Diagnostiek En Therapie. Hoofdstuk 14. Persoonlijkheidsstoornissen

Front 1

Met de invoering van een aparte as (as II) voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-III is de belangstelling voor deze problematiek enorm toegenomen.

Persoonlijkheidsstoornis:

Back 1

starre en onaangepaste gedragspatronen, die opvallende beperkingen in het sociale en beroepsmatige functioneren of onlustgevoelens veroorzaken (habitueel gedrag is beperkt en inflexibel en wordt door betrokkene of omgeving als extreem ervaren).

Iemand heeft een persoonlijkheidsstoornis wanneer normale persoonlijkheidstrekken in een zodanig sterke en inflexibele wijze aanwezig zijn dat dit een probleem voor het functioneren vormt (dit is een dimensionele opvatting in plaats van een syndromale opvatting)

Front 2

Iemand heeft een persoonlijkheidsstoornis wanneer

Back 2

normale persoonlijkheidstrekken in een zodanig sterke en inflexibele wijze aanwezig zijn dat dit een probleem voor het functioneren vormt (dit is een dimensionele opvatting in plaats van een syndromale opvatting)

Front 3

Volgens de huidige opvatting ontstaat persoonlijkheidspathologie tijdens de persoonlijke ontwikkeling door een wisselwerking van

Back 3

biologische, psychologische en sociale factoren.


De DSM-IV onderscheidt drie clusters met 10 persoonlijkheidsstoornissen:

- cluster A, het bizarre, vreemde, excentrieke cluster.
Hiertoe behoren de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis (cognitieve stoornissen).

- cluster B, het dramatische, emotionele, impulsieve cluster.
Hiertoe behoren de antisociale, de borderline-, de theatrale en de narcistische persoonlijkheidsstoornis (impulsief en emotioneel gedrag).

- cluster C, het angstige, vreesachtige cluster.
Hiertoe behoren de ontwijkende, de afhankelijke en de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (angst).

Front 4

De DSM-IV onderscheidt drie clusters met 10 persoonlijkheidsstoornissen:

Back 4

- cluster A,
het bizarre, vreemde, excentrieke cluster.
Hiertoe behoren de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis (cognitieve stoornissen).

- cluster B,
het dramatische, emotionele, impulsieve cluster.
Hiertoe behoren de antisociale, de borderline-, de theatrale en de narcistische persoonlijkheidsstoornis (impulsief en emotioneel gedrag).

- cluster C,
het angstige, vreesachtige cluster.
Hiertoe behoren de ontwijkende, de afhankelijke en de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (angst).

Front 5

- cluster A,

Back 5

het bizarre, vreemde, excentrieke cluster.
Hiertoe behoren de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis (cognitieve stoornissen).

- cluster B,
het dramatische, emotionele, impulsieve cluster.
Hiertoe behoren de antisociale, de borderline-, de theatrale en de narcistische persoonlijkheidsstoornis (impulsief en emotioneel gedrag).

- cluster C,
het angstige, vreesachtige cluster.
Hiertoe behoren de ontwijkende, de afhankelijke en de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (angst).

Front 6

- cluster B,

Back 6

het dramatische, emotionele, impulsieve cluster.
Hiertoe behoren de antisociale, de borderline-, de theatrale en de narcistische persoonlijkheidsstoornis (impulsief en emotioneel gedrag).

- cluster C,
het angstige, vreesachtige cluster.
Hiertoe behoren de ontwijkende, de afhankelijke en de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (angst).

Front 7

- cluster C,

Back 7

het angstige, vreesachtige cluster.
Hiertoe behoren de ontwijkende, de afhankelijke en de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (angst).

Front 8

Diagnostiek

Van een groot aantal criteria moet een minimum aantal aanwezig zijn voor het stellen van een diagnose (polythetisch gedefinieerde persoonlijkheidsstoornis:

Back 8

een stoornis kent veel varianten).

Bij de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen is het van belang om eerst een goed beeld te krijgen van de meestal aanwezige as-I-stoornis(sen).

Verder is het bij de diagnostiek belangrijk gebruik te maken van een semigestructureerd interview. Een gestructureerd interview belemmert het doorvragen en vragenlijsten zijn ongeschikt vanwege de invloed van het toestandsbeeld bij invullen en het geringe onderscheidende vermogen.

Er zijn drie Nederlandstalige semigestructureerde interviews (liefst uit te voeren door de clinicus die ook de anamnese en vaststelling as-I diagnostiek uitvoerde), die geschikt zijn om de persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-IV-criteria vast te stellen.

Front 9

Bij de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen is het van belang om eerst

Back 9

een goed beeld te krijgen van de meestal aanwezige as-I-stoornis(sen).

Verder is het bij de diagnostiek belangrijk gebruik te maken van een semigestructureerd interview. Een gestructureerd interview belemmert het doorvragen en vragenlijsten zijn ongeschikt vanwege de invloed van het toestandsbeeld bij invullen en het geringe onderscheidende vermogen.

Er zijn drie Nederlandstalige semigestructureerde interviews (liefst uit te voeren door de clinicus die ook de anamnese en vaststelling as-I diagnostiek uitvoerde), die geschikt zijn om de persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-IV-criteria vast te stellen.

Front 10

Verder is het bij de diagnostiek belangrijk gebruik te maken van

Back 10

een semigestructureerd interview.

Een gestructureerd interview belemmert het doorvragen en vragenlijsten zijn ongeschikt vanwege de invloed van het toestandsbeeld bij invullen en het geringe onderscheidende vermogen.

Er zijn drie Nederlandstalige semigestructureerde interviews (liefst uit te voeren door de clinicus die ook de anamnese en vaststelling as-I diagnostiek uitvoerde), die geschikt zijn om de persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-IV-criteria vast te stellen.

Front 11

Een gestructureerd interview belemmert het

Back 11

doorvragen en vragenlijsten zijn ongeschikt vanwege de invloed van het toestandsbeeld bij invullen en het geringe onderscheidende vermogen.

Er zijn drie Nederlandstalige semigestructureerde interviews (liefst uit te voeren door de clinicus die ook de anamnese en vaststelling as-I diagnostiek uitvoerde), die geschikt zijn om de persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-IV-criteria vast te stellen.

Front 12

Er zijn drie Nederlandstalige semigestructureerde interviews (liefst uit te voeren door de clinicus die ook de anamnese en vaststelling as-I diagnostiek uitvoerde), die geschikt zijn om de persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-IV-criteria vast te stellen:

Back 12

- het Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders – Revised (SIDP-R); 160 vragen, verdeeld over 16 secties betreffende aspecten van functioneren;

- de International Personality Disorder Examination (IPDE), ook geschikt voor ICD-10; 157 open vragen, verdeeld over 7 levensgebieden;

- het Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II); 120 items, kan gebruikt worden met SCID-I (as-I problematiek).

Andere instrumenten, zoals zelfbeoordelingsvragenlijsten (zie overzichten op blz. 399 en
400) en observatieschalen (PCL-R: informatie van betrokkene, derden, dossiers), kunnen zinvolle informatie verschaffen, maar leiden niet tot een DSM-diagnose op as II.

Front 13

Andere instrumenten, zoals

Back 13

zelfbeoordelingsvragenlijsten (zie overzichten op blz. 399 en
400) en observatieschalen (PCL-R: informatie van betrokkene, derden, dossiers), kunnen zinvolle informatie verschaffen, maar leiden niet tot een DSM-diagnose op as II.

Front 14

Soorten therapie:

Back 14

1. Transference-focused therapie (TFP)
2. Schematherapie (ST)
3. Dialectische gedragstherapie (DGT)

Front 15

Soorten therapie en de uitgangspunten:

1. Transference-focused therapie (TFP)
2. Schematherapie (ST)
3. Dialectische gedragstherapie (DGT)

Back 15

1. Transference-focused therapie (TFP)
TFP is speciaal ontwikkeld voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (BPO), waaronder de borderline persoonlijkheidsstoornis.


2. Schematherapie (ST)
Het uitgangspunt bij schemagerichte cognitieve therapie of schematherapie (ST) is dat de persoonlijkheidsstoornissen veroorzaakt worden door disfunctionele schema’s, die ontstaan in de jeugd en die daarna in stand gehouden worden door disfunctionele copingstrategieën.

3. Dialectische gedragstherapie (DGT)
Dialectische gedragstherapie is een door Linehan (1994) ontwikkelde specialistische therapie voor de behandeling van mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (niet geschikt voor persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen, maar wel toepasbaar bij problematiek van impulsief gedrag).

De behandeling gaat uit van een biosociale verklaring.

Front 16

1. Transference-focused therapie (TFP)

TFP is speciaal ontwikkeld voor patiënten met

Back 16

een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (BPO), waaronder de borderline persoonlijkheidsstoornis.

Het psychoanalytische referentiekader onderscheidt binnen persoonlijkheidsstoornissen drie hoofdgroepen van persoonlijkheidsorganisaties (PO):

-Neurotisch
Identiteit: Geïntegreerd
Afweer: Rijp/verdringing
Realiteitstoetsing: Intact

-Borderline
Identiteit: Diffuus
Afweer: Primitief/splitsing
Realiteitstoetsing: Intact

-Psychotisch
Identiteit: Diffuus/Onsamenhangend
Afweer: Primitief
Realiteitstoetsing: Afwezig/aangetast

Front 17

De relatie die de patiënt met de therapeut aangaat (de overdrachtsrelatie) is voortdurend onderwerp van gezamenlijk onderzoek.

De behandeling heeft de volgende kenmerken:

Back 17

1. Transference-focused therapie (TFP) start met de contractfase (3 gesprekken).
2. Doel van de behandeling is de niet-geïntegreerde beelden of voorstellingen eerst te onderkennen en te benoemen en ze vervolgens in de veiligheid van de therapeutische relatie te integreren tot één identiteit.
3. De strategie van TFP is om de steeds wisselende relatie te benoemen
4. De therapeut gebruikt enkele tactieken.
5. De therapeut maakt de patiënt bewust van gedachten en gevoelens

Front 18

De BPO wordt gekenmerkt door een diffuse identiteit, primitieve afweermechanismen en een intacte realiteitstoetsing. Psychodynamische kenmerken van de BPO zijn:

1. kwaliteit van de i
2. kwaliteit van de g
3. kwaliteit van de r

Back 18

1. kwaliteit van de identiteit;
zelfbeeld of beeld van de ander is gefragmenteerd. De verschillende kenmerken worden niet ervaren als behorend to dezelfde persoon (splitsing). Er wordt een onvolledig beeld geschetst van zichzelf en van de ander, hetgeen tot beoordelingsfouten in het contact leidt;

2. kwaliteit van de gebruikte afweermechanismen;
er is sprake van sterk zwart-wit denken (splitsing; ontkennen beangstigende informatie) en projectieve identificatie (eigen ongunstige eigenschappen toedichten aan de ander, zodanig dat die ander zich daarnaar gaat gedragen);

3. kwaliteit van de realiteitstoetsing;
eigen fantasie en werkelijkheid niet voldoende kunnen scheiden.
Deze tekorten in kwaliteiten leiden tot problemen in sociale relaties met partners, ouders en autoriteiten.

Front 19

1. kwaliteit van de identiteit;

Back 19

zelfbeeld of beeld van de ander is gefragmenteerd. De verschillende kenmerken worden niet ervaren als behorend to dezelfde persoon (splitsing). Er wordt een onvolledig beeld geschetst van zichzelf en van de ander, hetgeen tot beoordelingsfouten in het contact leidt;

Front 20

2. kwaliteit van de gebruikte afweermechanismen;

Back 20

er is sprake van sterk zwart-wit denken (splitsing; ontkennen beangstigende informatie) en projectieve identificatie (eigen ongunstige eigenschappen toedichten aan de ander, zodanig dat die ander zich daarnaar gaat gedragen);

Front 21

3. kwaliteit van de realiteitstoetsing;

Back 21

eigen fantasie en werkelijkheid niet voldoende kunnen scheiden.

Deze tekorten in kwaliteiten leiden tot problemen in sociale relaties met partners, ouders en autoriteiten.

Front 22

Een geïntegreerd beeld van de eigen identiteit, bestaande uit acceptabele zelfbeelden, ontstaat binnen

Back 22

een veilige hechtingsrelatie met de opvoeder.

Veilige hechting is noodzakelijk voor het onderkennen en benoemen van de eigen gevoelens.

Onveilige hechting leidt tot een gedesintegreerd zelfbeeld en is een belangrijke factor in het ontstaan van de stoornis, samen met andere factoren zoals temperament, trauma inde kindertijd en psychopathologie bij de verzorgers.

Front 23

Onveilige hechting leidt tot

Back 23

een gedesintegreerd zelfbeeld en is een belangrijke factor in het ontstaan van de stoornis, samen met andere factoren zoals temperament, trauma inde kindertijd en psychopathologie bij de verzorgers.

Front 24

TFP gaat ervan uit dat bijvoorbeeld

Back 24

de eerder beschreven onveilige hechting of andere trauma’s en ervaringen ook tot uitdrukking komen in de therapeutische relatie, c.q. overgedragen worden op de therapeut (overdracht).

De relatie die de patiënt met de therapeut aangaat (de overdrachtsrelatie) is voortdurend onderwerp van gezamenlijk onderzoek.

Front 25

1. Transference-focused therapie (TFP) start met de contractfase (3 gesprekken).
2. Doel van de behandeling is de niet-geïntegreerde beelden of voorstellingen eerst te onderkennen en te benoemen en ze vervolgens in de veiligheid van de therapeutische relatie te integreren tot één identiteit.
3. De strategie van TFP is om de steeds wisselende relatie te benoemen
4. De therapeut gebruikt enkele tactieken.
5. De therapeut maakt de patiënt bewust van gedachten en gevoelens

Back 25

1. Transference-focused therapie (TFP) start met de contractfase (3 gesprekken).

De specifieke valkuilen voor de patiënt, verwachtingen en voorwaarden worden besproken en daarover worden afspraken (maatwerk) gemaakt.

De borderlinestoornis is in de kern het gevolg van niet- geïntegreerde beelden of voorstellingen, die de patiënten hebben van zichzelf en anderen (identiteitsdiffusie).

Gevoelens worden slecht verdragen en al snel neemt de patiënt zijn toevlucht tot uitageren (bijvoorbeeld automutilatie) met crisissituaties tot gevolg.

De motieven achter de crisis worden onderzocht door de TFP-therapeut, terwijl het in crisissituaties een crisisdienst moet worden ingeroepen. In het contract worden dergelijke spelregels vastgelegd.

Front 26

2. Doel van de behandeling is de niet-geïntegreerde beelden of voorstellingen eerst te onderkennen en te benoemen en ze vervolgens in de veiligheid van de therapeutische relatie te integreren tot één identiteit.
3. De strategie van TFP is om de steeds wisselende relatie te benoemen
4. De therapeut gebruikt enkele tactieken.
5. De therapeut maakt de patiënt bewust van gedachten en gevoelens

Back 26

2. Doel van de behandeling is de niet-geïntegreerde beelden of voorstellingen eerst te onderkennen en te benoemen en ze vervolgens in de veiligheid van de therapeutische relatie te integreren tot één identiteit.

De patiënt vertelt over gebeurtenissen en ervaringen in het dagelijks leven en krijgt ook steeds vaker gedachten en gevoelens ten aanzien van de therapeut.

Tijdens de behandeling komt het probleem als het ware in de therapeutische relatie ‘life’ aan bod en dat biedt de therapeut belangrijke mogelijkheden: de emoties die oorspronkelijk niet beleefd konden worden in de onveilige relatie met de verzorger kunnen nu stapje voor stapje zichtbaar gemaakt worden in de veiligheid van de therapeutische relatie.

De therapeut structureert de behandeling via de strategie, de tactiek en de techniek.

Front 27

3. De strategie van Transference-focused therapie (TFP) is om de steeds wisselende relatie te benoemen
4. De therapeut gebruikt enkele tactieken.
5. De therapeut maakt de patiënt bewust van gedachten en gevoelens

Back 27

3. De strategie van Transference-focused therapie (TFP) is om de steeds wisselende relatie te benoemen, waardoor de patiënt inzicht krijgt in wisselende rollen waardoor het besef toeneemt dat er meer eigenschappen tot zijn identiteit behoren.

Rollen die aan anderen werden toegeschreven, blijken ook deel uit te maken van zijn eigen persoon.

Front 28

4. De therapeut gebruikt enkele tactieken.
5. De therapeut maakt de patiënt bewust van gedachten en gevoelens

Back 28

4. De therapeut gebruikt enkele tactieken.

- Bij onbelangrijke triviale zaken vraagt de therapeut naar belangrijke zaken die achter worden gehouden;
- Het niet nakomen van het contract wordt door de therapeut als een bedreiging van de behandeling benoemd;
- Als de patiënt over anderen praat, zal de therapeut vragen of de bedoelde relatie ook voor de therapeutische relatie geldt
- Letten op verbaal en non-verbaal gedrag
- Letten op tegenoverdracht, bijvoorbeeld als gevolg van ergernis bij de therapeut;

Front 29

5. De therapeut maakt de patiënt bewust van gedachten en gevoelens

Back 29

5. De therapeut maakt de patiënt bewust van gedachten en gevoelens en maakt gebruik van de volgende technieken:

- Clarificeren: ophelderen en verduidelijken
- Confronteren: tegenstrijdigheden bloot leggen
- Interpreteren: belangrijke technische interventie om de betekenis van het gedrag en onderliggende wensen en verlangens helder te krijgen.

Hierdoor groeit het inzicht van de patiënt in het eigen gedrag en kan hij meer eigenschappenin zijn zelfbeeld opnemen (fragmentatie maakt plaats voor integratie).

Front 30

Een behandeling duurt

Back 30

2 tot 3 jaar met een frequentie van 2 keer per week en is geslaagd als bijvoorbeeld het aangaan van een relatie niet meer bedreigend is, omdat de ander niet meer ervaren wordt als potentieel gevaar.

Front 31

2. Schematherapie (ST)

Het uitgangspunt bij schemagerichte cognitieve therapie of schematherapie (ST) is

Back 31

dat de persoonlijkheidsstoornissen veroorzaakt worden door disfunctionele schema’s, die ontstaan in de jeugd en die daarna in stand gehouden worden door disfunctionele copingstrategieën.

Schema’s zijn kennisstructuren met thema’s over het zelf, anderen en de wereld. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen zogenaamde disfunctionele schema’s (zie tabel 14.4 op blz. 409 voor een overzicht).

Front 32

Schema’s zijn

Back 32

kennisstructuren met thema’s over het zelf, anderen en de wereld.

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen zogenaamde disfunctionele schema’s

Front 33

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen zogenaamde disfunctionele schema’s

dat zijn schema's die meer rigide en ongenuanceerd zijn en die daarom meer problemen geven in de relatie met anderen.

Disfunctionele schema’s ontstaan als gevolg van een wisselwerking tussen temperament, negatieve (traumatische) ervaringen en negatieve boodschappen van ouders, andere opvoeders en leeftijdgenoten.

Back 33

Disfunctionele schema’s ontstaan als gevolg van een wisselwerking tussen temperament, negatieve (traumatische) ervaringen en negatieve boodschappen van ouders, andere opvoeders en leeftijdgenoten.

Front 34

Disfunctionele schema’s ontstaan als gevolg van een wisselwerking tussen

Back 34

temperament, negatieve (traumatische) ervaringen en negatieve boodschappen van ouders, andere opvoeders en leeftijdgenoten.

Front 35

ST is een integratieve therapie met als doel

Back 35

de invloed van de oude, disfunctionele schema’s zo veel mogelijk te verminderen en nieuwe, functionelere schema’s te ontwikkelen.

Er zijn 5 verschillen tussen CT voor as I-pathologie en ST voor persoonlijkheidsstoornissen (en hardnekkige as I-stoornissen)

Front 36

ST is een integratieve therapie met als doel de invloed van de oude, disfunctionele schema’s zo veel mogelijk te verminderen en nieuwe, functionelere schema’s te ontwikkelen.

Er zijn 5 verschillen tussen CT voor as I-pathologie en ST voor persoonlijkheidsstoornissen (en hardnekkige as I-stoornissen):

t
j
e
g
l

Back 36

- ST maakt meer gebruik van de therapeutische relatie als middel voor verandering;
- ST besteedt meer aandacht aan de jeugdfase als bron van problemen;
- ST legt meer nadruk op emoties in experimentele technieken (rollenspel, imaginatie);
- ST is meer een geleidelijke ontdekkingstocht en ipv een actieve confrontatie;
- ST kent een langere en intensievere doorlooptijd (2 tot 4 jaar, 1 á 2 keer per week).

Front 37

De therapie maakt gebruik van technieken van CGT, cliëntgerichte therapie, psychoanalyse en gestalttherapie, en induceert verandering via denken, voelen en doen.

ST kent drie focussen:

Back 37

1. het leven buiten de therapie;
2. de therapeutische situatie;
3. het verleden.

Front 38

Tijdens de intake neemt de therapeut een anamnese van de levensgeschiedenis af om het ontstaan van de schema’s te onderzoeken. Patiënt en therapeut doorlopen samen het ontdekkingsproces.

Binnen de intakefase zijn vier stadia te onderscheiden:

Back 38

1. schema-identificatie.
2. schema-activatie.
3. casus-conceptualisatie.
4. schema-educatie

Front 39

1. schema-identificatie.
2. schema-activatie.
3. casus-conceptualisatie.
4. schema-educatie

Back 39

1. schema-identificatie.

De problemen worden vastgesteld, waarbij de therapeut probeert de centrale assumpties te identificeren, bijvoorbeeld aan de hand van

• de Schema Questionnaire van Young (SQY),
• de Personality Disorder Belief Questionnaire,
• de Schema Mode Inventory of
• de downward-arrowtechniek (implicaties van gebeurtenissen om schema’s helder te krijgen);

Front 40

2. schema-activatie.
3. casus-conceptualisatie.
4. schema-educatie

Back 40

2. schema-activatie.

De therapeut
- exploreert welke strategieën de patiënt gebruikt om de schema’s in stand te houden
(3 copingstrategieën: freeze, flight, fight).

Schema’s en copingstijlen zijn stabiele karaktertrekken (trait);
- identificeert de verschillende actieve schemamodi, kortdurende toestandsbeelden en gemoedstoestanden (state).

Er zijn 4 schemamodi:
-kindmodi, patiënt lijkt op een kind;
-oudermodi, patiënt vereenzelvigt zich met een ouder;
-overcompensatiemodi, pijn reduceren door tegengesteld gedrag;
-vermijdende/beschermende modi, moeilijke situaties uit de weg gaan;

Front 41

3. casus-conceptualisatie.
4. schema-educatie

Back 41

3. casus-conceptualisatie.

Therapeut en patiënt stellen een casus-conceptualisatiemodel op dat de onderlinge samenhang tussen de schema’s, de belangrijkste actuele problemen en de ontwikkelingsgeschiedenis van de patiënt schematisch weergeeft (inzichtelijk maken van invloed van schema’s op het dagelijkse leven);

Front 42

4. schema-educatie

Back 42

4. schema-educatie.
De therapeut bespreekt de problematiek van de patiënt in schematermen (relatie tussen schema’s, copingstijl en problemen) en legt ook de rationale van de therapie uit (visie op ontstaan en voortbestaan van klachten en de wijze waarop therapie verandering brengt).

Vervolgens start de schematherapie.

Front 43

De therapeutische relatie is van wezenlijk belang als middel om

Back 43

tot verandering te komen.

Front 44

1. Bij ST staat een therapeutische stijl centraal die ‘limited reparenting’ genoemd wordt en gekenmerkt wordt door (de opstelling van een ouder, die vroeger werd gemist):

Back 44

- oprechte zorg voor de patiënt, betrouwbaar en voldoende beschikbaarheid van de therapeut;
- het richting geven door de therapeut, advies en raad geven;
- het corrigeren van de patiënt als hij grenzen overschrijdt, bij zelfverwaarlozing of gevaarlijk gedrag.
De therapeut kan gevolgen verbinden als regels worden overschreden, niet als straf maar als maatregel om de patiënt voor onheil te behoeden (werkwijze: tijdig aankondigen, dan pas indien nodig maatregel treffen).

Front 45

2. Nadat een vertrouwensrelatie is ontstaan, kan de therapeut problemen in de interactie bespreken en cognitief uitdagen of een empathische confrontatie toepassen.

Therapeut en patiënt werken samen bij het identificeren van schema en het nuanceren van disfunctionele gedachten (itt de therapeut bij de overdrachtsanalyse in psychodynamische therapieën).

De therapeut brengt onderliggende schema’s op een persoonlijke manier ter sprake, waardoor de patiënt

Back 45

de noodzaak voelt om gedachten, gevoelens en gedrag te wijzigen. Experimenteren met nieuw gedrag binnen de veiligheid van de therapeutische relatie is mogelijk.

Front 46

3. Bij een crisis is een snelle beschikbaarheid van de therapeut belangrijk, die vertrouwen en steun moet bieden en niet te snel met oplossingen moet komen.

Onderdeel van het crisismanagement is

Back 46

het stellen van grenzen door met kracht de eigen persoon in te brengen (“ik wil niet dat je dood gaat”).

Bij terugkeren van de rust de aandacht op de actieve schema’s richten (metacognities).Vervolgens pas zoeken naar alternatieven om met de situatie om te gaan.

Een dergelijke aanpak helpt bij het herkennen en wijzigen van disfunctionele schema’s en het versterken van de therapeutische relatie.

Front 47

Er wordt gebruikgemaakt van verschillende soorten technieken:

1. c
2. e
3. g

Back 47

1. cognitieve technieken.
2. experiëntiële technieken
3. gedragstechnieken,

Front 48

1. cognitieve technieken.
2. experiëntiële technieken
3. gedragstechnieken,

Back 48

1. cognitieve technieken.

Voor het verbeteren van de informatieverwerking.

Deze worden gehanteerd voor het wijzigen van de vertekende kijk op zichzelf en anderen, maar dan wel in combinatie met experiëntiële technieken (schema’s zijn hardnekkiger dan disfunctiuonele automatische gedachten bij as I-stoornissen).

Hieronder vallen:

• het cognitief dagboek.
• de socratische dialoog.
• het gedragsexperiment;
• het gebruik van flashcards.
• leren genuanceerd te denken.
• rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).
• leren meerdimensioneel te denken.
• het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Front 49

1. cognitieve technieken.

Hieronder vallen:

• het c
• de s
• het g
• het g
• leren g.
• ran
• leren m
• het o

Back 49

• het cognitief dagboek.
• de socratische dialoog.
• het gedragsexperiment;
• het gebruik van flashcards.
• leren genuanceerd te denken.
• rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).
• leren meerdimensioneel te denken.
• het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Front 50

1. het cognitief dagboek.
2. de socratische dialoog.
3. het gedragsexperiment;
4. het gebruik van flashcards.
5. leren genuanceerd te denken.
6. rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).
7. leren meerdimensioneel te denken.
8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Back 50

1. het cognitief dagboek.

Leren onderscheid maken tussen feitelijke situatie, de interpretatie op basis van schema’s en de emoties die door het schema worden opgeroepen. Het dagboek geeft inzicht bij het ontwikkelen van rationele gedachten;

Front 51

2. de socratische dialoog.
3. het gedragsexperiment;
4. het gebruik van flashcards.
5. leren genuanceerd te denken.
6. rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).
7. leren meerdimensioneel te denken.
8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Back 51

2. de socratische dialoog.

Stijl van doorvragen naar de correctheid van schema’s. Geen overtuigen;

Front 52

3. het gedragsexperiment;
4. het gebruik van flashcards.
5. leren genuanceerd te denken.
6. rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).
7. leren meerdimensioneel te denken.
8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Back 52

3. het gedragsexperiment;

heeft tot doel de patiënt disconfirmerende ervaringen te laten opdoen. De patiënt formuleert een hypothese en onderzoekt die op houdbaarheid;

Front 53

4. het gebruik van flashcards.
5. leren genuanceerd te denken.
6. rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).
7. leren meerdimensioneel te denken.
8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Back 53

4. het gebruik van flashcards.

Spiekbriefjes voor de patiënt om alternatieve inzichten uit de therapie in herinnering te brengen.

Front 54

5. leren genuanceerd te denken.
6. rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).
7. leren meerdimensioneel te denken.
8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Back 54

5. leren genuanceerd te denken.

Dichotoom denken doorbreken met behulp van de visuele analoogschaal (VAS): karaktereigenschappen en waardeoordelen

Front 55

6. rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).
7. leren meerdimensioneel te denken.
8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Back 55

6. rangschikken op een schaal met extreme uitersten (bijvoorbeeld Hitler versus Moeder Theresa).

Front 56

7. leren meerdimensioneel te denken.
8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Back 56

7. leren meerdimensioneel te denken.

Meerdere eigenschappen of kenmerken op basis van toegekende cijfers rangschikken en sommeren (tabellen met cijfers moeten genuanceerder beeld opleveren).

Front 57

8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Back 57

8. het onderzoeken van veronderstelde verbanden.

Assenstelsel kan verband weergeven tussen bijvoorbeeld SES en geliefd zijn. Van een rechtlijnig verband is dan helemaal geen sprake.

Front 58

2. experiëntiële technieken.

Deze technieken stellen de patiënt in staat om de emoties te ervaren die bij een bepaald schema horen, waardoor een onderliggend schema toegankelijker wordt voor verandering, en om nieuwe ervaringen op te doen die de basis van nieuwe adaptieve schema’s kunnen vormen.

Veelgebruikte experiëntiële technieken zijn:

Back 58

- de ‘meerdere-stoelentechniek’
- imaginatie.
- het rollenspel.

Front 59

2. experiëntiële technieken.

- de ‘meerdere-stoelentechniek’
- imaginatie.
- het rollenspel.

Back 59

- de ‘meerdere-stoelentechniek’ (schemadialoog)
om afstand te nemen van aan disfunctionele schema’s verbonden emoties. Op de ene stoel verwoordt de patiënt het disfunctionele schema en op de andere stoel een functionelere manier van denken, waarbij het bijbehorende bevrijdende gevoel mag worden toegelaten. Eventueel zit de therapeut op de stoel van het disfunctionele schema;

- imaginatie.
Bij het oproepen van een situatie uit bijvoorbeeld de kindertijd (geweld, misbruik) wordt veel aandacht besteed aan het bijbehorende gevoel en de getrokken conclusies. Vervolgens legt de therapeut de relatie met een schema en op basis van een corrigerende ervaring wordt het schema door de patiënt bijgesteld (rescripting).

Hint 59

- het rollenspel.
Een situatie uit het verleden of heden wordt in drie ronden nagespeeld: de patiënt speelt zichzelf (bijvoorbeeld als kind) waardoor schema’s worden geactiveerd; na rolomkering speelt de patiënt de ander (meestal de opvoeder) waardoor hij meer oog krijgt voor de dynamiek van de interactie; de patiënt oefent met nieuw gedrag gebaseerd op de functionelere interpretaties.

Front 60

3. gedragstechnieken, zoals

Back 60

vaardigheidstraining,
probleemoplossende strategieën,
exposure aan nieuwe situaties en gevoelens en
rollenspellen over toekomstige situaties (zie hoofdstuk 5).

Deze technieken pas inzetten als de patiënt meer gezonde schema’s heeft ontwikkeld.

Front 61

3. Dialectische gedragstherapie (DGT)

Dialectische gedragstherapie is een door Linehan (1994) ontwikkelde specialistische therapie voor de behandeling van mensen met een

Back 61

borderlinepersoonlijkheidsstoornis (niet geschikt voor persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen, maar wel toepasbaar bij problematiek van impulsief gedrag).

Front 62

De behandeling gaat uit van een biosociale verklaring.

De borderlinepersoonlijkheidsstoornis zou zijn oorsprong vinden in de wisselwerking tussen een aanleg voor emotionele disregulatie en wat Linehan een invaliderende omgeving noemt.

De emotionele disregulatie zou zich kenmerken door bovenmatig sterke respons op emotionele stimuli, met een vertraagde terugkeer naar baseline (door een genetische kwetsbaarheid).

Back 62

De omgeving ontkent of verdraait emoties van de patiënt (naast emotioneel misbruik kan er ook sprake zijn van seksueel of fysiek misbruik).

De omgevingsinvloed voorkomt dat het kind leert de eigen emoties te vertrouwen en reguleren. Het bewijs van hyperresponsiviteit bij BPS is echter niet eenduidig.

Front 63

DGT kent drie fasen, die volledig moeten worden doorlopen.

1. De eerste fase (ongeveer een jaar) richt zich op de m
2. De tweede fase richt zich op t
3. De derde en laatste fase richt zich op het v

Back 63

1. De eerste fase (ongeveer een jaar) richt zich op de meest ernstige hier-en-nu-problemen, zoals wegblijven bij therapie, zelfverwonding, middelengebruik, suïcidepogingen (disfunctionele pogingen om emoties te reguleren). Er is aandacht voor het aanleren van emotieregulerende vaardigheden.

2. De tweede fase richt zich op traumaverwerking, met name op basis van langdurige imaginaire exposeer.

3. De derde en laatste fase richt zich op het verhogen van het zelfrespect en het bereiken van andere doelen nodig voor een gezond leven.

Hint 63

Tot nu toe zijn de fasen 2 en 3 niet precies in een protocol uitgewerkt, en nog niet in onderzoek geëvalueerd.

De belangrijkste effecten zijn: lagere drop-out, afname suïciteit en zelfverwonding en minder hospitalisatie (bij de overige aspecten van BPS-problematiek geen betere effecten gevonden).

Front 64

De therapeutische aanpak is gebaseerd op een combinatie van


1. D
2. Z
3. R

Back 64

1. Dialectiek (these-antithese-synthese).
De basishouding bestaat uit het gelijktijdig hanteren van twee schijnbaar tegenstrijdige principes van acceptatie en verandering (is dialectische filosofie), bijvoorbeeld met betrekking tot zelfverwonding.

2. Zenboeddhisme wordt gebruikt om de patiënt te leren de problemen te accepteren (lijkt op mindfullness).

3. Radicale gedragstherapie (operante procedures en cognities beschouwen als gedrag en niet als oorzaak van gedrag).

Front 65

De therapeutische aanpak is gebaseerd op een combinatie van
1. Dialectiek (these-antithese-synthese). De basishouding bestaat uit het gelijktijdig hanteren van twee schijnbaar tegenstrijdige principes van acceptatie en verandering (is dialectische filosofie), bijvoorbeeld met betrekking tot zelfverwonding.
2. Zenboeddhisme wordt gebruikt om de patiënt te leren de problemen te accepteren (lijkt op mindfullness).

Back 65

3. Radicale gedragstherapie (operante procedures en cognities beschouwen als gedrag en niet als oorzaak van gedrag).

Operante-leertheorie wordt gebruikt om verandering teweeg te brengen op de volgende wijze:

triggers van problemen worden opgespoord en zo veel mogelijk ofwel uit de weg geruimd ofwel met nieuw gedrag tegemoet getreden; bekrachtigers van disfunctionele emotieregulatie worden verminderd, terwijl meer functionele emotieregulatie positief wordt bekrachtigd. Nieuw emotieregulerend gedrag moet worden aangeleerd, en daarvoor zijn vaardigheidstrainingen in groepsverband aangewezen. Naast deze wekelijkse groepsbijeenkomsten ziet de patiënt een vaste DGT- therapeut wekelijks individueel (voor het behandelen van zelfverwonding en suïciteit met gedragstherapeutische analysetechnieken; heeft prioriteit, evenals het bevorderen van therapietrouw).

Dat DGT superieur is op deze uitkomstenmaten is niet verwonderlijk (het effect op andere BPS-criteria is niet bekend).

Front 66

Behandelen van BPS-patiënten met DGT is belastend voor therapeuten (patiënten mogen bijvoorbeeld bellen bij crisis). Een voor therapeuten inherent onderdeel van DGT is daarom

Back 66

een verplicht therapeutenconsultatieteam, meestal wekelijks een uur.

Front 67

Effecten

Er is een groei te zien van kwalitatief goede behandelstudies (RCT). Dat diverse vormen van psychotherapie werken is redelijk overtuigend aangetoond.

Dat specifieke vormen van psychotherapie het beter doen dan niet-specifieke vormen of andere vormen van specifieke psychotherapie is in beperkte mate aangetoond voor cognitieve therapie,

DGT en schematherapie (heeft effect op de stoornis als geheel, maar slechts in 2 studies). TFP doet het beter dan de traditionele vormen van psychoanalytische psychotherapie (lagere drop-out, maar nog wel hoger dan bij ST, zodat dit punt voor verbetering vatbaar is)

Back 67

Bij veel onderzoek is het een probleem dat er geen goede maat is meegenomen om de ernst van de persoonlijkheidsstoornis te meten, en eventueel herstel daarvan.

Veel onderzoek is gericht op ontwijkende stoornissen en BPS, andere persoonlijkheidsstoornissen blijven onderbelicht, maar de conclusie dat specialistische behandelingen helpen is gerechtvaardigd.