Geburtshilfe Fragen 41 -61

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41. Äußere geburtshilfliche Untersuchung: Wichtigste Handgriffe (= 1., 2., 5.):

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Gemeint sind die Leopold’schen Handgriffe von denen es 5 gibt. Die wichtigsten sind (=1,2 und 5):

1.Leopold’scher Handgriff: Höhenstandsbestimmung des Fundus uteri. Die ulnaren Kanten beider Hände tasten den Fundus der Gebärmutter ab und bringen seine Höhe mit der Symphyse, dem Nabel oder dem Xiphoid in Beziehung. Weiters tastet man den im Fundus liegenden Kindesteil.

2.L. Handgriff: Zur Bestimmung der Lage des Rückens bzw. der kleinen Kindesteile. Beide Handinnenflächen umfassen dabei den Uterus von den Seiten her.

5.L. Handgriff: Ist klinisch wichtig. Die Kreisende streckt die Beine aus, Geburtshelfer stellt sich seitlich neben die liegende Frau, legt eine Hand flach auf die Symphyse und die andere flach auf den oberhalb der Symphyse stehenden Kopf. Geprüft wird, ob der vorangehende Kopf die Symphysenvorderfläche überragt (Prominenz), im Niveau liegt, oder als Normalbefund hinter dem Hinterrand der Symphyse bleibt. Es ist der wichtigste äußere Handgriff zur Feststellung eines Schädel-Beckenmissverhältnisses unter der Geburt.

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42. Uterusfundusstand in Abhängigkeit von der Schwangerschaftsdauer:

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…ist klinisch hoch relevant!

Bis zur 8.SSW bei vaginaler Untersuchung des Uterus, ist er etwas größer als normal, aufgelockert und über der Symphyse NICHT tastbar.

Bis zur 8.SSW bei vaginaler Untersuchung des Uterus, ist er etwas größer als normal, aufgelockert und über der Symphyse NICHT tastbar.

12.SSW: Fundusstand in Höhe der Symphyse=S.

16.SSW: Fundusstand 3 Querfinger über der Symphyse=3/S.

20.SSW: Fundusstand 3 Querfinger unterhalb des Nabels=N/3

24.SSW: Fundusstand in Nabelhöhe=N.

28.SSW: Fundusstand 3 Querfinger über dem Nabel=3/N.

32.SSW: Fundusstand in der Mitte zwischen Nabel und Xiphoid=X/N.

36.SSW: fundusstand in Höhe des Xiphoids=X.

40.SSW: Fundusstand wieder 3 Querfinger unter dem Xiphoid=X/3.

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43. Mutter-Kind-Pass (Schwangerenvorsorge: Inhalte der MKPUntersuchungen, Geburtshilfliche Untersuchung, Blutabnahmen, Zeitpunkt der Untersuchungen):

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Es werden 5 Untersuchungen beim Gynäkologen empfohlen, deren Ziel es ist Morbidität und Mortalität zu senken.

Bis zur 16.SSW eine genaue allgemeine Anamnese die z.B. folgendes enthält: Alter, Hypertonie, Diabetes, St.p. Sectionem, Herzerkrankungen, Alkohol- Nikotinabusus, Körpergröße, Gewicht, Kinderkrankheiten (Röteln), Zyklusanamnese etc…

Geburtshilfliche Untersuchung: Körpergewicht, RR, Harn-Streifentest, vaginaler gynäkologischer Befund, Fundusstand, Mammae

Blutabnahmen: rotes BB, Blutgruppe, Rhesus, Röteln, Toxoplasmose, Lues, fakultativ HIV, HBs-Antigen

Zeitpunkt der Untersuchungen:

8.-12.SSW:

• Geburtshilflicher Ultraschall
  
• Zyklusanamnese: Berechnung des Geburtstermins
  
• Genaue allgemeine Anamnese
  

18.-22.SSW:

• Fetaler US: Scheitel/Steißlänge
  
• Blutabnahmen (Blutbild/Blutgruppe /Röteln /Toxoplasmose/HIV/ Lues)
  
• Geburtshilfliche Untersuchung (Körpergewicht /RR/Fundusstand/Harnstreifentest)
  

25.-28.SSW:

• Geburtshilfliche Untersuchung
  
• Blutabnahme: rotes BB, HBs-Antigen
  
• Rh-Antikörper-Titer bei Rh-neg. Frauen
  
• oGTT
  

30.-34.-SSW:

• Geburtshilfliche Untersuchung
  
• 2.fetaler US
  
• Toxoplasmose-Kontrolle.
  

35.-38.SSW:

• Geburtshilfliche Untersuchung
  

Erweiterte Untersuchungen:

11.-14.SSW: Nackentransparenzmessung

20.-23.SSW: Organscreening

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44. Cardiotokographie: Herzaktion und Wehentätigkeit (Allgemeines):

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Herzaktion: Im US ist die Herzaktion ab der 5.-6.SSW erkennbar. Die Herztöne werden mittels Ultraschall über einen Aufnahmeknopf, der an der Bauchdecke der Mutter liegt, registriert und aufgezeichnet. ->externe Ableitung. Es handelt sich um eine Hochrechnung der Herzfrequenz aus der Zeit zwischen zwei Herztönen. Diese Aufzeichnungen ergeben eine charakteristische Herztonkurve des Feten.

Bei besonders adipösen Patientinnen gibt es auch die Möglichkeit einer transvaginalen Kopfschwartenelektrode. Diese wird in die Kopfschwarte des Feten eingedreht ->interne Ableitung

Wehentätigkeit: Die Kontraktionstätigkeit des Uterus wird unter der Geburt mittels Druckknopf am Fundus uteri registriert. Diese Wehen-Amplitude = abhängig von der Beschaffenheit der Bauchdecke. Bei Adipositas kann es sein, dass die Wehentätigkeit unter der Geburt nicht ableitbar ist.

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45. Ursachen für CTG-Veränderungen, die auf eine mögliche Gefährdung des Feten hindeuten könnten:

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• Fetale Bewegungen
  
• Schlafphasen des Feten
  
• frühes SS-Alter
  
• Uteruskontraktionen/Wehen
  
• mütterliche körperliche Aktivität
  
• mütterliches Fieber
  
• Medikamente
  
• mütterliche Körperhaltung
  

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46. Vorgehen bei suspektem bzw. pathologischem CTG:

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Lagewechsel

verlängertes CTG

O2-Gabe der Mutter

Tokolyse

Weckversuch

Mikroblutuntersuchung

Oxytozin-Belastungstest: Auslösung von regelmäßiger Wehentätigkeit. Wenn sich dann das CTG verschlechtert:

• bei unreifem MMCK Sectio
  
• amnioskopische Stichelung und anschließend MBU
  
• Durchziehen der Geburt unter CTG-Observanz mittels Syntocinon-Perfusor
  

Am Ende der Pressperiode und wenn der Führungspunkt am Beckenboden ist eine möglichst rasche Geburt anzustreben.

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47. CTG: Nulldurchgänge:

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Als Nulldurchgänge bezeichnet man die Schnittpunkte der Herzfrequenzveränderungen mit der gedachten Mittelwertslinie = Nullinie der basalen Herzfrequenz.

Physiologisch sind mehr als 6 Nulldurchgänge/min.

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48. CTG: Akzelerationen:

Back 8

kurzfristige HF-Beschleunigung über das obere Niveau der Bandbreite mit raschem Anstieg und raschem Abfall.

Klinische Interpretation: Kindesbewegungen bzw. physiologische Kompensation auf eine Alteration des Feten (z.B.Weckversuch).

Das Auftreten von Akzelerationen im Vergleich zum Fehlen derselben ist für den Feten prognostisch günstiger.

Spontane Akzelerationen treten häufig und ohne äußeren Reiz auf (prognostisch günstig)

Periodische Akzelerationen treten immer im Zusammenhang mit einem äußeren Reiz (z.B. Wehe) auf. Diese sind prognostisch suspekt.

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49. Vena Cava Kompressionssyndrom:

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Symptome:

• Hochschwangerer Frau in Rückenlage
  
• es wird ihr schwarz vor Augen (Kollaps)
  
• Zugleich zeigt das fetale CTG eine vorübergehende und reversible Bradykardie
  

Pathomechanismus:

• Durch die Rückenlage der Hochschwangeren kann es durch das Gewicht von Uterus und Fetus zu einer Kompression der Cava inferior kommen.
  
• Folge ist eine Verminderung des Blutvolumens, das zum mütterlichen Herz gelangt.
  
• Dadurch kann weniger Blut in das Gehirn der Mutter kommen, außerdem ist der Stoffaustausch via Plazenta eingeschränkt
  

Therapie:

Links-Seitenlagerung der Hochschwangeren, auch im Rahmen der Lagerung bei Sectio.

Front 10

50. CTG: Oszillationsamplitude = Bandbreite:

Back 10

= vom Niveau der Basalfrequenz Ausschläge bzw. Fluktuation der HF nach oben und unten: Maxima und Minima der fetalen HF. Die Abweichungen vom Mittelwert nennt man Oszillationen.

Eine ausreichende Oszillation und spontane wie häufige Akzelerationen sind besonders wichtige Kennzeichen eines intakten fetalen Zustandes.

PHYSIOLOGISCH:

• Saltatorisch: Oszillationen >25 spm
  
• Undulatorisch: normale Bandbreite mit Änderungen der HF zwischen 10-25 Schlägen/min
  

Suspekt bzw. Pathologisch:

Eingeengt: Oszillationen mit Änderung der HF nur zwischen 5-10 Schlägen/min. ->suspekt

Silent: engste Bandbreite, Änderung der HF < 5 Schläge/min. :

• Suspekt/Pathologisch
  
• Dringender Hinweis auf intrauterine Asphyxie durch Plazentainsuffizienz Therapie: Geburtsbeendigung.
  

Front 11

51. 5 Kriterien für die Beurteilung des CTG (Überblick):

Back 11

Bei der Gesamt-Beurteilung des CTG dürfen nicht nur die einzelnen Punkte bewertet werden, sondern eine Zusammenschau aller Parameter (Basalfrequenz, Oszillationsbreite, Akzelerationen, Dezelerationen, Anzahl der Nulldurchgänge)

Als pathologisch ist ein CTG einzustufen, wenn mindestens 1 Beurteilungskriterium als pathologisch, oder 2 oder mehr als suspekt einzustufen sind.

Generell gilt: Jede Uteruskontraktion bedeutet eine Einschränkung der uterinen Durchblutung. Bleibt das CTG unter Wehentätigkeit unauffällig, ist das prognostisch günstig.

5 Kriterien:

• Basalfrequenz: 110-150 Schläge/min = normal.
  
• Bandbreite: größer/gleich 10 SpM = normal.
  
• Anzahl der Nulldurchgänge: größer/gleich 6=normal.
  
• Akzelerationen: 2/20 min = normal.
  
• Dezelerationen: keine oder DIP 0 = normal.
  

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52. CTG: Dezelerationen:

Back 12

kurzfristige fetale HF-Verlangsamungen unter das untere Niveau der Bandbreite. DIP = Deceleration in pressure

Bei DIP I und DIP II wird der vorübergehende Abfall der HF jeweil in Beziehung zur Wehe gesetzt. Dies gilt auch für variable Dezelerationen, wenn Wehen vorhanden sind.

Variablae Dezelerationen können auch bei fehlender Wehentätigkeit diagnostiziert werden.

Die pathologischen Dezelerationstypen DIP II und variable Dezelerationen sind typisch für eine intrauterin Asphyxie, aber nicht für eine bestimmte Ursache

Die diagnostische Trennschärfe zwischen DIP I, II und variablen DIPs kann gering sein.

DIP O:

• sporadisch auftretend, z.B. nur 1-2 mal pro Stunde =physiologisch
  
• DIP O kann ohne oder mit Wehentätigkeit auftreten.
  

DIP I:

• periodische Dezeleration, d.h. bei jeder Wehe auftretend.
  
• regelmäßige wehensynchrone Dezeleration
  
• Dezeleration beginnt mit dem Beginn jeder Wehe und erreicht den Tiefpunkt in der Wehenakme (=Maximum der Wehe)
  
• Ursache = Vagusreiz durch Druck des tiefertretenden Kopfes auf die Zervixganglien
  
• MBU bei ungünstigen Zusatzkriterien und längerer Persistenz indiziert
  

DIP II:

• Pathologisch
  
• Spätdezeleration, tritt regelmäßig nach jeder Wehe auf
  
• Klinisch bedeutet das Verdacht auf intrauterine Asphyxie
  
• Rasche Abklärung nötig
  
• MBU
  
• Bei geschlossenem MMCK meist Sectio
  

Variable DIP’s:

• Können in oder nach der Wehe auftreten, auch Tiefe und Dauer variabel
  
• Keine Regelmäßigkeit
  
• Auch bei wehenlosen Uterus, Unterschied zu DIP 0 dann die Häufigkeit
  
• Dringender Verdacht auf intrauterine Asphyxie
  
• Rasche Abklärung
  

Front 13

53. CTG: Basale Herzfrequenz:

Back 13

Basale HF = die Grundfrequenz. Normal

Normal: Mittelwert=gedachte Nullinie/Mittellinie der Basalfrequenz zwischen 110 und 150 Schlägen/min.

Tachykardie: Mittelwert=Nullinie der Basalfrequenz größer 150 Schläge/min über mindestens 10 min, Schwere Tachykardie= größer 170 Schläge/min.

Bradydardie: Mittelwert=Nullinie der Basalfrequenz größer 110 Schläge/min über mindestens 3 min, schwere Bradykardie= größer 100 Schläge/min.

Front 14

54. Indikationen zum CTG:

Back 14

Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit - Wehenojektivierung

Kontinuierliche Überwachung des Feten bei regelmäßiger Wehentätigkeit unter der Geburt Routinemäßig ab dem Geburtstermin jeden zweiten Tag.

Bei Pathologie ab dem Beginn der Lebensfähigkeit, also 23 + 0 SSW:

• Wachstumsrestriktion
  
• Präeklampsie
  
• Mehrlinge
  
• Oligohydramnion
  

Überwachungsintervalle und Frequenz abhängig von der Schwere des Risikos.

Front 15

55. Physiologie der Wehentätigkeit, wehenauslösende Faktoren:

Back 15

Wehen sind uterine Kontraktionen, die das Geburtsobjekt mit dem Geburtskanal in mechanische Beziehung bringen.

Sie sind wellenförmige, koordinierte Kontraktionen der Uterusmuskulatur.

Die Erregung beginnt bei normalen Wehen am Termin in einem der beiden Schrittmacher des fundus uteri. Die Erregung breitet sich zervikalwärts aus. Die Kontraktion beginnt im fundus und es besteht ein absteigender Gradient für die Intensität und Dauer - fundale Dominanz.

Die Wehen führen durch ein Zurückziehen der Zervix und Tiefertreten des vorangehenden Kindesteils zu einer Erweichung, Zentralisierung und Verkürzung der Portio und Dilatation des MMCK.

Während der Wehentätigkeit kommt es zu einer hochgradigen uterinen hämodynamischen Minderperfusion. Bei Presswehen bestehen Druckmaxima bis zu 220 mm Hg. Wehenpausen sind deshalb wichtig für Mutter und Kind.

Wehenauslösende Faktoren:

Mechanisch:

Dehnung des Uterus

hormonelle Faktoren:

• Östrogene und Oxytozin stimulieren die PG-Synthese
  
• PG führt zur Reifung der Portio
  
• PG und Oxytozin führen zu Kontraktionen (Wehen)
  
• bei Infektionen PG-Freisetzung
  

Vegetative Faktoren:

Überwiegen des Parasympathikus führt zur Steigerung des Fundustonus vor allem Nachts

Front 16

56. Physiologische Wehenarten:

Back 16

Schwangerschaftswehen:

• treten in der gesamten SS auf
  
• sind unkoordinierte Wehen
  
• Ziel: die Förderung der Zirkulation im intervillösen Raum
  
• Sie sind meist subjektiv nicht wahrnehmbar
  

Alvarez-Kontraktionen:

• nur lokal ab der 20. SSW
  
• Sie sind mitverantwortlich für die erforderliche Myometriumhypertrophie in der SS
  
• fördern die Zirkulation des Blutes im Zwischenzottenraum
  
• Sie sind im CTG darstellbar
  

Braxton-Hicks-Kontraktionen:

• Betreffen den gesamten Uterus
  
• sind subjektiv wahrnehmbar
  
• werden im CTG registriert
  

Vor- oder Senkwehen:

• ab der 36. SSW
  
• „Druck auf die Blase“
  
• meist noch nicht ausreichend koordinierte Wehen
  
• dienen der Entfaltung des unteren Uterinsegments
  
• Tiefertreten des vorangehenden Kindesteils Vekürzung, Erweichung der Portio Zentralisation der Portio
  
• Geringe Eröffnung des Zervikalkanals.

Eröffnungswehen:

sind rhythmisch koordinierte Wehen

alle 10 min – später alle 3-4 min

Intensität nimmt zu

Eröffnung des MM

Subjektiv zu Beginn der Eröffnungsperiode meist ziehende Schmerzen im Lumbalbereich

Austreibungswehen:

• Sobald der Muttermund vollständig eröffnet ist, Zunahme der Wehenfrequenz und Erhöhung des Basaltonus
  
• dann ca alle 3 min eine Wehe
  
• Uterusinnendruck steigt auf 200 mm Hg
  
• Fetus wird Richtung Beckenboden ausgetrieben
  
• Austreibungswehen gehen dann in Presswehen (ca. 3-8) über – wobei die Kreisende durch Mitpressen die Uteruskontraktionen verstärkt und so den Beckenbodenwiderstand überwinden kann.
  

Bedingungen zum Mitpressen:

• MMCK muss verstrichen sein
  
• bei Schädellagen sollte die Pfeilnaht gerade sein
  
• der vorangehende Kindesteil sollte wenigstens unter der I-Linie also in Beckenmitte stehen

Zu frühes Mitpressen kann zu intrauteriner fetaler Asphyxie führen.

Nachgeburtswehen:

Nach der Geburt kommt es zu Uteruskontraktionen, die zur Lösung mit anschließender Ausstoßung der Plazenta führen

Nachwehen:

• Nach kompletter Entleerung des Uterus kommt es zu Kontraktionen, die die Involution fördern und zur Blutstillung im Bereich der ehemaligen Plazentahaftstellen führen
  
• Nachwehen werden durch Stillen (Oxytozynfreisetzung) gefördert
  
• bei Mehrgebärenden schmerzhafter als bei Erstgebärenden.
  

Front 17

57. Wehenschwäche:

Back 17

Wehenschwäche = qualitativ und/oder quantitativ unzureichende Wehentätigkeit

Primäre Wehenschwäche = verzögerter Wehenbeginn

Sekundäre Wehenschwäche=vor allem Ermüdungswehenschwäche.

Wehenschwäche = Hypokinetische Dystokie

niedrigen Basaltonus

geringe Wehenamplitude

Klinische Zeichen:

• Fehlender Geburtsfortschritt
  
• Kurze Wehendauer
  
• Lange Wehenpausen
  
• unregelmäßige Wehen

Ursache:

• Überdehnung des Uterus (großes Kind, Mehrlinge, Hydramnion)
  
• Langdauernde Wehentätigkeit bei unreifem Muttermund
  

Therapie:

Wehenmittel wie Oxytozin (Syntocinon-Perfusor).

Front 18

58. Hyperkinetische Dystokie:

Back 18

uterine Hyperaktivität

hohe Wehenfrequenz, evtl. Wehensturm

hohe Wehenamplitude

Symptome:

• Spastische, schmerzhafte Zervix = zervikale Dystokie
  
• verängstigte Kreißende
  
• fehlender Geburtsfortschritt
  

Ursachen:

• Vegetative Überstimulierung des Myometriums
  
• Überdosierung von Oxytozin
  

Therapie:

• Spasmolytika (Buscopan)
  
• Entspannungsbad
  
• Beruhigung durch Geburtshelfer
  
• Analgetika
  
• Peridural-anästhesie
  
• Bei Wehensturm Akuttokolyse
  
• Durch die kurzzeitige Ruhigstellung des Uterus kann der Gasaustausch in der Plazenta und damit die fetale Situation verbessert werden. Überbrückung zur Sectio möglich.

Front 19

59. Oxytocin-Belastungstest:

Back 19

Indikation: Auffälliges, nicht eindeutig pathologisches CTG; fragliche Plazentainsuffizienz nach 37.SSW.

Oxytozin (Syntocinon) wird i.v. verabreicht und ½-stündlich gesteigert bis regelmäßige Wehentätigkeit auftritt.

Die erzeugten Wehen stellen eine Belastung für den Fetus dar. Aus dem aufgezeichneten CTG-Muster lässt sich die Belastbarkeit des Feten ablesen

Was tun wenn CTG unter Wehentätigkeit suspekt/pathologisch:

• Geburt einleiten und durchziehen
  
• bei reifer Portio amnioskopische Blasenöffnung und Durchführung eines MBU
  
• Bei intrauteriner Asphyxie am Beckeneingang Sectio. Bei unreifer Portio auch Sectio.

Was tun wenn CTG unter Wehentätigkeit o.B.:

• Stationäre Observanz
  
• tägl. 2-3x CTG Kontrolle
  
• 2x/Wo Doppler-Sono der A. umbilicalis, der fetalen A. cerebri media und evt. Des Ductus venosus
  
• Fruchtwassermengen-Beurteilung mit US von den 4 Lakunen und Berechnung des FW-Index
  

Front 20

60. Schulterdystokie: Häufigkeit, Symptome, Risikofaktoren, Komplikationen:

Back 20

ein geburtshilflicher Notfall

0,5% aller Geburten

Symptome:

• Nach Geburt des Kopfes Geburtsstillstand, weil die vordere Schulter nicht entwickelt werden kann (tiefer Schultergeradstand durch Verhakung der vorderen Schulter oberhalb der Symphyse). Kopf geht nach der Wehe wieder in den Geburtskanal zurück – „Turtle Sign“
  
• Eine Schulterdystokie trifft Hebamme bzw. Geburtshelfer meist überraschend und unvorbereitet.
  

Risikofaktoren:

• besonders große Kinder über 4 kg
  
• besonders starke Gewichtszunahme in der SS
  
• Diabetes: Makrosomie
  

Front 21

61. Schulterdystokie: Therapie:

Back 21

• Erfahrenste Hebame und erfahrensten Arzt zur Geburt rufen.
  
• Immer als erstes große EPISIOTOMIE, auch nach bereits geborenem Kopf!
  
• Oxytocin-Perfusor abschalten
  
• Frau darf nicht pressen, dies würde die Verhakung der Schulter hinter der Symphyse verstärken.
  
• McRoberts-Manöver: Liegende Kreisende streckt Beine im Hüftgelenk maximal aus, dann ruckartige extreme Flexion im Hüftgelenk durch Hilfsperson, dann wieder Beine ruckartig strecken. Damit löst sich die zuvor eingekeilte vordere kindliche Schulter. Paralell: Äußere suprabubische Druckanwendung mit der Hand auf die distale Bauchdecke, damit die vordere, hinter der Symphyse eingekeilte Schulter nach hinten rotiert.
  
• Wenn dies erfolglos, dann: WOOD’sches Korkenzieher-Manöver: Geburtshelfer geht mit 2 Finger in Sakralhöhle ein, rotiert hintere Schulter nach li. oder rel., die äußere Hand dreht dabei die vordere Schulter in die Gegenrichtung. Danurch wird die vorne hinter der Symphyse verhakte Schulter frei.
  
• Im Extremfall Akuttokolyse, Allgemeinnarkose und evt. Sekundäre Sectio.
  
• Niemals am Kopf ziehen, kontraindiziert genauso wie auch der Kristeller’sche Handgriff kontraindiziert