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43 Cards in this Set
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Anemia: definição |
Estado de queda da hemoglobina no sangue. |
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Hematopoiese: locais de produção |
> principal estímulo: eritropoetina
Local: medula óssea. - até os 5 anos: todos os ossos. Medula óssea vermelha. - depois: ossos da pelve, esterno, crânio, arcos costais, vértebras e epífises femorais e umerais. Demais viram medula óssea amarela.
*no feto: - primeiras semanas: saco vitelino - segundo trimestre: fígado, baço, linfonodos. Depois medula óssea. |
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Hematopoiese: linhagem hematológica |
*UFC: unidade formadora de colônia
1. Stem cell >> CFU-mieloide e CFU-linfoide
2. CFU linfoide >> Pré-B e Pré-T, originam linfócitos B e T. CFU mieloide >> CFU-G/M (granulocítica-monocítica) e CFU-E/Mega (eritroide-megacariocítica)
3. CFU-G/M >> mieloblasto e monoblasto CFU-E/Mega >> eritroblasto e magacarioblasto
4. - Mielobasto: pró-mielócito > mielócito > metamielócito > bastão > granulócitos (PMN), neut/eos/bas - Monoblasto: monócito/macrófago - Eritroblasto: hemácias - Megacarioblasto: megacariócito > plaquetas |
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Hematopoiese: meia-vida das células |
Hemácias: 120d Plaquetas: 7-10d Granulócitos: 6-8h Linfócitos: anos... |
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Eritropoiese |
Ao longo do processo, há (a) condensação da cromatina nuclear e (b) hemoglobinização do precursor, com citoplasma de azulado (basofílico) a avermelhado (eosinofílico). - precursores: pró-eritroblasto > eritroblasto basofílico > eritroblasto policromático > eritroblasto ortocromático > reticulócito > eritrócito. A partir do reticulócito, não há mais núcleo, mas há rede de ribossomas basofílica. Quando some, temos hemácia. *medula libera reticulócitos no sangue, que viram hemácias em 1-2d. Logo, não há hemácias na medula. *em determinadas doenças, a produção volta a ocorrer em pontos extramedulares do período gestacional (eritropoiese extramedular). |
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Formação da hemoglobina |
Hemoglobina: 4 cadeias de globina, cada uma ligada a um heme. - globina: existem vários tipos; alfa, beta, gama, delta. - heme: 4 anéis de protoporfirina com um ferro que se liga ao O2. *logo, 1 hemoglobina carreia 4 O2.
Nos adultos: - 97% são hemoglobina A/A1: 2 cadeias alfas e 2 betas - 2% são hemoglobina A2: 2 alfas e 2 deltas - 1% são hemoglobina F (fetal): 2 alfas e 2 gamas
- hemocaterese: morte fisiológica das hemácias. Na polpa vermelha esplênica. Hemácia cai ali e precisa passar por fenestras pequenas para retormar a circulação. As senis não conseguem, sendo fagocitadas por macrófagos. |
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Anemia: apresentação clínica |
*níveis de Hb são parâmetro de escolha. Mais fidedignos.
Clínica: pode ser assintomático. Quanto mais aguda, mais sintomática. Dispneia, taquicardia, astenia, tontura postural, cefaleia, descompensações de doenças de base.
Dois mecanismos compensatórios: (A) aumento do DC (B) aumento do 2,3-DPG (glicose difosfato) na hemácia, que diminui afinidade por O2, facilitando extração para tecidos. Desvia a curva de Bohr para direita. |
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Anemia: investigação etiológica |
Anamnese e exame físico
Hemograma: - hematimetria: 4-6 mi/mm3 - Hb: 12-17 g/dl - Ht: 36-50% - Reticulócito: 0,5-2% - VCM: 80-100 fL (fentolitros) - HCM: 28-32 pg - CHCM: 32-35 g/dl - RDW: 10-14%
Cálculos: - VCM: Ht x 10/hematimetria - HCM: Hb x 10/hematimetria - CHCM: HCM/VCM x 10 |
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Anemia: investigação etiológica - passos |
#1: ver reticulócitos: - hiperproliferativa: anemia hemolítica ou por sangramento agudo - hipoproliferativa: anemias carenciais, DRC, dç crônica, sideroblástica > valores de referência: 0,5 a 2% (após correção) ou número absoluto entre 40.000 a 100.000.
*corrigir: hematimetria x %retic. Vemos se número absoluto está dentro do normal ou não. *se apenas Ht ou Hb disponíveis: Ht/40 x %retic OU Hb/15 x %retic. Vemos se está maior ou menor que 2%. *se Ht abaixo de 30%: outra correção. Tem-se índice de proliferação reticulocitária (IPR). Basicamente dividimos a fórmula acima por 2. Também vemos se está acima ou abaixo de 2%. - Ht/40 x %retic / 2 OU; - Hb/15 x %retic / 2
#2: VCM, HCM
Classificação: A) microcítica/hipocrômica: ferropriva, dç crônica, talassemia, sideroblástica hereditária, hipertireoidismo
B) normocítica/normocrômica: DRC, hemólise, ferropriva, dç crônica
C) macrocítica: megaloblástica, hemolítica (por reticulocitose), álcool, hipotireoidismo, sideroblástica adquirida
D) hipercrômica: esferocitose hereditária |
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Anemia: outros exames |
- hematoscopia (esfregaço do sangue periférico) > macrovalócitos: anemia megaloblástica > drepanócitos: anemia falciforme > esquizócitos (fragmentos): an hemolíticas microangiopáticas > acantócitos (hemácias espiculadas): doença hepática grave > dacriócitos (em lágrima): hematopoiese extramedular, como mielofibrose. > hemácias em alvo (codócitos): talassemias e outras hemoglobinopatias. Se em grande número, clássico da hemoglobinopatia C. > hemácias mordidas: def de G6PD > hemácias em charuto e lápis: an ferropriva
- bioquímica sérica: achados de cada etiologia
- aspirado de medula óssea: essencial para dx de anemia aplásica, leucemia, mielodisplasia, mieloma múltiplo e anemia sideroblástica. *relação mieloide/eritroide: cai na reticulocitose, e aumenta na hipoproliferação. Exceção: eritropoiese ineficaz, em que cai M/E apesar de reticulocitopenia (apoptose antes de serem liberados na circulação). |
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Contagem diferencial de leucócitos |
Bom saber... |
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Anemia ferropriva: introdução |
- anemia hipoproliferativa - deve-se sempre investigar quadro subjacente - em geral causas de sangramento crônico
- clínica típica: mulher hipermenorreica... - mais em países subdesenvolvidos: parasitoses, carência alimentar... |
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Anemia ferropriva: metabolismo do ferro |
Locais: - 75% nas hemácias - 25% na ferritina e hemossiderina (armazenagem; mucosa intestinal, macrófagos do baço e medula óssea). - 2% carreado pela transferrina sérica
*ferritina: é a apoferritina quando ligada ao ferro. A "ferritina sérica" na verdade é a apoferritina livre circulante. Seus níveis são relacionados aos de ferritina em si. Normal: 20-200 ng/ml. Indica reserva total de ferro.
*hemossiderina: derivado da ferritina. Também armazena.
*transferrina: transporte de ferro no plasma, agindo como link entre depósitos e medula. |
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Anemia ferropriva: ciclo do ferro - na mucosa intestinal |
A) na mucosa intestinal: - pontos de absorção: duodeno e jejuno - formas: heme (ferroso, nox +2, origem animal, melhor absorvida!!), e não heme (férrico, nox +3, vegetal)
*estimulantes da absorção de ferro não heme: vit C (ác. ascórbico), outros ácidos, ptn da carne *inibidores da absorção de ferro não heme: cereais, ovos, leite, minerais
- após ser absorvido, pode ser (a) levado à transferrina e utilizado no corpo ou (b) manter-se na mucosa intestinal e depois ser eliminado. Principal via de eliminação do ferro é fecal. - hepcidina influencia passagem do ferro para plasma. Se elevada, inibe tal transporte, gerando anemia. Ex: ferro e inflamação aumentam seus níveis (mais eliminação), hipóxia diminui seus níveis (aumenta aproveitamento do ferro). |
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Anemia ferropriva: ciclo do ferro - no plasma |
Transferrina - 1 molécula carreia duas de ferro. 2% do ferro total do corpo fica sendo transportado ligado a ela. Ferro não pode circular livre. |
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Anemia ferropriva: ciclo do ferro - na medula óssea |
Pode ser armazenado lá através da ferritina ou ser usado para eritropoiese (forma grupo heme). |
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Anemia ferropriva: ciclo do ferro - no baço |
- após hemocaterese, pode ser armazenado no baço pela ferritina nos macrófagos ou ser ligado a transferrina e reaproveitado. Principal fonte!! - a liberação do ferro pelos macrófagos do baço também sofre ação da hepcidina. |
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Anemia ferropriva: ciclo do ferro - perda e ganho corporal de ferro |
- não há via ativa de eliminação. Logo, diversas transfusões podem gerar hemocromatose secundária, por ex. - 3 doenças aumentam patologicamente a absorção de ferro: talassemias, anemia sideroblástica e hemocromatose primária. Nelas, não repor sulfato ferroso!! |
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Anemia ferropriva: sangramentos |
Sangramento crônico é principal causa de anemia ferropriva. Sangramento agudo nem sempre causa anemia ferropriva, a depender dos estoques disponíveis. |
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Laboratório do ferro |
-Ferro sérico: 60-150 mcg/dl. Refere-se à concentração de sítios ligados a ferro no sangue.
- TIBC (capacidade de ligação total do ferro): sítios livres + sítios ocupados (ferro sérico). Serve como parâmetro da "quantidade" de transferrina. Normal de 250-360 mcg/dl. *= receptor solúvel da transferrina
- capacidade latente de fixação: calcula-se usando resina. Corresponde aos sítios livres.
- IST: sítios ocupados / sítios totais, ou seja, ferro sérico/TIBC. Normal de 30-40%
- ferritina: proteína de depósito de ferro. Revela reservas. 20-200 ng/ml. |
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Anemia ferropriva: etiologia |
Balanço negativo de ferro até depletar estoques.
Menstruação, sangramento oculto crônico, má absorção (anastomose BII que bypassa sítio de absorção, doença celíaca), gestação, hemodiálise, vermes, sangramentos do TGI... > crianças e adolescentes: necessidade aumentada pelo crescimento ou infestação parasitária. > mulheres no menacme: hipermenorreia > homens e mulheres pós-menopausa: sangramento do TGI. Após 50a, investigar com EDA e colonoscopia! Ambos, pois podem haver alterações concomitantes!!
*sangramentos do TGI: mais comum é hemorroida, depois DUP, depois ca de cólon. - todo paciente com anemia ferropriva acima de 50 anos deve fazer colonoscopia, mesmo que já tenha achado outra fonte de sangramento na EDA, por ex. Risco de ca de cólon direito que pode não alterar hábito intestinal. |
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Anemia ferropriva: clínica |
- astenia, palpitações, cefaleia
- sinais de ferropenia (independente da anemia): glossite (atrofia das papilas), queilite angular, unhas quebradiças e coiloníquia (em colher), esplenomegalia, esclera azulada, pica (pervesão do apetite), sd. de Plummer-Vinson. |
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Anemia ferropriva: laboratório e diagnóstico |
- hemograma: inicialmente normo-normo. Pode evoluir com hipo-micro. Trombocitose. *se associada à megaloblástica (multicarencial): VCM pode estar normal ou até aumentado *RDW classicamente aumentado (diferencia da talassemia minor, microcítica mas que tem RDW normal)
- ferro sérico: baixo.
- protoporfirina livre aumentada: não há ferro para se ligar.
- ferritina sérica: baixa. É o primeiro parâmetro a cair.
- TIBC e IST: TIBC aumenta (como "compensação"). IST cai, como imaginado.
- receptor solúvel de transferrina aumentado (ddx com an de doença crônica, onde está baixo)
- hematoscopia: anisocitose, microcitose e hipocromia. Poiquilocitose é comum (hemácia em forma de charuto/cigarro). Anisopoiquilocitose.
- aspirado de medula óssea: cora pelo azul da Prússia. Presença de ferro corável (presença de estoque) afasta anemia ferropriva. Seria padrão-ouro, mas em geral não precisa. |
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Anemia ferropriva: tratamento |
Reposição: - adulto: 60mg de Fe elementar (=300 mg de sulfato ferroso). 3-4x/dia. - criança: 5mg/kg/dia de sulfato ferroso, dividido em 3 tomadas. *tomar 1-2hr antes da refeição, preferencialmente com vit. C (ou suco de laranja). Se intolerância gástrica, pode tomar junto com comida.
Resposta: - aumento dos reticulócitos: em 2-10d. Marcador precoce. - Hb e Ht: em duas semanas, normalizam em 2 meses. - adultos: repor por 3-6 meses após normalizar o Ht ou controle da ferritina: deve atingir 50ng/ml. Total de 6-12 meses. - crianças: até 2 meses após normalizar Hb (3-4 meses total). -ferritina é último parâmetro a normalizar. |
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Anemia ferropriva: falha do tto e ferro parenteral |
Falha: anemia multifatorial? Má adesão? Sangramento crônico maior que reposição? Dç celíaca? Gastrite atrófica?
Ferro parenteral: sd de má absorção como dç celíaca; intolerância à reposição oral; refratariedade à reposição oral; necessidade de reposição imediata. -opções: ferro-dextran (mancha a pele, risco de anafilaxia), gluconato férrico de sódio, ferro-sucrose.
Cálculo: deficit de ferro da hemoglobina + deficit de estoque (1.000 mg para homens, 600 para mulheres) - deficit de ferro da hemoglobina: (15-Hb) x peso(kg) x 2,3. - logo, total: (15-Hb) x peso x 2,3 + 1.000/600 (se homem/mulher). |
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Anemia nas desordens sistêmicas |
(1) anemia de doença crônica (2) anemia da IRC (3) anemia da hepatopatia crônica (4) anemia das endocrinopatias (5) anemia por ocupação medular (mieloftísica) |
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Anemia nas desordens sistêmicas - anemia de doença crônica |
Anemia da inflamação crônica. Relacionada a dçs inflamatórias, neoplasias, infecciosas.
- leve a moderada - paradoxo: ferro sérico baixo e ferritina alta. - há queda de TIBC e leve queda de IST. *melhor exame para diferenciar de ferropriva. - aprisionamento do ferro em seus locais de depósito. Por fatores como aumento da produção de hepcidina. - citocinas também diminuem meia-vida das hemácias, a produção renal de EPO e a sensibilidade a ela na medula.
- normo-normo (maioria) ou micro-hipo (segunda causa mais comum de ambas, depois da ferropriva). Em geral, RDW normal (diferente da ferropriva)
- tto: tratar doença de base. Em casos graves, dar EPO recombinante junto à reposição de ferro parenteral (pois ferro oral é pouco absorvido devido à inflamação). |
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Anemia nas desordens sistêmicas: anemia da DRC |
Causada pela deficiência da produção de EPO. - normo-normo - tto com EPO (não deixar Hb atingir mais que 12g/dl, por aumentar risco CV). Efeitos colaterais: HAS, aplasia eritroide pura. Repor ferro (pelo uso de EPO) e ácido fólico (pela hemodiálise). |
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Anemia nas desordens sistêmicas: anemia da hepatopatia crônica |
Em geral, mecanismo é hemodiluição pela retenção hidrossalina da hipertensão porta. Mas lembrar que é multifatorial.
- sd de Zieve: etilistas crônicos. Esplenomegalia, icterícia e hiperlipidemia. Patogênese desconhecida.
- anemia hemolítica com acantócitos.
Laboratório: macrocítica, hemácias em alvo, acantócitos... |
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Anemia nas desordens sistêmicas: anemias das endocrinopatias |
Hipotireoidismo: geralmente normo-normo. Na tireoidite de Hashimoto, pode haver macrocitose (anemia perniciosa, componente autoimune). Hipertireoidismo: normo-normo ou microcítica. |
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Anemia nas desordens sistêmicas: anemia por ocupação medular |
Causada por tuberculose (hoje raro) ou neoplasias.
Invade medula, gerando mielofibrose.
Marcador: pancitopenia com leucoeritroblastose (eritroblastoses e granulócitos imaturos). Há dacriócitos (em lágrima), por eritropoiese extramedular. |
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Anemia megaloblástica: introdução |
Anemia causada pelo bloqueio da síntese de DNA. - divisão celular lenta, porém com crescimento citoplasmático, tornando as células maiores. - atinge mais as células de mais rápida renovação: TGI e precursoras da medula óssea - a princípio, atribuir a carência de vit B12 ou ác fólico (folato) - os megaloblastos, na medula, são tidos como defeituodos e fagocitados > ERITROPOIESE INEFICAZ |
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Anemia megaloblástica: fisiologia do ácido fólico |
Fonte: folhas verdes Absorção: duodeno e jejuno proximal (= ferro) Reservatório: fígado Ativação: forma inativa (MTFH) em ativa (TFH) mediada pela vit B12. *nessa reação tbm transforma homocisteína em metionina. Logo, no déficit de B12 ou ácido fólico eleva níveis de homocisteína. E, claro, deficit na síntese de DNA.
Deficiência: repercussão em 4-5 meses. A) má nutrição (alcoolismo), principal; aleitamento apenas com leite de cabra (pobre em folato) B) maior necessidade (gestação, hemólise crônica) C) menor absorção (dç celíaca, fenitoína e fenobarbital) D) menor regeneração: metotrexate |
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Anemia megaloblástica: fisiologia da vitamina B12 |
Fonte: animal. Ovo, carne, laticínios.
Absorção: íleo. No estômago, é liberada pela pepsina, ligando-se ao ligante R (do estômago e da saliva). No duodeno é liberada novamente por enzimas pancreáticas, ligando-se agora ao fator intrínseco (produzido no estômago). Depende do FI para ser absorvida no íleo distal (só 1% é absorvido sem ele, apesar de essa informação ser valiosa para alguns casos de tratamento).
Reservatório: fígado
Deficiência: repercussão em 3-6 anos se má absorção (principal) ou 10-15a em pessoas com dieta pobre na vitamina. A) vegetarianismo estrito B) anemia perniciosa (anticorpo anti-célula parietal e anti-FI). Principal. Afeta apenas B12, ác fólico não. C) gastrectomia (especialmente se total) D) pancreatite crônica E) dç ileal (DII) F) Diphyllobotrium latum - tênia do peixe, compete no corpo pela vit B12
*na gastrite atrófica autoimune, o deficit de HCl gera hipergastrinemia
Atua como cofator de: - metionina sintetase: que ativa folato e transforma homocisteína em metionina. Acumula homocisteína se pouca cobalamina ou folato. - metilmalonil CoA sintetase: converte a metilmalonil CoA em succinil CoA. Assim, apenas deficit de B12 gera acúmulo de ác. metilmalônico.
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Anemia megaloblástica: clínica do deficit de vitamina B12 |
- sd anêmica - TGI: glossite, queilite angular, diarreias - neurológicas (apenas se deficit de B12): deficits cognitivos, polineuropatias, desequilíbrio, perda de propriocepção. QUALQUER MANIFESTAÇÃO NEUROLÓGICA.
*dosar B12 em todo paciente que abre quadro demencial *quadro característico: polineuropatia periférica com síndrome cordonal posterior (perde propriocepção, marcha atáxica) *requer reposição nos 6 primeiros meses ou então haverá sequela
>> anemia perniciosa: anticorpos anticélula parietal (principal) e anti-FI, gerando deficit de FI e hipocloridria; mulheres de 45-65a brancas; associada a outros quadros autoimunes; risco para adenocarcinoma gástrico |
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Anemia megaloblástica: clínica deficit de ácido fólico |
SEM MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS. - sd anêmica - sintomas do TGI mais exuberantes |
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Anemia megaloblástica: laboratório |
A) hemograma: aumento de VCM (princ acima de 110 fL), aumento de RDW, CHCM normal. Pode haver pancitopenia (neutropenia, trombocitopenia)
B) sangue periférico: hipersegmentação do núcleo de neutrófilos (1 com 6 lobos ou 5% com 5 lobos); é quase patognomônico.
C) sempre solicitar dosagem de cobalamina e folato séricos. - B12: 200-900 pg/ml - ác fólico: 2,5-20 ng/ml
D) ácido metilmalônico: só aumenta na deficiência de B12. *a sua dosagem é mais confiável que a da própria B12 para detectar seu deficit. E) homocisteína: aumenta nas duas deficiências
F) LDH e BI: aumentam pela eritropoiese ineficaz. Diferencia da anemia hemolítica macrocítica (que tbm cursa com LDH e BI altas) porque na megaloblástica há reticulócitos normais ou baixos. |
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Anemia megaloblástica: tratamento da deficiência de B12 |
Se por má absorção: - via parenteral: 1000 ug IM por 7 dias, depois semanal por 4 sem, depois mensal para sempre.
Se vegetariano: pode repor em comprimido.
Complicação típica do tratamento: hipocalemia. Retomada da proliferação celular gera consumo de potássio. Repor se baixo ou limítrofe quando da reposição de B12. |
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Anemia megaloblástica: tratamento da deficiência de ácido fólico |
- repor 1-5 mg/dia via oral. - pode mascarar deficiência de B12 (melhora anemia, mas não o quadro neurológico). Ver a seguir prova terapêutica. |
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Anemia megaloblástica: complicações do tratamento |
A) hipocalemia: monitorar. Isso porque há rápida multiplicação celular.
B) mascaramento do deficit de B12: prova terapêutica. - doses terapêuticas de ác fólico ou B12 podem mascarar deficit do outro componente. Caso não haja exames comprovando qual é deficiente, fazer a prova terapêutica. - dar baixas doses de B12. Se responder, deve ter deficit dela. Se não, deve ser de ác. fólico. * mesmo se tiver de B12, introduzir baixas doses de ác. fólico (pode ter deficit de ambos). |
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Anemia megaloblástica: profilaxia |
De vit 12: A) vegetarianos B) RN e lactentes filhos de mães com cobalamina baixa C) disabsorção crônica (gastrectomia, acloridria, anemia perniciosa, ins pancreática).
De ác. fólico: A) gestantes B) mulheres em idade reprodutiva em uso de anticonvulsivantes C) portadores de hemólise crônica e mieloproliferativas D) metotrexate, pirimetamina ou trimetoprim: ác folínico |
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Extra: questão pegadinha |
Resposta A. Para a hematimetria, usamos o n x 10^6 no denominador. |
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Extra: conceitos |
- ferroso: 2+, férrico: 3+ - óxido nitroso em anestesia se liga à cobalamina podendo gerar an megaloblástica aguda. Tto: ác folínico. - alimentos cozidos destroem ác fólico. Não afetam B12. |
