Anemias Hemoliticas E Causadas Por Perda Sanguinea Aguda

Front 1

Classificação das anemias hemoliticas

Back 1

Aguda vs crônica. Ligeira vs severa. Congênita cs adquirida. Intravasc vs extravasc. Intracorpuscular vs extracorpuscular.

Front 2

Clinica das anemias hemoliticas (AH)

Back 2

Varia conforme a velocidade de instalação da anemia. Sintomas decorrentes da hemolise: ictericia, hepatoesplenomegalia, alt cor urina, alt ósseas.

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Classificação das anemias hemoliticas

Back 3

Ver quadro 106.1; pág 872.

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Características comuns das AH

Back 4

Ictericia, palidez, esplenomegalia, abalamento dos crânio, Hg normal a diminuido, VCM e HCM geralmente aumentados, reticulocitos aumentados, bil aumentada (+ não conjugada), LDH aumentada, AST e uribilinogenio nas fezes e urina aumentados, haptoglobina diminuída a ausente.

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Características comuns das AH

Back 5

Ictericia, palidez, esplenomegalia, abalamento dos crânio, Hg normal a diminuido, VCM e HCM geralmente aumentados, reticulocitos aumentados, bil aumentada (+ não conjugada), LDH aumentada, AST e uribilinogenio nas fezes e urina aumentados, haptoglobina diminuída a ausente.

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Características da AH intra vascular

Back 6

Hemoglobinuria, hemossiderinuria, Hg aumentada, LDH aumentada, haptoglobina diminuída, bil normal ou apenas ligeiramente aumentada.

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Resposta hematopoietica da MO

Back 7

Aumento dos reticulocitos -> aumento do VGM, presença de macrocitos, policromática, GR nucleados

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V/F. E necessário aspirado de MO para o dx?

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Falso. Mostra hiperplasia eritroide.

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Maturação do GR

Back 9

Há acumulação de Hg (340g/L); processos de apoptose e perda real do núcleo. Não há ribossomas (portanto n há síntese proteica -> atividade enzimática vai diminuindo). Não há mitocondrias (n fazem fosforilacao oxidaria -> apenas anaerobiose para produção de ATP).

Front 10

Gold standard para determinar diminuição da sobrevida dos GR?

Back 10

Teste da sobrevida dos GR: marcação com 51C. Pouco disponível e raramente necessário.

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Hemolise no baco

Back 11

Esplenomegalia ->hiperesplenismo c neutropenia e trombocitopenia.

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Hemolise intra vasc cronica

Back 12

Hemoglubinuria -> perda Fe

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Hemolise extra vasc crônica

Back 13

Sobrecarga Fe (hemocromatose 2a -> cirrose e IC).

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Hemolise compensada

Back 14

N há anemia, devido ao estímulo potente de EPO. Pode tornar se descondensada: gravidez, défice folato, IR, infecao aguda.

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Infecao por Parvovirus B19

Back 15

Queda drástica da Hg -> crise aplasi

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Componentes da membrana do GR

Back 16

Dupla camada lipídios c fosfolipidios, colesterol, proteínas (as mais abundantes são a glicoforina e a banda 3 que e um transp anionico).

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Principal proteína do citoesqueleto

Back 17

Espectrina.

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Proteínas de ligação entre membrana e citoesqueleto

Back 18

Anquirina e bandas 4.1 e 4.2

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Esferocitose hereditaria

Back 19

Relativamente comum: 1:5000. GR anormalmente suscetíveis a lies no meio hipotonico (testes de fragilidade osmotica). Pode surgir de mutações AD classicamente ou algumas formas mais graves são AR.

Front 20

Doenças do complexo citoesqueleto-membrana

Back 20

Esferocitose e elipticitose hereditárias

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Características clínicas da EsH

Back 21

Icterícia, esplenomegalia, litiase biliar (e esta última em dtes jovens que leva a investigação dx)

Front 22

Características laboratoriais da EsH

Back 22

Anemia normocitica e aumento da CHCM!

Front 23

Características laboratoriais da EsH

Back 23

Anemia normocitica e aumento da CHCM!

Front 24

Dx da EsH

Back 24

Morfologia dos GR, teste fragilidade osmotica (pink test), testes geneticos.

Front 25

Tratamento da EsH

Back 25

Esplenectomia e quase obrigatória na EsH (1.baco e o local preferencial de destruição dos GR; 2. Circulação esplénica torna as cels mais esferociticas acelerando a sua morte).

Front 26

Tx da EsH: guidelines para esplenectomia

Back 26

1. Evitar esplenectomia nos casos ligeiros; 2. Adiar esplenectomia até >4anos, após risco de sepsis grave atingir o pico; 3. Dar vacina anti pneumococica antes da esplenectomia e imperativo! 4. Dts necessitam frequentemente de colecistectomia.

Front 27

V/F? Profilaxia c penicilina após esplenectomia?

Back 27

E controverso!

Front 28

Elipticitose hereditária (EH)

Back 28

N há relação direta entre morfologia eliptocitica e a gravidade clinica. Características clínicas e abordagem clinica semelhante a EsH.

Front 29

Eliptocitose hereditária (EH)

Back 29

N há relação direta entre morfologia eliptocitica e a gravidade clinica. Características clínicas e abordagem clinica semelhante a EsH.

Front 30

Tx EH

Back 30

Esplenectomia nos casos graves. Embora o baço n tenha um papel específico como na EsH.

Front 31

Ovalocitose do sudeste asiatico

Back 31

Até 7% em algumas populações, devido a seleção pela malária.

Front 32

Distúrbios transporte dos catioes

Back 32

Raros, AD. Caracterizam se por aumento de Na+ intracelular e perda de K+. Em alguns casos ocorre ganho de água -> GR estão hiperidratados (CHCM baixa): estomatocitose. Noutros casos ocorre perda de água -> GR estão desidratados (CHCM alta): xerocitose.

Front 33

Tx dos distúrbios do transporte de catioes

Back 33

Esplenectomia está contra-indicada!! Na maioria dos casos foi seguida por complicações tromboembolicas graves.

Front 34

Anormalidades da via glicolitica

Back 34

São tdas hereditárias e são tdas raras!

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Deficiência piruvatoquinase

Back 35

Entre tdas as anormalidades da via glicolitica esta e a menos rara (1:10.000). Clinica: ictericia neonatal que persiste, reticulocitose mto elevada, intensidade da anemia e variável. Atraso no dx deve se ao bloqueio metabólico que aumenta o 2,3-DPG que aumenta a libertação de O2 nos tecidos.

Front 36

Tx da Deficiência piruvatoquinase

Back 36

Suplementos de ácido folico, transfusões qdo necessário (+quelacao do Fe), esplenectomia na dca grave, transplantes MO nos casos graves com doador familiar.

Front 37

Outras anormalidades de enzimas glicoliticas

Back 37

Baco frequentemente aumentado, alt SNC (por vezes c atraso mental grave -> def triose fostato isomerase) e/ou sistema neuromuscular.

Front 38

Tríade das AH:

Back 38

Anemia normo a macrocitica, hiperbilirrubinemia, reticulocitose.

Front 39

Deficiência de G6PD

Back 39

Existe em tdas as células aeróbias mas no GR e ainda mais importante pq e a única fonte de NADPH (proteção contra stress oxidativo). Deve se a interação entre uma causa intra e extracorpuscular, pq na maioria dos casos a hemolise e desencadeada porque agente exógeno.

Front 40

Deficiência de G6PD - genetica

Back 40

E ligada ao x. Homens: normais ou c deficiência. Mulheres: normais, com deficiência (homozigotas), intermediários (heterozigotas). Devido ao processo de inativacao do cromossoma x, mulheres heterozigoticas tem diferentes ratios cels normais:cels deficientes e podem ser tão afetadas como os homens hemizigotos.

Front 41

Deficiência de G6PD - epidemiologia

Back 41

Disseminada nas áreas tropicais e subtropicais. Nalgumas zonas atinge 20% ou mais. Polimorfismo confere proteção para a malária por Plasmodium falciparum.

Front 42

Deficiência de G6PD - clinica

Back 42

Maioria assintomatico durante tda a vida. Todos tem risco aumentado para ictericia neonatal e AH aguda se expostos a agentes oxidativos. Ictericia tem incidência máxima no 2/3dia de vida e a anemia n e grave. Contudo alpiste ser grave se coexistência de: infecao, prematuridade, fatores ambientais (bolas de naftalina), dca associada (sdr gilbert). Se n for bem tratada-> kernicterus e dano neurológico permanente.

Front 43

Deficiência de G6PD - anemia hemolitica aguda

Back 43

Principalmente devida a hemolise intravascular. Principais desencadeantes: favas, infeções, fármacos. Clinica: mal estar, fraqueza, dor lombar ou abdominal, algumas horas após ou 2/3dias com ictericia e hemoglobinuria. Início pode ser extremamente rápido (principalmente em crianças c favismo); anemia moderada-extremamente grave, normo normo. Esfregaco sanguíneo: anisocitose, esferocitos, policromasia, poiquilocitos bizarros (cels hemifantasmas, cels mordidas e em forma de bolha).

Front 44

Deficiência de G6PD - coloração com metil violeta

Back 44

Teste que raramente se faz. Mostra corpúsculos de Heinz: aparecem na Hg instável e no dano oxidativo aos GR.

Front 45

Ameaça mais grave nos adultos da AH aguda?

Back 45

IRA (raramente em crianças).

Front 46

Anemia hemolitica não esferocitica crônica

Back 46

Afeta sempre homens! Normalmente existe hx de ictericia neonatal; anemia ou ictericia inexplicável, litiase biliar na idade adulta; Baco pode estar aumentado; gravidade de anemia variável; anemia normo-macrocitica c reticulocitose; bil e LDH aumentados. Curso crônico com exacerbacoes c os mesmos desencadeantes da AH aguda.

Front 47

Poiquilocitose infantil

Back 47

AH rara, grave, auto limitada, no 1o mês de vida, devida a def da glutationa peroxidase por défice transitório de selenio.

Front 48

Tratamento do défice de G6PD

Back 48

Prevenção! Na maioria dos casos n e preciso Tx específico. Se a anemia e grave, principalmente em criancas -> emergência (transfusão). Se IRA pode ser necessário dialise, mas a regra e a recuperação completa.

Front 49

Tx da anemia hemolitica não esferocitica crinica

Back 49

Nos casos leves: suplem ácido folico e vigilância. Raramente são necessárias transfusões regulares (fazer tb quelacao do Fe nestes casos). Nos casos graves fazer esplenectomia.

Front 50

Défice de pirimidina 5'nucleotidase

Back 50

Enzima importante no catabolismo dos nucleotideos. Rara. Mas fica em 3o lugar a seguir a def de G6PD e PK. Tem GR c pontilhado basofilico. Anemia crônica, de intensidade variável, pode beneficiar se de esplenectomia.

Front 51

SHUa

Back 51

Distúrbio raro; afeta ++crianças. Defeitos qq um de vários genes q codifica proteínas do complemento. Tríade: AH microangiopatica c GR fragmentados, trombocitopenia ligeira, IRA.

Front 52

Causas da SHUa

Back 52

Infecao intercorrente ativa via alterna do C' -> lesão das cels endoteliais, +rim e hemolise franca. Taxa mortalidade na fase aguda até 15%. Progressão para DRC até 50%. Infecao tende a recorrer -> px grave!

Front 53

Tx da SHUa

Back 53

Plasmaferese.

Front 54

Anemias hemoliticas adquiridas

Back 54

Destruição mecânica, agentes tóxicos e fármacos, infeções e anemia hemolitica AI (e a forma de AH adquirida mais comum, excepto em áreas onde a malária e endémica).

Front 55

Destruição mecânica dos Gr

Back 55

Cursa com hemolise intravasc e hemoglobinuria. Hemoglobinuria da marcha: aguda e auto infligida. Anemia hemolitica microangiopatica: crônica e iatrogenica -> ocorre nos dts c próteses de válvulas cardíacas principalmente c insuficiência.

Front 56

Fármacos e agentes tóxicos que causam AH adquirida

Back 56

O2hiperbarico, cloratos, nitratos, azul metileno, cisplatina, dapsona, compostos aromáticos; chumbo (provoca pontilhado basofilico nos GR), cobre, arsênio; veneno cobra e víbora, picada de aranha.

Front 57

Infeções que causam AH adquirida

Back 57

Em áreas endêmicas: malária e a causa mais frequente de AH. Nas outras a mais frequente e a E.coli O157:H7, produtora da toxina Shiga (SHU). Sepsis por C.perfringens.

Front 58

AH auto imune (AHAI) fisiopatologia

Back 58

Atc anti atg dos GR. Se IgG liga ao GR: ativação dos macrofagos ->hemolise extravasc (fígado, MO, baço). Se IgM liga ao GR: ativação do C' -> hemolise intravasc.

Front 59

AHAI clinica

Back 59

Mtas vezes abrupta e dramática: Hg pode descer até aos 4g/dL em dias! Tríade de anemia, ictericia e esplenomegalia importante para a suspeita!

Front 60

AHAI dx

Back 60

Teste de Coombs (ou teste de anti globulina): deteta presença de atc nos GR. As vezes o atc pode ser específico (atc Rhesus anti-e), em mtos casos o atc e inespecifico pq reage c quase tdos os tipos de GR.

Front 61

AHAI causa

Back 61

A causa e obscura! Pode ser isolada ou pode ser parte de uma dca auto imune sistêmica (LES). Pode estar associado a Sdr Evans (trombocitopenia AI).

Front 62

AHAI Tx

Back 62

AHAI grave e aguda: pode ser uma emergência -> transfusão GR. 1a linha: CCT (prednisona 1mg/kg/dia) permite remissão rápida em pelo menos 50%, recidivas n são raras! 2a linha: esplenectomia (não cura mas retira um local importante de hemolise e permite <doses de cct)e rituximabe (remissão em 80%, efeito adverso e a leucoencefalopatia multifocal raro). 3a linha: azarioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, Ig iv. Nos casos refratários graves: transplante de cels tronco.

Front 63

Hemoglobinuria paroxistica a frio (HPF)

Back 63

Caso raro de AHAI. +++crianças, autolimitada, após infecao viral. Caracterizada pelo atc Donath Landsteiner (sua presença faz o dx). In vivo há hemolise intravasc -> hemoglobinuria. Tx: transfusão GR; recuperação e a regra.

Front 64

Dca das aglutininas a frio (DAF)

Back 64

Forma de AHAI crônica, +++idosos. Características especiais: Igs reagem c os GR a Temp baixas (+hemolise qdo o corpo e exposto ao frio). Atc podem ser tão elevados que produzem uma gamapatia monoclonal. Atc e IgM, com especificidade anti I, DAF está relacionada c a macroglobulinemia de Waldenstrom (linfoma cels B maduras de baixo grau em estádio precoce).

Front 65

Tx da DAF

Back 65

Casos ligeiros: evitar frio. Casos graves: transfusões n são mto eficazes; azatioprina e ciclofosfamida (problema dos efeitos laterais a longo prazo); troca plasma e mto laborioso; esplenectomia e CCT sem interesse. Rituximabe permite resposta em 60%.

Front 66

HPN

Back 66

Tríade dx: hemolise intravasc persistente c exacerbacoes recorrentes; pancitopenia; risco de trombose venosa.

Front 67

HPN epidemiologia

Back 67

Homens=mulheres. Dca crônica e adquirida. Maioria dos dtes são adultos jovens. N há suscetibilidade hereditária. Nc congênita.

Front 68

HPN clinica

Back 68

Hemoglobinuria e um sintoma clássico mas que n e relatado ou e omitido pelo doente. Presença de anemia + trombocitopenia e/ou neutropenia; dores abdominais recorrentes (causadas por trombose); sdr Budd Chiari (na ausência de dca hepática pensar em HPN)

Front 69

HPN hx natural

Back 69

Sem tratamento: sobrevida 8-10 anos. Pode evoluir para anemia aplasica e pode manifestar se em doentes que já a tiveram! Raramente evolui para LMA (1-2%). Recuperação completa e rara.

Front 70

HPN hx natural da doenca

Back 70

Sem tratamento sobrevida de 8-10 anos. Pode evoluir para anemia aplasica e pode manifestar se em dts que já a tiveram. Raramente evolui para LMA (1-2%). Recuperacao completa e rara.

Front 71

HPN investigacao laboratorial

Back 71

Anemia de ligeira a mto grave, normo a macrocitica, morfologia normal, se VGM aumentado deve se a reticulocitose (até 20%), anemia microcitica devido a hemoglobinuria, neutropenia e/ou trombocitopenia, Bil não conjugada aumentada, LDH mto alta, haptoglobina não detetavel, hemoglobinuria varia mto. MO com hiperplasia eritroide marcada, moderadamente deseritropoietica, pode tornar se hipócritas ou mesmo aplasica.

Front 72

HPN dx definitivo

Back 72

Suscetibilidade aumentada ao C'. Def de CD55 e CD59 (que normalmente protegem os GR contra o C ativado). Gold standard e a citometria fluxo para GR ou granulocitos -> distribuição bimodal de células com CD59- e CD55- e diagnostica!

Front 73

HPN fisiopatologia

Back 73

Deve se a mutação PIG-A no crom X -> encurtamento da GPI (une as proteínas a membrana do GR). Ocorrem mutações diferentes em tdos os doentes -> não são hereditárias! Cada mutação ocorre de novo numa célula tronco hematopoietica (mutação somática). GR e mto sensível ao C' ativado seja pela via alternativa seja pela reação atg-atc.

Front 74

HPN tratamento

Back 74

Maioria dos doentes recebe Tx de suporte; transfusões qdo necessário; obrigatório suplementos ácido folico e se necessário suplementos Fe. CCT estão contra indicados!! Único Tx c cura e o transplante MO alogenico, HLA compatível (tdos os dtes jovens c dca grave). Eculizumabe e um atc que bloqueia o C' distalmente a C5 e elimina a hemolise intravasc (dar iv 2/2 semanas).

Front 75

HPN-AA tratamento

Back 75

Tx imunossupressor: globulina anti-linfocito e ciclosporina A -> melhora a trombocitopenia e a neutropenia mas sem grande efeito na anemia. Dtes q tenham tido trombose venosa ou c estado trombofilico -> profilaxia regular c anticoagulante.

Front 76

Anemia devida a perda sanguínea aguda - estadios fisiopatologicos

Back 76

Ocorre anemia por 2 mecanismos: perda direta de GR; perda de Fe (consumo das reservas). Após perda aguda de sangue, 3 estádios: hipovolemia (com perda consciência e IRA); hemodiluicao (devido a mudança de fluidos para o compartimento intravasc. Hipovolemia ->anemia); resposta da MO (vai melhorar gradualmente a anemia).

Front 77

Anemia devida a perda sanguínea aguda - tratamento

Back 77

Repor o sangue perdido rapidamente (transfusão); parar a hemorragia! 2 novos substitutos do sangue: químicos sintéticos a base de fluorocarbonetos e Hg modificada artificialmente.