Semiologia Clinica: Primer Parcial

Front 1

Clasificacion de las acciones de salud

Back 1

Prevencion primaria, prevencion secundaria y prevencion terciaria

Hint 1

Tipos de prevencion en salud

Front 2

Ejemplo de prevencion primaria

Back 2

Anuncios y campañas

Front 3

Ejemplos de prevencion secundaria

Back 3

Suministracion de medicamentos

Front 4

Ejemplo de prevencion terciaria

Back 4

Rehabilitacion

Front 5

Division del sistema de salud

Back 5

Atencion primaria, atencion secundaria y atencion terciaria

Front 6

Principios y bases para la practica medica

Back 6

Respeto por la vida humana,dignidad y conciencia en el ejercicio de la profesion, secreto profesional, poner los intereses del px por encima de cualquier cosa, no ser corrupto, considerar a los colegas, beneficiencia, autonomia y no tocar temas sensibles para el px

Front 7

Clasificacion de los problemas segu el nivel de resolucion diagnostica

Back 7

Sintoma, signo, patognomonico, sindrome, examen auxiliar y enfermedad

Front 8

Patognomonico

Back 8

Sx o signo caracteristico de una enfermedad

Front 9

Ejemplo de signo patognomonico

Back 9

Manchas de koplik (sarampion), anillos de Kayser-Fleischer en enfermedad de Wilson

Front 10

Sindrome

Back 10

Conjunto de Sx o signos que aparecen de forma simultanea pero obedecen a diferentes causas

Front 11

Examen auxiliar

Back 11

Pruebas de laboratorio o imagenologicas

Front 12

Enfermedad o entidad clinica

Back 12

Condicion anormal que ha sido reconocida en su totalidad o en parte y que sus caracteristicas le dan individualidad

Front 13

Tipos de Dx

Back 13

Clinico, sindromico, anatomico, funcional, principal, etiologico, histologico, anatomopatologico, radiologico, secundario o presuntivo

Front 14

Tipos de medico

Back 14

Paternalista, agresivo, especialista, sin vocacion, optimista, pesimista y autoritario

Front 15

Tipos de Px

Back 15

Angustiado, sugestionable, hipocondriaco, deprimido, euforico, hostil, inhibido, psicotico, grave, terminal, sordomudo, niño/adolescente/senil

Hint 15

Adjetivos

Front 16

Relacion medico- px: transferencia

Back 16

Lo que el px siente hacia el doctor

Front 17

Relacion medico-px: contratransferencia

Back 17

Lo que el doctor responde a la interaccion del px

Front 18

ETx de los errores en el Dx

Back 18

Examen fisico deficiente, por ignorancia y por errores de juicio

Front 19

Aspectos evaluativos

Back 19

Postura, biotipo morfologico, estado de nutricion, hidratacion, marcha, facies, edad aparente, sexo aparente, estado de alerta y conciencia, etapa de la enfermedad y estado mental.

Front 20

Biotipos morfologicos

Back 20

El aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinacion morfologica de sus segmentos. Son desviaciones del biotipo normal.

Hint 20

Definicion

Front 21

Clasificacion de biotipos morfologicos

Back 21

Longilineo (leptosomico), medilineo (atletico), brevilineo (picnico) y displasico

Front 22

Biotipo normal

Back 22

No ofrece ningun detalle disonante en au morfologia. Sus datos biometricos corresponden a su edad y sexo. Hay un desarrollo armonico de los grandes sistemas organicos y de las actividades metabolicas y psiquicas

Front 23

Biotipo longilineo

Back 23

Predomina el diametro longitudinal. Son delgados, hombros estrechos, pecho largo y aplanado, vientre si grasa, caderas pequeñas. Cara alargada, estrecha y palida con gran nariz, cejas largas y muy unidas y micrognatia (cara de pajaro). Perimetro craneal escaso, con pelo fuerte.

Hint 23

Don quijote

Front 24

Biotipo medilineo

Back 24

Fuerte desarrollo esqueletico y muscular. Extremidades largas, imponente torax, parte del inferior del cuerpo es mas delgada. Cabeza firme, alargada, menton y relieves oseos acentuados, cara ovoide. Craneo alto y estrecho. Se relaciona con el temperamento viscoso de Kretschmer (escasa reaccion a los estimulos y adherencia en el funcionamiento psiquico). Propenden a la locura maniacodepresiva y epilepsia

Hint 24

Joe Manganiello

Front 25

Biotipo brevilineo (picnico)

Back 25

Predomina el diametro anteroposterior abdominal. Cara, pecho y abdomen anchos y gruesos. Miembros cortos. Manos anchas y cortas. Articulaciones delicadas, cabeza hundida entre los hombros. Piernas delgadas. Cara propende al enrojecimiento y la grasa se concentra debajo del menton (papada/double chin/ sotabarba). Los hombres son calvos precoces y desde jovenes se inicia "la curva de la felicidad" (embonpoint o barriga). Facies cianotica. Hay hiperfuncion hipofisogonafal (menstruacion precoz y buen desarrollo de genitales externos).

Hint 25

Sancho Panza

Front 26

Biotipo displasico

Back 26

Cuerpo no proporcional o deforme

Hint 26

Arnold Schwarzenegger

Front 27

Relacion entre epilepsia, esquizofrenia y locura maniaco-depresivo y los biotipos morfologicos

Back 27

Front 28

Clasificacion del estado de desnutricion

Back 28

Primer grado (perdida 10-25% del BW), segundo grado (perdida 25-40% de BW), tercer grado (perdida >40% BW)

Front 29

Clasificacion de deshidratacion

Back 29

Leve (perdida 5% TBW), moderada (perdida 5-10% TBW), grave (perdida >10% TBW)

Front 30

Signos de deshidratacion

Back 30

Alteracion subita del peso corporal, alteracion de la elasticidad y turgencia de la piel, alteracion de la humedad de la mucosa, fontanela hundida, enoftalmos

Front 31

Tipos de marcha

Back 31

Hemiplejica, de pato, parkinsioniana, cerebelosa o de ebrio, tabrtica, steppage, vestibular, claudicante, en tijeras y espastica

Front 32

Marcha hemiplejica

Back 32

El px anda con la pierna enfermerma extendida, sin doblar la rodilla y la punta del pie describe un semicirculo de convexidad externa.

Front 33

Marcha de pato

Back 33

Tambien llamada "marcha de Trendelenburg bilateral". Consiste en un descenso de la pelvis en el lado de la pierna que avanza. Es un signo de una paresia de los abductores del la cadera, sobre todo del musculo gluteo mediano. Corresponde por lo comun a una miopatia (distrofia muscular o polimiositis.

Front 34

Marcha parkinsioniana

Back 34

Hay dificultad para el inicio, pasos cortos, poca elevacion de los pies y dificultad para despegarlos del suelo.

Front 35

Marcha cerebelosa

Back 35

Marcha con piernas abiertas y brazos en abduccion con mirada dirigida al suelo. Experimenta desviaciones laterales que puede ser hacia uno o dos lados (lesion bilateral). Si es monolateral la lesion, el px se desvia al lado de la lesion.

Front 36

Marcha tabetica

Back 36

Proyeccion exagerada de miembros inferiores, tronco inclinado hacia adelante, mirada fija al piso y pies separados. Se cae cuando cierra los ojos. Es por una lesion de los cordones posteriores

Front 37

Steppage (estepaje)

Back 37

Tambie llamada "marcha de trepador o de gallo". Al levantar la pierna del suelo, el pie (en vez de flexionar) queda extendido y para no tropezar el Px levanta excesivamente la pierna y deja caer el pie sobre el suelo como "azotandolo". El estepaje unilateral es por una paresia del peroneo y el bilateral por una grave polineuropatia o una atrofia muscular neural de Charcot-Marie-Tooth.

Front 38

Marcha vestibular

Back 38

Tambien llamada "marcha en estrella o brujula". El px se desvia al lado de la lesion cuando intenta marchar hacia adelante y atras. Causada por un trastorno laberintico.

Front 39

Marcha espasmodica

Back 39

Tambien llamada digitigrada espastica. Las piernas se mantienen rigidas y se van adelantando mientras se arrastra la planta del pie. El cuerpo va haciendo unos movimientos de giro. Es por una lesion bilateral de la via piramidal. (Segun Montero, es lo mismo que la marcha de tijera)

Front 40

Caracteristicas de los sintomas

Back 40

Inicio, duracion, caracteristicas al inicio, evolucion, relacion con otras quejas, estado del sintoma actualmente.

Front 41

Posibles causas de Herpes zoster en px joven que no mejora

Back 41

Leucemia (10%) y linfoma de Hodgkin (25%)

Front 42

Posiciones para el examen clinico

Back 42

Decubito (supino, lateral y ventral), sentado y de pie

Front 43

Tecnicas para el examen fisico

Back 43

Inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion, mensuracion y olfaccion.

Front 44

Aspectos a tomar en cuenta en la palpacion

Back 44

Sensibilidad, temperatura, forma, tamaño, consistencia, situacion y movimientos

Front 45

Tipos de percusion

Back 45

Directa y digitodigital

Front 46

Ejemplos de mensuracion

Back 46

Indice masa corporal, indice cintura-cadera, perimetro cefalico, diametro brazo, diametro muslos, circumferencia cintura, circumferencia toracica, circumferencia abdominal

Front 47

Historia clinica

Back 47

Documento medico, cientifico,legal, economico y humano.

Front 48

Partes de la historia clinica

Back 48

Fecha, hora, datos generales (nombre, edad, sexo, estado civil, ocupacion, religion, raza, procedencia, residencia, expediente), motivos de consulta, HEA, antecedentes personales patologicos, antecedentes ginecoobstetricos, antecedentes socioeconomicos, revision por sistema y examen fisico.

Front 49

Antecedentes del px

Back 49

Personales patologicos, heredofamiliares, ginecoobstetricos y socioeconomicos

Front 50

Cuales son los antecedentes personales patologicos?

Back 50

Inmunizacion; enfermedades de niñez, adolescencia y adultez; antecedentes hospitalarios, quirurgicos, traumaticos, alergicos y medicamentosos

Front 51

Cuales son los antecedentes ginecoobstetricos?

Back 51

Menarquia, telarquia, pubarquia, FUM, GPAC, # parejas sexuales y fecha o edad primer coito.

Front 52

Cuales son los antecedentes socioeconomicos?

Back 52

Habitat (condiciones de vivienda, # de personas con quien vive), deposicion de excretas, animales domesticos, habitos toxicos (tabaco, marihuana, etanol, pipa, cafe, tizianas y otras drogas)

Front 53

Division de la revision por sistema

Back 53

Organos de los sentidos, sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema gastrointestinal, sistema genitourinario, sistema linfohematopoyetico y sistema musculo-esqueletico

Front 54

Revision de los organos de sentidos

Back 54

Vision, audicion, olfato, gusto y tacto

Front 55

Revision sistema cardiovascular

Back 55

Palpitaciones, dolor toracico, edema miembros inferiores, claudicacion

Front 56

Revision sistema respiratorio

Back 56

Hemoptisis, tos, dolor pleuritico (punzante, repentino, costal con irradiacion cervical), expectoracion, epistaxis y rinorragia

Front 57

Epistaxis

Back 57

Hemorragia abundante procedente de vias respiratorias altas por ruptura de plexo de Kiesselbach (a.k.a. Little's area)

Front 58

Revision sistema GI

Back 58

Disfagia, odinofagia, pirosis, epigastralgia, nauseas, vomitos, flatulencia, constipacion, hematemesis, melena, diarrea, rectorragia

Front 59

Odinofagia

Back 59

Dolor y ardor al tragar

Front 60

Pirosis

Back 60

Tambien conocida como agrura o acidez. Sensacion de quemazon o ardor en el esofago por regurgitacion de acido estomacal.

Front 61

Hematemesis

Back 61

Expulsion de vomito con sangre fresca desde TGI alto

Front 62

Melena

Back 62

Heces negras, fetidas, pegajosas, brillantes y viscosas. Viene de TGI alto

Front 63

Rectorragia

Back 63

Sangre roja y freca que viene del recto sin heces.

Front 64

Hematoquezia

Back 64

Sangre fresca por el ano con o dentro de heces. Mayor.ente causado por sangrado de TGI bajo

Front 65

Revision sistema genitourinario

Back 65

Disuria, hematuria, nicturia, oliguria, polaquiuria, tenesmo, retencion urinaria, incontinencia urinaria, ulceras, prurito e inflamacion

Front 66

Anuria

Back 66

<100ml/dia

Front 67

Oliguria

Back 67

<400ml/dia

Front 68

Poliuria

Back 68

>2,500ml/dia

Front 69

Polaquiuria

Back 69

Aumento de micciones diarias con escasa expulsion por inflamacion o irritacion del tracto urinario

Front 70

Revision sistema linfohematopoyetico

Back 70

Purpura, adenopatias, petequias, equimosis, sangrados espontaneos y anormales

Front 71

Purpura

Back 71

Descoloracion la piel o mucosa por ruptura de capilares de la piel. >3mm y <1cm

Front 72

Petequia

Back 72

Lesion purpurica <2mm

Front 73

Equimosis

Back 73

Tambien llamado "moreton" (bruise). Lesio purpurica >1cm

Front 74

Revision sistema musculo esqueletico

Back 74

Mialgias, artralgias, deformacion osea y calambres

Front 75

Partes del examen fisico

Back 75

Aspecto general (PA, FC, FR, temperatura, peso, talla, piel y anexos), sistema neurosensorial (cefalea, sincope, mareos, convulsiones, perdida conocimiento, parestesia,disartria, afasia), estado emocional, imagenologia, y examen neurologico

Front 76

Partes del examen neurologico (examen fisico)

Back 76

Status mental (nivel de conciencia co Glasgow), NC, fondo de ojo, sistema motor, reflejos osteotendinosos, pruebas cerebelosas, sensibilidad y signos de irritacion meningea (kernig y brudzinsky)

Front 77

Signo de kernig

Back 77

Resistencia a la extension completa de la rodilla con el px en decubito supino

Front 78

Signo de Brudzinky

Back 78

Flexion de caderas y rodillas cuando el examinador flexiona el cuello del px en decubito supino

Front 79

Escala de coma (Glasgow)

Back 79

Front 80

Dolor

Back 80

Sensacion mokesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa endogena o exogena

Front 81

Caracteristicas del dolor

Back 81

Localizacion, irradiacion, caracter, calidad, intensidad, duracion, relaciones organicas, desencadenantes, agravantes o aliviantes y manifestaciones concomitantes

Front 82

Dolor somatico

Back 82

Es localizado y sigue un dermatoma. Experimentado por traumaismos que estimulan mecanorreceptores o quimiorreceptores

Front 83

Dolor visceral

Back 83

Pobremente localizado. Es provocado por distension, isquemja o inflamacio . Su intensidad es mayor que el dolor somatico.

Front 84

Dolor referido

Back 84

Dolor proveniente de otro organo con el que comparte dermatoma

Front 85

Alodinia

Back 85

Dolor provocado por estimulo mrcanico o termico que en condiciones normales es inocuo. Suele ocurrir en areas donde ha habido una injuria

Front 86

Hiperalgesia

Back 86

Descenso del umbral perceptivo para el estimulo doloroso

Front 87

Hiperpatia

Back 87

Alteracion del SNC en el qur se eleva el umbral del solor

Front 88

Dolor psicogenico

Back 88

Algunos surgen por tension muscular cronica, otros por preocupacion excesiva por una sensacion somatica menor. Ocurren mayormente en la cabeza, abdomen y espalda baja. El sufrimiento puede ser grave a pesar de aparente buen estado de salud y no cesa a los analgesicoa

Front 89

Dolor neuropatico

Back 89

Persiste tras cese de origen y cura de lesion inicial. Intensidad variable y cronico. (Es el mismo que la neuralgia pero montero dice que son diferentes).

Front 90

Dolor de origen talamico

Back 90

Tambien llamado "dolor central". Es poco frecuente pero se ve en lesiones talamicas. Es severo, continuo y hay sensacion de quemadura en el lado contralateral que se acentua con tacto ligero. Se acompaña de alteracion emocional y no responde a analgesicos (puede confundirse con dolor psicogenico)

Front 91

Fiebre

Back 91

Elevaciin regulada de temperatura corporal >37.5 centigrados en cavidad bucal

Front 92

Hiperpirexia

Back 92

>41.5 centigrados en cavidad bucal

Front 93

Hipertermia

Back 93

Elevacion de temperatura no controlada ni causada por pirogenos y sin cambios en el punto de ajuste hipotalamico. Producida por exposicion a calor exogeno o produccion endogena.

Front 94

Hipotermia

Back 94

<35 centigrados en cavidad bucal

Front 95

Temperatura axilar normal

Back 95

35.5-37 centigrados

Front 96

Temperatura bucal normal

Back 96

36.4-37.4 centigrados

Front 97

Temperstura rectal normal

Back 97

36-37 centigrados

Front 98

Dx de fiebre de origen desconocido (FUO)

Back 98

Evolucion de >3semanas, temperatura >38.3 (rectal) con investigacion profunda de >1 semana

Front 99

Fiebre continua

Back 99

Tiene oscilaciones diarias

Front 100

Fiebre remitente

Back 100

Fiebre con oscilacio es diarias >1centigrado pero no alcanza valores normales

Front 101

Fiebre recurrente

Back 101

Alternancia de periodos de fiebre de 2-5 dias

Front 102

Fiebre intermitente

Back 102

Alternancia de pirexia y apirexia

Front 103

Fiebre ondulante

Back 103

Tambien llamada "fiebre de Pel-Ebstein". 5 dias de apirexia con 5 de pirexia. Tipico en linfoma de Hodgkin

Front 104

Fiebre inversa

Back 104

Fiebre con cifras maximas en la mañana y minimas en la tarde

Front 105

Fiebre facticia

Back 105

Fiebre artificial y autoinducida

Front 106

Fiebre cuartana

Back 106

Fiebre que ocurre cada tres dias

Front 107

Fiebre periodica

Back 107

Fiebre con intervalos fijos y predecibles

Front 108

Tipos de fiebre

Back 108

Continua, remitente, recurrente, intermitente, cuartana, terciaria, ondulante, FUO, exantemica, facticia e inversa

Front 109

Sitios de toma de temperatura

Back 109

Vagina, oral, rectal, axilar, pliegue inguinal y CAE

Front 110

Tipos de disnea

Back 110

Ortopnea, trepopnea, platipnea y disnea paroxistica nocturna

Front 111

Ortopnea

Back 111

Obliga al px a estar sentado o parado. Duerme con varias almohadas

Front 112

Trepopnea

Back 112

Disnea en decubito lateral

Front 113

Platipnea

Back 113

Disnea al estar parado. Se alivia en decubito

Front 114

Edema

Back 114

Aumento de volumen en espacio intersticial

Front 115

Anasarca

Back 115

Edema generalizado

Front 116

Cianosis

Back 116

Coloracion azulada en piel, esclera y mucosas por disminucion de Hb a <5mg/dl

Front 117

Ictericia

Back 117

Coloracion amarillenta en la piel, esclera y mucosas por aumento de bilirrubina a >2mg/dl

Front 118

Hipercarotenemka

Back 118

Pseudoictericia por una concentracion >300mg/dl de carotenos

Front 119

Astenia

Back 119

Sintomas de debilidad muscular comunmente junto con fatiga y malestar general

Front 120

Obesidad

Back 120

IMC >35kg/m^2

Front 121

Alteraciones del estado de conciencia

Back 121

Obnubilacion, estupor y coma

Front 122

Macula

Back 122

Cambio de coloracion sin alteraciones del relieve, espesor o consistencia. Mide <10mm. Ejemplo: lunares, pecas, eritema de rubeola y rickettsia.

Front 123

Papula

Back 123

Elevacion circunscrita, solida, pequeña, superficial de resolucion espontanea y sin cicatriz. Mide <10mm

Front 124

Placa

Back 124

Similar a la papula pero mas grande. Tiene forma de meseta (plateau-like). Mide >10mm

Front 125

Vesicula

Back 125

Cavidad pequeña con contenido seroso. Mide <5mm

Front 126

Ampolla

Back 126

(Blister/bulla, eng). Vesicula >5mm

Front 127

Vegetacion

Back 127

Proliferacion de papilas dermicas por encima de la piel. Humedas y mal olientes. Como en VPH

Front 128

Nodulo

Back 128

Lesion de 5-10mm palpable y solida con o sin elevacion

Front 129

Goma

Back 129

Nodulos con evoluciom de cuatro periodos

Front 130

Tumor

Back 130

Neoplasia no inflamatoria superficial o profunda, solida o quistica que persiste y crece indefinidamente

Front 131

Pustula

Back 131

Elevacion superficial. Resulta de infeccion o evolucion seropurulenta de vesiculas o ampolla

Front 132

Escama

Back 132

Laminillas de capa cornea que se desprenden espontaneamente

Front 133

Costra

Back 133

Resultado de una desecacion de secrecion (suero, pus o sangre)

Front 134

Escara

Back 134

Formacion de tejido necrosado, delimitado por piel sana y por un surco

Front 135

Fisura o cripta

Back 135

Solucion de continuidad lineal sin perdida de sustacia en el epitelio plano estratificado

Front 136

Liquenificacion

Back 136

Aumento del espesor, pigmentacion con acentuacion de marcas en la piel. Ejemplos ocurren en la dermatitis atopica y liquen simple cronico

Front 137

Esclerosis

Back 137

Induracion cutanea con dificultad para su plegado y sin arrugas

Front 138

Cicatriz

Back 138

Neoplasia conectiva y epitelial que remplaza una perdisa de sustancia o inflamacion destructiva

Front 139

Uña hipocratica

Back 139

(Clubbing, eng). Resultado de la acropaquia. Dedos en palillo de tambor

Front 140

Onicolisis

Back 140

Separacion entre lecho ungueal y placa que comienza en extremo distal. Es por infeccion

Front 141

Paroniquia

Back 141

Inflamacion del periniquio (tejido periungueal)

Front 142

Leuconiquia

Back 142

Manchas blancas entre uña y lecho ungueal que aparece por traumatismo ungueal. Se pierde segun crece la uña

Front 143

Uñas de lindsay

Back 143

(Half and half nails, eng). Uñas de dos mitades.

Front 144

Lineas de beau

Back 144

Depresiones transversas en uñas de px que se recupera de una enfermedad grave (ej: IAM)

Front 145

Lineas de mees

Back 145

Lineas blancuzcas transversas y distales a la cuticula con curvatura similar a la de lunula. Es por intoxicacion con arsenico o enfermedad grave

Front 146

Emaciacion

Back 146

Perdida de >25% del BW por perdida de tejido subcutaneo y muscular. Se debe a malnutricion

Front 147

Consuncion

Back 147

Emaciacion con perdida de fuerza

Front 148

Caquexia

Back 148

Adelgazamiento extremo terminal

Front 149

Celulitis

Back 149

Inflamacion infecciosa comun por streptococcus pyogenes. Caracterizado por hiperemia, infiltracion de WBC, edema y ausencia de necrosis

Front 150

Flemon

Back 150

Celulitis localizada, supurativa y repentina

Front 151

Absceso

Back 151

Inflamacion con coleccion de pus en una base eritematosa

Front 152

Aranodactilia

Back 152

Dedos u ortejos anormalmente largos. Se ve en Sx de marfan

Front 153

Polidactilia

Back 153

Mas de cinco dedos u ortejos

Front 154

Sindactilia

Back 154

Fusion de dos o mas dedos u ortejos

Front 155

Dedos en palillo de tambor

Back 155

Engrosamirnto de carne subungeal de dedos y ortejos

Front 156

Sindrome hombro-mano

Back 156

Periartritis escapulo-humeral con inflamacion y rigidez articular, piel palmar brillante y engrosada

Front 157

Flegmasia alba dolens

Back 157

Este es el nombre que tenia anteriormente, hoy en dia se llama "tromboflebitis ileofemoral". Es una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. Hay edema y dolor difuso. Tambien se le llama "milk leg" en ingles por su color blanquecino. Tiende a gangrenarse y muerte posterior del px

Front 158

Flegmasia cerulea dolens

Back 158

Hay espasmo reflejo de arteria iliaca y femoral. Hay dolor profundo,cianosis, ausencia transitoria de pulso. Tiende a gangrenarse y el px muere posteriormente

Front 159

Sindrome de raynaud

Back 159

Es un espasmo de las arteriolas, especialmente en los dedos y otras partes acrales como la nariz o lengua, con cianosis o palidez intermitente de la piel. Los ataques de cianosis o palidez son precedidos por exposicion a frio o emociones negativas. Los cambios de color pueden ser trifasicos (palidez→ cianosis→ hiperemia reactiva) o bifasico (cianosis e → hiperemia reactiva)