacteriemia es rara).
- Rx simples aportan presencia de gas en los tejidos afectados.
- ECO/TAC identifican aire o líquido abundante en planos hísticos.
- Estas exploraciones pueden practicarse siempre que no difieran la exploración y el tratamiento quirúrgico.

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FASCITIS NECROTISANTE. TRATAMIENTO

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Este tratamiento incluye una extirpación inmediata de todos los tejidos necrosados hasta llegar al tejido sano, incluyendo todos los planos. Se intentará conservar colgajos de piel, porque la celulitis muestra rápida resolución después de la operación y la piel queda viable. Es necesaria una cobertura antibiótica completa con ampicilina (cocos gram+), un aminoglucósido o cefalosp. de 3ª (cocos gram‐) y como anaerobicida de elección el metronidazol. Se realizarán frecuentes revisiones y lavados de la herida con H2O2 diluida y soluciones de povidona iodada, así como ampliación de los desbridamientos cuando sea necesario. En ocasiones es necesario el ingreso en UCI para mejor control metabólico, hemodinámica y nutricional.

Para evitar esta infección será fundamental, especialmente en cirugía colorrectal, realizar una colostomía correcta, una adecuada profilaxis antibiótica sí como una preparación del colon.

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B) Gangrena de Fournier

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Se considera una variante de fascitis necrotizante, que viene definida por su localización en escroto y periné, a partir de un origen anorrectal (abscesos perineales o isquiorrectales) o urogenital.

Como consideración especial terapéutica, puede ser necesaria la práctica de una colostomía de descarga para evitar la contaminación persistente de la zona afecta, y está especialmente indicada cuando existen lesiones masivas en el periné y el escroto.

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INFECCIONES NECROTIZANTES MUSCULARES (MIONECROSIS BACTERIANA). CARACTERÍSTICAS

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Constituye la infección necrotizante de tejidos blandos más grave, con tasas de mortalidad del 75%.

Aparte de la infección clásica por clostridium perfringens denominada con poca fortuna gangrena gaseosa, en la actualidad en estas infecciones se encuentran los mismo gérmenes sinérgicos que en la fascitis necrosante.

Lo esencial para que se produzca mionecrosis bacteriana es que exista isquemia del tejido muscular, puesto que en condiciones normales la elevada tensión de oxígeno del músculo normal evita la proliferación bacteriana. Sin embargo, cuando se produce en el músculo lo hace con virulencia extrema, con toxicidad sistémica por exotoxinas que generan una tasa elevada de mortalidad.

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INFECCIONES NECROTIZANTES MUSCULARES (MIONECROSIS BACTERIANA). CLÍNICA

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La clínica se presenta tras lesiones musculares graves del tipo que sean (aplastamiento entre otras) con contaminación desde heridas concomitantes, relacionada con cirugía de colon o vía biliar y después de la amputación de un miembro por gangrena isquémica.
- El cuadro se desarrolla de 1‐3 días tras la herida. El síntoma más característico es el dolor intenso, que no guarda correspondencia con el tamaño de la herida o incisión.
- En la exploración inicial la herida muestra sólo un eritema mínimo que evoluciona hasta adquirir la zona un edema leñoso, celulitis y aspecto bronceado de la piel.
- dolor a la palpación, de ella sale un líquido acuoso pardo, que despide un olor dulzón nauseabundo. Antes de la necrosis cutánea en horas, se desarrolla un estado toxémico que incluye confusión, incoordinación, taquicardia, taquipnea, diaforesis, insuficiencia renal, ictericia e hipotermia.

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INFECCIONES NECROTIZANTES MUSCULARES (MIONECROSIS BACTERIANA). TRATAMIENTO

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El tratamiento es superponible al de la fascitis necrotizante. Este tratamiento incluye una extirpación inmediata de todos los tejidos necrosados hasta llegar al tejido sano, incluyendo todos los planos. Se intentará conservar colgajos de piel, porque la celulitis muestra rápida resolución después de la operación y la piel queda viable. Es necesaria una cobertura antibiótica completa con ampicilina (cocos gram+), un aminoglucósido o cefalosp. de 3ª (cocos gram‐) y como anaerobicida de elección el metronidazol. Se realizarán frecuentes revisiones y lavados de la herida con H2O2 diluida y soluciones de povidona iodada, así como ampliación de los desbridamientos cuando sea necesario. En ocasiones es necesario el ingreso en UCI para mejor control metabólico, hemodinámica y nutricional.