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23 Cards in this Set
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¿Cuáles son los criterios diagnósticos para la diabetes? |
El diagnóstico de diabetes se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones: - Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) más una glicemia en cualquier momento del día (sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida) mayor o igual a 200 mg/dl -Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia ≥126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas) -Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. En ausencia de síntomas categóricos, debe confirmarse en un día diferente * Una HbA1c mayor o igual a 6.5%, empleando una metodología estandarizada y trazable al estándar NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program).Como en nuestro país los métodos de determinación de HbA1c no están estandarizados, este examen no debe utilizarse, en la actualidad, con fines diagnósticos. (ALAD 2013, Guía Minsal DMII, Bases) |
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¿Qué es la prediabetes? |
Se considera prediabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la glucosa. • Glicemia alterada en ayunas (GAA):
Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126 mg/dl, en 2 días diferentes. • Intolerancia a la glucosa (IGO): Glicemia a las 2 horas post carga ≥140 mg/dl y <200mg/dl. * Guía Minsal DMII considera IGO como Glicemia en ayunas ≥100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199 mg/dl. Evidencia no descrita en Bases y ALAD. |
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Tablas de Diagnóstico ALAD |
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¿Cómo se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)? |
Determinación de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas postcarga de 75 g de glucosa. Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fría, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en niños, hasta un máximo de 75 g. Condiciones para efectuar la prueba: Alimentación previa sin restricciones y actividad física habitual, al menos 3 días previos al examen. Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen. No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios diagnósticos de diabetes con glicemias en ayunas (≥ 126 mg/dl) |
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Cuadro Clínico DM1 |
-La diabetes tipo 1 se puede presentar a cualquier edad, con síntomas clásicos como polidipsia, poliuria, polifagia, nicturia y pérdida de peso de rápida evolución, o con cetoacidosis diabética caracterizada por deshidratación, respiración acidótica y grados variables de compromiso de conciencia. - Si se produce cetoacidosis se puede agregar anorexia, dolor abdominal y vómitos. -Los niños pequeños con más frecuencia debutan con cetoacidosis grave. -En adultos jóvenes generalmente los grados de descompensación metabólica son más leves, lo que puede hacer difÍcil diferenciar con una diabetes tipo 2, especialmente en aquellos con obesidad o sobrepeso. En tales casos, la ausencia o presencia de signos de resistencia a la insulina ayudará a orientar el diagnóstico. -Tales signos incluyen acantosis nigricans, el sobrepeso, la obesidad, y la historia familiar. -Los síntomas clásicos de DM1 son similares en niños y adultos, pero la presentación al debut en niños menores suele ser mas grave, el periodo prodromico mas breve y la cetoacidosis y el compromiso de conciencia más intensa . -En los niños menores de 2 anos la sed se puede manifestar como irritabilidad y en pre-escolares como enuresis. A medida que aumenta la edad, la sintomatología es más variable en intensidad desde muy aguda hasta síntomas escasos. -En adultos jóvenes la DM1 suele presentarse en forma atÍpica con escasa sintomatología clínica y lenta evolución a la insulinodependencia (Diabetes Latente Autoinmune del Adulto, LADA). En estos casos los pacientes suelen tener normopeso, ausencia de signos clínicos de insulino-resistencia y sin antecedentes familiares de diabetes. |
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Confimación Diagnóstica DM1 |
-Los criterios de diagnóstico para la diabetes tipo 1 se basan en las cifras de glicemia: - glicemia al azar mayor de 200 mg/dl con sintomas asociados - 2 glicemias de ayuno mayor de 126 mg/dl - prueba de tolerancia a la glucosa mayor de 200 mg/dl a las 2 horas - Los elementos clínicos que orientan al diagnóstico son edad menor de 20 años, eutrofia, ausencia de signos de insulino-resistencia y tendencia a rápida descompensación. -El diagnóstico en sintomáticos se confirma por el marcado aumento del nivel de glicemia. -La HbAlc no es un examen que esté validado para el diagnóstico de DM tipo 1. -La PTGO no esta indicada en el diagnostico de DM1 (Nivel de evidencia A) |
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¿Es necesario efectuar confirmación con marcadores inmunológicos? |
-Existen marcadores de la destruccion autoinmune de la celula beta (anticuerpos antiislotes, antidescarboxilasa del acido glutamico, anti-GAD, anticuerpo anti-insulina) que pueden estar presentes al diagnostico y en etapas muy tempranas de la enfermedad. -Sin embargo si el cuadro clínico es claro, NO es necesaria la confirmación diagnóstica de la DM1 con estos marcadores. -Es recomendable medir los marcadores inmunológicos en casos de duda diagnostica con diabetes tipo 2, diabetes monogénicas (ej. MODY), diabetes secundaria. |
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¿Es necesario medir péptido C?
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-El peptido C es una molécula equimolar que se libera junto con la insulina. En ausencia de produccion de insulina, tampoco habra liberacion de esta molecula. -Al igual que en el caso de los marcadores autoinmunes, solo se debe medir péptido C ante duda diagnóstica. -Su valor puede resultar normal en periodo de luna de miel y está ausente en el periodo de que la enfermedad está establecida (diabetes total). |
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¿En qué casos se debe sospechar diabetes monogénica? |
-Diabetes neonatal o diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida -Diabetes familiar con un padre y abuelo afectados. - Hiperglicemia en ayunas leve (100-153 mg/dL) especialmente si es joven o con antecedentes familiares -Diabetes asociada con afecciones extrapancreaticas |
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¿En qué casos se debe sospechar diabetes tipo 2? |
- Obesos con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y signos cllnicos de insulinorresistencia (acantosis nigricans) - Pacientes que debutan con cetoacidosis y evolucionan en forma muy estable en los meses siguientes, con evidencia de producción de insulina (Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis). |
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¿En qué casos se debe sospechar síndrome de insulinorresistencia? |
-Retraso de crecimiento. -Signos de insulino-resistencia en ausencia de obesidad - Lipodistrofias. |
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Cuadro Clínico DM 2 |
-Es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en alrededor del 50% de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clínica. -La escasa sintomatología clásica determina que, con alta frecuencia, se diagnostique tardíamente y en presencia de complicaciones crónicas. -Este tipo de diabetes aumenta con la edad, sobrepeso/obesidad e inactividad física, la que habitualmente se asocia a otras patologías de alto riesgo cardiovascular, tales como: -parientes de primer grado de diabéticos -mujer con antecedente de hijos macrosómicos, o historia de diabetes gestacional -sedentarismo -hipertensión arterial -dislipidemia con HDL bajo o hipertrigliceridemia -examen previo con intolerancia a glucosa, -signos de insulinorresistencia (acantosis nigricans) -antecedente de síndrome de ovario poliquístico o de enfermedad vascular
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Cuadro Clínico DM 2 (2) |
-El cuadro clínico habitualmente es larvado ( oculto-disfrazado), aunque pueden presentarse los síntomas clásicos de poliuria, polifagia y polidipsia y excepcionalmente en cetoacidosis, o bien síntomas generales tales como adinamia, astenia, mialgias y calambres. -A veces los pacientes consultan inicialmente por una infección urogenital como balanopostitis o vulvovaginitis, o infecciones cutáneas. -En otras ocasiones pueden consultar por problemas agudos de visión que es debida a hiperglicemia. -En un bajo porcentaje de casos la enfermedad se puede manifestar inicialmente por hipoglicemia reactiva o postprandial. En la evaluación inicial es fundamental buscar dirigidamente la presencia de signos que orienten a diagnosticar la presencia de complicaciones crónicas, especialmente daño en el territorio vascular e infecciones. Será de gran importancia la evaluación de la sensibililidad de extremidades inferiores y de los pulsos periféricos. |
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Criterios Diagnósticos de MODY (Maturity onset diabetes of the young) |
- Diabetes de inicio precoz: diagnóstico de diabetes < 25 años, en al menos un miembro de la familia, idealmente en 2. - No dependiente de insulina: sin necesidad de insulina o con péptido C detectable por > 3 años después del diagnóstico. -Autosómica dominante: diabetes en un padre, idealmente en 3 generaciones -En un 75% corresponden a mutación de un factor nuclear de hepatocitos, en 11% se desconoce la mutación |
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MODY 2 ( mutación de glucoquinasa) |
-Representa el 14% de los casos de MODY. -Habitualmente es un hallazgo de hiperglicemia leve en niños, no progresiva. -Frecuentemente es diagnosticada como Diabetes gestacional. -La glicemia de ayuno está levemente elevada y presenta un aumento escaso en PTGO. -No se presentan alteraciones extrapancreáticas. -Los pacientes se presentan con eutrofia y son asintomáticos. -Habitualmente se pueden tratar solamente con dieta. -Se recomienda medir glicemia en los padres. |
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MODY 3 ( mutación de factor nuclear de hepaticitos HFN- 1alpha) |
-Es la forma más común de MODY, con 69%. -Puede ser diagnosticada erróneamente como DM1 o DM2. -La edad más frecuente de diagnóstico es 12-30 años. - Presenta un aumento importante de glicemia en PTGO. -Se produce un deterioro de la glicemia con la edad. La glucosuria y las complicaciones microvasculares son frecuentes. -Generalmente requieren tratamiento con insulina después de un tiempo de evolución. |
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Diabetes LADA (Latent autoinmune diabetes of adulthood) A.k.a : Slow onset type 1, Type 1.5 |
-Se caracteriza por una predisposición genética menos marcada que en Diabetes 1. -Existe interacción entre genes de susceptibilidad, respuesta inmune anormal, factor del medio no bien identificado aún (menor cuali-cuantitativamente). -Se produce insulitis mediada por por células T. Habría “tolerancia inmune” a los antígenos de la célula β, lo que a su vez protegería la destrucción extensa por células T. -Puede asociarse con otras patologías autoinmunes. Los anticuerpos anti-GAD e ICA indican progresión lenta. Los anti IA2 se asocian a comienzo agudo. -En cuanto al Genotipo HLA son similares a Diabetes 1. |
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Sospecha Clínica Diabetes LADA |
-Inicio generalmente en > 25 años de edad. -Inicialmente simula diabetes tipo 2 no obeso. -Hay ausencia de historia familiar de diabetes tipo 2. -Los tests para anticuerpos antiislote son positivos. -Los niveles de péptido-C son bajos, aunque inicialmente puede haber alta reserva pancreática. -No son insulino resistentes. |
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Diabetes Gestacional |
-Se define como cualquier grado de alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primara vez durante el embarazo. -Se presenta con mayor frecuencia en mujeres con alto riesgo diabético y su prevalencia es paralela a la de DM2. -Generalmente el trastorno se normaliza después del parto, pero persiste una alta incidencia de diabetes en los años siguientes. -El diagnóstico debe buscarse con pruebas de tolerancia a la glucosa. No existe un consenso a nivel mundial sobre los criterios diagnósticos. -En Chile y muchos países se utilizan las mismas cifras y PTGO de la población general, recomendadas por la OMS |
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Tabla: Características Clínicas y de laboratorio de DM1, DM2 y MODY (Bases) |
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Casos Clínicos (Bases) |
:D |
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Paciente varón de 16 años, con antecedente de diabetes diagnosticada a los 14 años con cetoacidosis aguda al diagnóstico en Servicio de Urgencia Infantil. Había bajado 15 Kg de peso (IMC al diagnóstico de 35 Kg/m2). Inició insulinoterapia. Evolucionó con glicemias dentro de rango aceptable, con requerimiento promedio de 20 unidades diarias de insulina NPH, sin insulina cristalina. La última HbA1c es de 6.0%. A los 16 años se trasladó a Servicio de adultos. No tenía antecedentes familares maternos de diabetes y se desconocen antecedentes del padre. Al examen presenta un IMC de 32 Kg/m2, circunferencia de cintura de 103 cm., acantosis nigricans cervical y axilar, examen segmentario normal. 1. Con los antecedentes aportados ¿Qué tipo de Diabetes tiene más probablemente este paciente? a) Diabetes mellitus tipo 1 por tratarse de un debut en cetoacidosis y ser joven b) Diabetes tipo 2 porque tiene obesidad y signos de insulinorresistencia c) Diabetes tipo MODY por presentarse en una edad < 25 años d) Diabetes secundaria e) Síndrome poliglandular autoinmune |
Respuesta correcta: Alternativa b Comentario: La alternativa a es incorrecta porque la forma de debut no determina necesariamente la etiología. Si bien es cierto los diabéticos tipo 1 debutan con mayor frecuencia en cetoacidosis, también puede ocurrir este fenómeno en diabéticos tipo 2 muy descompensados por glucolipotoxicidad sobre la célula beta, lo que inhibe marcadamente la secreción de insulina, pero es un fenómeno reversible. La edad de los pacientes no es lo que determina el tipo de diabetes. Si bien la diabetes tipo 1 es más frecuente en la niñez y la tipo 2 en edad adulta, también se puede iniciar la tipo 1 en adultos y la tipo 2 en niños o adolescentes, habitualmente obesos. La b es correcta porque en sujetos obesos con evidencias clínicas de insulinorresistencia como es la acantosis nigricans y obesidad androide o abdominal, especialmente en la pubertad se puede gatillar una diabetes tipo 2 que en los últimos años se ha desplazado a edades más precoces de aparición. También es sugerente el bajo requerimiento y estabilidad metabólica sin necesidad de insulina rápida, lo que es poco probable en un diabético tipo 1, a menos que tenga una fase de “luna de miel” muy prolongada. La alternativa c es incorrecta porque si bien la diabetes tipo MODY comienza antes de los 25 años es muy poco probable que debute en cetoacidosis ya que las formas más frecuentes no son muy sintomáticas inicialmente y además debe haber antecedente de 3 generaciones de diabetes en familiares de primer grado. En este caso se desconocen los antecedentes del padre, por lo que no se puede descartar absolutamente, pero los antecedentes aportados no permiten plantear MODY. La d es incorrecta porque la diabetes secundaria se asocia a alguna condición que favorece o determina la aparición de diabetes, la cual no está en los antecedentes y la e es incorrecta porque no se menciona otras enfermedades autoinmunes concomitantes |
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2. ¿Cuál sería a su juicio la terapia más apropiada para el control actual de la glicemia? a) Drogas insulinosensibilizadoras del tipo glitazonas b) Drogas insulinosecretoras del tipo sulfonilureas c) Drogas insulinosecretoras del tipo meglitinidas d) Drogas insulinosensibilizadoras del tipo biguanidas e) Insulinoterapia |
Respuesta correcta: Alternativa d Comentario: La alternativa a es incorrecta porque las drogas insulinosensibilizadoras del tipo glitazonas tienden a incrementar el peso, no hay suficiente experiencia en sujetos muy jóvenes y son de mayor costo que las biguanidas como la metformina, la cual se recomienda como droga de primera línea en obesos. La b y c son incorrectas porque si pensamos que la diabetes que tiene el paciente es de tipo 2 y con obesidad concomitante, el uso de secretagogos es menos recomendable que el uso de metformina y sólo se plantea en caso que ésta no se pueda utilizar. La alternativa d es correcta por sus ventajas en relación al sobrepeso y por existir una larga experiencia en su uso. La e es incorrecta porque si se plantea el diagnóstico de tipo 2 en obeso la metformina tiene ventajas sobre la insulinoterapia, la cual, además de inducir aumento de peso determina mayor riesgo de hipoglicemia y es de mayor costo. |
