Staats | Herz-Kreislauf-System | Koronare Herzerkrankung

Front 1

KHK

・Definition (2)

Back 1

- Myokardischämie infolge einer atherosklerotischen Stenose der Koronargefässe

- Klinik meist erst ab 70% Lumeneinengung

Front 2

Koronargefässe (je 1) (Bild)

・RCA

・LCA

・RIVA

・RCX

Back 2

- A. coronaria dextra (RCA)

- A. coronaria sinistra (LCA)

→ Ramus intervetricularis anterior (RIVA)

→ Ramus circumflexus (RCX)

Front 3

Koronargefässe

・Versorgungstypen (3) (Bild)

Back 3

- Ausgeglichen (a) (70%)

→ LCA = Vorderwand li Vent. + Septum

→ RCA = re Vent. + teilw. li. vent. Hinterwand + hinteres Septum

- Rechts- und Linksversorgertyp (je 15%)

- Koronararterien werden vorwiegend in der Diastole durchblutet

Front 4

KHK

・Epidemiologie (2)

Back 4

- häufigste Todesursache in der westlichen Welt

- Langzeitprävalenz: 30% ♂, 15%♀ (gehäuft ab 50 da Östrogen↓)

Front 5

KHK

・Risikofaktoren (8)

Back 5

- art. Hypertonie

- Hyperlipidämie

- Hyper-LDL und Hypo-HDL Lipidämie

- Familienanamnese

- Alter

- Rauchen

- Diabetes Mellitus

- ♂ Geschlecht

Front 6

KHK

・Angina pectoris (3)

Back 6

- retrosternales, Druck-, Schmerz-, Engegefühl

- oft Ausstrhalung in den linken Arm, Unterkiefer, dorsal oder epigastral

- Unterteilung in stabil und instabil

Front 7

Angina pectoris (AP)

・stabile AP (5)

Back 7

- Keine Beschwerden in Ruhe

- Belastungsabhängige beschwerden

- schnelles Ansprechen auf Nitrate

- spontane Besserung nach 5-10min

- Einteilung nach CCS ( Canadian Cardiovascular Score)

Front 8

Angina pectoris (AP)

・CCS (Bild) (4)

Back 8

Front 9

Angina pectoris (AP)

・CCS I (1)

Back 9

- Angina pectoris nur bei schwerer körperlicher Belastung

Front 10

Angina pectoris (AP)

・CCS II (1)

Back 10

- Geringe Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung

Front 11

Angina pectoris (AP)

・CCS III (1)

Back 11

- Erhebliche Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung

Front 12

Angina pectoris (AP)

・CCS IV (1)

Back 12

- Angina pectoris bereits bei geringer körperlicher Belastung oder in Ruhe (dann instabil)

Front 13

Angina pectoris (AP)

・instabile AP (3)

Back 13

- Beschwerden in Ruhe länger als 20min

- Verschlechterung bezüglich Schmerzintensität und Anfallsdauer innerhalb 2 Monaten (mind. CCS III)

- Neuaugetretene Beschwerden (mind. CCS III)

Front 14

Angina pectoris (AP)

・Sonderformen (7)

Back 14

- Prinzmetal-Angina

- Ruheangina

- Kälteangina

- Postinfarktangina

- atypische Angina

- "Walking-through-Angina"

- Stumme Myokardischämie

Front 15

Prinzmetal-Angina

・Definition (3)

Back 15

- Durch Vasopsamen ausgelöst

- reversible ST-Hebungen

- Enzymanstieg

Front 16

Kälteangina

・Definition (1)

Back 16

- kältegetriggerte Beschwerden

Front 17

Postinfarktangina

・Definition (1)

Back 17

- Beschwerden innerhalb 2 Wochen nach Myokardinfarkt (instabile AP)

Front 18

"Walking-through-Angina"

・Definition (1)

Back 18

- Beschwerden sistieren im Verlauf der Belastung

Front 19

Stumme Myokardischämie

・Definition (2)

Back 19

- keine typischen AP Beschwerden

- va bei älteren und Diabetiker

Front 20

KHK

・Diagnostik (5)

Back 20

- Goldstandart: Koronarangiographie

- Labor

- EKG

- Echokardiographie

- Kardio-CT/MRT

Front 21

KHK

・Labordiagnostik (3)

Back 21

- CK, CK-MB, Troponin T und Troponin I anstieg

- kein Anstieg bei stabiler AP (Myokardischämie ohne Schädigung der Myozyten)

- Cave DD Myokarditis

Front 22

KHK

・EKG (3)

Back 22

- 50% normales ruhe EKG

- Im Belastungs-EKG zeigen sich horizontale oder descendierende ST-Senkungen von >0.1mV in den Exträmitäten bzw. > 0.2mV in den Brustwanableitungen

- Ascendierende ST-Senkungen können physiologisch sein

Front 23

KHK

・EKG: Messung der ST-Senkung (2) (Bild)

Back 23

- Festlegung des J Punktes (Ende QRS Beginn ST)

- Festlegung zweiter Punkt (60-80ms später)

Front 24

KHK

・horizontale ST-Senkung (1) (Bild)

・deszendierende ST-Senkung (1) (Bild)

Back 24

・horizontale ST-Senkung

- Beide Messpunkte auf gleicher Höhe

・deszendierende (absteigende) ST-Senkung

- 2. Punkt lieg tiefer

Front 25

KHK

・aszendierende ST-Senkung (1) (Bild)

Back 25

- 2. Messpunkt liegt näher an Nullinie als 1.

Front 26

KHK

・Echokardiographie (2)

Back 26

- Auswurffraktion <50%

- Wandbewegungsstörungen

Front 27

KHK

・Kardio-CT/MRT (1)

Back 27

- Beide Verfahren sind noch der Angiographie unterlegen in der direkten Darstellung der Koronararterien

Front 28

KHK

・Therapie des akuten Anfalls (4)

Back 28

- Nitroglycerin

→ Vasodilatation →↑Koronardurchblutung

→ ↓↓Vorlast + ↓Nachlast

→ KI: HOCM, in Kombination mit Phosphodiesterase-5-Hemmer (Sildenafil), Hypotonie, Aortenstenose

Front 29

KHK

・Langzeittherapie (3)

Back 29

- Risikofaktoren↓

→ Nikotinkarenz

→ DM einstellung (HbA1c < 6.5)

→ art. Hypertonie (<130/80mmHg)

→ Lipidstoffwechsel (LDL < 100mg/dl)

→ körperliche Aktivität

→ Gewichtsnormalisierung

- Pharmakotherapie

- Revaskularisation

Front 30

KHK

・Pharmakotherapie (5)

Back 30

- B-Blocker

- Kalziumanatgonisten

- Nitroverbindungen mit verzögertem Wirkumseintritt

- ACE-Hemmer

- Acetylsalicylsäure

Front 31

KHK

・B-Blocker (6)

Back 31

- Verbesserung Prognose

- ↓Myokardialer O2 Verbrauch

- Verlängerte Diastole (↑Koronardurchblutung)

- Kardioselektive B-Blocker bevorzugen (Metoprolol)

- Bei langfristiger Anwendung ↑Sensibilität auf Katecholamine (↑Expression β₁-Rezeptoren)

- KI: akut dekomp. HI, Asthma bronchiale (B2 Blockade), Prinzmetal-Angina, Kombination mit Kalziumantagonisten (Verapamil oder Diltiazemtyp)

Front 32

KHK

・Kalziumantagonisten (4)

Back 32

- Verbesserung Symptome

- Vasodilatation

- Mittelder Wahl bei Prinzmetall-Angina

- KI Nifedipin: instabile AP, 4 wochen nach MI, stabile KHK nur in Kombination mit β-Blocker

Front 33

KHK

・Nitroverbindungen mit verzögertem Wirkungseintritt (4)

Back 33

- keine Verbesserung der Prognose

- bei unzureichender Wirkung der Kalziumantagonisten und β-Blocker

- bei längerer Anwendung Toleranzentwicklung (nitratfreies Interfall über Nacht bei Pflasteranwendung)

- Neuere Präparate Molsidomin (NO-donor) haben schwächere Toleranzentwicklung

Front 34

KHK

・ACE-Hemmer (1)

Back 34

- Verbesserung der Prognose

Front 35

KHK

・Acetylsalicylsäure (2)

Back 35

- 75-100mg senken Mortalität

- Alternative Clopidrogel (Sistieren 5-7d vor Bypass OP)

Front 36

KHK

・Revaskularisation (2)

Back 36

- PTCA

- Bypass

Front 37

Revaskularisation

・PTCA Indikation (2)

Back 37

- signifikante Stenose (>70%)

- medikamentös unbeherschbare AP

Front 38

Revaskularisation

・PTCA Vorgehen (3) (Bild)

Back 38

- Balondilatation mit anschliessender Stentimplantation

- Drug eluting Stents (DES) verhindern Restenose durch überschiessende Endothelbildung haben aber höhere Thromboseneigung (längere duale Thrombozytenaggregationshemmung ASS+Clopidogrel 6-12 Mo vs. 4 Wo)

- Anschliessend permanente ASS Monotherapie

Front 39

Revaskularisation

・Restenosierungsrate in den ersten 6 Monaten (je 1)

- Ballondilatation

- Stent

- DES

Back 39

- Ballondilatation: 40%

- Stent: 30%

- DES: 10%

Front 40

Revaskularisation

・Bypass indikation (5)

Back 40

- linkskoronare Hauptstammstenose >50%

- 3-Gefäss-Erkrankung

- Symptomatische stammnahe 2-Gefäss-Erkrankung

- Stenose (>70%) der proximalen RIVA

- notfallmässig bei Patienten bei denen PTCA zu einem akutem Gefässverschluss führte

Front 41

Revaskularisation

・Bypass Grafts (4) (Bild)

Back 41

- bevorzugt arterielle (längerer Lebensdauer nach 10J 90% offen)

- Am häufigsten: linke A. thoracica (mammaria) interna (LIMA: left internal mammary artery) (bleibt verbunden mit A. subclavia)

- venöser Gaft: V. saphena magna (10J 50% offen)

- lebenslange ASS-Medikation verbessert die Bypass Funktion entscheidend ist Risifaktorenkontrolle