Obstetrícia 1 - Assistência Pré-Natal, Aconselhamento Genético

Front 1

Pré-natal: quantas consultas?

Back 1

Mínimo de 6.

Primeiro tri > 1

Segundo tri > 2

Terceiro tri > 3

Ideal:

Mensal até 28 sem

Quinzenal entre 28 e 36 sem

Semanal entre 36 e 41 sem

Front 2

Pré-natal: exames

Back 2

T ipagem e Rh

E AS e urocultura

S exuais (sífilis, hep B e HIV)

T oxoplasmose

A nemia e açúcar

R epetir (princ E,A,S)

*hemograma: primeira consulta e terceiro tri

*tipagem e Rh: fazer Coombs indireto se Rh-

*glicemia de jejum: primeira consulta e terceiro tri, TOTG se necessário

*EAS e urinocultura: primeira consulta e terceiro tri

*VDRL: primeira consulta e terceiro tri

*anti-HIV: primeira consulta e terceiro tri

*toxoplasmose: a cada 2-3 meses caso mulher suscetível

*hepatite B: primeira consulta e terceiro tri

Front 3

Pré-natal: baixo ou alto risco?

Back 3

Permitem pré-natal na atenção básica:

- características individuais (idade extrema <15 ou >45; ocupação mesmo se insalubre; altura <1,45; vulnerabilidade social)

- história reprodutiva anterior: se complicações mais simples, RCIU, pré-termo, malformado, macrossomia.

Podem indicar alto risco:

- doenças de base da mãe: HAS, DM, e outras... se usa anti-hipertensivo por ex.

- história reprodutiva anterior: morte intrauterina, aborto, dç hipertensiva da gestação com desfecho ruim

- gravidez atual: acometimentos mais graves.

Front 4

Terminologia

Back 4

GESTA: número de gestações total da paciente, não importando a duração ou o número de fetos.

PARA: número de gestações em que houve viabilidade fetal.

- exclui abortos (<20-22sem ou <500g)

- não leva em consideração número de fetos nem se sobreviveram (não aumenta se for gemelar, não cai se for natimorto)

- interregno: intervalo interpartal (<2a impede recuperação total; >10a como se nunca houvesse parido)

Front 5

Manobras de Leopold-Zweifel

Back 5

A partir do segundo trimestre

Primeiro tempo:

- examinador de frente para a pct à direita.

- delimita fundo do útero e determina qual polo fetal o ocupa. Situação.

Segundo tempo:

- deslizam-se as mãos do fundo em direção ao polo inferior

- determina posição fetal, identificando dorso de um lado e membros do outro

- determina melhor foco de ausculta fetal

Terceiro tempo:

- examina apresentação e sua mobilidade com o estreito superior da pelve

- apreender o polo entre o polegar e o indicador/médio e fazer movimentos de lateralidade para verificar penetração da apresentação na bacia e comparar com o outro polo do primeiro tempo

Quarto tempo:

- examinador volta suas costas para a paciente e coloca as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando para o hipogástrio

- procura penetrar na pelve avaliando grau de insinuação

Front 6

Pré-natal: exame físico

Back 6

- peso e altura

- sinais vitais

- exame das mamas

- palpação abdominal: manobra de Leopold

- tamanho do útero:

*10-12 sem: sínfise púbica

*16 sem: meio caminho do umbigo

*20 sem: cicatriz umbilical

*20-32 sem: altura do fundo se correlaciona com IG.

* técnica: marco zero da fita métrica na borda superior da sínfise púbica e delimita fundo. Fazer com bexiga vazia (altera até 3 cm)

- ausculta fetal

- toque vaginal e exame especular. Repetir perto do termo.

- colpocitologia oncológica quando indicado

- cultura apenas nas pcts de risco (solteiras, múltiplos parceiros, HIV+, DST prévia). Visa a identificar clamídia ou gonococo.

Front 7

Toxoplasmose e gravidez: conceitos

Back 7

- Toxoplasma gondii

- parasita intracelular obrigatório. Oocisto (nas fezes de gatos), taquizoíto (fase aguda da infecção) e bradizoíto (forma de crescimento lento em cistos teciduais).

*lembrando: felinos são hospedeiros definitos e humanos, intermediários.

Transmissão:

- oocistos no meio ambiente. Água, poeira inalada.

- taquizoítos/bradizoítos em carnes mal passadas.

Transmissão fetal:

- máxima no terceiro tri (chega a 90%)

- mais grave se precoce. Aborto, natimorto, sequelas graves.

Front 8

Toxoplasmose e gravidez: diagnóstico clínico e sorológico

Back 8

Clínica: inespecífica. Febre ou adenomegalia devem sempre levantar a suspeita...

Sorologias na primeira consulta:

IgG: positiva em 2sem e permanece para sempre

IgM: positiva em 1sem, mas some em meses, mas pode manter-se (sugere, mas não confirma quadro agudo)

IgA: positiva em 1sem e some em 4 meses.

Possibilidades inciais:

A) IgG (-) e IgM (-):

- pct suscetível

- sorologia a cada 2-3 meses durante a gravidez e no momento do parto

- prevenção primária: evitar contato com fezes de gatos, alimentos bem cozidos e lavados.

B) IgG (+) e IgM (-):

- paciente imune ou infecção crônica

- considera-se infecção passada e não reativa em imunocompetentes

- imunodeprimidas: risco significativo de reativação, pode precisar de PCR do líquido amniótico.

C) IgG (-) e IgM (+):

- infecção aguda ou falso-positivo

Alternativas:

1. Dosar IgA. Se +, indica infecção aguda; iniciar tratamento. Se -, era falso-positivo. Opção pouco disponível.

2. Mais comum: iniciar tto direto e repetir sorologia em 3 sem. Se aparecer IgG+, persiste tto. IgG- sugere falso-positivo, suspendendo tto e acompanhando com sorologia a cada 2-3 meses.

D) IgG (+) e IgM (+)

- infecção aguda ou crônica, pois pode ser IgM residual

Conduta:

- teste de avidez do IgG. Feito na mesma amostra inicial!

Possibilidades:

- avidez <30%: baixa avidez indica infecção aguda (<4 meses). Iniciar tto.

- avidez >60%: alta avidez indica infecção antiga (com mais de 4 meses). Imune. Isso se aplica para pcts com menos de 16sem.

*notar que o teste de avidez faz mais sentido até 16 sem. Acima disso, baixa ou alta avidez indicam tratamento, pois mesmo a alta avidez não assegura infecção antes da gestação.

Front 9

Toxoplasmose e gravidez: diagnóstico da infecção fetal

Back 9

Pacientes com infecção aguda devem ser encaminhadas para serviço de referência.

São elas: IgG-/IgM+ (confirmando sorologia em 3 semanas após tto "profilático"), IgG+/IgM+ com baixa avidez ou acima de 16 sem.

Alternativas:

- padrão-ouro: PCR de líquido amniótico acima de 16 sem. Feito por amniocentese.

- cordocentese

Realizar USG mensal em pcts com toxoplasmose aguda em busca de complicações fetais. USG normal não afasta infecção congênita.

Front 10

Toxoplasmose e gravidez: tratamento

Back 10

Iniciar logo da detecção de infecção aguda materna, antes mesmo de averiguar infecção fetal.

1. Espiramicina 1g VO 8/8hr

- enquanto não comprovar infecção fetal

- caso não se comprove a infecção fetal (PCR negativo): manter até o parto

- mesmo com infecção se antes de 20sem (não pode pirimetamina por risco de terarogenia)

- mesmo com infecção após 37sem (não pode sulfadiazina por risco de kernicterus)

2. Alternância entre espiramicina e esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico) a cada 3 semanas

- entre 20-37sem se infecção comprovada por PCR ou alterações ao USG.

[*apenas MS recomenda esquema tríplice após 30sem mesmo sem acometimento fetal comprovado...]

Front 11

Exame de urina

Back 11

EAS e urinocultura pelo menos na primeira consulta e terceiro trimestre.

Tratar todas as infecções, inclusive bacteriúria assintomática.

*bacteriúria assintomática: jato médio com >10^5 UFC/ml em assintomáticas.

Microorganismo mais comum: E. coli.

Tto: ATB. Em sintomáticas, não precisa esperar cultura para tratar.

Acompanhamento após tto:

- nova urinocultura em uma a duas semanas após tto.

- repetir mensalmente.

- se duas infecções (mesmo se bacteriúria), ATB profilático até o final da gestação e urinocultura mensal.

Front 12

USG na gravidez

Back 12

Não é rotina pelo MS. Autores sugerem pelo menos 1 por trimestre. Se só puder fazer 1, escolher o segundo trimestre (18 a 22sem).

Idealmente:

- ao confirmar gestação: IG e local de implantação

- primeiro trimestre (11-14sem): IG por CCN e diâmetro do saco gestacional; BCF; translucência nucal; osso nasal; dopplerfluxometria do ducto venoso)

*se translucência nucal >2,5mm maior chance de aneuploidias princ de Turner, Down e cardiopatia congênita.

- segundo trimestre: 18-24sem. Exame "morfológico". IG por DBP ou CF.

Front 13

Rastreio e profilaxia para infecção por Streptococcus do grupo B: indicações

Back 13

GBS. Profilaxia no parto.

Meta: evitar sepse neonatal precoce.

Rastreamento: 35-37sem por swab vaginal e retal.

Recebem profilaxia:

- gestante com cultura positiva entre 35-37 sem

- gestante com fatores de risco (na indisponibilidade da cultura): trabalho de parto com <37sem, temperatura intraparto >=38 graus ou amniorrexe há mais de 18 hrs.

- gestante com bacterirúria por GBS em qualquer fase da gravidez mesmo se tratada (dispensa swab)

- gestante com filhos acometidos por infecção por GBS em gestação anterior (dispensa swab)

Não recebem profilaxia:

- cesariana eletiva (mesmo se swab positivo) na ausência de trabalho de parto ou RPMO

- gestantes com cultura negativa a menos de 5 semanas do parto (mesmo se encaixar nos fatores de risco acima)

- gestação anterior com culturas positiva em gestação anterior e negativa na atual. Supõe-se que tratou.

Front 14

Rastreio e profilaxia para infecção por Streptococcus do grupo B: esquema

Back 14

No momento do trabalho de parto ou amniorrexe.

Preferido: Penicilina G cristalina 5 milhões U IV de ataque seguidas de 2,5 mi 4/4hrs até o parto

Alternativa: Ampicilina 2g de ataque e 1g de manutenção

Em alérgicas: cefazolina ou clindamicina.

Front 15

Higiene pré-natal e orientações gerais

Back 15

- evitar irrigação vaginal

- evitar grande atividade física

- atividade sexual liberada

- fumo e álcool proibidos. Sem dose segura.

Front 16

Nutrição no pré-natal

Back 16

Hiperproteica, hipolipídica e hipoglicídica.

Aumentar consumo de cálcio, mas reposição, apesar de parecer benéfica, não tem efeito para população geral.

Ferro: em sulfato ferroso

- se Hb >11: para todas, profilaxia. 40-60 mg de Fe elementar (200-300 mg de sulfato ferroso). A partir da semana 20 até 3 meses após o parto (para as que não amamentam) ou até fim da amamentação (lactantes). Antes das refeições. 1cp/dia.

- se Hb 8-11: anemia leve/moderada. Dose de tto para anemia ferropriva após descatar causas como parasitoses. 120-240 mg ferro (600-1000mg de sulfato ferroso) até voltar a 11 e depois fazer dose profilática. Normalmente 5cp/dia.

- se Hb<8: alto risco. Referenciar.

Ác. Fólico: evita defeitos do tubo neural.

- ideal: 3 meses pré-concepção até o fim do primeiro trimestre

- 0,4mg/dia em geral e 4 mg/dia se filhos anteriores com defeitos ou uso de anticonvulsivantes. Na prática: 5mg/dia.

Não precisa repor vitaminas. Hipervitaminose A é teratogênica.

Front 17

Vacinas e imunoglobulinas no pré-natal

Back 17

Não devem ser utilizadas vacinas de vírus vivos atenuados (sabin, caxumba, sarampo, rubéola).

Imunoglobulinas podem ser dadas normalmente.

Vacinas inativas podem ser dadas: tétano/difteria/coqueluxe, hepatite B, influenza, raiva (se precisar), meningocócica (se precisar)

1. Influenza: indicada em qualquer período gestacional, na campanha anual. Utilizada vacina sem adjuvante.

2. Rubéola: se tomar inadvertidamente durante a gravidez, encaminhar para centro de referência. Ideal seria vacinar antes, aguardando um mês para engravidar.

3. Febre amarela: só em surtos. Lactantes de menores de 6 meses também não devem tomar.

* ver com atenção em materiais sobre vacinação se manteve assim.

4. Tétano: parece que em qualquer IG, intervalo de 60d. Esquema completo é de 3 doses.

- esquema incompleto: completar esquema, independente de quando foi última dose.

- esquema completo há menos de 5 anos: não precisa.

- esquema completo há mais de cinco anos: dose de reforço.

5. Coqueluche: dTpa. A partir de 20 semanas e com 60d de intervalo, e puerpério (até 45 dias) também para as não vacinadas na gestação.

*a dTpa tem que ser a última

- gestantes não vacinadas para dT: 2 doses de dT + 1 dose de dTpa

- vacinadas com uma dose de dT: 1 dose de dT + 1 dose de dTpa

- vacinadas com duas doses de dT: 1 dose de dTpa

- esquema dT completo independente de necessidade de reforço: 1 dose de dTpa, já servindo como reforço se fosse precisar.

- dT completo e dTpa em gestação prévia: 1 dose de dTpa (serve só para aquela gestação).

Front 18

Aconselhamento genético: introdução

Back 18

A) Anomalias cromossomais:

- 46 cromossomos, 44 autossômicos em 22 pares e um par de cromossomos sexuais (23).

- aneuploidias (dçs numéricas) ou alterações estruturais.

B) Anomalias monogênicas

- autossômicas

- recessivas

- recessivas ligadas ao X: prevalecem em homens. Hemofilia A, daltonismo.

- dominantes ligadas ao X: mais em mulheres.

C) Anomalias poligênicas ou multifatoriais

Front 19

Aconselhamento genético: investigação

Back 19

Testes de triagem: exames não invasivos para populações de baixo risco visando a identificar grupo que se beneficiaria de exames invasivos.

- a toda mulher abaixo de 35 anos, oferecer testes bioquímicos e USG.

Testes diagnósticos: invasivos. Podem dispensar rastreio antes se alto risco. Mas podemos fazer rastreio antes para refinar investigação.

- mulheres acima de 35 anos ou com outros fatores de risco. Fatores na foto.

Front 20

Aconselhamento genético: rastreio

Back 20

A) Testes bioquímicos:

- Teste duplo: beta-hCG e PAPP-A (proteína plasmática A associada à gravidez). Primeiro trimestre (11-13 sem). Na sd de Down, beta-hCG aumenta e PAPP-A cai. Nas trissomias do 18 (Edwards) e 13 (Patau), ambas caem.

*a do 16 nem entra, pois gera aborto precoce.

- Teste triplo: segundo trimestre (não fizeram o duplo, 15-18sem). AFP, estriol e hCG. Na sd de Down, AFP cai. Beta-hCG aumenta na sd de Down (marcador mais sensível para triagem). Estriol cai na sd de Down.

- Teste quádruplo: triplo + inibina A. Inibina-A aumenta na trissomia do 21 (Sd de Down).

*Defeitos do tubo neural: AFP eleva muito quando temos partes do SNC não recobertas por tegumento. Risco de anencefalia, espinha bífida, encefaloceles. Fazer USG. Se não conclusiva, amniocentese.

*NIPT: exame de fragmentos de DNA fetal no sangue da mãe. Muito acurado. Bom para pacientes com risco intermediário (evitaria intervenções desnecessárias).

B) testes biofísicos:

- USG: idealmente entre 11-14sem (CCN deve estar entre 45 e 84mm). Inicialmente, inclui TN + osso nasal + ducto venoso. Morfológico do primeiro trimestre.

- translucência nucal: feito entre 11 e 14 sem. Transparência no dorso do feto. Indica aneuploidias, especialmente Sd. de Down. Valor normal até 2,5mm, se maior é suspeito, mas maioria ainda não apresenta anormalidades. Também indica cardiopatias congênitas.

- osso nasal: ausente ou hipoplásico na trissomia do 21

- ducto venoso: onda A ausente ou reversa na trissomia do 21.

- defeito do tubo neural: fazer após achar AFP alta. Sinais: incisura frontal (sinal do limão), ventriculomegalia, cerebelo alongado (sinal da banana), DBP reduzido.

Front 21

Aconselhamento genético: trissomia do 21, resumo

Back 21

Translucência nucal aumentada. Entre 11-14 sem.

PAPP-A reduzida

Beta-hCG aumentada

AFP diminuída

Estriol diminuído

Inibina A aumentada

Osso nasal ausente ou hipoplásico. Entre 11-14 sem.

Ducto venoso com fluxo reverso ou ausente. Entre 11-14 sem.

Front 22

Aconselhamento genético: diagnóstico

Back 22

Requer exames invasivos.

*Fazer imunoprofilaxia para todas as gestantes Rh-negativo que fizerem exames invasivos.

A) Biópsia de vilo corial: apenas entre 10-13 sem

- amostra de tecido trofoblástico

- risco de mosaicismo

- resultado em 4-7d

B) Amniocentese: >=14 sem

- obtenção de líquido amniótico com células fetais

-resultado em 2-3sem

- no geral, o mais simples e seguro

C) Cordocentese: >= 18 sem

- coleta percutânea de sangue da veia umbilical

- usada no dx e tto da doença hemolítica perinatal

- resultado em 1-3d

- o mais arriscado

D) biópsia do tecido fetal

Front 23

Extra: questões

Back 23

- contrações de Braxton Hicks: contrações incoordenadas, frequentes, de baixa intensidade e fisiológicas da gravidez. Não tem a ver com progesterona.

Questão da foto: resposta E. Bacteriúria só acima de 10^5 UFC.

Front 24

Extra: resumo da periodicidade dos exames

Back 24

Saber

Front 25

Extra: questões

Back 25