Unidad 8: Enfermedades Benignas Del Aparato Genital Femenino

Front 1

Metrorragia

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Sangrado uterino que no responde a la menstruacion ciclica

Front 2

Clasificacion Metrorragia

Back 2

1. Hemorragia Neonatal (Fisiologica 1 a 4 semanas)

2. Infansia (infecciones, traumatismos, abuso sexual, prolapso uretral, pubertad prematura, trastornos hematologicos, patologia tumoral.

3. Adolescencia: asociada a ciclos anovulatorios del segundo año ginecologico.

Estrona y estradiol normal, pero Retroalimentacion negativa ausente=LH aumentada, prolongacion de la accion estrogenica en el utero.

PGF2 y PGE se incrementan ante la presencia de isquemia tisular y necrosis

pueden ser:

- Ciclicas (interciclicas): posmenstruales o menometrorragia. Premenstruales por bajos nivesls de progesterona

- Aciclicas: no relacionadas al ciclio. reversion o recidivar espontaneamente.

Hemorragia disfuncionante: recidiva, curacion espontanea, asociada a alteraciones del ciclo, legrado qx ultimo tratamiento

4. Madurez sexual

5. Posmenopasuicas (climaterio)

Front 3

Diagnostico Metrorragia

Back 3

- anamnesis: atc personales

o edad, edad ginecológica (1º s 5 años desde la menarca)

o FUM

o Primer episodio, si ya se repitió

o Ritmo menstrual

o Inicio de relaciones sexuales

o Atc embarazo, abortos, partos

o Método conceptivo actual

o Enfermedades, medicaciones, coagulopatía- examen físico: mamario, ginecológico (sin relación examen externo; si sí, especuloscopía), peso, talla, IMC, TA, pulso, palpación tiroidea, palpación abdominal.

- Complementarios: beta HCG cuantitativa, eco ginecológica o transvaginal, hemograma (hto), sideremia, hepatograma, coagulograma, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, protrombina, ppT, recuento de plaquetas. Perfil hormonal si es necesario (FSH, LH, prolactina, TSH).

Front 4

MetrorragiaDiagnostico diferencial

Back 4

• Endocrinos:

- causas de anovulación (muy fc en etapa reproductiva),

- SOP,

- síndrome de Cushing,

- inmadurez del eje, o declinación de función ovárica.

- HSC,

- hipo/hipertiroidismo,

- hiperprolactinemia. (el hipotiroidismo es la causa endocrina más frecuente que causa metrorragia por inmadurez del eje).

• Patología de la gestación:

- amenaza de aborto, -

- aborto en curso,

- huevo muerto y retenido (HMR),

- embarazo ectópico,

- enfermedad trofoblastica. 1er trimestre del embarazo es frecuente.

• Coagulopatías:

- trombocitopenia –

- insuficiencia medular,

- lupus,

- rubeola,

- hepatitis,

- paperas,

- PT.

- Trombopatías – cirrosis,

- IR,

- síndrome mieloproliferativo…

- deficiencia de factores plasmáticos.

• Patología tumoral: mas frecuente en posmenopáusicas.

- Adenoma cervical

- quiste de ovario,

- carcinoma botrioides,

- Ca de cuello, ovario, endometrio.

• Enfermedades sistémicas y metabólicas:

- DBT,

- IRC,

- IH,

- TBC.

• Infecciones del tracto genital inferior:

- cervicovaginitis,

- endometritis,

- EIP,

- Chlamydia

• DIU, ACO, corticoides…

• Traumatismos

• Cuerpos extraños

Front 5

Metrorragia Tratamiento

Back 5

- Criterios de internación: Hb<10g/dL, >10 acompañadas con trastornos de la coagulación.

- Mejoramiento del estado general: Fe, régimen hiperproteico, transfusión?, tratar la patología.

- Moderada o grave: 1ampo de benzoato de estradiol, ciproato de 17 – hidroxiprogesterona, luego: EE2 VO, acetato de noretisterona.

- Leve o crónica: acetato de noretisterona, progesterona micronizada, acetato medroxiprogesterona.

- Enfermedad crónica: tratamiento hormonal, análogo LHRH con/sin anovulatorio

Después del periodo agudo:

- se repite el atraso menstrual: prueba de progesterona

- recidiva ciclo monofásico: géstagenos, anovulatorios por tres meses o ciclos

- restituí el ciclo bifásico: espontanea.

- Ptes con enfermedades sistémicas (leucemia e IR): análogos GnRH.

Front 6

Patología benigna del cuerpo uterino

Anomalias congenitas del utero

Diagnostico

Back 6

- HSG: estudio de parejas infértiles
- Eco transabdominal y transvaginal: cuerpo y anexos ( la abdominal está limitada por el habito de la paciente e interposición de asas de intestino).
- Eco renal y de las vías urinarias: malformación uterovaginal debido simultanea en ambos aparatos. Se completa con urograma excretor.
- RM: no invasivo más eficaz. Costoso.
- Histeroscopía
- Laparoscopia

Front 7

Patología benigna del cuerpo uterino

Anomalias congenitas del utero

Clasificacion

Back 7

A) Anomalias mullerianas
- Hipoplasia- agenecia. Mayer rokitansky-Kustner-Hauser. Tratamiento; Dilatacion vaginal con tutores, vaginoplsatia con injerto de piel, membrana amniotica, colonsigmoides.
- Utero unicorne. complicaciones concepcion y embarazo. sacar cuerno rudimentario, cerclaje forma profilactica
- Utero Bicorne: fusion incompleta (tabicado) cond muller. Tto metroplastia
- Utero didelfo: conductos separados. dos cavidades. Complicaciones, hematocolpos, hematometra, dismenorrea
- Utero tabicado. +F. Falla completa del tabique uterovaginal. TTo: Reseccion histeroscopica del tabique
- Utero arcuato: Reabsorcion del tabique uterovaginal, no necesita tto
B) Anomalias de dietilestilbestrol (DES): desuso, para amenaza de aborto: Utero en T

C) Anomalias no mullerianas:

-himen imperforado

Front 8

polipos endometrial

Back 8

- Tumor benigno mas frecuente de endometrio

- Mas frecuentes en perimenopausicas

- hiperplasia focal estrato basal.

- inicio sesil. Base de implantacion ancha

- unico o multiples

- Mas frecuente en fondo o cuerno

- encontrar areas quisticas: zonas de hemorragia y necrosis

- proliferacion adenomatosa de glandulas endometriales.

- controlar pacientes añosas por progresion a carcinoma.

- asociacion a hiperplasia de endometrio e hiperestrogenismo

Front 9

Polipos endometriales

Clinica y tratamiento

Back 9

- metrorragia prolongada y resistente al tto hormonal

- flujo sanguinolento

- hallazgo de histeroscopía

Tratamiento: extirpación mediante raspado de la cavidad uterina por histeroscopía

Front 10

Miomas uterinos

(leiomiomas, miomas, fibromiomas o fibromas)

Back 10

- Tumor mas frecuente en la mujer en edad reproductiva. 80% llegan a menopausia con miomas

- Causa de histerectomia mas frecuente

- causas que aumentan el riesgo

o Edadtemprana

o premenospausicas

o Menarca precoz

o ritmo menstrual regular

o nuliparidad

o obesidad

o afronorteamiercano

o tamoxifeno

- Disminuye el riesgo:

o Multiparidad

o Menopausia

o TBCO

o Ejercicio fisico

Front 11

Miomas uterionos

Factores de Riesgo

Back 11

- Iniciadores:

o Anoxia que generan sustancias vasoactivas como la vasopresina y prostaglandinas durante las menstruaciones (vasoconstricción)

o Factor TGF beta induce los miocitos a miofibroblasto (proliferativa).

o Apoptosis – remodelación.

- Promotores:

o Esteroides ováricos – estrógeno y progesterona.

o Los miomas tiene mayores receptores a los esteroides.

- Efectores o factores de crecimiento

o TGF3

o EGF

o VEGF

o IGF-I

Front 12

Miomas uterinos

Cambios secundarios

Back 12

1. Degeneración hialina: focal o generalizada

2. Degeneración quística: coalescencia y licuefacción de áreas hialinizada (se puede confundir con un quiste anexial)

3. Degeneración cálcica: clásica de la posmenopausia.

4. Degeneración carnosa o roja: por necrosis aséptica ligada a isquemia aguda y hemolisis. Clásica en embarazo y después de embolización selectiva.

5. Degeneración sarcomatosa: es lo maligno de los miomas. Muy raro!!!

Front 13

Miomas uterinos

Tipos

Back 13

• Intramurales: cuando su crecimiento se limita al espesor de la pared miometral.

• Subserosos: cuando protruye a la serosa uterina (mayormente en istmo posterior). Sésiles o pediculados son los más frecuentes. Los intraligamentarios son más raros – resultado de crecimiento lateral. Los retroperitoneales menos aun (sufren degeneración hialina).

• Submucosos: cuando protruye a la cavidad endometrial. Sésiles y pediculados}nascens e intracavitarios.

- Mas frecuentes subseroso e intramural

Front 14

Miomas Uterinos
Sintomas

Back 14

- 60-70% son asintomáticos. El más fc es el subseroso pequeño o mediano tamaño, seguidos de los intramurales pequeños. Hallazgo casual.

- Sangrado uterino anormal (SUA)

- Dolor pelviano: miomas de gran tamaño intramural y subserosos. El dolor agudo se da por necrosis.

- Infertilidad: los que comprometen cavidad endometrial (submucosos o los intramurales con compromiso endometrial)

- Tumor abdominal palpable. La paciente refiere que “no le cierran los pantalones” y que “no están ingiriendo alimentos para engordar”.

- Compresión de órganos vecinos: los > 10 cm, nicturia, micción con patrón obstructivo y residuos posmiccionales, los más grandes hidronefrosis e IR por compresión de los uréteres. Constipación o tenesmo rectal. Dolor en mmii si comprimen plexos nerviosos

- Raro: Síndrome Meiss – ascitis no oncológica, mioma uterino o tumor ovario; síndrome de la vena cava inferior o TEP (leimiomatosis intravascular).

Front 15

Miomas uterinos

Exploración. Diagnóstico:

Back 15

- Palpación bimanual: equivalente a una gestación de 12 semanas o más o pesa más de 300g

- Tacto vaginal y especuloscopía

- Ecografía: el estudio de elección. Hiperecoico bien delimitados.

- Eco Doppler es útil para torsión e isquemia.

- Histeroscopía: confirmación miomas submucosos. Puede ser terapéutico.

Front 16

Mimoas uterinos

Tratamiento

Back 16

Tratamiento: solo pacientes sintomáticas.

- Tratamientos farmacológicos (tipo C):

o Se usan para disminuir los síntomas mientras llega la menopausia

a) acido meferámico (AINE)

b) ACO: los mas usados son progestágenos

c) Análogos de GnRH: acetato de leprolida (disminuye la cantidad de test en hombre y estrg en muejres). Se usan en casos seleccionados pre qx.

d) Derivados de morfina: para el dolor

- Embolización arterial selectiva: de ambas arterias uterinas por vía femoral y liberación de microesferas de alcohol polivilico. Indicado en pacientes sintomáticas que no desean tratamiento quirúrgico.

- Histerectomía: miomatosis muy sintomática – hipermenorrea anemizante, masa ocupante y dolorosa, transformación sarcomatosa, que no deseen embarazo, que haya fracasado otros tratamientos, con consentimiento.

- Miomectomia por laparotomía (tipo B): la conservadora más utilizada en el mundo. Miomas intramurales o subserosos sintomáticos que desean embarazo.

- Miomectomia por laparoscopia. Cirugía robótica

- Miomectomia transhisteroscópica: técnica conservadora de primera elección para miomas intracavitarios

- Miomectomia transvaginal: miomas cervicales o submucosos nascens.

Front 17

Leiomiomas y embarazo

Back 17

- Tumores más frecuente en la mujer. Incidencia de 20-30% en edad reproductiva

- Es frecuente encontrar una miomatosis uterina y embarazo 0,3-4%

- Son un hallazgo casual en una cesaría

- Puede causar perdidas recurrentes del mismo

- Es importante hacer una ecografía en el 1er trimestre. La transvaginal te da mas información sobre: la relación topográfica con los miomas y la cavidad uterina y el saco gestacional.

Front 18

Leiomiomas y embarazo

- Criterios ecográficos diagnósticos:

Back 18

a) tamaño > 3cm

b) forma esférico

c) distorsión del contorno miometral

d) ecogenicidad heterogénea diferente la del miometrio

e) flujo vascular alrededor de la masa en Doppler color.

Front 19

Leiomiomas y embarazo

Alteraciones que sufren los miomas

Back 19

1. edema y hemorragia

2. cambios mixoides

3. hipercelularidad focal

4. pleomorfismo nuclear

5. aumento de actividad mitótica

6. degeneración roja: se caracteriza por áreas extensas de hemorragias dentro del mioma, se asocian con fibrosis y cambios mixoides intímales, necrosis fibrinoide y trombosis. Se puede observar en 10-30% de casos de miomas y embarazo.Triada: fiebre elevada, dolor abdominal, leucocitosis elevada

Front 20

Leiomimomas y embarazo

Complicaciones del embarazo en la miomatosis uterina

Back 20

- pueden afectar los embarazos en un 10-40% de los casos

- estudios señalan 90% de las mujeres con miomas logran un embarazo a termino- otros demuestran que pueden afectar la fertilidad debido a que las tasas de implantación y de embarazo son menores.

- Otros muestran que las tasas de embarazo luego de miomectomia ascienden en un 26-75%

- Lo que podría causar la esterilidad seria:

o oclusiones tubarias,

o distorsión de la cavidad endometrial,

o maduración endometrial anormal por congestión venosa,

o alteración de la contractilidad uterina,

o ulceras endometriales,

o endometritis.

- Relacionadas a miomas submucosos: aumento de los abortos del 1º y 2º trimestre, aumento de las metrorragias del 1º trimestre, dolor durante todo embarazo, amenaza de parto prematuro, desprendimiento placentario, aumento de presentaciones podálicas o cefálicas deflexionadas, trabajo de parto disfuncional o obstruido, aumento de tasa de cesaría y hemorragia posparto

Front 21

Leiomimoas y embarazo

Tratamiento

Back 21

Tratamiento: solo miomas complicados

1. Tto medico: reposo, analgésicos, AINEs, uteroinhibicion

2. Tto quirúrgico: fracaso de tto medico o torsión. Resección exclusiva del mioma complicado.