Hepato 2 - Cirrose Hepática, Dç Hepática Alcoólica, Esteato-Hepatite Não Alcoólica, Hepatite Autoimune, Hepatites Isquêmica E Congestiva

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Cirrose hepática: definição e patogenia

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Definição: remodelamento do parênquima hepático.

- capilares hepáticos são fenestrados e desprovidos de membrana basal.

- entre o vaso e o hepatócito, há espaço de Disse, que funciona como interstício.

- no espaço de Disse, há células estreladas (ou células de Ito), as mais importantes na gênese da cirrose. Normalmente, são células quiescentes, que armazenam vit A.

- processo necroinflamatório leva à liberação de citocinas pelas células de Kupffer ativadas, estimulando as células de Ito a produzir matriz extracelular.

- há deposição de colágeno, com capilarização dos sinusoides, obstruindo fenestras e diminuindo calibre dos vasos (hipertensão porta). Gera um shunt porta-centro (fibrose em ponte) pois sangue não interage com hepatócito.

- tentativas frustradas do fígado em regenerar geram nódulos de regeneração.

- CIRROSE: FIBROSE EM PONTE + NÓDULOS DE REGENERAÇÃO.

*o desarranjo estrutural é mais importante que a perda de hepatócitos.

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Cirrose hepática: avaliação

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Padrão-ouro: biópsia, porém na maioria das vezes dispensável.

Patognomônico: lobo direito <7cm à percussão + lobo esquerdo aumentado palpável abaixo do gradil costal com superfície nodular e endurecida.

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Cirrose hepática: manifestações clínicas

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Será foco da próxima apostila. Decorar...

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Cirrose hepática: exames laboratoriais

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Podem variar de acordo com etiologia. Algumas características comuns que sugerem cirrose, porém, são:

- aminotransferases: podem estar normais. Aumentam se há atividade inflamatória.

* hepatopatia sem cirrose, temos ALT/AST >1.

* na cirrose, inverte. ALT/AST <1

* exceto dç hepática alcoólica, em que ALT/AST <1 mesmo antes da cirrose, na fase de esteato-hepatite.

- FA e GGT: se aumentadas, sugerem quadro colestático. Etiologias como cirrose biliar primária e colangite esclerosante.

- bilirrubinas: fator de mau prognóstico. À custa da BD.

- hipoalbuminemia

- alargamento do TAP

- hipergamaglobulinemia: menor clearance de bactérias gera hiperestimulação humoral. IgA na dç hepática alcoólica; IgM na cirrose biliar primária; IgG na hepatite autoimune.

- hiponatremia

- pancitopenia

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Cirrose hepática: exames de imagem

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TC, RNM, USG...

Em geral, só detectam alterações nas fases mais avançadas.

Destaque: rastreio semestral de carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes cirróticos. USG + dosagem de alfafetoproteína.

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Cirrose hepática: classificações

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BEATA com caneta BIC.

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Cirrose hepática: classificação funcional

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Classificação de Child-Turcotte-Pugh.

Varia de 5 a 15 (5 critérios pontuados de 1 a 3), quanto mais alto, pior o prognóstico.

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Cirrose hepática: escore de Meld

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Mais usado para definir prioridade de transplante.

Critérios:

- Bilirrubina

- INR

- Creatinina

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Cirrose hepática: etiologias

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Principais (aula): HBV, HCV e álcool.

Maior causa de cirrose e Tx: HCV.

-V írus: HBV, HCV

- I nfiltração gordurosa: álcool, sd metabólica

- D epósito: dç de Wilson, hemocromatose

- A utoimunidade: hepatite autoimune, colangite biliar (cirrose biliar primária)

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Cirrose: pistas de etiologia alcoólica

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Em geral, clínica não revela etiologia, porém sugerem etiologia alcoólica:

- intumescimento de parótidas

- contratura palmar de Dupuytren

- neuropatia

- pancreatite crônica associada

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Cirrose hepática: cirrose criptogênica (idiopática)

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Até 10-15% dos casos.

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Cirrose: causas raras

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1. Deficiência de alfa-1-antitripsina: acúmulo da versão mutante nos hepatócitos.

- jovem + cirrose + enfisema pulmonar (em não tabagistas) + história familiar positiva

- confirma pela genotipagem da a1-antitripsina

- tto: reposição enzimática. Não melhora fígado, apenas enfisema.

2. Cirrose cardíaca: por congestão

3. Galactosemia: erro inato do metabolismo. Pode gerar hepatopatia crônica.

4. Fibrose cística: cirrose causa as mortes de causa não pulmonar. Gera cirrose biliar focal por secreções espessas. Tto: ác. ursodesoxicólico.

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Cirrose hepática: pilares do tratamento

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1. Terapia antifibrótica: ex. colchicina

2. Terapia nutricional: não requer restrição proteica

3. Tto da causa

4. Tto de complicações

5. Transplante hepático

*evitar frutos do mar pelo risco de infecção com Vibrio vulnificus e Yersinia sp.

*avaliar status sorológico de HAV e HBV para vacinar se vulnerável.

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Doença hepática alcoólica: estágios

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Em alcoolistas:

90% evoluem com esteatose hepática (fígado gorduroso).

Até 1/3 evolui com esteato-hepatite aguda (hepatite alcoólica).

Se persistente, evolui com cirrose alcoólica.

*esteatose pode evoluir direto para cirrose.

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DHA: doses e fatores amplificadores

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Formas graves requerem:

- em homens, >80g/dia por mais de 10a

- em mulheres, >30-40g/dia por mais de 10a

Fatores amplificadores: hepatites virais crônicas, obesidade (mais que a desnutrição)...

De modo geral, fatores de risco adicionais são necessários para dç evoluir. Sem eles, minoria chega a cirrose.

*1 dose padrão: 12g de álcool = 30 ml de destilado, 100 ml de vinho, ou 300 ml de cerveja.

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DHA: patogenia

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Excesso de álcool é metabolizado na região centrolobular, pela enzima álcool-desidrogenase. Isso gera consumo de O2 significatitivo, levando a:

(A) hipóxia centrolobular

(B) acúmulo de gotículas de gordura (esteatose) por bloqueio da oxidação de ácidos graxos pela hipóxia

(C) formação de acetaldeído - metabólito do etanol - que é tóxico e desencadeia resposta autoimune (hepatite)

Há ainda maior permeabilidade intestinal, com passagem de lipopolissacarídeo (LPS ou endotoxina) para fígado, ativando células de Kupffer. Libera citocinas.

Persistência dos insultos ativa células estreladas... e cirrose.

*efeito dissulfiram ou antabuse: acúmulo de acetaldeído por inibição da acetaldeído-desidrogenase por fármacos como dissulfiram, metronidazol, clorpropamida, entre outros.

*mulheres são mais suscetíveis à DHA. Possível explicação é menor quantidade de desidrogenase alcoólica gástrica. Mesmo assim, número total de doentes é maior entre homens, pelos níveis altos de dependência alcoólica.

Front 17

DHA: patologia

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Predomina na região central (perivenular). Diferente de outras hepatopatias crônicas, que predominam na região periportal.

Front 18

DHA: esteatose hepática

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Basta 1 episódio de libação alcoólica. Totalmente reversível com cessar do etilismo.

Gera depósitos macrovesiculares de ácidos graxos.

Clínica: em geral assintomático. Pode haver hepatomegalia ao exame.

Laboratório: no máximo tocado. Inespecífico.

Front 19

DHA: esteato-hepatite

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Libação no bebedor crônico. Reversível com abstinência.

Ddx: colangite!!

Patologia com:

1. necrose hepatocitária

2. infiltração por leucócitos num parênquima esteatótico NEUTROFÍLICA (polimorfonucleares), ou seja, leucemoide

3. distribuição perivenular/centrolobular

4. Corpúsculos de Mallory (clássicos, mas não patognomônicos)

*outras hepatopatias costumam ter infiltração mononuclear.

*aula: aqui tem forte papel do acetaldeído

Clínica: anorexia, hepatoesplenomegalia, febre, icterícia. Pode gerar ascite e varizes em alguns casos por hipertensão porta transitória.

Laboratório: elevação das transaminases é regra.

- AST/ALT > 2!! Por deficit de piridoxina (B6), que faz parte da síntese de ALT.

- AST e ALT geralmente abaixo de 400 U/l.

- FA e GGT também podem aumentar, mas não >3x LSN.

- outras marcas de perda da função renal...

*sd de Zieve: DHA crônica. Dor abd difusa, anemia hemolítica (macrocítica), icterícia e hiperlipidemia.

Front 20

DHA: cirrose hepática

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Fibrose inicia na região centrolobular, evoluindo para panlobular. Torna-se com o tempo irreversível.

Clínica: típica da cirrose. Alguns sinais sugestivos da etiologia alcoólica: contratura palmar de Dupuytren, intumescimento de parótidas, neuropatia, pancreatite crônica associada. Defende-se que aqui e na hemocromatose, hipogonadismo é mais acentuado.

Laboratório: típico da cirrose de qualquer etiologia.

Front 21

DHA: biópsia hepática

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NÃO É NECESSÁRIA. Dx é clínico.

Só em casos duvidosos.

Front 22

DHA: sinais de que há consumo excessivo de álcool

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Paciente mentindo sobre abstinência:

1. Relação AST/ALT > 2

2. GGT elevada persistentemente

3. Macrocitose (VCM > 100 fl), com B12 e folato normal. Apesar disso, a deficiência dessas vitaminas também é comum.

4. Pancitopenia

5. Aumento sérico da transferrina deficiente em carboidratos (TDC)

Front 23

DHA: tratamento

Back 23

- abstinência alcoólica. Reverte esteatose, esteato-hepatite, e fases inicias de cirrose.

- medicações que ajudam na abstinência: naltrexone, acamprosato, baclofeno

- suporte nutricional

- tto da esteato-hepatite aguda: se encefalopatia ou escore IFD (índice de função discriminante) de Maddrey >=32, fazer prednisolona por 4sem. Alternativa é pentoxifilina (se corticoide contraindicado, também previne sd hepatorrenal).

*não fazer GC se sangramento de TGI, IR, pancreatite, infecção.

*pode ser prednisona, mas requer metabolização em prednisolona no fígado, que pode estar comprometida.

- tto cirrose: igual a qualquer etiologia. Se transplantar, requer 6 meses de abstinência.

Front 24

DHA: rastreio de alcoolismo

Back 24

CAGE e AUDIT

Front 25

DHA: complicações neuropsiquiátricas do alcoolismo

Back 25

1. Encefalopatia de Wernicke: deficiência de tiamina (B1). Tríade de encefalopatia, disfunção oculomotora, e ataxia. Reversível.

2. Sd amnéstica de Korsakoff: geralmente sequela da encefalopatia de Wernicke. Amnésia anterógrada (não retém novos fatos) e retrógrada seletiva (perde lembranças, com confabulações). Demais funções preservadas.

3. Alargamento ventricular com disfunção cognitiva

4. Degeneração cerebelar alcoólica

5. Dç de Marchiafava-Bignami: rara, no corpo caloso. Demência, espasticidade, disartria e perda da marcha.

6. Neuropatia periférica: padrão distal e simétrico.

7. Miopatia alcoólica: rabdomiólise aguda. Atrofia crônica.

8. Sd de abstinência: hiperadrenérgica. Convulsões, alucinose (primeiras 24hrs), delirium tremens (após 24-48hrs).

Front 26

Esteato-hepatite não alcoólica: introdução

Back 26

EHNA ou NASH (em inglês)

- dentro do espectro da dç hepática gordurosa não-alcoólica. Esteatose simples >> EHNA >> cirrose.

- lesões idênticas à DHA (esteatose macrovesicular + inflamação e necrose +- corpúsculos de Mallory).

- associados à sd metabólica.

Front 27

EHNA: epidemiologia e etiologia

Back 27

Hepatopatia crônica mais comum do mundo!! Causa mais comum do Ocidente de elevação das transaminases.

Na prática, se enzimas aumentadas e sem evidências de outra causa, a principal hipótese deve ser DHGNA!

Etiologia: basicamente todas as possíveis. Destaca-se a sd metabólica.

Front 28

EHNA: sd metabólica

Back 28

Decorar critérios.

O problema fundamental é a resistência à insulina.

Front 29

EHNA: fisiopatologia

Back 29

(A) resistência à insulina

(B) maior síntese de triglicerídeos

(C) toxicidade por ác. graxos

Front 30

EHNA: clínica

Back 30

Na esteatose pura, é assintomático. Na EHNA, pode ter queixas inespecíficas, como fraqueza e mal-estar, ou assintomáticos.

Exame físico: mais frequente é hepatomegalia firme, indolor.

Front 31

EHNA: laboratório e diagnóstico

Back 31

- pode estar normal ou haver aumento de GGT, AST e ALT. Relação AST/ALT < 1 enquanto não for cirrose (aí inverte)...

- FA não aumenta muito, no máximo 2x LSN.

- índice de homeostase de glicose é útil para avaliar resistência à insulina.

Patologia: igual DHA, com menos corpúsculos de Mallory.

Fatores de confusão:

- autoanticorpos em baixos títulos (hepatite autoimune?) = bx diferencia. Hepatite de interface na autoimune; esteatose macrovesicular + inflamação na DHGNA (ou DHA)...

- marcadores virais positivos (viral?) = bx diferencia. Centrolobular na DHA ou DHGNA; periportal na viral.

- aumento da ferritina e da saturação de transferrina (hemocromatose?) = alterações genéticas da hemocromatose diferenciam (gene HFE).

Dx: excluir outras causas; imagem (USG é mais usado, RNM seria o mais acurado); biópsia dispensável (se dúvida, cirrose, ou >45a)

Front 32

EHNA: tratamento

Back 32

- perda de peso

- glitazonas (diminuem resistência insulínica, mas geram ganho de peso...)

- vitamina E (tocoferol): antioxidante

- na cirrose: transplante

Front 33

Hepatite autoimune: introdução e classificação

Back 33

Agressão autoimune hepatocelular. Associada a outras condições autoimunes. Na prova, podem usar vitiligo como marcador.

- tipo I: FAN, antimúsculo liso - predomina em mulheres jovens

- tipo II: anti-LKM1 - predomina em crianças

- tipo III: anti-SLA - forma mais grave

*questão da UFRJ: tendo os anticorpos positivos para um tipo, próximo exame pode ser eletroforese para ver aumento de IgG... anticorpos de outros tipos serão negativos e inúteis...

*provavelmente é causa de boa parte da cirrose hepática "criptogênica"

* hepatites virais ou exposições a certas substâncias podem ser gatilho.

Front 34

HAI: clínica e exames

Back 34

Assintomático ou dç hepática (aguda/crônica/cirrótica). Manifestações extra-hepáticas por imunocomplexos podem ocorrer.

- na apresentação aguda, a artralgia de pequenas articulações é característica.

Laboratórios: hepatograma flutuante, com aumento predominante de transferases; aumentos expressivos de GGT e FA levam a pensar em superposição com cirrose biliar primária ou colangite esclerosante.

- achado característico: hipergamaglobulinemia policlonal (predomina IgG). Buscar na eletroforese de proteínas.

Biópsia: hepatite de interface (não é patognomônico). Necrose periportal, "piecemeal". Infiltrado mononuclear com plasmócitos.

Dx: de exclusão, principalmente. Também há escores.

Front 35

HAI: tratamento

Back 35

Base: azatioprina + prednisona

*em casos leves, pode apenas monitorar.

*pode haver remissão completa clínica e histopatológica. É de praxe repetir bx aos 18m de tto para checar remissão.

- após remissão, tentar suspender droga. Se voltar dç, retoma mesmo tratamento.

- se não houver remissão, troca por outros imunossupressores.

Front 36

Hepatite isquêmica

Back 36

Necrose tecidual isquêmica por redução do aporte sanguíneo. Padrão centrolobular.

Quadro: instabilidade hemodinâmica, principalmente pacientes chocados. Aumento de transaminases rápido, aumento de LDH. Pode aumentar outros marcadores, como renais, etc...

Tratamento: estabilizar hemodinâmica.

Front 37

Hepatite congestiva / Cirrose cardiogênica

Back 37

Congestão venosa sistêmica; congestão passiva crônica hepática.

Causas principais: dç orovalvar, pericardite constrictiva, cor pulmonale

Clínica: turgência jugular, edema de MMII, hepatomegalia, pulso hepático, refluxo hepatojugular, ascite, icterícia.

*refluxo hepatojugular: vira a cabeça do paciente para a esquerda e pressiona com a mão espalmada o fígado por 10s. Positivo se surgir turgência jugular.

Laboratório: inespecífico. Aumento de enzimas pode ocorrer ou não.

Patologia: fígado em noz-moscada. Alternância entre áreas avermelhadas de congestão e áreas claras de fibrose.

Tratamento: tratar a doença de base.