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INFECCIONES QUIRÚRGICAS. CONCEPTO.
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- Las infecciones quirúrgicas se denominan así, por tanto, porque es frecuente que necesiten ser tratadas mediante procedimientos invasivos.
- Tienen localizaciones diversas y pueden tener un origen variable: desde las infecciones cutáneas producidas por gérmenes supurativos, hasta gangrenas secundarias a infecciones de microorganismos anaeróbicos, pasando por infecciones del peritoneo, pleura u órganos como el hígado, pulmón, etc. |
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INFECCIONES QUIRÚRGICAS. TRATAMIENTO
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- El tratamiento quirúrgico clásico de la mayor parte de estos procesos, era el drenaje o evacuación de las colecciones con el fin de dar salida al pus acumulado.
- No obstante, los avances producidos en el conocimiento de los gérmenes implicados, junto a la existencia de potentes antibióticos, han producido una disminución en los tratamientos quirúrgicos de algunos procesos infecciosos. - el desarrollo de la llamada cirugía mínimamente invasiva, ha permitido resolver muchos de estos procesos supurativos (abscesos abdominales, pleurales, hepáticos, etc.), mediante la introducción de drenajes percutáneos guiados por TAC o ECO. |
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CONTAMINACIÓN:
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presencia de gérmenes en un medio, en número y/o virulencia insuficiente para producir reacción tisular.
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INFECCIÓN:
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presencia de gérmenes en número y virulencia suficiente para producir una respuesta biológica (inflamación) evidenciable clínicamente.
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ABSCESO:
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colección de pus en una cavidad anormal formada por la acumulación de leucocitos, gérmenes y células junto a exudado inflamatorio. Presenta una membrana limitante (M. piógena) formada por fibrina, tejido de granulación y reacción fibrosa. Ejemplos serían el absceso subcutáneo, el absceso hepático o el absceso pulmonar.
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EMPIEMA:
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colección de pus en una cavidad preexistente (pleural, peritoneal, vesícula biliar, etc.)
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FLEMÓN:
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inflamación del tejido conjuntivo, en el que predomina el edema y la necrosis. Es característico que presente pequeños focos difusos de supuración y que tienda progresivamente a la formación de una colección purulenta.
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CELULITIS:
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proceso inflamatorio del tejido celular subcutáneo, que se puede confundir clínicamente con el flemón difuso.
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FOLICULITIS.
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Inflamación de un folículo piloso producido frecuentemente por Staphylococo. Puede ser de tipo superficial y de tipo profundo. Aparece con un nódulo doloroso localizado con mayor frecuencia en la región facial, axila, región inguinal. Habitualmente se trata con un antiséptico local.
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FORÚNCULO.
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Proceso inflamatorio que afecta al folículo piloso y tejido conjuntivo subyacente. Cursa con signos inflamatorios de Celso: rubor, tumor, dolor y, en ocasiones, según la localización, alteración funcional. En ocasiones aparece un pequeño nódulo blanquecino que recibe el nombre de clavo y corresponde a la necrosis del folículo. Está producido habitualmente por Staphylococo.
El tratamiento inicial suele ser con antibióticos, antisépticos locales y reposo evitando manipulaciones. En ocasiones evoluciona hacia un absceso. |
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ANTRAX.
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Proceso infeccioso en el que se encuentran implicados simultáneamente varios folículos pilosos con acumulación de varios forúnculos, que suelen recidivar, producir zonas de necrosis amplias y tendencia a la cronificación.
- Es más frecuente en nuca, cuello y dorso. Cursa con dolor, signos inflamatorios y fiebre, en ocasiones en agujas. Es más frecuente en diabéticos. Germen implicado: Staphylococo. |
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PANADIZO.
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El panadizo es la infección distal de los dedos. Cuando esta infección es periungueal, se denomina paroniquia. Suele estar producida por el staphylococcus aureus. La puerta de entrada la constituye el padrasto (lesiones de la piel alrededor de la uña). Se produce en los dedos de la mano o del pie. Desde esta localización inicial puede extenderse alrededor de los bordes ungueales produciendo el panadizo periungueal. La clínica suele ser: dolor, eritema y supuración.
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UÑA INCARNATA.
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Es la infección del reborde ungueal lateral causada por el staphylococo aureus. La puerta de entrada es la herida que produce el borde de la uña en el surco ungueal lateral. Es más frecuente en el primer dedo del pie. La clínica está integrada por dolor, signos inflamatorios y, en ocasiones, absceso, que se fistuliza al exterior. En ocasiones forma úlceras fungosas que sangran con facilidad.
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HIDROSADENITIS.
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Recibe este nombre la inflamación de las glándulas sudoríparas apocrinas, que se encuentran localizadas fundamentalmente en la axila, la ingle y la región perianal. En los últimos tiempos ha aumentado su incidencia con las prácticas de depilación, rasurado y utilización de desodorantes.
- Clínicamente se caracterizan por la aparición de nódulos con signos inflamatorios que producen intenso dolor, que en ocasiones supuran y tienden a la cronicidad. - Cuando cronifican no es raro que dejen importantes cicatrices locales y fístulas por la que drena un material purulento de forma intermitente. Habitualmente está implicado también el staphylococo. |
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BOTRIOMICOSIS.
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Suele aparecer como un nódulo solitario, alrededor de un cuerpo extraño, que produce dolor y que, cuando se extirpa, presenta al corte gránulos amarillentos que al microscopio se confirma que se trata de staphylococos alrededor de cuerpos extraños (pequeño cristal incrustado, astilla, espina, etc.).
El resultado final de los mecanismos inflamatorios puestos en marcha en estos procesos va a ser la formación de pus y la necrosis tisular. Dependiendo de la proporción de estos componentes, así como de la limitación o difusión del proceso infeccioso, existen dos formas clínicas de infección: el absceso y el flemón. |
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ABSCESO. ESTRUCTURA
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En INMUNOCOMPETENTES el proceso mediante la síntesis de tejido de granulación y tejido fibroso, constituyen una cápsula limitante que impide la difusión a los tejidos circundantes. Esta membrana limitante, denominada piógena, está formada, externamente, por una membrana fibrosa que aisla al absceso, una capa de tejido de granulación constituido por tejido conjuntivo (colágeno, fibroblastos y vasos neoformados), a través de la cual continúan llegando leucocitos al interior del absceso, y por fin una membrana fibrinoleucocitaria. En el contenido del absceso se encuentra exudado inflamatorio, proteinas, restos celulares, neutrófilos, macrófagos y gérmenes.
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ABSCESO. CLÍNICA Y ANALÍTICA
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- síntomas locales con los signos clásicos de la inflamación (dolor, rubor, color, tumor), a los que hay que añadir impotencia funcional, fluctuación y alteración estado general.
- Los síntomas generales consisten en cierta astenia, anorexia, cefalea y fiebre que pueden evolucionar hacia los estadíos más graves de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o incluso Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). - Los síntomas generales están relacionados con la liberación de citoquinas y otros mediadores de la respuesta inflamatoria. El hemograma puede estar alterado con la presencia de leucocitosis, neutrofilia y elevación de la velocidad de sedimentación globular. |
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EVOLUCIÓN DEL ABSCESO
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- Resolución si desaparecen los fenómenos implicados en el proceso inflamatorio.
- Progresión del absceso buscando salida al exterior (fistulización), o al interior de la cavidad. - Evolución a la cronicidad, transformándose en un absceso enquistado con contenido aséptico. - Diseminación del proceso infeccioso local a los ganglios linfáticos regionales o a la circulación general produciendo sepsis grave (SIRS/ SDOM). |
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TRATAMIENTO DEL ABSCESO
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El tratamiento del absceso lo conforman tres pilares básicos:
1) Drenaje o evacuación del contenido purulento. 2) Desbridamiento de la membrana fibrinoleucocitaria. 3) Lavados repetidos de la cavidad para favorecer la cicatrización, que en el caso de los abscesos se realiza por segunda intención. |
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METODOS DE TRATAMIENTO DEL ABSCESO
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A) Mediante abordaje a cielo abierto en abscesos cuya ubicación esté cercana a la piel (por ejemplo los abscesos subcutáneos o perianales).
B) Mediante Radiología Intervencionista, en abscesos de abordaje complejo. Guiados por ECO o CT se realiza la introducción percutánea de un catéter de drenaje hasta la colección purulenta. En ocasiones el catéter incorpora un sistema de doble luz que permite la introducción de un sistema de lavado que favorece el drenaje del absceso. Este sistema se puede utilizar en abscesos hepáticos, pulmonares, retroperitoneales, etc. |
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FLEMÓN. ESTRUCTURA
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Cuando la reacción defensiva del organismo no permite limitar el proceso infeccioso, debido a la virulencia de los gérmenes y al estado inmunodeprimido del individuo, se constituye un proceso infeccioso en el que predomina la necrosis del tejido celular subcutáneo e incluso de músculos y aponeurosis y el edema rico en fibrina, con pus fluido en las zonas más afectadas. No existe la cápsula limitante por lo que el proceso puede extenderse por el tejido conjuntivo vecino.
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FLEMÓN. CLÍNICA
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se presenta como una tumoración pastosa, generalmente dura sobre todo por la zona central, que puede estar limitada o difusa, sin fluctuación evidente por la ausencia o escasez de supuración.
Suele presentar sintomatología más intensa que el absceso: enrojecimiento evidente, edema, dolor intenso, fiebre, alteración del estado general. |
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EVOLUCIÓN DEL FLEMÓN
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- Diseminación por sistema linfático con reacción inflamatoria local (linfangitis).
- Diseminación generalizada: sepsis. - Producir hemorragias por necrosis vasculares. - Compresión de vasos y nervios por el edema pudiendo originar síndromes compartimentales secundarios al edema y la necrosis, que potencian la isquemia muscular. - Formación de un absceso. |
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FLEMÓN. TRATAMIENTO
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El tratamiento será con antibióticos inicialmente aunque en ocasiones se precisa tratamientos quirúrgicos para drenar exudados, evitar compresiones, etc.
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ERISIPELA
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Es una infección producida generalmente por el streptococcus B hemolítico del grupo A, que afecta a los planos más superficiales de la piel (epidermis y parte de la dermis).
Se caracteriza por la erupción de una o varias placas rojas, calientes y dolorosas que se limitan por un reborde bien manifiesto, delimitándose claramente la piel sana de la afectada. La puerta de entrada puede ser las erosiones de la piel, así como las úlceras (varicosa, diabética, etc.) Suele cursar con fiebre, leucocitosis y afectación general. Puede compartir linfangitis. Es más frecuente en la actualidad en miembros inferiores. |
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CELULITIS AGUDA
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Infección de la piel y tejido celular subcutáneo. Se presenta como una placa roja, caliente, dolorosa pero mal definida a diferencia de la erisipela. Puede estar producida por staphilococcus aureus y streptococcus del grupo A, Hemophilus, bacilos gram negativos (pseudomonas) y bacterias anaerobias.
- La puerta de entrada son lesiones de la piel: traumáticas (heridas, quemaduras), no traumáticas (eccema, psoriasis, úlceras cutáneas de origen venoso, arterial, micosis, etc.). La celulitis cursa con linfangitis, adenitis, fiebre, mal estado general y leucocitosis. El diagnóstico de confirmación se realiza mediante cultivos. |
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TRATAMIENTO DE ERISIPELA Y CELULITIS
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El tratamiento de ambas entidades se realiza inicialmente con antibióticos. En el caso de la erisipela con amoxicilina‐clavulánico, y en la celulitis aguda con antibióticos que realizaran una cobertura amplia de cocos gran (+), bacilos gran (‐) y anaerobios, hasta la identificación del germen por hemocultivo o cultivo de exudado local, en el caso de que éste se formara. Sí se formase un absceso habría que drenarlo, además de mantener el tratamiento antibiótico.
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