Staats | Neurologie | Hirnblutungen

Front 1

Hirnblutungen

・Übersicht (4)

Back 1

- Epidurales Hämatom (epidurale Blutung)

- Subdurales Hämatom (Subdurale Blutung)

- Subarachnoidalblutung (SAB)

- Intrazerebrale Blutung (ICB)

Front 2

Epidurales Hämatom

・Epidemiologie (2)

Back 2

- Geschlecht: ♂>♀ (5:1)

- Alter: ⅔ der Patienten <40 Jahre

Front 3

Epidurales Hämatom

・Ätiologie (2)

Back 3

- Meist ausgehend von rupturierter A. meningea media nach Schädel-Hirn-Trauma

- Postoperativ (nach intrakraniellen Eingriffen)

Front 4

Epidurales Hämatom

・Klinik (4)

Back 4

- Typisches "symptomfreies Intervall" nach Bewusstseinsverlust: Bewusstlosigkeit → Kurzzeitige Wiedererlangung des Bewusstseins → Erneute Eintrübung (bedingt durch steigenden intrakraniellen Druck)

- Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Unruhe, Beeinträchtigung der Vigilanz (somnolent bis komatös)

- Ipsilaterale Mydriasis: Bedingt durch Druckläsion des N. oculomotorius und folglichem Ausfall des parasympathisch innervierten M. sphincter pupillae

- Kontralaterale Herdsymptomatik/Hemiparese: Bedingt durch Druckläsion der Kerngebiete der Großhirnrinde (Kontralaterale Symptome aufgrund Kreuzen der Nervenbahnen)

Front 5

Epidurales Hämatom

・Diagnostik (1) (Bild)

Back 5

- cCT

→ Bikonvexe , hyperdense Raumforderung

→ Meist temporoparietal lokalisiert , scharf abgegrenzt

→ Ggf. begleitende Kalottenfraktur

Front 6

Epidurales Hämatom

・Therapie (1)

Back 6

- Sofortige Entlastung!: Operative Trepanation (meist temporal nach Krönlein)

(Bei rechtzeitiger Behandlung: 70%-ige Überlebenschance)

Front 7

Subdurales Hämatom

・Definition (1)

Back 7

- skute, subakute oder chronische venöse Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea nach Riss einer Brückenvene (Verbindung der oberflächlichen Hirnvenen zu den Sinus durae matris)

Front 8

Subdurales Hämatom

・Ätiologie (3)

Back 8

- Nach Schädel-Hirn-Trauma (dann eher akuter Verlauf)

- Nach Bagatelltrauma (dann eher chronischer Verlauf), CAVE: Meist anamnestisch nicht erinnerlich!

- RF: Gerinnungshemmung + Hohes Alter (Minderung des Hirnvolumens bedingt Zug auf die Brückenvenen, Verkalkungen der Venen → Anfälligkeit für Traumata)

Front 9

Subdurales Hämatom

・Klinik bei akutem Verlauf (1)

Back 9

- Symptome sind von denen der epiduralen Blutung nicht zu unterscheiden.

→ Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Beeinträchtigung der Vigilanz (somnolent bis komatös)

→ Häufig ipsilaterale Mydriasis (auch beidseitig möglich) und kontralaterale Herdsymptomatik/Hemiparese

Front 10

Subdurales Hämatom

・Klinik bei subakutem oder chronischem Verlauf (3)

Back 10

- Symptome über einen Zeitraum von mehreren Wochen möglich

- Kopfdruck

- psychomotorische Verlangsamung und mnestische Funktionseinschränkungen

Front 11

Subdurales Hämatom

・Diagnostik

Back 11

- cCT

- MRT

Front 12

Subdurales Hämatom

・cCT (3) (Bild)

Back 12

- Zu Beginn hyperdense, im Verlauf hypodense sichelförmige, nicht gut abgrenzbare Raumforderung entlang der Schädelkalotte

- KM-Applikation bei unklaren Befunden

- später Vernarbung und Einkapselung

Front 13

Subdurales Hämatom

・MRT (2) (Bild)

Back 13

- Nicht indiziert bei Verdacht auf akutes Subduralhämatom

- Im chronischen Stadium ist eine Bestimmung des Alters der Läsion möglich

→ Hyperintense Raumforderung

→ CAVE: In der koronaren Schnittbildführung tlw. bikonvex erscheinende Form (Verwechslungsgefahr zu einem epiduralen Hämatom)

Front 14

Subdurales Hämatom

・Therapie (2)

Back 14

- Akute und großräumige Hämatome: Notfallmäßige Bohrlochtrepanation

- Kleinere Hämatome: Konservative Maßnahmen (Blutdruckkontrolle, Kontraindikation für gerinnungshemmende Medikamente, Beobachtung)

Front 15

Subarachnoidalraum

・Definition (1)

Back 15

- Einblutung in den liquorgefüllten Subarachnoidalraum zwischen Arachnoidea und Pia mater. (Hier verlaufen die großen arteriellen Gefäße des Gehirns, u.a. auch der Circulus arteriosus Willisi)

Front 16

Subarachnoidalraum

・Ätiologie (2) (Bild)

Back 16

- Ruptur eines Aneurysmas des Circulus arteriosus Willisi (80%)

→ Sakkuläre Aneurysmen (Auftreten meist an Gefäßgabelungen; höchstes Blutungsrisiko)

→ Fusiforme Aneurysmen (spindelförmig, langstreckig; geringeres Blutungsrisiko)

→ Mykotische/traumatische Aneurysmen (Gefäßwandschäden durch septische Streuung bzw. Traumata, meist kleinere zerebrale Gefäße betroffen; geringstes Blutungsrisiko)

- Ruptur eines arteriovenösen Angioms (5%)

Front 17

Subarachnoidalraum

・Klassifikation (5)

Back 17

- Grad 1: Asymptomatisch, leichter Kopfschmerz und/oder Meningismus; GCS: 15

- Grad 2: Mäßiger bis starker Kopfschmerz und/oder Meningismus und Hirnnervenstörungen, keine Bewusstseinsstörung; GCS: 14-13

- Grad 3: Somnolenz und diskrete neurologische Herdsymptome; GCS: 14-13

- Grad 4: Sopor, schwere neurologische Ausfälle und vegetative Störungen; GCS: 12-7

- Grad 5: Koma, Einklemmungssyndrom; GCS: 6-3

Front 18

Subarachnoidalraum

・Pathophysiologie (2)

Back 18

- Einblutung in den liquorgefüllten Subarachnoidalraum

→ 1. Tamponierung der äußeren Liquorräume → Liquorresorptionsstörung (Hydrocephalus aresorptivus) → Intrakranieller Druck↑ → Hirnödem → Perfusionsdruck↓ → Ischämie↑

→ 2. Freisetzung von Gerinnungsfaktoren und vasoaktiven Substanzen → Diffuser Vasospasmus → Gefahr eines sekundären ischämischen Infarktes↑

Front 19

Subarachnoidalraum

・Klinik (8)

Back 19

- Heftiges Kopfschmerzereignis Tage bis Wochen zuvor durch sogenannte Warnblutung mit sehr hoher Gefahr einer Rezidivblutung

- Plötzlicher Vernichtungskopfschmerz

- Vegetative Symptome: Übelkeit, Erbrechen

- Beeinträchtigung der Vigilanz (somnolent bis komatös)

- Ausbildung eines Meningismus

- Pupille ipsilateral geweitet und nicht lichtreagibel (innere Lähmung des N. oculomotorius)

- Sehstörungen

- Hemi- oder Tetraparese, Spastik, Aphasie, Neglect, selten fokale/generalisierte epileptische Anfälle bei ausgedehnten Blutungen je nach Lokalisation und damit einhergehender Hirnparenchymschädigung

Front 20

Subarachnoidalraum

・Diagnostik (5)

Back 20

- CCT

- Lumbalpunktion (wenn die cCT nicht eindeutig)

- EKG

- Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

- CT-Angiographie

Front 21

Subarachnoidalraum

・CCT (2) (Bild)

Back 21

- Blutung (hyperdens) in basalen Zisternen und Sulci in 95% der Fälle erkennbar

- Verlaufskontrollen obligat zur Darstellung potentieller Komplikationen

Front 22

Subarachnoidalraum

・Lumbalpunktion (4)

Back 22

- Sollte ca. 8-12 Stunden nach Kopfschmerzereignis erfolgen, um eine Xanthochromie (Folge des Hämoglobinabbaus) von einer iatrogenen Blutung (frisches Blut) abzugrenzen.

- Die Drei-Gläser-Probe ist hierfür nicht zuverlässig genug (Abnahme von drei "Gläsern" Liquor, um Blut aus dem Einstichkanal (Blutgehalt verringert sich drastisch von Glas zu Glas) von Blut im Liquor (immer gleicher Gehalt) unterscheiden zu können)

- Nach Zentrifugation xanthochromer Überstand mit hämosiderinhaltigen Makrophagen (sog. Erythro- oder Siderophagen)

- Resorptionsstörung des Liquors → Erhöhter Eiweißgehalt im Liquo

Front 23

Subarachnoidalraum

・EKG (1)

Back 23

- Veränderungen sind häufig (CAVE: Mögliches Bild eines Myokardinfarktes!)

→ Troponinerhöhungen, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion bis hin zum kardiogenen Schock

Front 24

Subarachnoidalraum

・Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) (1)

Back 24

- Darstellung der Blutungsquelle zur OP-Planung (meist ausgehend von einem Aneurysma). Anschließend therapeutisches Clipping/Coiling möglich

Front 25

Subarachnoidalraum

・CT-Angiographie (1)

Back 25

- zur Darstellung intrakranieller Aneurysmen

Front 26

Subarachnoidalraum

・Therapie (6)

Back 26

- Analgosedierung mit Buprenorphin i.v. und Diazepam

- Blutdrücke über 160mmHg werden vorsichtig gesenkt

- Vasospasmusprophylaxe (Calciumantagonisten, z.B. Nimodipin i.v.) bei Diagnosesicherung

- Hirnödemtherapie

- Bei sekundärer zerebraler Ischämie: Triple-H-Therapie (hypertensive, hypervolämische Hämodilutionstherapie)

- Interventionelle Therapie

Front 27

Subarachnoidalraum

・Interventionelle Therapie (4) (Bild)

Back 27

- Clipping (Offen-chirurgischer Verschluss mit Hilfe eines Metallclips um den Aneurysmahals)

- Coiling der Blutungsquelle (Endovaskulär eingebrachte Platinspiralen, die einen thrombotischen Verschluss des Aneurysmas bewirken. Mittlerweile wird das Coiling von vielen Medizinern als Mittel der Wahl gefordert, Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus.)

- Vasospasmusprophylaxe (Ausspülung von Koageln und ggf. intrathekale rtPAse-Applikation.)

- Hydrocephalusentlastung (via Ventrikelkatheter/Shunt)

Front 28

Subarachnoidalraum

・Komplikationen (8)

Back 28

- Rezidivblutung (20% der Fälle) innerhalb der ersten 2 Wochen (24h nach der Blutung am höchsten)

- Hydrocephalus (ca. 20% der Patienten)

- Vasospasmus (30% der Fälle) ab dem 4. Tag bis 2 Wochen danach

- Hirnödem

- Hyponatriämie (Diese ergibt sich wahrscheinlich aus einer verstärkten Natriurese aufgrund einer mechanischen Irritation des Hypothalamus.)

- Glaskörperblutung, auch Terson-Syndrom genannt (ca. 20% der Fälle) (Kann zu extremen Sehbehinderungen führen und gilt als Hinweis auf eine schlechtere Prognose.)

- Epileptische Anfälle

- Kardiale Komplikationen: Herzrhythmusstörungen, Myokardeinblutungen und -ischämien

Front 29

Subarachnoidalraum

・Prognose (2)

Back 29

- Hohe Letalität von insgesamt 50%, meist aufgrund von Rezidivblutungen und sekundär-ischämischen Insulten

- 10% der Patienten versterben vor Erreichen des Krankenhauses, weitere 10% innerhalb der ersten 24h (30-Tage-Letalität ca. 35%)

Front 30

Intrazerebrale Blutung (ICB)

・Ätiologie (4)

Back 30

- Intrazerebrale Ruptur kleinkalibriger Arterien

→ Rhexisblutung (Am häufigsten)

↳ Ruptur einer hypertoniebedingten (Mikro‑)Angiopathie

↳ Ruptur eines Aneurysmas oder anderer Gefäßmalformationen oder Vaskulopathien (z.B. einer Amyloidangiopathie oder Vaskulitiden)

→ Sekundäre Einblutungen in Infarkte, Malignome

→ Hämorrhagische Diathese

→ Trauma

Front 31

Intrazerebrale Blutung (ICB)

・Klinik (4)

Back 31

- Heftige Kopfschmerzen und Erbrechen

- Rasche Progression der Klinik mit zunehmender Beeinträchtigung der Vigilanz bis hin zum Koma

- Epileptische Anfälle

- Bei älteren Patienten mit Hypertonie häufig Rhexisblutung in die Basalganglien mit

→ Kontralateraler Hemiparese

→ Horizontaler Blickparese

→ Blickwendung zum Herd (ggf. mit Kopfbewegung), Pat. "schaut den Herd an" (sog. Déviation conjuguée)

Front 32

Intrazerebrale Blutung (ICB)

・Diagnostik (2)

Back 32

- CCT

- Ggf. Angiographie (Gefäßmalformation)

Front 33

Intrazerebrale Blutung (ICB)

・CCT (5) (Bild)

Back 33

- Zeichen einer frischen Blutung: Hyperdense intrazerebrale Raumforderung

- nach einigen Monaten liquorisodense Restläsion (Hervorgerufen durch eisenhaltiges Hämoglobin, mit dem Hb-Abbau zunehmend hypodens.)

- Obligate Kontroll-Bildgebung nach 24h (wg. Größenzunahme)

- Häufigste Lokalisation ("loco typico"): Basalganglien (Weil hier die Arterien in ihrem Verlauf einen Knick aufweisen.)

- Blutungen an der Mark-Rinden-Grenze sprechen für eine Amyloidangiopathie

Front 34

Intrazerebrale Blutung (ICB)

・Therapie (2)

Back 34

- Intensivmedizinische Überwachung mit Hirnödemtherapie

- Ggf. operative Ausräumung bei perakuten Verläufen

Front 35

Intrazerebrale Blutung (ICB)

・Komplikationen (1)

Back 35

- Ventrikeleinblutung (hyperdense Ventrikelräume)

Front 36

Ventrikeleinblutung

・Definition (2)

Back 36

- Klinik: Streckkrämpfe, Koma

- Therapie: Rasche Ventrikeldrainage erforderlich