Reading...
Play button
Play button
Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
720 Cards in this Set
- Front
- Back
|
délka jícnu, šířka jícnu
fyziologická zúžení epitel |
25 cm, 1,5 cm
3 (prstencová chrupavka, mezi aortou a levým bronchem, v hiatus esophageus) dlaždicový epitel |
|
|
Kiliánův svěrač
|
horní jícnový svěrač
|
|
|
čím je kryt jícen? co to znamená pro šíření procesů z jícnu do okolí?
|
řídkou adventicií -> rychlejší šíření zánětů, malignit...
|
|
|
jaký typ svalů je v jícnu?
|
horní 1/3 příčně pruhované (kromě Kiliánova svěrače)
dolní 2/3 hladké |
|
|
Poruchy motility jícnu
|
Krikofaryngeální dysfunkce
Difúzní ezofageální spasmus (Achalázie jícnu) |
|
|
Krikofaryngeální dysfunkce
|
vzácná
špatná koordinace dilatace horního svěrače jícnu se současnou kontrakcí faryngu |
|
|
K čemu může vést krikofaryngeální dysfunkce?
|
Ke vzniku Zenkerova divertiklu
|
|
|
Dělení divertiklů jícnu
|
pravé - výchlipku tvoří všechny vrstvy stěny
nepravé - výchlipku tvoří pouze mukóza a submukóza, která proniká oslabenou svalovinou další dělení podle mechanismu vzniku na pulsní a trakční |
|
|
Pulsní juxtasfinkterický divertikl - kdy a kde?
|
při funkčních poruchách relaxace svěračů - undulující intraluminální tlak -> oslabení svaloviny
nejčastěji v krční oblasti = Zenkerův, vzácněji epifrenický divertikl |
|
|
zástupci pulsních divertiklů
|
Zenker
epifrenický |
|
|
Symptomy Zenkerova divertiklu
|
dysfagie
zvracení nenatrávené potravy foetor ex ore kašel někdy hmatná rezistence vlevo na krku bronchopneumonie kachexie |
|
|
Th Zenkerova divertiklu
|
řez podél vnitřního okraje sternocleidomastoideu, krikofaryngeální myotomie od krčku výchlipky -> resekce výchlipky
|
|
|
Symptomy epifrenického divertiklu
|
malý - bezpříznakový
velký - dysfagie, regurgitace, retrosternální bolesti |
|
|
Jak vzniká trakční divertikl?
Je pravý nebo nepravý? |
retraktivním procesem blízko jícnu, většinou v důsledku zánětlivě změněné uzliny
je pravý (všechny vrstvy) |
|
|
Nejčastější lokalizace trakčního divertiklu?
|
střední část jícnu
(Rokytanski) |
|
|
Terapie trakčního divertiklu jícnu
|
jen výmečně (při útlaku okolních str) nutno operovat
klasická thorakotomie (6.-7- MZŽ) vpravo nebo i thorakoskopicky endostaplerem |
|
|
Co je achalázie jícnu
|
neuromuskulární porucha relaxace distální části jícnu
|
|
|
Příčina achalázie jícnu
|
destrukce gangliových bb. myenterického plexu neznámé etiologie (infekce?, toxicita?), výjimkou je Chagasova choroba
|
|
|
Chagasova choroba
|
Achalázie jícnu způsobená parazitem Trypanozoma cruzi
|
|
|
Patofyziologie achalázie jícnu
|
peristaltika zprvu normální, distální svěrač nerelaxuje, ale svalovina může přechodně hypertrofovat
v dekompenzovaném stádiu pak dilatace a ochablost celého jícnu před nerelaxovaným svěračem |
|
|
Symptomy achalázie jícnu
|
častěji u mužů mladšího až stř. věku, dysfagie, foetor ex ore, regurgitace, retrosternální bolesti, úbytek hmotnosti, aspirace
|
|
|
Diagnostika achalázie jícnu
|
kontrastní RTG vyšetření: megaezofagus s hladkými stěnami a hladkým dist. zúžením tvaru ptačího zobáku
horní endoskopie s odběrem vzorku (vyloučení malignity) jícnová manometrie |
|
|
Dif. dg. achalázie jícnu
|
vigorózní achalázie
difúzní spasmus jícnu změny u sklerodermie, RA, Raynoudova sy, SLE, DM... |
|
|
u čeho je zvýšená motilita jícnu?
|
vigorózní achalázie
|
|
|
"kadeřavý", "vývrtkový" jícen
|
difúzní spasmus jícnu
|
|
|
Th achalázie jícnu
|
zásadně operační - podélná extramukózní myotomie jícnu podle Hellera (4-6 cm na jícnu a 1-2 cm pod kardií, sliznice musí být intaktní), převážně laparoskopicky
konzervativní (nifedipin, nitráty, endoskopická dilatace, botulotoxin) NEMÁ moc význam |
|
|
Achalázie jícnu zvyšuje riziko...?
|
karcinomu jícnu
|
|
|
extramukózní myotomie jícnu podle Hellera
|
th achalázie jícnu
2 nářezy pod- a nad kardií sliznice musí být intaktní |
|
|
Příčiny poranění jícnu
|
iatrogenně (horní endoskopie, endosonografie..)
méně často perforace cizím tělesem výjímečně při perforujícím poranění krku nebo hrudníku Boerhaaveho sy |
|
|
Boerhaaveho sy.
|
ruptura jícnu po úporném zvracení, hlavně po alkoholovém excesu
|
|
|
Hlavní riziko poranění jícnu
|
mediastinitida -> sepse
|
|
|
Co je na RTG S+P u poranění jícnu?
|
mediastinální emfyzém
|
|
|
Diagnostika poranění jícnu
|
Kontrastní RTG jícnu s vodnou jodovou k.l. (ne baryová kaše)
|
|
|
Th poranění jícnu
|
co nejdřív OP
drenáž mediastina z thorakotomie v prvních 6h lze provést suturu perforace, tu potom znemožní zánět, otok NG sonda širokospektrá ATB popř. léčba sepse |
|
|
Poleptání jícnu- typy nekróz
|
kyselina - koagulační n.
zásada - kolikvační n. |
|
|
Symptomy poleptání jícnu
|
bolest v krku, dysfagie, retrosternální bolest, někdy septické teploty, rozvoj šoku
!!! Pozor na dušnost při edému glottis!!! |
|
|
Diagnóza poleptání jícnu
|
RTG, RTG s k.l., důležitá je časná endoskopie ke stanovení stupně poškození tkáně
|
|
|
První pomoc při poleptání jícnu
|
neutralizující látky (mléko, citrónová šťáva), nejlépe čistá voda
|
|
|
Terapie při poleptání jícnu
|
širokospektrá ATB
analgetika kortikoidy protišoková opatření u striktury dilatace, event. chirurg. resekce |
|
|
U nemocných se strikturou jícnu po poleptání je vyšší riziko...
|
karcinomu jícnu
|
|
|
striktura jícnu vzniká častěji po požití louhu nebo kyseliny?
|
louhu
(asi za 2 týdny) |
|
|
GER
|
refluxní choroba, (nefyziologické) vniknutí žaludečního obsahu do dist. jícnu
|
|
|
fyziologický GER
|
může být v noci
jeho účinky ruší peristaltické samočištění jícnu |
|
|
na čem většinou závisí patologický GER?
|
na snížení tonu dolního jícnového svěrače
(tučné jídlo, čokoláda, kakao, kofein, teofylin, progesteron, anticholinergika, NSA, alkohol, kouření) |
|
|
jaké příčiny kromě snížení tonu LES se podílí na GER?
|
malé samočištění jícnu
agresivní kyselý obsah žaludku zvýšení nitrobřišního tlaku snížená evakuace žaludku NGS porušení Hisova úhlu hiátová hernie (ne všechny) |
|
|
Hisův úhel
|
ezofagogastrický úhel na přechodu jícnu do žaludku tvořený stěnou jícnu a kardií. Fyziologicky je tento úhel ostrý a na jeho vrcholu je slizniční Gubarovova řasa. Takové uspořádání vytváří ventilový mechanismus, který brání refluxu obsahu žaludku do jícnu. Zvětšování úhlu vede k poruše funkce ezofagogastrického spojení s možným refluxem
|
|
|
Gubarova řasa
|
na vrcholu Hisova úhlu = na přechodu jícnu a kardie
|
|
|
co se může stát, je-li hisův úhel tupý?
|
GER
|
|
|
Co se může vyvinout na podkladě GER?
|
refluxní ezofagitida
|
|
|
Klasifikace refluxní ezofagitidy
|
podle Savaryho a Millera - 4 st:
1. ojedinělé eroze 2.longitud. splývající eroze 3. cirkulární eroze (celý obvod jícnu) 4. jizvení, striktury, chronický vřed |
|
|
klasifikace podle Savaryho a Millera
|
refluxní ezofagitida
|
|
|
k čemu může vést refluxní ezofagitida (hlavně vyšší stádia)?
|
ke vzniku metaplastického cylindrického epitelu = Barettův jícen
ke vzniku vředu v junkční oblasti metaplastického epitelu = Barettův vřed |
|
|
Barettův jícen, Barettův vřed - co je u nich největší riziko?
|
jsou prekancerózy
metaplázie - > neoplázie (adenokarcinom)v 10-14% případů |
|
|
jaký typ karcinomu a jak často se může vyvinout u Barettova jícnu/vředu?
|
ADENOkarcinom
v 10-14% |
|
|
Symptomy GERD
|
pálení žáhy (pyrosis), pálivá retrosternální bolest, regurgitace, dechové obtíže, u stenózy a Barettova jícnu dysfagie, odynofagie
|
|
|
diagnostika GERD
|
endoskopie s biopsií
kontrastní RTG 24 hodinová pH-metrie jícnu scan na reflux jícnová manometrie |
|
|
normální pH jícnu
čím se vyšetřuje |
4-7
24 h pHmetrie jícnu |
|
|
konzervativní Th GERD
|
režim, dieta (vynechat čokoládu, příliš kyselé jídlo, kynuté těsto, míň tuků, malá a častá jídla, spát v polosedě, ne těžká práce, ne práce v předklonu)
antacida, H2 blokátory, IPP, prokinetika minimálně 6 týdnů |
|
|
farmakologická léčba GERD
|
antacida
blokátory H2 rec (Ranitidin, Famotidin) IPP (Omeprazol) prokinetika (Cisaprid, metoklopramid) |
|
|
indikace k chirurgické léčbě u GERD?
|
ezofagitida 3.- 4- stupně, při selhání konzervativní léčby, při opakovaných recidivách
|
|
|
chirurgická léčba GERD
|
antirefluxní operace
= zvýšení tonu LES vytvořením manžety fundu žaludku kolem dist. jícnu + u skluzné kýly navrácení dist. jícnu zpět pod bránici přístup břišní, výjimečně thorakální, lze i LP |
|
|
antirefluxní operace jedním slovem
|
fundoplikace
|
|
|
jaká se dělá nejčastěji v ČR fundoplikace?
|
360° fundoplikace podle Nissen-Rossettiho
v případě hiatu ještě sutura jeho krur (hiatorafie) |
|
|
částečná fundoplikace
|
manžeta 240°
podle Toupeta (pokud se chceme vyyvarovat poop. dysfagii) |
|
|
komplikace po fundoplikaci
|
dysfagie (upozornit pacienta!)
vzácně krvácení či perforace jícnu |
|
|
Benigní nádory jícnu intramurální
|
leiomyom
lipiom, fibrom, hemangiom |
|
|
nejčastější benigní intramurální nádor jícnu
|
leiomyom
|
|
|
Benigní nádory jícnu intraluminální
|
epitelové - stopkatý polyp, nástěnný adenom, papilom
|
|
|
Th intramurálních nádorů jícnu
|
enukleace či resekce, většinou thorakoskopicky
|
|
|
RF maligních nádorů jícnu
|
muži, věk nad 60 let
hypovitaminóza abúzus alkoholu horké nápoje, ostrá jídla prekancerózy - achalázie, striktury po poleptání, sklerodermie, Barett |
|
|
nejčastější lokalizace maligních nádorů jícnu
|
převážně dolní a střední třetina
|
|
|
nejčastější dva maligní karcinomy jícnu
|
1. skvamózní (dlaždicobuněčný) karcinom 80%
2. adenokarcinom 15% vzácně melanom, lymfom, leiomyosarkom, mukoepidermoidní karcinom... |
|
|
Staging karcinomů jícnu (TNM)
|
T1 - tu infiltruje sliznici nebo submukózu
T2 - infiltrace tunica muscularis T3 - infiltrace adventicie T4 - postižení sousedních orgánů |
|
|
Kam metastazuje karcinom jícnu?
|
reg. lymfatika v okolí jícnu, cervikální, supraklavikulární, mediatinální, celiakální, perigastrické LU, játra, plíce, mozek, kosti
|
|
|
kdy se objeví dysfagie u malignit jícnu?
|
až po 50% zúžení
|
|
|
diagnostika tumorů jícnu
|
horní endoskopie s biopsií
kontrastní RTG vyšetření jícnu (stenóza nepravidelného tvaru - tvar pily) RTG hrudníku, UZ jater kvůli meta |
|
|
rozdíl mezi stenózou u achalázie a malignity jícnu
|
achalázie - hladká stenóza
malignita - stenóza tvaru pily |
|
|
indikace k operaci maligního nádoru jícnu
|
všichni nemocní s T1, T2 bez vzdálených meta
nemocní s T3, T4 předoperační aktinoterapie a chemo, další léčba podle odpovědi na tuto onkoterapii |
|
|
th malignit jícnu
|
radikální operace - resekce jícnu v dostatečné vzdálenosti od tumoru
- dvoudutinový výkon (transthorakální i abdominální) -méně riziková tupá disekce z břicjha a krku -nepokročilé tumory - možno thorakoskopicky + rekonstrukce kontinuity GIT po resekci paliativní léčba - aktino- a chemoterapie + miniinvazivní chirurgie k obnovení průchodnosti jícnu |
|
|
rekonstrukice kontinuity GIT po resekci jícnu pro tumor
|
nejčastěji vytažení tubulizovaného žaludku do hrudníku
vhodné i tlusté střevo (jejunální klička limitovaná délkou závěsu s cévami) |
|
|
paliativní th maligních nádorů jícnu
|
aktinoterapie + chemo + miniinvazivní chirurg. výkon pro obnovení průchodnosti jícnu (lazer, stent, gastrostomie - PEG)
|
|
|
definice rány
|
porušení integrity kožního či slizničního krytu působením energie, přesahující
soudržnost povrchových tkání |
|
|
co se popisuje u každé rány?
|
lokalizace
velikost tvar směr okraje hloubka |
|
|
dělení ran podle komplikací
|
jednoduché (kůže+ podkoží event. sliznice + podslizniční vazivo)
komplikované (hlubší struktury) penetrující (proniká do tělních dutin) |
|
|
dělení ran podle znečištění
|
čisté nebo mechanicky znečištěné
aseptické = biologicky čisté prim. či sek. infikované choroboplodnými zárodky zvl. skupina - otrávené zvířecími či chemickými jedy |
|
|
dělení ran podle tvaru rány
|
sečná (vulnus sectum)
řezná (vulnus scissum) bodná (vulnus punctum) tržná (vulnus lacerum) zhmožděná (vulnus contusum) kousnutím (vulnus morsum) střelná (vulnus sclopetarium) |
|
|
Podle čeho se dělí rány?
|
komplikací
znečištění tvaru |
|
|
Rozdíl mezi průstřelem a prostřelením
|
průstřel - projektil prošel tělem a opustil je; prostřelení - projektil poranil tangenciálně tělo
|
|
|
Co se popisuje u střelných ran?
|
jestli se jedná o zástřel, průstřel, prostřelení
vstřel, střelný kanál, výstřel zóna nekrózy a molekulárního otřesu |
|
|
prozatimní ošetření rány
|
po zhodnocení celkového stavu a vit. fcí event. po zástavě krvácení : sterilní obvaz (5 cm přesah přes okraje rány), při vvětším krvácení tlakový obvaz
|
|
|
definitivní ošetření rány
|
zásada RES v LA nebo CA:
revize excize sutura |
|
|
Revize rány
|
inspekce rány vč. spodiny, zhodnocení rozsahu, odstranění cizích těles, u ran břicha vyloučit poranění orgánů (revize dutiny břišní LT či LS)
|
|
|
Excize okrajů rány
|
Snesení kontaminovaných či zhmožděných okrajů rány
+ u hlubších znečištěných ran po excizi drenáž rány proužkem gumy nebo Redonovým drénem |
|
|
Sutura rány - dělení
|
primární včasná (několik hodin po úrazu, většina)
primární odložená (3-7 dní po úrazu u ran, které byly podezřelé z infekce, ale ta se neprokázala) sekundární včasná (8-14 dnů po úrazu u infikovaných, ale dobře se hojících ran, pohybující se okraje) sekundární odložená (více než 2 týdny po úrazu, okraje se již nepohybují) |
|
|
kdy se odstraňují kožní stehy?
v obličeji? nad klouby, na zádech a u ran šitých pod tahem? |
7. den
4.-6. den 10.-12. den |
|
|
Jaká je nejčastější chirurgická infekce?
|
Ranná
|
|
|
Nejčastější etiologie ranných infekcí
|
STAU, Str. pyogenes, Str. pneumoniae, gonococcus, Pseud. aerug., E. coli, S. typhi,
koky s bakteroidy a peptokoky vyvolávají putridní infekci v ráně, nejobávanější jsou klostridia, způsobující plynatou sněť → preventivně širokospektrá ATB a imunizace |
|
|
Nejnebezpečnější ranné infekce v chirurgii
|
Tetanus
Vzteklina Anaerobní putridní infekce |
|
|
Th ranných infekcí (obecně)
|
rozpuštění sutury
antiseptické výplachy lokální obklady celkově ATB |
|
|
Jak se projevuje ranná infekce?
|
bolesti v ráně, zvláště škubavého nebo tlakového charakteru + zvýšená teplota
|
|
|
Clostridium tetani - jaká bakterie, kde se dobře množí?
|
sporulující anaerobní agens
ideální podmínky: tkáňová nekróza |
|
|
Symptomy tetanu?
|
Pepřová chuť na jazyku, křeče mimického svalstva (risus sardonicus), tonicko-klonické křeče břišního a zádového svalstva (opistotonus), poté generalizace křečí vč. dých. svalstva
|
|
|
Th tetanu
|
excize, výplach, krytí rány obklady s anestetiky, ATB parenterálně, začít megadávkami PNC, TEGA, aktivní imunizace tetanickýmm anatoxinem, lůžko s možností ventilace a enter. výživy
|
|
|
ATB léčba tetanu
|
megadávky PNC
|
|
|
TEGA
|
humánní antitetanický imunoglobulin - pasivní imunizace u tetanu
neočkovaným nebo pac. s prošlým očkováním (současně s anatoxinem), řádně proočkovaným se silně znečištěnou ránou (hlína, hnůj, exkrety) |
|
|
základní očkovací schéma u tetanu
|
tetanický anatoxin 3 dávky
0 - 6 týdnů - 6 měsíců přeočkování stejnou dávkou za 10 let od poslední aplikace, resp. při chir. ošetřeném úrazu, pokud od posledního očkování nebo přeočkování proběhlo více než 5 let |
|
|
Rabies, lysa, vzteklina - původce
|
neurotropní virus ze skupiny rhabdovirů
|
|
|
Symptomy vztekliny
|
prodromy – palčivé bolesti v původní ráně, dále příznaky encefalitidy s úpornými bolestmi
hlavy, křečemi svalstva, později svalovou paralýzou, řada neurolog. výpadků, zpravidla končí letálně, v BG Negriho tělíska |
|
|
Th vztekliny
|
dobře ošetřit ránu
vyšetřit zvíře začít s vakcinací na infekčním oddělení |
|
|
Putridní anaerobní infekce
|
anaerobní celulitida
plynatá gangréna |
|
|
Původce anaerobní celulitidy
|
smíšená bakt. flóra
často G- tyče (E. coli, Proteus, některé stafylo a streptokoky) |
|
|
Terapie anaerobní celulitidy
|
radikální ošetření s nekrektomií, otevření všech prostorů, ATB (PNC, vancomycin, clindomycin)
|
|
|
Původce plynaté gangrény
|
Clostridium difficile
|
|
|
Co je živná půda anaerobních bakterií?
|
Hluboká rána s avitálními tkáněmi
|
|
|
Symptomy plynaté gangrény
|
výrazná bolest rány s napjatým, lesklým okolím
rychle postupující lymfangiitida a lymfadenitida, třaskání v ráně při palpaci, toxickoseptický šok |
|
|
Th plynaté sněti
|
okamžitě chir. ošetření – rozpuštění rány, excize, podání ATB, antigangrenózní sérum Gasea, amputace, pahýl se primárně nešije, hyperbarická oxygenace v barokomoře, přes intenzivní TH letalita okolo 50%
|
|
|
Co je Gasea?
|
antitoxin proti plynaté sněti (gangréně)
|
|
|
Definice abscesu
|
ohraničený hnisavý zánět, vznikající roztavením nekrotické tkáně a proti okolí ohraničený
granulační tkání |
|
|
Nejčastější původce abscesu
|
Stafylokoky
(méně často pseudomonády, smíšená infekce) |
|
|
Jak vypadá hnis u infekcí stafylokokem?
|
smetanovitý, nažloutlý, nepáchnoucí
|
|
|
Jak vypadá hnis u infekcí pseudomonádou?
|
modrozelené zbarvení, nasládlý zápach
|
|
|
Definice empyému
|
nahromadění hnisu v preformované dutině (kloub, žlučník, pleura)
|
|
|
Definice flegmóny + kde může být
|
bakt. zánět šířící se mezibuněčnými prostory, postihuje podkoží, subfasciální prostory, ale může
být i v mediastinu, retroperitoneu a na všech místech s řídkou pojivovou tkání |
|
|
Typický původce flegmóny
|
Hemolytický streptokok
|
|
|
Co je kontraincize?
|
postup při chirurgickém ošetření hnisavých stavů např. abscesu, při němž se kromě hlavního řezu provede řez další, který usnadňuje vyprazdňování hnisu
|
|
|
Dřevnatá (Reclusova) flegmóna (flegmona lignea)
|
f. vyvolaná málo virulentními bakteriemi u oslabených osob
|
|
|
kde bývá nejčastěji dřevnatá (Reclusova) flegmóna (flegmona lignea)? etiologie? klinika?
|
na krku - infekce vychází z úst
pyogenní infekce tvrdý zánětlivý infiltrát pevně spojený s kůží |
|
|
Benigní mezenchymální nádory tlustého střeva
Jsou častější nebo méně časté než epiteliální? |
lipomy, lymfomy, leiomyomy, hemangiomy, fibromy, neurofibromy, event.
endometrióza MÉNĚ ČASTÉ |
|
|
Epiteliální benigní nádory tlustého střeva
Jsou častější nebo méně časté než mezenchymální? |
polypy – mohou být adenomy, hyperplastické, zánětlivé, hamartomy → solitární x mnohočetné – polypózy
ČASTĚJŠÍ |
|
|
Co jsou polypy v tlustém střevě? Typy?
|
Epiteliální nádory - vyklenutí sliznice (stopkaté, přisedlé)
-adenomy -hyperplastické -zánětlivé -hamartomy |
|
|
Nejčastějším typem polypu je...
|
Adenom
|
|
|
Adenom
|
90% všech polypů
na stopce (tubulózní) nebo přisedlé na sliznici (sesilní, vilózní) riziko je maligní zvrat |
|
|
Symptomy adenomů
|
krev ve stolici, tenesmy, mohou být tiché, u rozsáhlých vilózních adenomů taky hlen ve stolici, hlenovité průjmy, hypokalémie, dehydratace
|
|
|
Th polypů
|
endoskopické odstranění polypů, operačně odstranění z kolotomie nebo resekcí
postiženého úseku střeva |
|
|
Polypózy (zástupci)
|
Familiární adenomatóza
Gardnerův sy Turcottův sy Peutz-Jeghersův sy |
|
|
FAP - dědičnost? kolik polypů a kde? 3 fáze?
|
AD
desítky až stovky v celém tlustém střevu, obvykle i v rektu 1. dekáda - latentní (polypy ještě nelze zjistit) 2. dekáda - asymptomatická 3. dekáda - symptomatická |
|
|
Gardnerův sy
|
difúzní adenomatóza s výskytem mezenchymálních nádorů (desmoidy, osteomy, cysty)
|
|
|
Turcottův sy
|
kombinace polypózy a nádorů CNS
|
|
|
Jak vznikají hyperplastické polypy? Je riziko malignity?
|
drážděním sliznice
nikdy se nezvrhnou - NE |
|
|
Čím jsou tvořeny zánětlivé polypy?
|
ostrůvky zánětlivé hyperplastické sliznice
|
|
|
Kde jsou většinou hamartomatózní polypy? Syndrom? Malignizují?
|
většinou v tenkém střevě
Peutz-Jeghersův sy. Recidivují, ale nemalignizují |
|
|
Incidence KRK
|
v ČR 17/100 000/rok a stále stoupá
nejčastější nádor GIT M i Ž nejčastěji na konci 6. decenia |
|
|
endo + exogenní RF vzniku KRK
|
dědičné polypózy, jiné nádory, KRK u přímého příbuzného v anamnéze, familiární Ca prsu, nedostatek vlákniny, nadbytek živočišných tuků a masa
|
|
|
Kdy je vysoké riziko vzniku KRK?
|
FAP, HNPCC, letitá ANA nespecifických zánětů střevních, především UC
|
|
|
Co je HNPCC?
|
Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer = Lynchův sy. - AD postižení s poruchou reparace chyb DNA
Lynch I: KRK Lynch II: výskyt i jiných nádorů |
|
|
Jaké nádory kromě KRK se mohou vyskytovat u Lynchova sy?
|
endometrium, ovária, žaludek, tenké střevo, hepatobiliární trakt, mozek, uropoet. trakt, kůže
|
|
|
Terapie familiární adenomatózní polypózy?
|
chirurgická – zavčas totální kolektomie
→ při nepřítomnosti polypů v rektu se konečník zachová a založí se ileorektální anastomóza → při postižení rekta restorativní proktokolektomie s ileálním rezervoárem a ileoanální anastomózou |
|
|
kdy je možné u FAP zachovat konečník (ileorektální anastomóza)?
|
při nepřítomnosti polypů v rektu
|
|
|
Typy KRK (%)
|
sporadický (90%)
hereditární (10%) |
|
|
Lokalizace KRK (%)
|
rektum 50%
sigmoideum 25% cékum a colon ascendens 15% colon transversum a descendens 10% |
|
|
Jaký bývá KRK v pravé polovině tračníku a jaký v levé?
|
vpravo: endofytický -> do lumen
vlevo: infiltrativní |
|
|
Manifestace KRK v závislosti na lokalizaci
|
vpravo: endofytický růst-> okultní, vyjímečně manifestní krvácení-> anemie, hmatná rezistence v pravé pol. břicha
vlevo: poruchy pasáže - obstipace, změna defekačního stereotypu, hlen a krev ve stolici, asi u 20% je 1. projevem akutní obstrukce -konečník: kromě výše uvedeného tenesmy, nutkání, pocity nedostatečného vyprázdnění, stužžkovitá stolice, poruchy kontinence |
|
|
Šíření KRK (4 typy)
|
1. infiltrativně stěnou
2. lymfaticky 3. hematogenně 4. implantací- v lumen střeva, po peritoneu |
|
|
KRK histologicky + grading
|
ADENOKARCINOM!!
diferencovaný přechodný nediferencovaný |
|
|
klasifikace dle Dukese (1934)
|
pro kolon + rektum, podle rozsahu infiltrace jednotlivých stěn tračníku + šíření do LU
A- nádory pouze intramurálně B- prorůstání perirektálně, postižení region. LU C-lymgatické meta (C1-regionální, C2-vzdálené) |
|
|
KRK - klasifikace
|
Dukes
Astler-Coller TNM |
|
|
jaký tumormarker se dlouhodobě monitoruje u pacientů po léčbě KRK
|
CEA
|
|
|
Chirurgická Th KRK - obecně
|
odstranění úseku střeva s nádorem spolu s přiléhajícím mezokolem, obsahujícím spádová
lymfatika + obnovení střevní kontinuity |
|
|
Typy resekcí u KRK
|
-pravostranná hemikolektomie
-resekce transversa -levostranná kolektomie a rozšířená levostranná hemikolektomie -resekce sigmoidea -resekce rekta (buď s anastomózou nebo sigmoideostomií) |
|
|
Co znamená R0 resekce?
|
Kurativní resekce
Odstranění veškeré nádorové tkáně bez ponechání reziduí |
|
|
Co znamená R1, R2 resekce?
|
Paliativní resekce
zůstanou chirurgicky neodstranitelné zbytky |
|
|
paliativní výkony u KRK
|
např. stomie, střevní bypass
|
|
|
co rozhoduje o výkonu u karcinomu konečníku?
|
vzdálenost nádoru od anu
1. resekabilní nádor horní třetiny rekta-> resekce s anastomózou 2. střední třetiny rekta-> resekce nebo amputace rekta 3. dolní třetiny rekta-> amputace rekta + terminální kolostomie |
|
|
vylučují meta KRK v játrech nebo plicích resekci?
|
NE
|
|
|
nádory rekta - schéma terapie
|
předoperační ozáření – operace – pooperační CHT
|
|
|
co následuje obvykle po resekci KRK?
|
chemoterapie
|
|
|
Akutní komplikace KRK
|
u 20% nemocných
1. akutní obstrukce (status ileosus) 2. perforace střeva v místě nádoru nebo nad obturujícím nádorem (diastatická perforace) 3. krvácení - arozí cév nádoru |
|
|
Co je diastatická perforace?
|
Perforace nad obturací
|
|
|
5 leté přežití u KRK Dukes A,B,C
|
A- 90%
B- asi 70% C-<50% |
|
|
jak často dojde k recidivě nebo objevení meta po radikální operaci pro KRK?
|
až v 50%
|
|
|
jaký typ KRK je prognosticky nejzávažnější?
|
karcinom konečníku
|
|
|
3 faktory, na kterých závisí riziko chirurgického výkonu
|
1. obtížnost výkonu
2. celkový stav nemocného 3. časový faktor operace (urgentní, akutní, plánovaná) |
|
|
Dělení operací podle časového faktoru
|
Urgentní
Akutní Plánovaná |
|
|
celková příprava pacienta k operaci
|
1. obecná (psychická, objem tekutin, iontová rovnováha, energetická potřeba, předoperační rehabilitace)
2. speciální (bere v úvahu vliv jednotlivých onemocněních na stav nemocného, dále přidružená onemocnění a charakter operace) |
|
|
příklady předoperační rehabilitace
|
nácvik dýchání před hrudními operacemi
cvičení DK pro podporu cirkulace |
|
|
what movement disorders are associated with tricyclic antidepressants?
|
hand tremor, myoclonic jerks
|
|
|
dělení operací podle charakteru (3 typy)
|
1. aseptické operace (klouby, cévy, kosti, mozek, kýly, tx)- nemocný musí být bez akut. zánětl. ložiska, profylaxe širokospektrými ATB
2. mezoseptické operace (GIT, žlučník, ledviny, plíce)- potlačení infekce cílenou profylaxí a vyrovnání energ. potřeb 3. septické operace - cílem je odstranit sept. ložisko vzniklé akutně (perforace colon) nebo chronické ložisko (absces, osteomyelitida) - cílená ATB, vysoká energet. potřeba |
|
|
Místní příprava k operaci
|
-Zavedení NGS (ileus, stenóza pyloru), u urgentní OP odsát obsah žaludku
-Vyprázdnění tl. střeva (dietní režim nebo klysma u plán. výkonů na tl. stř. i ortográdní příprava) -Místní příprava op. pole (asepse, oholení, dezinfekce) -Premedikace -Bandáž DK, vyjmutí zubní protézy |
|
|
Jakým pacientům se podává klysma? Jakým se nikdy nesmí podat?
|
před plánovaným výkonem u pacientů, kteří mají poruchu s vyprazdňováním a u operací tl. střeva a konečníku
ZÁSADNĚ NE U PACIENTŮ SE ZÁNĚTLIVOU NPB, OPATRNĚ U UC, DIVERTIKULITIDY - HROZÍ PERFORACE |
|
|
Co je ortográdní příprava? Indikace? KI?
|
podání hypertonického roztoku per os před plánovanou operací na tlustém střevě
KI: překážky v tráv. trubici |
|
|
what are the symptoms and signs of raised ICP?
|
diffuse headache - worse in morning and with training/coughing, nausea/vomiting, sixth nerve palsy, papilloedema, coma, death
|
|
|
4 zánětlivé NPB ohraničené na orgán
|
Appendicitis acuta
Cholecystitis acuta Pancreatitis acuta Perforace vředu žaludku + duodena |
|
|
Vývoj zánětlivé NPB přestupující na okolí
|
v okolí postiženého orgánu fibrinové nálety, prosáklá, křehká tkáň, slepení s okolními tkáněmi (často s omentem) -> např. periapendicitida, pericholecystitida...-> při pevnosti srůstů kolem zánětu peri... infiltrát nebo i absces - může se vyvíjet 3 směry:
1. po terapii se zmenší, vstřebá, zmizí 2. postupně přejde do dut. břišní 3. náhlá perforace s peritonitidou a sepsí |
|
|
Jak se může vyvíjet peri---(orgánový) infiltrát?
|
1. úzdrava po terapii
2. postupný přechod do dutiny (břišní) 3. náhlá perforace s peritonitidou a sepsí |
|
|
Symptomy u nemocných s NPB, která přechází na okolí
|
skleslost, leží s pokrčenýma nohama, zvýšená teplota a srd. frekvence, v místě zánětu může být lok. sval. stažení, často nepřesně ohraničený bolestivý tumor, známky dráždění okolního peritonea, bolestivý poklep + přikrácení
|
|
|
Th zánětlivých NPB šířících se mimo orgán, ale ne ještě do dutiny břišní
|
při ohraničení, nejsou-li známky šíření do volné dutiny břišní konzervativní postup, přísná
dieta, lok. tlumit zánět, klid na lůžku, sledování nemocného, při abscesu drenáž mimo dutinu |
|
|
Definice peritonitidy
|
lokalizovaný -> difuzní zánět pobřišnice, většinou způsobený bakteriemi nebo podněty
chemicko-toxického původu |
|
|
Proč se u peritonitidy tak rychle vyvíjí sepse?
|
Velká resorpční plocha
Úzké vztahy s mezotelu peritonea k lymf. systému, játrům a plicím |
|
|
Jak se dělí peritoneum?
Jaká je jeho plocha? Jaký je objem a složení tekutiny, v břišní dutině? |
viscerální a parietální
1,7 m 50-150 ml, <3000bb/ml, 50% lymfocyty, 40% makrofágy, zbytek eozino, masto, mezoteliální bb |
|
|
Komunikuje někde peritoneální dutina s nějakým orgánem?
|
Ano, ústí ovariálních tub
|
|
|
Kdy je narušena rovnováha mezi sekrecí a absorpcí peritonea?
|
Při dráždění např. zánětlivými procesy, tumory...
|
|
|
Jak dochází k tvorbě fibrinových náletů na peritoneu?
|
chem./inf./traum. inzult-> uvolnění vazoakt. látek z bb. peritonea-> vazodilatace a zvýšená propustnost venul pobřišnice-> exsudace velkých molekul bílkovin (fibrin) + potlačená fibrinolyt. aktivita bb. mezotelu
|
|
|
Co je nevýhoda fibrinových náletů?
|
Sice může ohraničit zánět, ale brání absorpci bakterií a tvoří pro ně živnou půdu -> brání tedy rychlému rozvoji sepse, ale vede k subakut/chron procesu s tvorbou abscesů
|
|
|
rozhodující princip rozvoje SIRS
|
aktivace imunitního systému částmi bakt. těl, zejména
endotoxinem G- nebo „superantigeny“ G+ bakt. → uvolnění TNF a ILs → spuštění kaskády reakcí akutní fáze zánětu s celou řadou mediátorových systémů->permeabilita kapilár, srážlivost, viskozita, hyperdynamická cirkulace |
|
|
co je problém mediátorových kaskád spuštěných při SIRS?
|
nemají zpětnou vazbu, můžou rychle vyústit v MODS
|
|
|
Delení peritonitid (4 kritéria)
|
1. podle klin. průběhu
2. podle charakteru obsahu dutiny břišní 3. podle lokalizace resp. rozšíření nálezu v DB 4. podle etiologie |
|
|
Dělení peritonitid podle klin. průběhu (2)
|
-akutní
-chronické (abscesy, TBC či plastická peritonitida) |
|
|
Dělení peritonitid podle charakteru obsahu DB (7)
|
serózní
fibrinózní hemoragická hnisavá sterkorální biliární chemická |
|
|
Příklady chemické peritonitidy
|
akutní pankreatitida
urinózní peritonitida |
|
|
Balserovy nekrózy
|
charakteristické bělavé nekrózy tukové tkáně při uvolnění pankreatických enzymů
|
|
|
Jak vzniká TBC peritonitida
|
hematogenně (miliární TBC) nebo přestupem z okolních orgánů
|
|
|
Kdy vzniká mekoniová peritonitida?
|
U novorozenců s cystickou fibrózou při mekoniovém ileu-> perforaci
|
|
|
Dělení peritonitid podle lokalizace/rozšíření nálezu v DB (3)
|
difúzní (všechny 4 kvadranty)
circumscripta (ohraničená kolem zdroje) intraabdom. absces (subfrenický, mezikličkový, Douglasův prostor) |
|
|
místa, kde může vznikat intraabdominální absces
|
subfrenicky
mezi kličkami v Douglasově prostoru |
|
|
Dělení peritonitid podle etiologie (4)
|
primární (není prokazatelná intraabdom. příčina- hematogeně, lymfogenně, ascendentně)
sekundární (zdroj je perforovaný nitrobřišní orgán) terciární (po operacích) zvláštní typy (tbc, plastická) |
|
|
Co je plastická peritonitida?
|
peritonitida po ozařování
|
|
|
Příklad hematogenně vzniklé primární peritonitidy
|
pneumokoková peritonitida u dětí
|
|
|
Příklad lymfogenně vzniklé primární peritonitidy
|
"spontání" peritonitida u pacientů s portální hypertenzí a ascitem
|
|
|
Typ primární peritonitidy specifický pro ženy
|
Ascendentní peritonitida přes zevní genitál a tubu
|
|
|
1. Etiologie primárních peritonitid
2. Etiologie sekundárních peritonitid 3. Etiologie terciárních peritonitid |
1. často monoinfekce G+ koky
2. smíšení infekce s převahou G- a anaerobní flóry (E. coli, enterokoky, Enterobakterie, Klebsiella, Proteus, streptokoky, Bacteroides..) 3. podobně jako u 2. |
|
|
Jaktože se řadí čerstvá perforace GD vředu do chemických peritonitid?
|
je primárně aseptická
|
|
|
nejčastější zdroje sekundární peritonitidy
|
GD vřed, apendicitida, gangrenózní
cholecystitida, divertikulitida, perforace ileózního střeva před překážkou (cékum) či v místě uskřinutí, traumatická perforace (střeva, žaludku, žlučníku, močového měchýře) |
|
|
Kdy dochází typicky k sekundární peritonitidě přestupem bakterií porušenou stěnou GIT bez perforace? (3)
|
mezenteriální cévní okluze
dlouhotrvající ileus toxické megakolon |
|
|
Nejčastější příčiny terciárních peritonitid po operaci?
|
insuficience anastomóz
ischemie či poranění perioperační kontaminace |
|
|
Co je největší problém u terciární peritonitidy?
|
Klinický obraz často modifikována pooperačním stavem pac., stanovení správné DG obtížné a často
opožděné -> letalita této skupiny nejvyšší |
|
|
Jak probíhá TBC a plastická peritonitida?
|
chronicky, často se manifestuje íše pod obrazem ileu tenkého střeva
|
|
|
Čím jsou modifikované symptomy u peritonitid?
|
primární příčinou, věkem, celkovým stavem, lokalizací zánětu, předchozí terapií
|
|
|
Jaká je bolest u peritonitidy? Jaké nervy jí vedou? V jaké je pacient poloze? Co se může objevit u změny polohy?
|
stálá, trvalá, nejdřív lokalizovaná, později už ne; horší při pohybu, zakašlání
vedou ji spinální nervy = somatická bolest pacient leží v klidu na zádech s pokrčenýma nohama při změně polohy může bolest vystřelit do ramene |
|
|
Bolest u peritonitidy, která při změně polohy vystřelí do ramene
|
pneumoperitoneum
subfrenický absces |
|
|
Co odhalí fyz. vyšetření u peritonitidy?
|
vymizelé dýchací pohyby na břišní stěně, poklepová a pohmatová bolestivost s
obranným stažením svalů (defense musculaire), typické je stupňování bolesti nejen stlačením stěny, ale i prudkým uvolněním stlačení, poslechově obvykle ticho při vymizení peristaltiky, při vyš. p.r. typicky bolestivost přední stěny často i tachykardie, oligurie, zvýšená teplota (rozdíl mezi rektální a akiální teplotou > 0,5°C) |
|
|
Diagnostické metody u peritonitidy
|
Laboratoř (KO, CRP, JT, astrup..)
US cílená punkce nativní RTG břicha vstoje (-> pneumoperitoneum) CT (u klin,. zřejmé peritonitidy jen při podezření na akutní pankreatitidu, naopak u subakutních průběhů je zlatý standard i s možností cílené punkce) ndoskopie při podezření na rupturu GD vředu |
|
|
použití CT u akutní a subakutní pankreatitidy
|
u akutní jen při podezření na pankreatitidu
u subakutní zlatý standard (s možností cílené punkce a drenáže pod CT kontrolou) |
|
|
Terapie sekundární a terciární peritonitidy
|
chirurgická sanace ložiska sepse
baktericidní ATB (CAVE: Jarisch-Herxheimer) objemová, inotropní, ventilační podpora, detoxifikace, imunitní podpora časně zahájená enterální výživa |
|
|
indikace k LT rozvíjející se peritonitidy
|
trvání či zesilování a rozšiřování bolestí
přibývání svalového stažení a známek oběhové nestability při opakovaných vyšetřeních radiologický průkaz pneumoperitonea US průkaz volné tekutiny v DB |
|
|
terapie primární peritonitidy
|
zpočátku konzervativní léčení (ATB, celková TH), při progresi i u nich indikovat LT,
přinejmenším k vyloučení sek. peritonitidy |
|
|
nevýhody a rizika pooperační peritoneální laváže
|
opakované CA
poškození stěn orgánů drény krvácení píštěle kontaminace zevně přetížení oběhu ze vstřebávání velkého množství tekutiny peritoneem |
|
|
indikace k pooperační peritoneální laváži
|
jen u nejtěžších případů
difúzní sterkorální a hnisavé peritonitidy případy, kdy není peroperačně kompletní vyšetření příčiny, zdroje peritonitidy |
|
|
Jaká laváž se dělá u peritonitidy?
|
kromě nejtěžích případů (sterkorální, hnisavé a nevysvětlitelné peritonitidy) téměř vždy peroperační laváž všech 4 kvadrantů DB (10-30 l výplach. roztoku ohřátého na tělesnou teplotu) + drenáž místa infekce a subfrenního a Douglasova prostoru
|
|
|
objem výplachového roztoku u peroperační periton. laváže
|
10-30 l
|
|
|
význam peritoneální laváže
|
odstraňování reziduální kontaminace peritonea a nově tvořeného exsudátu,
zábrana hromadění sekretu a event. kontrola úplnosti či doplnění sanace primárního ložiska, pokud toho nelze dosáhnout při první operaci |
|
|
místa nejčastějšího hromadění tekutiny intraabdominálně
|
subfrenický a Douglasův prostor
|
|
|
musí se u ohraničených peritonitid a intraabdom. abscesů dělat laváž?
|
NE, po sanaci stačí výplach ložiska a drenáž
|
|
|
co se přidává do výplachových roztoků pro laváž?
|
ATB se neosvědčila, rozhodující je mech. fce laváže
osvědčil se noxythiolin, taurolidin |
|
|
noxythiolin, taurolidin
|
antiseptika přidávaná do roztoku pro laváž, kromě baktericidního efektu i vazba bakt. endotoxinu
|
|
|
uzavřená kontinuální peritoneální laváž
|
peroperačně zavedeny 2 přívodné a 3-4 odvodné drény
trvale instilován lavážní roztok (6-24 l/24 hodin), kontrola bilance výhody: možnost časného příjmu per os, míň CA nevýhody: drény nemusí odvádět, mohou poškodit stěnu orgánu |
|
|
etapová laváž
|
přímá vizuální kontrola situace opakovanými operačními revizemi v 24 – 48
výhoda: nepoužívají se drény nevýhody: opakované CA, pooperační atonie GIT, píštěle, poruchy hojení |
|
|
opakované laváže při ponechání otevřeného břicha („laparostomie“)
|
jako etapová laváž (opakovaně operačně), ale mezi lavážemi se břicho nešije, jen uzavře fólií se zadrhovadlem
|
|
|
Komplikace terapie peritonitidy
|
nejčastější lokální komplikace: intraabdominální abscesy (subfrenium, douglas, mezi kličkami)
th: cílená punkce a drenáž pod US/CT kontrolou další komplikací jsou srůsty (-> ileus) |
|
|
Fáze při reakci na stres (operační výkon, poranění, popálení..)
|
1. Poplachová reakce
2. Fáze katabolická (hyperdynamická) 3. Fáze anabolická |
|
|
Co se děje během poplachové reakce?
|
stoupá laktát, draslík
aktivuje se glykolýza diapedeza leukocytů, exsudace plasm. proteinů uvolnění biogenních aminů, KA, kalikreinu aktivace osy H-H-N a RAAS |
|
|
Co se děje během hyperdynamické (katabolické) fáze?
|
zvýšení mtb, teploty, adrenalin -> pokles TSH, sekrece ACTH, stimulace srdeční akce, rozpad glykogenu v játrech, lipolýza, inhibice uvolňování inzulinu z pankreatu)
ADH aldosteron glukokortikoidy inzulin glukagon |
|
|
Proč je během šoku i přes hyperglykémii nízká hladina inzulinu?
|
Uvolňování INZ blokuje ADR
|
|
|
Co se děje během anabolické fáze šoku?
|
Poúrazové, pooperační období, rekonvalescence
somatotropin androgeny 17-oxosteroidy pozitivní dusíková bilance |
|
|
Šok
|
nepoměr mezi objemem řečiště a jeho cirkulující náplní
u všech forem šoku je přítomna porucha perfúze tkání okysličenou krví, jejímž podkladem jsou změny mikrocirkulace |
|
|
Symptomy šoku
|
hypotenze, tachykardie, bledost, studený pot, periferní cyanóza, hyperventilace,
oligurie, poškození vědomí |
|
|
Dělení šoku
|
Hypovolemický
Obstrukční Kardiogenní Distribuční |
|
|
Co je fáze hypovolemické normotenze?
|
zvýšení TF při normálním TK v prvním stádiu šoku, přechází do fáze hypovolemické hypotenze
|
|
|
Co je traumatický šok a do jaké skupiny patří?
|
Kombinace hemoragického šoku a poruchy mikrocirkulace z důvodů uvolnění tkáň. substancí a enzymů při poškození tkání + porucha ledvin + GIT
patří k hypovolemickému šoku (ale i trochu distribuční) |
|
|
Zástupci hypovolemického šoku (4)
|
Hemoragický
Traumatický Popáleninový Dehydratační |
|
|
Nejčastější příčina kardiogenního šoku
|
IM a jím podmíněné poruchy srdečního rytmu
|
|
|
Zástupci distribučního šoku
|
Anafylaktický
Septický Neurogenní |
|
|
Jaké fáze mívá septický šok?
|
mívá fázi hyperdynamického šoku (teplý šok), po kterém
následuje hypodynamická fáze |
|
|
Jaký bývá puls u neurogenního šoku?
|
snížený
|
|
|
Jak vzniká neurogenní šok?
|
silným podrážděním autonomního NS -> porucha neuroregulace v distribuci krve-> vazodilatace splanchniku a kost. svalstva
|
|
|
K čemu dochází v pozdní fázi šoku?
|
tonus arteriol klesá rychleji než tonus venul -> relativní zvýšení postkapilární rezistence -> únik tekutiny extravazálně (+ potencováno histaminem, plazmakininem)
až 600 ml/h |
|
|
Jak velké extravazální ztráty z mikrocirkulace mohou být v pozdní fázi šoku?
|
až 600 ml/h
|
|
|
Co je "sludging" - v pozdní fázi šoku?
|
hemokoncentrace, zvýšení viskozity krve a hematokritu + působení trombinu, NA, endotoxinu -> agregace krevních elementů
|
|
|
Jaké jsou nekrózy v játrech při šoku?
|
centrolobulární
|
|
|
šoková plíce na RTG
|
„mléčně“ zastřená plicní kresba oboustranně
|
|
|
substráty glukoneogeneze
|
laktát, glycerol, většina AA
|
|
|
kdy se zvyšuje laktátdehydrogenáza?
|
u infarktu myokardu, poškození jater, plic, při poškození mozku
+ hemolytické sérum! |
|
|
Klinické symptomy šoku
|
tachykardie
bledost, studená kůže, pocení neklid, strach, žízeň tachypnoe, hyperventilace pokles TK, oligurie, anurie, pokles CŽT |
|
|
Po jakých ztrátách (%) docházi při rozvoji šoku k poklesu TK?
|
až při ztrátě 20 – 30 % objemu tekutiny
|
|
|
Burriho rovnice (index šoku)
|
index šoku = TF/syst. TK (mmHg) – normálně 0,5, při zvýšení na 1,0 →
kompenzované prvé stadium šoku, další zvýšení indexu ukazuje zhoršování stavu oběhu a manifestaci šoku |
|
|
jak se podle indexu šoku (Burriho rovnice) hoidnotí orientačně ztráta tekutuiny?
|
• 0,8 → 10 – 20 % - hrozící šok
• 1,0 → 20 – 30 % - hrozící šok • 1,2 → 30 – 40 % - manifestní šok • 1,4 → 40 – 50 % - manifestní šok |
|
|
co signalizuje pokles výdeje moči pod 30 ml/hod
|
hypovolémii s počínající renální vazokonstrikcí
|
|
|
na co zemře pravděpodobně dítě s omfalokélou?
|
na další vvv (nejčastěji srdce)
|
|
|
odkud kam probíhá tříselný vaz? čím je tvořen?
|
od spina iliaca anterior superior k tuberculum pubicum
zesílenou částí aponeurózoy m. obliquus externus |
|
|
od čeho odděluje tříselný vaz tříselný kanál?
|
od kaudálně uložené lacuna vasorum a musculorum
|
|
|
co prochází tříselným kanálem u muže? u ženy?
|
M: funiculus spermaticus
Ž: ligamentum rotundum uteri (chorda uteroinguinalis) |
|
|
čím je ohraničen tříselný kanál ventrálně?
|
aponeuróza m. obliquus externus
|
|
|
čím je ohraničen tříselný kanál dorzálně?
|
fascia transversalis a peritoneum
|
|
|
čím je ohraničen tříselný kanál kraniálně?
|
okraj m. obliquus internus a m. transversus
|
|
|
čím je ohraničen tříselný kanál kaudálně?
|
tříselným vazem (ligamentum inguinale Pouparti)
|
|
|
čím a na jaké části je rozdělena zadní stěna tříselného kanálu?
|
dolními epigastrickými cévami
laterálně: fossa inguinalis lateralis mediálně: fossa inguinalis medialis |
|
|
co vstupuje do fossa inguinalis lateralis u muže? u ženy?
|
M: funiculus spermaticus
Ž: lig. rotundum uteri (chorda uteroinguinalis) |
|
|
kritické místo zeslabení v třísle
|
trigonum Hasselbachi mezi lig. inguinale, m. transversus a lig. lacunare
|
|
|
Hernia inguinalis indirecta (lateralis, obliqua)
|
kýla prostupující laterální brankou (fossa ing. lat.)
-vstupuje-li do kanálu a nevystupuje = hernia intersticialis (incipiens, inguina mole) -prostouí-li kanálem až k tub. pubicum = hernia completa -popř. až hernia scrotalis, labialis |
|
|
co je riziko u úzké branky kýly?
|
inkarcerace
|
|
|
processus vaginalis testis
|
spojení mezi peritoneem a skrotem během fetálního období, před narozením obliteruje, ale může se uzavírat až do 2. roku věku
-u 1/2 dětí s otevřeným proc. vaginalis se vyvine nepřímá tříselná kýla |
|
|
jaký typ kýly se vyvine při otevřeném processus vaginalis testis?
|
nepřímá (laterální) inguinální kýla
|
|
|
Hernia inguinalis directa
|
kýla prostupující mediální brankou (fossa inguinalis med.)
|
|
|
odkud kam probíhá přímá tříselná kýla?
|
fossa inguinalis med. -> anulus inguinalis superficialis
|
|
|
V jakém věku se vyskytuje přímá tříselná kýla? jaký má sklon k inkarceraci? dosahuje až do skrota? co bývá také sklouzlé s vakem?
|
ve vyšším věku (oslabená stěna)
malá tendence k inkarceraci nedosahuje až do skrota část močového měchýře sklouzlá s vakem |
|
|
u jakých nenádorových onemocnění může být zvýšený CEA?
|
ulcerózní kolitida, Crohn
pankreatitida cirhóza CHOPN kuřáci |
|
|
Co je CAE?
|
karcinoembryonální antigen
glykoprotein podílející se na buň. adhezi (jako ligand určitých selektinů) normálně ve fetálním období, jinak tumor marker, u kuřáků a některých dalších onemocnění (UC, Crohn, CHOPN...) |
|
|
Symptomy tříselné kýly
|
zprvu při delším stání a chůzi tahové bolesti v oblasti třísla, později vyklenutí, typicky se
zvětšující při břišním lisu a mizející vleže |
|
|
Kdy mizí bolesti u tříselné kýly?
|
vleže
|
|
|
kde může být metaplsatický střevní epitel?
|
Barettův jícen, Barettův vřed
autoimunitní atrofická gastritida |
|
|
v jaké zemi nejčastěji praskaj aneuryzmata moz. tepen ??? :)
|
ve Finsku
|
|
|
Riziko jakých stavů je zvýšeno u autoimunitní atrofické gastritidy?
|
Karcinom žaludku
Hashimotova thyroiditida Achlorhydrie |
|
|
s čím lze zaměnit femorální kýlu s vysoko uloženým vakem?
|
s tříselnou kýlou
|
|
|
jak se vyšetřuje při podezření na tříselnou kýlu?
|
vestoje
palpace od skrota a zevního tříselného otvoru do tř. kanálu, při tlaku a kašli může kýlní vak narážet na prst |
|
|
co se musí (hlavně u starých lidí) vyloučit při kýle?
|
intraabdominální onemocnění (nádor střev...) jako základ kýly
|
|
|
Dif. dg. hmatných rezistencí v třísle
|
postižení LU třísla (nádor, zánět)
varix véna saphena magna sběhlý absces při TBC ledvin |
|
|
Dif. dg. při rezistenci v třísle zasahující i skrotum
|
hydrokéla
orchitida epidydimitida tumor varlete torze varlete |
|
|
Th tříselné kýly
|
chirurg. ošetření:
snesení a uzávěr kýl. vaku uzávěr kýlní branky = zesílení zadní stěny tříselného kanálu |
|
|
Postup při operaci tříselné kýly
|
1. šikmý řez asi 2 cm pod lig. inguinale
2. obnažení aponeurózy m. obliq.ext. a identifikace anulus inguinalis spf. 3. protětí přední stěny kanálu v jeho ose 4. vyhledání kýlního vaku a uvolnění funikulu 5. otevření vaku a repozice jeho obsahu do dut. břišní 6. resekce kýl. vaku (není podmínkou) a uzavření v krčku stehem 7. plastika tříselného kanálu pre- nebo retrofunikulárně 7. |
|
|
Definice kýly
|
Vysunutí části nitrobřišních orgánu do vaku tvořeného nástěnným peritoneem defektem v břišní stěně
|
|
|
Rozdíl mezi kýlou a prolapsem
|
chybí peritoneální vak
prolaps je jen výhřez peritoneem nekrytých orgánů |
|
|
Kýlní branka
|
Otvor v břišní stěně nebo otvor tvořen přirozenými záhyby v dutině břišní
vrozená vs. získaná |
|
|
Kýlní vak
|
Výchlipka peritonea pronikající kýlní brankou
popisuje se: krček = nejužší místo, v kýlní brance tělo = vlastní kýlní vak dno = vrchol vaku |
|
|
Kýlní obsah
|
různé nitrobřišní orgány
nejčastěji omentum, kličky tenkého střeva, sigmoideum, část moč. měchýře |
|
|
Etiologie kýl (obecně)
|
Přirozené nebo patologixké oslabení břišní stěny (+ zvýšený nitrobřišní tlak)
|
|
|
Přirozená oslebení břišní stěny
|
pupek
tříslo stehenní kanál foramen obturatum brániční defekty |
|
|
přední plastiky u kýl
|
ventrálně od funiculus spermaticus (prefunikulární)
plastika dle Maydla-Kukuly používají se vzácně, spíš histor. význam |
|
|
zadní plastiky u kýl
|
dorzálně od funiculus spermaticus = retrofunikulární
ke zpevnění zadní stěny tříselného kanálu se používá fascia transversalis typy: protá sutura zesílení vazivové vrstvy implantát (síťka) |
|
|
co se při zadní plastice používá ke spevnění zadní stěny tříselného kanálu?
|
fascia transversalis
|
|
|
Inkarcerace kýly
|
Uskřinutí
prudké vysunutí a stisknutí orgánů v kýlní brance, riziko strangulace elastická -průnik většího obsahu do vaku zvýšením nitrobřiš. tlaku alimentární (sterkorální)- naplnění přívodné kličky stolicí -> utlačení odvodné kličky |
|
|
Symptomy inkarcerace kýly
|
Prudké bolesti, může být zástava větrů a stolice, nauzea, někdy zvracení, napjatá kůže, bolestivý otok a zduření
|
|
|
Největší riziko u inkarcerace kýly (+ 2 mechanismy jak k tommu může dojít)
|
porucha prokrvení orgánů ve vaku -> nekróza -> peritonitida
1. venostáza -> otok utiskne arterie 2. rovnou strangulace mezenterických arterií |
|
|
Th uskřinuté kýly
|
protětí uskřinující kýlní branky, uvolnění vaku a jeho obsahu, zhodnocení vitality orgánů, event. resekce nevitálních orgánů, repozice, uzávěr branky a plastika jako u elektivních výkonů
|
|
|
jak se liší repozice, uzávěr branky a plastika zadní stěny tříselného kanálu u akutních a elektivních operací?
|
nijak
|
|
|
co nesmí v žádném případě udělat vesmírné těleso nad uskřinutou kýlou?
|
vzejít
zapadnout |
|
|
kdy by měly být operovány neuskřinuté kýly?
|
v neakutním stavu jako prevence budoucích možných uskřinutí
|
|
|
Indikace laparoskopické plastiky třícelné kýly
|
diskutabilní; obecně přijaté jsou:
recidivující tříselná kýla oboustranná tříselná kýla |
|
|
Nejčastější přístup u laparoskopické plastiky tříselné kýly
|
TAPP = transabdominální preperitoneální přístup
uložení a fixace síťky z nevstřebatelného materiálu preperitoneálně po předchozí preparaci a invertování kýl. vaku transabdominální cestou |
|
|
TAPP
TEP |
transabdominální preperitoneální přístup
totální extraperitoneální přístup |
|
|
nejčastější typ kýly
|
tříselná (75%)
|
|
|
komplikace po operaci kýly
|
hematom třísla a skrota, hydrokéla, atrofie
varlete, neuralgie, poranění močového měchýře |
|
|
Stehenní kýla (h. femoralis) - kde je kýlní branka a kýlní vak?
|
k. branka pod tříselným vazem nad pecten ossis pubis v oblasti lacuna vasorum
k. vak prostupuje mediálně od stehenních tepen do podkoží |
|
|
Je častější stehenní kýla u mužů nebo žen? Proč?
|
U žen
Zvětšení branky v průběhu těhotenství kvůli žil. městnání |
|
|
Symptomy stehenní kýly
|
často problémy s močením
může být mikrohematurie někdy problémy s vyprazdňováním |
|
|
Dif. dg. stehenní kýly
|
Tříselná kýla
Varix v. saphena magna zvětšená LU lipom cysta lig. teres uteri aneurysma a. femoralis sběhlý studený absces |
|
|
Th stehenní kýly - 2 přístupy
|
1. femorální přístup (uzavření branky stehem mezi fascia pubica a lig. pub. sup. Cooperi)
2. inguinální přístup (přes tříselný kanál s plastikou kanálu) |
|
|
ligamentum Cooperi
kdy a s čím se provádí jeho sutura? |
lig. pubicum superius
při femorálním přístupu ke stehenní kýle; s fascia pubica |
|
|
jaké nervy mají vliv na sekreci HCl, motilitu
žaludku, relaxaci pyloru |
sympatikus
gastrické větve n. vagus |
|
|
4 typy buněk v žaludku
|
1. hlavní bb. (= zymogenní)
2. krycí bb. (= parietální) 3. vedlejší bb. 4. G-bb. |
|
|
Co produkují hlavní bb.?
Kde s ehlavně vyskytují? |
pepsinogen a katepsin (prekurzory pepsinu)
fundus a tělo žaludku |
|
|
Co produkují krycí bb.?
Kde se hlavně vyskytují? |
HCl, vnitřní faktor
fundus a tělo žaludku |
|
|
Co produkují vedlejší bb.?
Kde se hlavně vyskytují? |
Hlen
v kardii a pyloru |
|
|
Co produkují G-bb.?
Kde se hlavně vyskytují? |
gastrin
v antru |
|
|
rozdělení typů žaludečních bb. podle lokalizace
|
kardie: vedlejší bb.
fundus + tělo: hlavní a krycí bb. antrum: G-bb. pylorus: vedlejší bb. |
|
|
Proč je žaludek bez bakt. flóry?
|
HCl
|
|
|
jaká sutura se používá nejčastěji na gastroduodenu?
|
dvouvrstevná sutura kombinací Albertových a Lembertových stehů, nebo se sutury
zakládají pomocí staplerů (méně často jednovrstevný séromuskulární pokračující steh) |
|
|
kde se používá dvouvrstevná sutura kombinací Albertových a Lambertových stehů?
|
na gastroduodenu
|
|
|
pyloroplastika
|
podélná tomie v oblasti pyloru + uzavření suturou napříč
|
|
|
jaké lokální výkony se provádí na gastroduodenu?
|
gastrotomie
pyloroplastika sutura perforovaného vředu opich (prošití) krvácejícího vředu devaskularizační výkony gastrostomie podle Witzela |
|
|
kdy se dělala gastrostomie podle Witzela?
|
při neřešitelné překážce v oblasti kardie, aby byla zajištěna výživa; dnes se nedělá, metodou je endoskopicky zavedený intraluminální stent nebo laparoskop/perkutánně PEG
|
|
|
jak je zajištěna výživa při překážce v oblasti kardie žaludku?
|
intraluminální stent, při neúspěchu PEG
|
|
|
Gastroenteroanastomózy
|
spojení žaludku a jejuna
nejčastěji zadní dle Hackera výjímečně přední dle Wölfera |
|
|
obvyklý rozsah resekce žaludku při nádoru
|
dolní 2/3 žaludku včetně pyloru
|
|
|
resekce žaludku I. typu (Bilroth I)
|
gastroduodenoanastomóza
je fyziologičtější, dává se jí přednost, pokud to jde |
|
|
resekce žaludku II. typu (Bilroth II)
|
slepý uzávěr duodena a připojení pahýlu žaludku k první jejunální kličce, méně fyziologická než BII
|
|
|
jaká jsou rizika a nevýhody resekce žaludku Bilroth II?
|
riziko insuficience pahýlu duodena s možností dráždění pahýlu žaludku alkal. sekrecí -> po letech hrozí malignita
vyšší výzkyt dumping sy. |
|
|
subtotální gastrektomie
|
kolem kardie se nechá nevelký lem žaludeční tkáně (většinou u tumorů v dolních 2/3 a s menším malig. potenciálem)
|
|
|
cíl vagotomie + 3 typy
|
snížit produkci HCl
1. trunkální (kmen obou vagů přerušen u jícnu; dokonalá, ale postihuje i jiné orgány a nutná pyloroplastika k odstranění spasmu jícnu) 2. selektivní (pod odstupem orgánových větví; taky nutná pyloroplastika) 3. superselektivní (proximální; vynechá motorickou větev pyloru- tzv. havraní nožku, ne tak dokonalé snížení acidity) |
|
|
Co je havraní nožka (crow's foot)
|
motorická větev vagu pro pylorus (při porušení dojde k pylorospasmu)
|
|
|
Specifické komplikace po operacích gastroduodena
|
Postprandiální průjem (často po vagotomii)
Neprůchodnost anastomózy (= syndrom odvodné kličky) Syndrom přívodné kličky Časný a pozdní dumping sy. Alkalická refluxní gastritida |
|
|
Th syndromu odvodné kličky
|
je KONZERVATIVNÍ - zavedení NGS s výplachy a odsáváním, parenterální výživa, endoskopická dilatace anastomózy
|
|
|
Jak vzniká syndrom přívodné kličky?
|
městnáním v př. kličce, která jeˇmoc dlouhá nebo stlačená
|
|
|
Jaký charakter má zvracení při syndromu přívodné kličky?
|
po jídle, SE ŽLUČÍ
|
|
|
Th syndromu přívodné kličky
|
CHIRURGICKÁ: uvolnění stlačené kličky, enteroenteroanastomóza u dlouhé kličky, převedení na resekci I. typu nebo Roux Y
|
|
|
kdy vzniká dumping sy.?
|
po resekci II. typu
|
|
|
po jaké resekci vzniká syndrom odvodné / přívodné kličky?
|
odvodné (neprůchodnost anastomózy) - většinou po I. typu
přívodné (klička stlačená nebo moc dlouhá) - většinou po II. typu |
|
|
Čím je způsoben časný dumping sy.?
|
rychlým postupem hypertonické tráveniny do jejuna -> jeho distenze a nasávání tekutiny -> relativní hypovolemie, průjem, někdy i synkopa s hypotenzí
|
|
|
Čím je způsoben pozdní dumping sy.?
|
reaktivní hypoglykemií, která může následovat po rychlém vstřebávání cukrů a následné hyperinzulinémii
|
|
|
Th. dumping syndromů
|
omezení cukrů, malé porce, během jídla nepít, po jídle odpočívat na pravém boku
výjimečně nutná operace- převedení na BI nebo interpozice krátkého úseku jejuna antiperistalticky |
|
|
kdy vzniká alkalická refluxní gastritida?
v kolika %? co hrozí? |
po resekčních výkonech, zvláště II. typu
asi ve 25% sekundární karcinom v pahýlu žaludku |
|
|
proč je nutná dispenzarizace po resekcích žaludku II. typu?
|
hrozí alkalická refluxní gastritida a sekundární karcinom v pahýlu žaludku
|
|
|
Co je volvulus žaludku?
|
přetočení podél příčné, podelné nebo obou os při uvolnění závěsů (upside down stomach)
|
|
|
S čím bývá spojen tzv. upside-down stomach?
|
s diafragmatickou hernií
|
|
|
jak se dělí volvulus žaludku?
|
akutní (silná epigastr. bolest)
chronický (zvracení, někdy bolest v epigastriu) |
|
|
Th volvulu žaludku
|
CHIRURGICKÁ: derotace, fixace
|
|
|
Co jsou bezoáry? Typy?
|
Masy vzniklé v žaludku
Trichobezoáry (vlasy) Fytobezoáry (zbytky stravy- hl. ovoce, zelenina) +žal. konkrementy na podkladě polykání parafinu či žvýkaček |
|
|
Th. symptomatických bezoárů?
|
chirurgické odstranění
|
|
|
Menétrierova choroba
|
vzácné onem. žaludeční sliznice neznámé ET, velké hypertrofické žaludeční řasy, vynechávají antrum, velká sekrece hlenu a výrazná hypoacidita až
achlorhydrie a hypoproteinémie |
|
|
U koho se častěji vyskytuje Menétriérova choroba?
|
U starších mužů
|
|
|
Co je v laboratoři u Menétrierovy choroby?
|
anémie, hypoproteinemie, hypalbuminemie
|
|
|
Co hrozí u Menétrierovy choroby kromě hypoproteinémie a anémie?
|
maligní zvrat
|
|
|
Etiologie akutní gastritidy
|
dráždivá noxa - nejčastěji alimentární nebo abúzus alkoholu, dále léky- kortikoidy, cytostatika, NSAID
|
|
|
Jaké léky mohou být příčinou akutní gastritidy?
|
kortikoidy
cytostatika NSAID |
|
|
Symptomy a terapie akutní gastritidy
|
zvracení, bolesti v epigastriu
dietní opatření, eliminace noxy |
|
|
Čím je charakterizovaná chronická gastritida (patolog. nález)?
|
zánětlivou infiltrací v lamina propria a často atrofie sliznice, někdy slizniční metaplazie
|
|
|
Etiologie chronických gastritid
|
Autoprotilátky
vliv H. pylori |
|
|
Chronická difuzní gastritida (dříve typu A, chornická hypertrofickoatrofická gastritida) - etiologie
|
autoprotilátky proti krycím bb.
|
|
|
Lokalizace chronické difúzní gastritidy (atrofická, typ A)
|
v celém žaludku kromě antra
|
|
|
U jaké chronické gastritidy je hypoacidita až achlorhydrie
|
u chronické difúzní (autoimunitní, atrofické, typu A)
|
|
|
chronický zánět s achlorhydrií se považuje za...
|
prekancerózu
|
|
|
co hrozí po určité době trvání u chronické difúzní (atrofické) gastritidy?
|
maligní zvrat
|
|
|
Chronická gastritida lokalizovaná v antru (dříve typ B) - etiologie
|
H. pylori
|
|
|
Co může vzniknoput na podkladě chron. gastritidy lokalizované v antru?
|
žaludeční nebo dvanáctníkový vřed, karcinom
|
|
|
chronický zánět se slizniční metaplazií se vyskytuje u...
|
chronické gastritidy lokalizované v antru (typ B)
|
|
|
"ileózní nemoc"
|
postižení organismu jako
celku, char. selháváním životně důležitých orgánových systémů → jeden ze spouštěcích mech. SIRS a MOF |
|
|
Jaká z neúrazových NPB má největší úmrtnost (%)?
|
ileózní (10%)
|
|
|
nejjednodušší rozdělení ileu
|
jednoduchý
komplikovaný strangulační |
|
|
definice ileu
|
stav, kdy se KL manifestuje porucha střevní pasáže, nemožnost
normálního postupu obsahu trávicího ústrojí jeho průsvitem |
|
|
jak vede ileus k respirační insuficienci?
|
distenze střeva -> vysoký stav bránice -> resp. insuficience
|
|
|
k čemu vede distenze střeva u ileu
|
k poruše mikrocirkulace
ke zvýšení intraabd. tlaku, vysokému stavu bránice a resp. insuficienci |
|
|
rozdělení ileu podle příčin (4)
|
mechanický
neurogenní ileus mixtus cévní |
|
|
příčiny mechanického ileu
|
obstrukce
strangulace volvulus |
|
|
jak se dělí obstrukce při ileu
|
intraluminální
intramurální extramurální |
|
|
příčiny extramurální obstrukce střeva
|
srůsty, uskřinuté kýly, nádory
|
|
|
dělení neurogenního ileu (2)
|
spastický
paralytický |
|
|
příčiny spastického ileu
|
otrava olovem
meningitida onemocnění příštítných tělísek, reflexně u ledvinných a žlučových kolik, u poranění míchy |
|
|
příčiny paralytického ileu
|
nespecifická reakce střeva na těžké lokální poškození nebo systémovou poruchu
(pankreatitida, peritonitida, pyelonefritida, močová retence, retroperiton. hematom, zlomeniny páteře, pleuritida, iontová dysbalance, dekompenz. DM, urémie) |
|
|
Co je Ogilvie sy. a do jaké skupiny ileu patří?
|
sy. pseudoobstrukce střeva - dilatace tl. střeva především plynem; většinou u kriticky nemocných; dilatace céka > 10 cm; někdy se jí říká "akutní megakolon"
|
|
|
do kdy většinou odezní pooperační paralytický ileus?
|
do 4. pooperačního dne
|
|
|
Co je ileus mixtus?
|
kombinace paralytického a mech. ileu (např. při intraabdominálním procesu)
|
|
|
Čím je způsoben cévní ileus?
|
embolií
trombózou |
|
|
U jakých ileů nastupuje rychleji rozvrat vnitřního prostředí?
|
u vysokých
(zvracení) |
|
|
Jaký symptom je u všech typů ileu?
|
zvracení
|
|
|
U jakých typů ileu může být hned od počátku zástava odchodu plynů a stolice?
|
u nízkých ileů
|
|
|
Symptomy ileu (obecně)
|
rozvrat vnitřního prostředí
zástava odchodu plynů a stolice zvracení kolikovité bolesti břicha |
|
|
Jak vznikají kolikovité bolesti břicha při ileu? Kdy nastupuje a jak vzniká trvalá bolest?
|
Usilovnou peristaltikou před překážkou
s vymizením peristaltiky začíná trvalá bolest způsobená stištěním a drážděním nerv. zakončení ve stěně střeva nebo v napjatém visc. peritoneu |
|
|
Jak souvisí výška překážky a rychlost rozvoje ileu?
|
Čím výš překážka, tím rychlejší rozvoj ileu
|
|
|
poslechový nález u ileu (proč)
|
tzv. "kovové zvuky" a "zvuk padající kapky" - vyvolané zvýšenou peristaltikou nad překážkou
úplné ticho charakteristické pro paralytický ileus |
|
|
co může odhalit vyšetření per rectum při ileu?
|
stenózu anu
stenozující nádor konečníku rezistence v malé pánvi sekundárně zužující konečník výpotek v Douglasově p. při pokročilém ileu známky charakteristické pro překážku v dist. tračníku - prázdná ampula, atonický svěrač |
|
|
prázdná dilatovaná ochablá ampula a atonický svěrač
|
při ileu s překážkou v dist. tračníku
|
|
|
hlavní zobrazovací metoda u podezření na ileus
|
nativní snímek břicha vstoje - hodnotí se přítomnost / distribuce hydroaerických útvarů- "hladinky"
|
|
|
kde je překážka, jsou li na rtg břicha 2 hladiny v epigastriu?
|
hladiny v žaludku a dvanáctníku -> překážka v duodenu
|
|
|
kde je překážka, jsou-li na RTG břicha 2 hladiny v epigastriu a několik v mezogastriu?
|
překážka na tenkém střevě
|
|
|
kde je překážka, jsou-li na rtg břicha kaskádovitě uspořádané hladiny?
|
překážka v oblasti terminálního ilea a céka
|
|
|
chytrej název pro "hladinku"
|
hydroaerický útvar
|
|
|
kde je překážka, jsou-li na rtg břicha hladiny v tlustém střevě po stranách břicha?
|
překážka v levé části tlustého střeva
|
|
|
můžou být hladiny v tenkém střevě při ileu s překážkou v tlustém střevě? na čem to závisí?
|
ano
závisí na suficience Bauhinské chlopně |
|
|
dělá se při ileu někdy kontrastní RTG? jestli ano, jakou kontrastní látkou?
|
pouze při podezření na nekompletní překážku nebo při funkčním ileu nereagujícím na th.
vodná k.l. |
|
|
standartní vyšetření při podezření na ileus tlustého střeva
co se hlavně musí vyloučit? |
akutní irigografické vyšetření
(event. akutní koloskopie - může odsát plyn při pseudoobstrukci) pseudoobstrukce střeva (nehrozí li perforace z distenze = cékum < 10 cm, konzervativní th) |
|
|
jaká je výhoda CT při vyšetření pacienta s ileem (hlavně v porovnání s UZ)?
|
není limitováno plynem v dilatovaných kličkách nad překážkou
|
|
|
čím je limitován UZ u vyšetření pacienta s ileem?
|
plynem nad překážkou
|
|
|
bezprostřední opatření u ileu
|
žilní přístup (CŽK)
NGS močový katetr úprava vnitřn. prostředí, protišoková léčba příprava nemocného k urgentní operaci |
|
|
Indikace k neodkladné operační léčbě u ileu (3)
|
strangulační ileus
cévní ileus mechanický ileus |
|
|
principy operace ileu
|
vyprázdnění dilatovaného střeva odsátím obsahu nad překážkou
odstranění mech. překážky uvolnění ze srůstů, derotace volvulu, repozice inkarcerace, dezinvaginace resekce postiženého úseku obejití překážky bypassem |
|
|
je u některého typu ileu indikována konzervativní léčba?
|
ano
u paralytického ileu - parent. výživa, medikamentózní podpora pasáže (cholinergika, osmotická laxativa, prokinetika), klyzma |
|
|
medikamenty podporující střevní pasáž
|
cholinergika
osmotická laxativa prokinetika |
|
|
terapie cholecystitidy
|
většinou konzervativní - ATB, spasmolytika, infúzní th, dieta
při progresi potíží/bez reakce na léčbu do 48 h CHCE |
|
|
th biliární peritonitidy
|
urgentní CHCE + laváž DB, obvykle i pooperační drenáž pravé poloviny peritonea
|
|
|
th biliárního ileu
|
neodkladná operace - odstranění překážky (enterolitotomie), současné řešení primárního onemocnění žlučníku možné jen zřídka pro těžký celkový stav a zánětlivé změny v podjaterní krajině
|
|
|
enterolitotomie
|
odstranění žlučového konkrementu způsobujícího ielus ze střeva
|
|
|
je nutné po biliárním ileu indikovat odloženě CHCE?
|
často to není nutné - kámen odešel, nemocný nemá potíže
|
|
|
terapie choledocholithiázy s cholangoitidou
|
endoskopická extrakce kamenů
ATB - chinolony |
|
|
proč se nesmí chinolony podat dětem?
|
inhibují růst kloubní chrupavky
|
|
|
hlavní chinolony (+generace)
|
2. generace - norfloxacin
3. generace - ciprofloxacin, pefloxacin, ofloxacin, lomefloxacin 4. generace - sparfloxacin (rezervní ATB) |
|
|
hlavní příznak GERD
|
pyróza
|
|
|
jak se dělí krvácení z horní části GIT (z terapeutického hlediska)?
|
varikózní vs. nevarikózní
|
|
|
Jakých orgánů se týká krvácení z horní části GIT?
|
zahrnuje krvácení z jícnu, žaludku a gastroduodena po ligamentum Treitzi
|
|
|
krvácení z lacerované sliznice v oblasti esofagogastrického spojení v důsledku úporného zvracení (syndrom)
|
Mallory-Weiss
|
|
|
co je ligamentum Treitzi?
|
"musculus suspensorius duodeni"
jde o hladký sval mezi duodenojejunálním přechodem a crus sin. bránice "odděluje" horní a dolní GIT |
|
|
čím je způsoben syndrom horní mezenterické arterie?
|
útlakem duodena mezi a. mezenterica superior a aortu
|
|
|
nejčastější zánětlivá NPB
jaké věkové kategorie postihuje? |
Akutní apendicitida
všechny věkové kategorie (mají svá specifika) |
|
|
Etiologie akutní apendicitidy
|
infekce mikroby střevní flóry
(proč vzniká, není zcela objasněno - koprostáza, cizopasníci, snížení imunity..) |
|
|
u jaké skupiny lidí se vyskytuje méně akutní apendicitida?
|
lidé, kteří jí laktovegetabilní stravu
|
|
|
patologické typy apendicitidy
|
a. catharralis
a. flegmonosa a. gangrenosa a. ulcerosa a. perforativa periapendikulární absces, infiltrát |
|
|
bolesti kolem pupku z plného zdraví, které se během několika hodin přesunou do pravého podbřišku, nauzea, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice
|
akutní apendicitida
|
|
|
kdy může "falešně" zmizet bolest u akutní apendicitidy?
|
při gangréně střevní stěny (zničí se i nervová zakončení)
po několika hodinách se bolest dostaví už jako známka peritonitidy |
|
|
jak dlouho trvá vývoj akutní apendicitidy?
|
od desítek minut (foudroyantní) až po desítky hodin
|
|
|
jak se chová teplota a frekvence srdeční u akutní apendicitidy (typicky)?
|
ne moc velký vzestup teploty (subfebrilie), rozdíl v axile a rektu vyšší než 1°C (Lennander)
tachykardie > 100 |
|
|
Lennanderův příznak
|
rozdíl teploty v axile a rektu o více než 1 °C
|
|
|
maximum palpační a poklepové bolesti u akutní apendicitidy
|
McBurneyův bod (na 1/3 vzdálenosti mezi SIAS a pupku = rozhraní zevní a střední umbilikospinální čáry)
dále také bolestivost v Lanzově bodě (1/3 spojnice mezi oběma SIAS) |
|
|
body bolestivosti při akutní apendicitidě (ještě před přechodem na peritoneum)
|
McBurney
Lanz |
|
|
známky peritoneálního dráždění u akutní apendicitidy (5)
|
1. svalové stažení
2. bolestivý poklep v apendikální oblasti (Plenies) 3. bolestivé otřesy peritoneem při stisknutí a puštění (Blumberg - palpace i bolest vpravo, Rovsing - palpace vlevo, bolest vpravo) 4. psoatový příznak (retrocék) 5. event. obturátorový příznak (pelvická) |
|
|
apendicitida ve 4. a vyšším měsíci těhotenství
|
červ je vytlačen dělohou kraniálně - subhepatálně
|
|
|
5 možných poloh červu
|
1. subcékální
2. mezocékální (mezoceliakální?) 3. retrocékální 4. subhepatální 5. pelvická |
|
|
u jakých dvou stavů se vyskytuje subhepatální poloha červu?
|
u nedokonalé rotace střeva
u těhotných žen (>4 měsíc) |
|
|
psoatový příznak
|
akutní apendicitida (červ retrocékálně): hyperextenze i flexe v kyč. kloubu vyvolá bolest břicha
|
|
|
obturátorový příznak
|
akutní apendicitida (červ pelvicky): v poloze
pac. na boku abdukce, flexe a vnitřní rotace v kyčli vyvolá bolest břicha |
|
|
symptomy akutní apendicitidy při pelvické poloze červu
|
tato poloha zejména u žen
dráždění močového měchýře, adnex, rekta - bolest za sponou, tenesmy (může imitovat moč. infekci či průjem) není defense p.r. velmi bolestivá přední strana rekta obturátorový příznak |
|
|
u koho bývá častěji pelvická poloha červu?
|
u žen
|
|
|
Copeův příznak
|
u akutní apendicitidy s červem retrocékálně se při polože na levém boku s nataženou PDK palpační nález objeví/ zhorší
|
|
|
jaké příznaky převažují u akutní apendicitidy při mezoceliakální poloze červu
|
bolesti kolem pupku
není defense převažují příznaky ileu |
|
|
u jaké polohy červu převažují při apendicitidě příznaky ileu?
|
mezoceliakální
|
|
|
u jaké polohy červu převažují při apendicitidě příznaky imitující močovou nebo gynekologickou infekci nebo gastroenteritidu?
|
u pelvické polohy
|
|
|
u jaké polohy červu je při apendicitidě Copeův a psoatový příznak?
|
u retrocékální polohy
|
|
|
co může napodobovat akutní apendicitida se subhepatální polohou červu?
|
cholecystitidu
|
|
|
kdy může být levostranná apendicitida?
|
situs viscerum inversus nebo volně pohyblivé cékum
|
|
|
faktory způsobující diagnostické potíže při akutní apendicitidě
|
1. poloha červu
2. změněná odezva na zánět, změněná obranyschopnost (staří, děti, ATB, imunosupresiva) 3. předchozí terapie |
|
|
apendicitida u starých pacientů
|
postrádá typické subj. obtíže i obj. nález včetně tachykardie a
leukocytózy |
|
|
Dif. dg. akutní apendicitidy
|
Mezenteriální lymfadenitida
Gastroenteritis acuta Cholecystitis acuta (subhepatální červ) Perforace GD vředu M. Crohn (akutní manifestace) diverticulitis Meckeli, d. sigmatis afekce pravé ledviny a močovodu afekce pravých adnex extrauterinní těhotenství prasklá cysta vaječníku torze ovariální cysty pneumonie + u dětí acetonemické zvracení, pneumokoková peritonitida |
|
|
Komplikace akutní apendicitidy - na čem závisí a zástupci
|
závisí na rychlosti vývoje zánětu a schopnosti zánět ohraničit
1. perforace červu s ohraničenou/difúzní peritonitidou 2. periapendikulární infiltrát 3. periapendikulární absces 4. srůsty -> ileus, sterilita 5. pyleflebitida (vzácně) |
|
|
Nejzávažnější komplikace akutní apendicitidy. Kdy k ní většinou dochází?
|
Perforace červu s ohraničenou nebo difúzní peritonitidou
většinou během prvních 48 hodin po vzniku zánětu |
|
|
Jak se může vyvíjet periapendikulární infiltrát?
|
může se vstřebat nebo kolikvuje a vzniká periapendikulární absces
|
|
|
Jak se může vyvíjet periapendikulární absces?
|
může se vstřebat nebo není ddstatečně ohraničen -> difúzní peritonitida
|
|
|
K čemu mohou vést pozánětlivé srůsty po apendicitidě?
|
opakované ileózní stavy
u žen sterilita |
|
|
Co je pyleflebitida?
|
vzácná komplikace akutní apendicitidy
přechod flebitidy cév mezenteriola až na žílu portální a do jater s možností vzniku jaterních abscesů |
|
|
Hlavní zásada léčby akutní apendicitidy
|
Operace je indikovaná vždy, když nemůžeme s jistotou zánět červu vyloučit
|
|
|
Operace akutní apendicitidy
|
revize břicha a odstranění červu konvenčně nebo LS
|
|
|
Jaké dva typy řezů (a kdy) se dělají u klasické laparotomie při akutní apendicitidě?
|
1. řez pararektální - všude tam, kde lze očekávat obtížnější výkon či není jasný nález (možnost rozšíření; DB se otvírá přes pochvu m. rectus abd., který se odtáhne mediálně)
2. řez střídavý - pronikáme do DB postupně mezi snopci šikmých svalů a svalu příčného tak, že je po vrstvách rozhrnujeme |
|
|
Co se všechno protíná (postupně) u střídavého řezu?
|
aponeuroza m. obl. externus, snopce m. obl. internus + transversální fascie, peritoneum
|
|
|
technika vlastního snesení apendixu
|
a. se snáší po podvazu cév mezenteriola a po dvojitém podvazu u jeho báze, pahýl se zanoří seroserózním stehem, drénuje se jen u perforačních difúzních zánětů pobřišnice
|
|
|
drénuje se po operaci akutní apendicitidy?
|
jen u perforačních difúzních zánětů pobřišnice
|
|
|
Th periapendikulárního infiltrátu/abscesu
|
dětský chirurgové: ATB + odložená operace
Hoch: infiltrát: konzervativně, absces: UZ nebo CT vedená punkce nebo operativně |
|
|
Symptomatika cystických procesů v pankreatu (obecně)
|
útlak okolních struktur
-nejčastěji bolest v nadbřišku a zádech -porucha evakuace žaludku -obstrukce žlučových cest |
|
|
Rozdělení cystických procesů v pankreatu
|
90% jsou pseudocysty (postnekrotické při AP a CHP, retenční pseudocysty při CHP.)
10% pravé cysty- benigní a maligní cystické tumory -serózní (mikrocystický) cystadenom - zřídka malignizuje -mucinózní (makrocystický) cystadenom - častý zvrat v cystadenokarcinom -další cystické tu vzácné – papilárně-cystický či solidní pseudopapilární tumor, některé cystické neuroendokrinní tumory |
|
|
porovnání prognózy cystadenokarcinomu a duktálního adenokarcinomu pankreatu
|
cystadenokarcinom má mnohem lepší prognózu (5 leté přeití až 65%)
|
|
|
serózní (mikrocystický) vs. mucinózní (makrocystický) cystadenom - který malignizuje častěji
|
mucinózní (makrocystický) cystadenom -> cystadenokarcinom
|
|
|
u jaké skupiny se nejčastěji vyskytují cystické tumory pankreatu?
|
ženy mladšího věku
|
|
|
Th pseudocyst pankreatu
|
indikovány symptomatické cysty (hlavně > 5 cm), které se nezmenšují
urgentně při infekci či k odlišení od cystických tumorů US či CT cílená punkce a event. drenáž při vhodné lokalizace endoskopické propojení s žaludkem či duodenem (stent) nejefektivnější chirurgická léčba: PSEUDOCYSTOJEJUNOANASTOMÓZA NA EXKLUDOVANOU ROUX-KLIČKU RESEKČNÍ VÝKONY u vícečetných cyst u CHP a cystických tumorů |
|
|
Definice NPB
|
Onemocnění břicha charakterizované náhlým začátkem z plného zdraví nebo změnou aktuálního stavu (která je charakterizovaná bolestí břicha, zvracením a zástavou odchodu plynů a stolice), má rychlý průběh, vyžaduje okamžitou dg. a th., neboť neléčené vede zpravidla k závažným komplikacím vč. ohrožení života.
|
|
|
Nejzákladnější rozdělení neúrazových NPB (4)
|
1. zánětlivé
2. ileózní 3. perforační 4. prudké krvácení do GIT |
|
|
Nejzákladnější rozdělení NPB
|
1. neúrazové (zánětlivé, ileózní, perforační, silné krvácení)
2. úrazové (perfor. peritonitida, úrazové hemoperitoneum, kombinace) |
|
|
Úrazové NPB
|
perforační peritonitida
úrazové hemoperitoneum kombinovaná forma |
|
|
5 nejčastějších příčin NPB
|
55% apendicitida
15% cholecystitida 10% mechanický ileus 7% perforace GD vředu 5% pankreatitida |
|
|
dělení zánětlivých NPB
|
zánět ohraničený na orgán
ohraničený zánět s přechodem na blízké okolí neohraničené šíření zánětu (difúzní peritonitida) |
|
|
viscerální bolest
|
z orgánů dutiny břišní a peritonea, obtížně lokalizovatelná i charakterizovatelná (tupá, pálivá, tlaková), v počátcích často v epigastriu, může být kolikovitá
onem. orgánů se promítají na určitá místa stěny břišní, které ale neodpovídají anatom. uložení orgánu přejde-li na parietální peritoneum- somatická bolest |
|
|
somatická bolest
|
vychází z parietálního peritonea při jeho dráždění, pacient ji přesně lokalizuje do oblasti dráždění, rozšíří-li se proces-> difúzní peritonitida, bolest v celém břiše
|
|
|
jaké bolesti jsou charakteristické pro:
ileózní NPB zánětlivou NPB |
ileózní: kolikovité
zánětlivé: trvalé |
|
|
čím je vedena somatická bolest?
2 typy somat. bolesti |
spinálními nervy
povrchová (kůže) a hluboká (hlubší struktury břišní stěny, kosti, klouby, svaly, vazivo..) |
|
|
Jaký charakter má somatická bolest?
Kam se propaguje? |
ostrý, přesně lokalizovaná
nikam se nepropaguje |
|
|
Čím je vedena viscerální bolest?
Jaký má charakter? |
sympatickými nervy
tupá, špatně lokalizovatelná, neurčitého charakteru |
|
|
protopatický a epikritický charakter bolesti
|
protopatický u viscerální bolesti
epikritický u somatické bolesti |
|
|
Co je přenesená bolest?
|
vystřelování, vyzařování útrobní bolesti z místa postiženého orgánu do některé části stěny trupu na povrch těla (citlivá kůže v Headových zónách)
|
|
|
bolest vyzařující z epigastria kolmo do zad
|
perforace GD vředu
postižení pankreatu |
|
|
bolest v pravém hypochondriu vystřelující pod pravou lopatku
|
biliární kolika
|
|
|
freniková bolest
|
vzniká drážděním bránice, např. při subfrenickém abscesu, vystřelování do pravého ramene
|
|
|
kdy může vystřelovat bolest do levého ramene?
|
infarkt sleziny
perforace žalud. vředu akutní pankreatitida |
|
|
Co je tenesmus?
|
bolestivý pocit nucení na stolici, který není následován přiměřenou defekací a uspokojivým pocitem po vyprázdnění
|
|
|
Co je halitóza?
|
Páchnoucí dech, který má příčinu mimo dutinu ústní (naopak foetor ex ore má příčinu v dutině ústní nebo hypofaryngu)
|
|
|
nepřítomnost žluči ve zvratcích svědčí pro uzávěr...
|
nad Vaterskou papilou
|
|
|
prudké zvracení ihned po požití potravy/tekutiny svědčí pro...
|
vysoký uzávěr GIT (volvulus žaludku, pylorostenóza)
|
|
|
zvratky s bohatou příměsí žluči svědčí pro uzávěr...
|
vysoko v jejunu
|
|
|
miserere
|
zvracení při uzávěru tlustého střeva, které má fekulentní charakter
|
|
|
poslechové fenomény u ileu
|
šplíchot a škroukání - probíhající ileus
kovový zvuk či fenomén padající kapky - pokročilý ileus mrtvé ticho - paralytický ileus nebo pokročilá zánětlivá NPB |
|
|
možný pohledový nález u ileu
|
vymizelé dechové vlny a/nebo sval. stažení
viditelné peristaltické vlny, vyklenutí v třísle, pupku, jizvě femorální krajině |
|
|
poklepové ztemnění reagující na polohu pacienta
|
volná tekutina v dutině břišní
|
|
|
vymizení jaterního ztemnění
|
pneumoperitoneum
|
|
|
co se dělá při NPB, nelze-li provést RTG snímek vstoje?
|
RTG v poloze na boku horizontálním paprskem
|
|
|
zobrazovací metody u NPB
|
nativní snímek břicha
přehledný snímek hrudníku UZ vyšetření kontrastní vyš. GIT vylučovací urografie CT (není ale standardní) angiografie ezofagogastroduodenoskopie koloskopie ERCP |
|
|
Pseudochirurgické NPB + příklady
|
onem., jejichž symptomatologie je velmi podobná NPB, ale původ není v onem. orgánů dutiny
břišní (CAVE: břiš. operace může být fatální!!) příklady: IM, PNO, bazální pneumonie, diabetická pseudoperitonitida, uremie, porfyrie, hyperthyreóza, revm. horečka, purpura Schoenlein-Henoch, RS, úrazy míchy, intoxikace těžkými kovy |
|
|
dělení indikací krevních transfuzí
|
vitální
statim léčebné (+ všeobecné a zvláštní) |
|
|
všeobecné indikace krevní transfúze
|
doplnění objemu
přívod nosičů kyslíku náhrada součástí krve nutných pro hemokoagulaci |
|
|
zvláštní indikace krevní transfúze
|
příprava k operaci (Htk pod 33)
chronické ztráty krve (UC, vředová choroba) hemoragické diatézy dřeňové útlumy |
|
|
kontraindikace krevní transfúze
|
KDE NENÍ TRANSFÚZE INDIKOVÁNA, JE KI!
kv choroby flebotrombóza vážnější alerg. reakce |
|
|
biologická zkouška před definitivním podáním transfúze
|
rychle se aplikuje 10 – 20 ml krve – poté se přívod, co
nejvíce zpomalí na 3 – 5 min, toto se má ještě 2x opakovat, neobjeví-li se NÚ, může se dále pokračovat rychlostí asi 80 kapek za minutu, pac. musí být průběžně sledován |
|
|
posttransfúzní reakce a komplikace
|
1. hemolytická reakce
2. bakteriálně toxická reakce 3. pyretická reakce 4. alergická reakce 5. KV komplikace 6. přenos inf. chorob (+ hemosideróza, hemochromatóza, vzduch. embolie, syndrom homologní, potransfúzní purpura..) |
|
|
peroperační rekuperace erytrocytů
pooperační rekuperace krve |
z rány resp. z drénu je odčerpávaná krev a buď centrifugovaná na čisté erytrocyty nebo rovnou přiváděná do transf. vaku -> AUTOTRANSFÚZE
|
|
|
hemolytická potransfúzní reakce
|
převod inkompatibilní krve, vzácněji vzniká nevhodným ohříváním přípravku, při
septikémiích, hemolytických sy. nebo destrukcí ery při operacích v mimotělním oběhu |
|
|
Symptomy hemolytické potransfúzní reakce
|
prudká bolest v bederní krajině, svírání na prsou, dušnost, úzkost, neklid, hypotenze,
třesavka, moč tmavé barvy nebo je anurie, asi po 8 hodinách ikterus, CNS příznaky.. (v CA nemusí být příznaky vyjádřeny) |
|
|
nejčastější patologie na tenkém střevě u dospělých
|
akutní a chronické záněty
tumory vzácně |
|
|
délka tenkého střeva
|
asi 3,5 - 5 m
nejdelší část GIT |
|
|
4 úseky duodena
|
D1 - rozšířený bulbus za pylorem a krátký horizontální úsek po horní d. flexuru
D2 -sestupná část po dolní flexuru D3 -horizontální část D4 -krátká pars ascendens, u Treitzova ligamenta přechází v jejunum |
|
|
hranice mezi duodenem a jejunem
|
treitzovo ligamentum
|
|
|
jak leží duodenum, jejunum a ileum ve vztahu k peritoneu?
|
duodenum - částečně retroperitoneálně
jejunum, ileum - pouze preperitoneálně |
|
|
definice popáleniny
|
úraz vniklý nadprahovým účinkem tepelné energie nebo světla na povrch lidského těla
|
|
|
způsoby polálení
|
teplota blížící se 50 °C přímým dotekem (plamen, vřelé tekutiny, žhavé kovy), působením
sálající energie (slunce, ionizační záření) nebo elektrickým proudem |
|
|
etiologie popálenin
|
60% - horké tekutiny
25% - plamen tření, dotyk, poleptání, radiační energie, el. proud |
|
|
incidence popálenin v ČR
|
1% ročně, z toho 40% děti
|
|
|
klasifikace popálenin
|
I. stupeň: poranění epidermis, dermis intaktní, erytém, hojení asi 6 dnů
II. stupeň: poškození epidermis a část dermis, buly -> IIa spodina puchýře červená (kapiláry ok), spontánní hojení -> IIb spodina tmavě červená (mikrotrombotizace kapilár) nebo bílá, reparace jizvou, zde již výhodná chir. excize III. stupeň: poškození celé tloušťky kůže vč. adnex, bílý suchý nekrotický defekt, nutná nekrektomie, autotransplantace IV. stupeň = zuhelnatění, carbonatio - poškození fascií, svalů, šlach, nutné chir. řešení |
|
|
kterým stupňům odpovídají povrchní popáleniny? kterým hluboké?
|
povrchní: I + IIa
hluboké: IIb a více |
|
|
pravidlo devíti u popálených dospělých
|
každá HK 9%
každá DK 18% přední + zadní plocha trupu po 18% hlava + krk 9% genitál 1% |
|
|
jak se posuzuje % plochy popálení u dětí?
|
metoda otisku dlaně pacienta
-každá dlaň asi 1% povrchu |
|
|
jaký rozsah popálení je riziko pro rozvoj popáleninového šoku?
|
u dětí každé popálení > 10%
u dospělých > 15% |
|
|
nejrizikovější věk u popálenin
|
pod 2 roky
nad 60 let |
|
|
na co umírají při popáleninách mladí, na co staří lidé?
|
mladí: šok, sepse
staří: selhání ledvin, srdce, mtb. komplikace |
|
|
popáleninový šok
|
především oligemický (hypovolemický?), rozvoj v prvních 48 hodinách po popálení -> hemokoncentrace při ztrátách plasmy -> hypoxie tkání -> vazokonstrikce, edém, hypovolémie
|
|
|
jaké typy edému vznikají při popálení > 20% povrchu a < 20% povrchu?
|
> 20% generalizovaný edém - únik plasmatických proteinů -> zvýšená extravaskulární osmot. aktivita -> interstic. edém (hlavně v retroperitoneu)
< 20% lokalizovaný edém - uvolnění histaminu z popálených tkání - > vyšší propustnost cév v okolí popáleniny |
|
|
období nemoci z popálení
|
akutní období po popálení
resorpce toxických látek z popáleninových ploch -> poruchy mtb, úbytek proteinů a ery, infekce, sepse --> nekrektomie, autotransplantáty období končí překrytím všech popálených ploch autotransplantáty, následuje období rekonstrukční |
|
|
terapie popálenin - první pomoc
|
zabránit dalšímu působení noxy (uhašení, odpojení el. proudu, neutralizace kyseliny/zásady), sterilní krytí, zajištění žil. vstupů
|
|
|
definitivní lokální ošetření popálenin
|
ZÁKLADNÍM PŘEDPOKLADEM HOJENÍ JE ASEPTICKÉ PROSTŘEDÍ!!!
malé popáleniny: ambulantně, pokud <5% u povrchových a <2% u hlubokých, včasné chlazení min. 3-4h, obvaz rozsáhlejší pop. - vždy za hospitalizace!, opiáty i.v., náhrada tekutin i.v. , I a IIa: lok. chlazení přes mastný tyl, perforace bul a jejich ponechání jako biolog. krytí, velké buly se odstraňují, ale kryt nesmí vyschnout- krytí vrstevným obvazem (mastný tyl, vlhký obklad, mul) IIb- jako u lehčích stupňů, lokální antibakt. krémy (Dermazin) III a IV- escharotomie, nekrektomie, dermoepidermální štěp |
|
|
jakými dva způsoby se léčí ošetřené plochy u popálenin?
|
otevřeně- hlavně obličej a perineum
uzavřeně- ruce, nohy, malé děti, nespolupracující pacienti |
|
|
primární tangenciální excize
|
seřezání popálených ploch IIb a III. stupně 3. - 5. den po úrazu, tak hluboko, až se
objeví kapilární krvácení ze všech míst, všechny plochy se musí okamžitě krýt kožními autotransplantáty nebo xenotransplantáty |
|
|
avulze u hlubokých popálenin
|
tupé odstranění kůže s
podkožním tukem až ke svalové fascii |
|
|
kdy se používá "mesh" - síťovaný kožní defekt?
|
tam, kde potřebujeme pokrýt větší plochu, anebo jej chceme
přiložit na infikovaný defekt |
|
|
Evansova formule
|
volumosubstituce u popálenin
koloidy : krystaloidy = 1:1 (hmotnost v kg x % v ml) |
|
|
Brookova formule
|
volumosubstituce u popálenin
koloidy : krystaloidy = 1:3 (koloidy = hmotnost v kg x % x 0,5 ml, krystaloidy = hmotnost v kg x % x 1,5 ml) |
|
|
Parklandská formule
|
v současné době se preferuje u popálených první den podat jen roztoky iontů, teprve potom koloidy
dospělí Ringer-laktát 4 ml/kg/% plochy postižené popáleninou, ½ v 8 hodinách, ½ v dalších 16 hodinách, děti Ringer-laktát 3 ml/kg/% popáleniny |
|
|
jaká analgezie je vhodná u popálených pacientů?
|
neuroleptanalgezie - výhodné účinky i na kv systém
např. frakcionovaně fentanyl+droperidol |
|
|
celková th u popálenin - oběcně
|
objemová terapie
analgezie ATB příp. intubace a UPV gamaglobuliny, vitaminy, heparin (do 30 000 j./24h) |
|
|
inhalační trauma u popálenin
|
během 12h rozvoj dechové insuficience, postupně rozvoj ARDS (většinou 1.-5. den po popálení)
komplikace může být BPN významně zvyšuje mortalitu |
|
|
hluboké cirkulární popáleniny
|
krk, hrudník, končetiny
NUTNO PROVÉST VČASNĚ UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY (escharotomie, prevence útlaku cév a nervů) ZIG-ZAG TECHNIKOU |
|
|
kde se dělají cirkulární nářezy při hlubokých cirkulárních popáleninách?
|
předloktí - volárně
paže - mediálně trup - v medioklavikulární čáře na krku - laterálně na obličeji v orbitopalpebrálním úhlu |
|
|
co by hrozilo v případě, že by se včas neudělaly uvolňující nářezy při hlubokých cirkulárních popáleninách na krku?
|
mozková smrt zástavou perfúze útlakem extrakraniálního žil. systému
|
|
|
kdy začíná, jak dlouho trvá a kdy končí období akutní fáze nemoci z popálení?
|
začíná diuretickou fází z vylučování přebytku tekutin při edému, může trvat týdny a končí po překrytí všech
ploch poláleniny |
|
|
komplikace akutní fáze nemoci z popálení
|
sepse
pneumonie MOF |
|
|
co se děje v rehabilitačním a rekonstrukčním období u popálených pacientů?
|
řešení trvalých následků pomocí plastické
chir., cílená komplexní tělesná i duševní RHB |
|
|
Co je siriasis?
|
přehřátí
|
|
|
Etiologie siriasis
|
zvýšená tělesná námaha v prostředí o vyšší teplotě vzduchu nasycené vodními parami
|
|
|
Symptomy u siriasis
|
žízeň, zarudlý obličej, bolesti hlavy, pocení, později příznaky tepelného úpalu (ictus hyperpyreticus) - zvýšení t až na 43°C, příznaky centr. dráždění, ztráta vědomí až zástava dechu, barva kůže se mění z červené na šedou
|
|
|
Co je ictus hyperpyreticus? Symptomy?
|
Tepelný úpal
teplota až 43°C, centrální dráždění, ztráta vědomí až zástava dechu, barva kůže se mění z červené na šedou |
|
|
Th u siriasis
|
chlazené nápoje
studené obklady sprchování vlažnou vodou příp. koupel, chladnější místnost |
|
|
Co je ictus solaris?
|
Sluneční úžeh
náhlá porucha zdraví vzniklá prudkým účinkem dlouhovlnných paprsků slunce na hlavu |
|
|
Symptomy u ictus solaris (slun. úžeh) a jak vznikají
|
paprsky pronikající k meningům je dráždí, působí jejich překrvení i překrvení mozku s následným edémem
příznaky výraznější než u přehřátí |
|
|
Celkový a místní účinek chladu na organismus - synonyma
|
celkový = vychladnutí
místní = omrzliny |
|
|
Mechanismus smrti u vychladnutí organismu?
|
selháním srdce se
snížením žilního návratu a poruchou převodního systému |
|
|
Co zhrošuje prognózu u vychladnutí organismu?
|
předchozí námaha, hlad, alkohol
|
|
|
Th vychladnutí
|
přenesení do teplé místnosti, vanová koupel s vodou 35 °C, podávání černé kávy, ve
zdravotnickém zařízení podle stavu oběhu Eucoran (amlodipin), kofein, strofantin |
|
|
Co je strofantin a kdy se podává v rámci první pomoci?
|
srdeční glykosid
u vychladnutí |
|
|
etiologie omrzlin (congelationes)
|
lokální působení chladu za tepllot kolem nuly a nižších za spolupůsobení větru a těsného oděvu
|
|
|
patofyziologie omrzlin
|
hluboká porucha mikrocirkulace s trombózami
porucha permeability cév později gangrény |
|
|
dělení omrzlin
|
1. stupeň = congelatio erythematosa- zčervenání
2. stupeň = congelatio bullosa - tvorba puchýřů 3. stupeň =congelatio gangrenosa, necrotica - odúmrť tkáně |
|
|
Th omrzlin
|
1. stupeň lehké tření suchými šátky a aktivní pohyby, 2. a 3. stupeň stejné zásady jako u
popálenin |
|
|
2 základní typy poranění el. proudem
|
1. oblouk (postižená oblast vystavena teplotám až 3000°C, ale jen na krátkou chvíli)
2. průchod (proud prochází tělem od místa kontaktu k místu „uzemněného“ výstupu s popálením na obou místech, ke smrti může dojít, když proud zasáhne srdeční nebo mozková centra) |
|
|
úrazy elektrickým proudem o nízkém napětí - symptomy
|
hlavně poruchy CNS a srdce, lokální symptomy ne tak vyjádřené
|
|
|
úrazy el. proudem o vysokém napětí (> 500 V) - symptomy
|
přímé celkové fční poruchy ne tak závažné, v popředí lokální škody - těžké popáleniny až zuhelnatění, koagulace ve svalech s uvolněním myoglobinu -> ATN, změny na intimě tepen vedoucí ke gangréně...mohou ohrožovat organismus celkově
|
|
|
Th u úrazů el. proudem
|
odstranit kontakt s proudem
KPR, zajištění vit. fcí protišoková opatření magnesium sulfuricum k uvolnění křečí NaHCO3 proti tox. účinku myoglobinu na tubuly manitol k pročištění tubulů forsírovanou diurézou th místních škod jako u popálenin |
|
|
Jak se předchází/zmírňuje akutní tubulární nekróza u úrazů el. proudem?
|
NaHCO3 k neutralizaci tox. účinků myoglobinu
manitol - forsírovaná diuréza pročišťující tubuly |
|
|
nejčastější typ onemocnění tenkého střeva u dospělých
|
akutní a chronické záněty
|
|
|
délka tenkého střeva
|
asi 3-3,5 m
|
|
|
dělení duodena na úseky (4)
|
D1- rozšířený bulbus za pylorem akrátký horizont. úsek až k horní flexuře
D2- sestupná část až k dolní flexuře D3- horizontální část D4- krátká ascendentní část, která u lig. Treitzi přechází v jejunum |
|
|
krev. zásobení jejuna a ilea
|
téměř výhradně a. mesenterica sup.
|
|
|
kde se nachází Meckelův divertikl? co to je? jak často je přítomen?
|
asi 80-100 cm od Bauhinské chlopně
neobliterovaný ductus omphaloentericus 2-5% lidí |
|
|
kde a do jaké části duodena ústí pankreat. a biliární vývod?
|
na Vaterské papile
v D2 části duodena |
|
|
kde se vyskytují Brunnerovy žlázky a co produkují?
|
v proximální části duodena
alkalický mucin |
|
|
Co se vstřebává v duodenu?
|
sacharidy
vitamíny rozpustné ve vodě Fe, Cu, Mg |
|
|
Minimální délka tenkého střeva slučitelná se životem
|
50 cm
|
|
|
3 složky trávení
|
enzymatické štěpení
absorpce transport |
|
|
důležitá fce tenkého střeva kromě trávení
|
imunologická fce (zejména syntéza IgA)
|
|
|
je lépe tolerována resekce jejuna nebo ilea? proč?
|
jejuna
ileum má vyšší adaptační schopnost |
|
|
k čemu vede resekce jejuna?
|
poruchy resorpce Fe, Ca a ve vodě rozpustných vitamínů
|
|
|
k čemu vede resekce ilea?
|
poruchy resorpce vody, elektrolytů, vitamínu B12 a konjugovaných MK
|
|
|
vrozené anomálie tenkého střeva - přehled
|
malrotace
atrézie, stenózy Meckelův divertikl střevní duplikatury cysty mekoniový ileus |
|
|
nejčastější anomálie tenkého střeva
|
Meckelův divertikl
|
|
|
synonymum Crohnovy choroby
|
enteritis granulomatosa regionalis
|
|
|
jaké části GIT může postihnout Crohn? jaký úsek bývá postižen nejčastěji? jaký je to typ zánětu?
|
všechny
terminální ileum chronický granulomatózní zánět |
|
|
4 okruhy faktorů podílejících se na vzniku Crohnovy choroby
|
1. imunologické (AI, poruchy slizniční imunity ve smyslu nadměrné reaktivity)
2. genetické (familiární vyskyt) 3. infekční (Mycobakterium paratuberculosis, Yersinia enterocolica, nadměrná reakce na normální flóru, porucha střev. bariéry) 4. zevní prostředí (strava, kouření, HAK) |
|
|
Jaká je slizniční imunita u morbus Crohn?
|
hyperreaktivní
|
|
|
Jaké dvě bakterie by se mohly spolupodílet na vzniku m. Crohn?
|
Mycobakterium paratuberculosis
Yersinia enterocolica |
|
|
nejčastější věk nástupu m. Crohn
|
2.-4. decenium, často i děti
|
|
|
incidence m. Crohn
|
v západním světě stoupá
2-3/100 000/rok |
|
|
základní patologický nález u m. Crohn
|
zánětlivý infiltrát tvořený buněčnými granulomy
zprvu postihuje submukózu, poté celou stř. stěnu, přilehlé uzliny a mezenterium |
|
|
"skip lesions"
|
střídání zdravých a postižených úseků (až 25 cm) u m. Crohn
|
|
|
lokalizace m. Crohn (typická)
|
ileocékální oblast
tlusté střevo anorektum |
|
|
2x2 typy Crohnovy choroby
(resp. 2 typy a 2 formy) |
1. perforující typ
2. neperforující typ 1. akutní forma 2. chronická forma |
|
|
Čím se vyznačuje perforující typ m. Crohn?
|
vede k častým píštělím a abscesům, nutno řešit chirurgicky
|
|
|
Čím se vyznačuje neperforující typ m. Crohn?
|
nevede tolik k píštělím a abscesům, ale tendence ke vzniku stenóz
|
|
|
Symptomy akutní formy m. Crohn
|
téměř jako akutní apendicitida: bolesti v pravém podbřišku, teploty, někdy průjmy, teprve při operaci se zjistí, že je apendix bez nálezu
|
|
|
operační nález u akutní formy m. crohn
kolik % pacientů s m. Crohn má tuto formu? |
apendix bez nálezu, zesílená strana termin. ilea a céka, event. infiltrát, výpotek, zvětšené LU
asi 10% |
|
|
th akutní formy Crohnovy choroby
|
APPE (s výhradami – riziko vzniku píštěle, zbytečné odstranění červu), po
potvrzení Crohnovy choroby konzervativní TH |
|
|
śymptomy chronické formy Crohnovy choroby
|
střídání remisí a akutních exacerbací (bolesti břicha, průjmy hubnutí, enteroragie, abscesy, píštěle, extraintestinální příznaky)
|
|
|
extraintestinální symptomy Crohnovy choroby
|
artralgie (artritidy), uveitidy, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, častěji i rosacea
mohou být přítomny měsíce před objevením střevních příznaků |
|
|
kolik % pacientů s m. Crohn má extraintestinální příznaky?
jaký je nejčastější? |
až 50%
arthralgie |
|
|
diagnostika m. Crohn
|
RTG, endoskopie s biopsií, UZ, CT, laboratoř (anémie, avitaminózy)
|
|
|
komplikace m. Crohn
|
infiltráty, abscesy (->sepse), píštěle vnitřní a zevní, stenózy, krvácení, perforace se vznikem peritonitidy, toxické megaileum, sek. postižení dalších orgánů (např. stenóza ureteru), osteoporóza, urolithiáza
VYŠŠÍ RIZIKO KARCINOMU TL. STŘEVA |
|
|
zevní píštěle u m. Crohn
|
enterokutánní v pravém podbřišku, v bedrech enteroperineální,
|
|
|
vnitřní píštěle u m. Crohn
|
enteroenterální
enterokolické enterovezikální |
|
|
konzervativní terapie u m. Crohn
|
kaloricky bohatá bezezbytková strava, málo mléka a tuků, substituce Fe, vitamínů
snížení energet. nároků, hygienická opatření glukokortikoidy, sulfasalazin, mesalazin, azathioprin, merkaptopurin, biologická léčba - infliximab, adalimumab, tacrolimus ?? metronidazol a ciprofloxacin u píštělí |
|
|
proč mají pacienti s m. Crohn často urolithiázu?
|
zánětlivě změněné/zkrácené ileum-> ztráta žluč. kyselin do tlustého střeva, kde vyvážou kalcium, které normálně vychytává oxalát -> zvýšená hladina oxalátu
|
|
|
chirurgická léčba m. crohn
|
vyhrazena pro ošetření komplikací a po neúčinné konzervativní th.
resekce postiženého úseku střeva + anastomóza při vícečetných stenózách strikturoplastika nejde-li postižený úsek obnovit- bypass nebo stomie incize a drenáž abscesů !!! ČASTO RECIDIVY, KONZERVATIVNÍ TH NUTNÁ I PO OPERACI!! |
|
|
co je strikturoplastika? kdy se používá?
|
metoda volby u vícečetných stenóz na střevě, při jejichž resekci by hrozil sy. krátkého střeva - rozšíření stenotické tkáně a ponechání postižené tkáně
hlavně u m. Crohn |
|
|
nádory tenkého střeva
|
vzácné afekce
asi 1,5% všech nádorů GIT, 3% maligních nádorů GIT mohou pocházet ze všech částí stěny střevní |
|
|
benigní a maligní nádory duodena
|
velmi vzácně, zvláště malifní se prakticky nevyskytují
benigní: lipom, adenom, vilózní adenom maligní: výjimečně primární adenokarcinom sekundární prorůstání z hlavy pankreatu (je-li operabilní: duodenopankreatektomie podle Whippla) |
|
|
benigní a maligní nádory jejuna a ilea
|
vzácné, benigní častěji než maligní (4:1)
benigní: epiteliální- adenomy mezenchymnální - leiomyomy, fibromy, hemangiomy, lymfangiomy, neurinomy, heterotopní nádory - endometrióza, aberantní pankreas |
|
|
heterotopní nádory v tenkém střevě
|
endometrióza, aberantní pankreas
|
|
|
k čemu může dojít při stopkatých nádorech tenkého střeva?
|
invaginace
intermitentní obstrukce |
|
|
2 hlavní klin. příznaky u nádorů tenkého střeva
|
úplný či neúplný ileus
krvácení (prudké bývá zejména z hemangiomů) |
|
|
Peutz-Jeghersův sy.
|
polypóza tenkého střeva
patří k benigním nádorům bolest břicha, zvracení, střevní neprůchodnost (včetně invaginace), krvácení, polypy bývají i na tračníku, tečkovité pigmentace kolem úst, na rtech a na bukální sliznici |
|
|
Th Peutz-Jeghersova sy.
|
snesení stopkatých nádorů, resp. resekce střeva, je-li nádor přisedlý
|
|
|
maligní nádory tenkého střeva
|
adenokarcinom
sarkom karcinoid |
|
|
symptomy adenokarcinomu tenkého střeva
|
častěji orálně
dlouho asymptomatický, projeví se až v pozdním stádiu akutní obstrukcí, krvácením, metastázami |
|
|
symptomy sarkomu tenkého střeva
|
častěji u mladších pacientů a dětí, anemizace a kachektizace je rychlejší než u adenokarcinomu, projeví se spíš krvácením a perforací než obstrukcí
|
|
|
karcinoid tenkého střeva
|
až 20% nádorů tenkého střeva
histologicky benigní, ale metastazuje, vychází z APUD bb.-> produkce serotoninu, kalikreinu, histaminu, prostaglandinů bývá asymptomatický, někdy obstrukce, hmatná rezistence v podbřišku, karcinoidový syndrom |
|
|
APUD bb.
|
neuroendokrinní argentafinní buňky, kromě jícnu jsou v celém GIT, nejvíce na spodině Lieberkühnových krypt v terminálním ileu a apendixu (tam je také nejčastější karcinoid)
|
|
|
kde se ve střevě nejčastěji vyskytuje karcinoid a proč?
|
v terminálním ileu a apendixu
v těchto oblastech je maximum neuroendokrinních argentafinních bb., ze kterých karcinoid vychází |
|
|
karcinoidový syndrom - symptomy
|
paroxysmální zčervenání kůže tváří a horní poloviny těla (flush)
průjem a bolesti břicha (serotonin-> zvýšená peristaltika) asthma bronchiale s dušností oligurie, edémy, srd. slabost bolesti kloubů, malabsorpce |
|
|
indikace k profylaktickému podání ATB v chirurgii
|
KV operace- bypassy, náhrady chlopní, cévní protézy, kardiostimulátory
op. žluč. cest při infekci a žloutence (to je už terapeutické?) výkony při malignitách GIT kostní chirurgie- při použití cizorodého materiálu urologie- nemocní s bakteriurií |
|
|
typy ran podle "čistoty" a riziko infekce
|
čisté 1,5%
ohrožené kontaminací 8% kontaminované 18% znečištěné 40% |
|
|
nejčastější používané ATB preoperačně
|
amoxicilin s klavulanátem
cefalosporiny II. generace |
|
|
jaké ATB se dává při všech operacích tlustého střeva, apendicitidě?
|
Aminoglykosid+Ornidazol/
Metronidazol/ Clindamycin |
|
|
jaká ATB se dávají při perforacích střeva?
|
Imipenem/Cilastin; Piperacillin/Tazobactam;
Aminoglykosid+Amoxicillin +Ornidazol/ Metronidazol/ Clindamycin |
|
|
ATB u transplantací
|
Amoxicilin/klavulanát
Cefalosporiny III. generace (při protětí biliárních cest) |
|
|
proti čemu je Gentamycin neúčinný?
|
anaeroby
některé streptokoky a enterokoky |
|
|
nevýhody Gentamycinu
|
nepůsobí na anaeroby
úzká terapeutická šíře-> riziko poškození sluchu a ledvin |
|
|
do jaké skupiny ATB patří Gentamycin?
|
Aminoglykosidy
|
|
|
co je nutné kontrolovat u delšího podávání aminoglykosidů (Gentamycinu)?
|
monitorovat hladinu Gen.
kreatinin ! |
|
|
u jakých výkonů není třeba pooperačně podávat ATB?
|
aseptické rány
drenáž ran močový a žilní katetr neperforovaná akutní apendicitida perforovaný GDvřed a poranění střeva při op do 12 h |
|
|
eradikace h. pylori
|
IPP
klarithromycin amoxicilin |
|
|
u jakých op. výkonů se podává aTB 24h pooperačně?
|
otevřené zlomeniny starší než 12h
gangrenózní apendicitida nebo cholecystitida resekce střeva pro ischémii, ileus nebo invaginaci (není-li perforace) |
|
|
u jakých výkonů se podává ATB 48h pooperačně?
|
hnisavé procesy v DB
ošetření perforace střeva po více než 12h shuntové operace v neurochirurgii |
|
|
u jakých výkonů se podává ATB až do 5. poop. dne?
|
difúzní intraabdominální infekce
akutní divertikulitida s lokální peritonitidou |
|
|
u jakých výkonů se podává ATB více než 5 dnů po operaci?
|
infikovaná nekróza pankreatu nebo jiné těžké infekce DB
těžké infekce DB při plánované relaparotomii pooperační infekce DB |
|
|
perioperační ATB profylaxe
|
asi 30 min. před začátkem výkonu i.v.
cíl: snížení výskytu postop. septických komplikací |
|
|
co je metafylaxe ATB?
|
terapie až po kontaminaci
|
|
|
co prominuje do ampuly recti?
|
kohlrauschova řasa
2 houstonovy řasy |
|
|
ampula recti - anatomie
|
asi 15 cm
horní 1/3 intraperitoneálně, dolní 2/3 extraperitoneálně (chybí seróza) cylindrický epitel |
|
|
původ ampuly recti a análního kanálu
|
ampula - entoderm
anál. kanál - ektoderm |
|
|
anální kanál - délka? epitel?
|
3-5 cm
nad linea dentata cylindrický, pod ní dlaždicový |
|
|
zajištění uzávěru anu
|
zevní a vnitřní svěrač, m. puborectalis a hemoroidální pleteně
|
|
|
hemoroidy - synonymum
|
varices seu noduli hemorrhoidales
|
|
|
hemoroidy - definice
|
varikózně rozšířené žíly hemoroidálních pletení (zevní a vnitřní)
|
|
|
faktory podílející se na vzniku hemoroidů
|
konstituční - nedostatečnost pojivové tkáně, insuficience žil. chlopní
vyvolávající vlivy- zácpa, defekační návyky, přílišné zvýšení nitrobřiš. tlaku, těhotenství, port. hypertenze, sedavé zaměstnání, dlouhé stání |
|
|
výskyt hemoroidů v dospělé populaci
|
nejméně 1/2 dospělé populace
|
|
|
dělení vnitřních hemoroidů podle rozsahu (4 stupně)
|
I. zvětšené vnitřní h.
II. zevně prolabující h., spontánně se reponují po uvolnění břiš. lisu III. h. s trvalým výhřezem, manuálně reponibilní IV. trvalý prolaps manuálně ne zcela reponibilní |
|
|
klinika u hemoroidů
|
nemusí činit obtíže, někdy intermitentní krvácení jasně červenou krví ((tepenné??))
|
|
|
dif. dg. vnitřních hemoroidů
|
rektální prolaps
perianální hematom anální fisura¨ vilózní adenom Ca rekta Ca anu |
|
|
komplikace vnitřních hemoroidů
|
akutní zánět (tromboflebitida hemoroidálního uzlu), inkarcerace, gangréna
|
|
|
co se může stát s kamenem při choledocholithiáze?
|
nic - asymptomatický
biliární dyspepsie biliární kolika biliární ileus biliární pankreatitida cholecystitida, cholangoitida, při jejich perforaci i biliární peritonitida zvýšení rizika karcinomu |
|
|
co je infikováno u cholecystitidy, cholangoitidy?
|
stagnující žluč, infekce poté přestoupí na stěnu žlučníky/žlučových cest
|
|
|
funkce žluči
|
emulgace tuků
|
|
|
nejčastější tumory žlučníku a žlučových cest
|
adenokarcinomy
|
|
|
hlavní skupiny onemocnění žlučníku
|
1) lithiáza
2) cholecystitis, cholangitis 3) nádory (adenokarcinom) 4) stenózy a striktury (nejčastěji iatrogenní) |
|
|
nejčastější původ stenóz a striktur žlučových cest
|
iatrogenní
|
|
|
typické symptomy biliární koliky
|
náhlá kolikovitá bolest v pravém podžebří či podbřišku vyzařující do zad a pod lopatku
nauzea, zvracení |
|
|
symptomy biliární koliky ve spojení s teplotou, třesavkou, znákami zánětu
jak se mění bolest? |
akutní cholecystitida
kolikovitá bolest se mění na stálou |
|
|
typ bolesti u akutní cholecystitidy
|
zprvu kolikovitá, postupně se mění na stálou
|
|
|
příčina biliární koliky
|
překážka ve vyprazdňování žlučníku - kámen
|
|
|
biliární kolika + spolu s ní/bezprostředně po ní ikterus a tmavá moč
|
uzávěr žlučovodu kamenem
|
|
|
Charcotova trias
|
u cholangoitidy
ikterus bolesti v nadbřišku teplota a třesavka |
|
|
Courvoisierovo znamení
|
bezbolestný ikterus spolu s nálezem hmatného zvětšeného žlučníku (často svědčí pro maligní obstrukci choledochu)
|
|
|
symptomy maligní obstrukce choledochu
|
Courvoisierovo znamení
bezbolestný ikterus + zvětšený hmatný žlučník |
|
|
jak se dostává do střeva žlučový kámen při biliárním ileu?
|
nejčastěji cholecystoduodenální píštělí
|
|
|
nález na břiše při pericholcystitidě
|
bolestivost v pravém podžebří
+ někdy rezistence (hydropický žlučník) + svalové stažení ohraničené na pravý podbřišek |
|
|
nález na břiše při biliární peritonitidě
|
difúzní svalové stažení a známky peritoneálního dráždění
|
|
|
kolísající známky neprůchodnosti tenkého střeva + bolestivost v pravém podžebří
|
biliární ileus
|
|
|
příznaky akutní cholecystitidy u starých a oslabených pacientů
|
chudý klinický nález -> ztížené stanovení diagnózy
|
|
|
příznaky akalkulózní cholecystitidy kriticky nemocných pacientů
|
chudý klinický nález -> ztížené stanovení diagnózy
|
|
|
laboratorní vyšetření u onemocnění žlučníku
|
sérový bilirubin (vč. stanovení podílu přímého=konjugovaného bilirubinu)
ALT, AST ALP, GMT aktivita amyláz v séru a moči HBsAg (australský antigen) obecné parametry zánětu |
|
|
australský antigen
|
HBsAg
|
|
|
laboratorní rozlišení obstrukčního a parenchymatózního ikteru
|
ALT, AST vs. ALP, GMT
|
|
|
zobrazovací metody u onemocnění žlučníku a žlučových cest
|
ultrasonografie
ERCP EUS CT MRCP PTC nativní RTG břicha |
|
|
normální šíře choledochu
|
6-7 mm
|
|
|
co zobrazí sono u onemocnění žlučových cest a žlučníku?
|
kameny
šíři žlučových cest tloušťku stěny žlučníku přítomnost volné tekutiny v okolí žlučníku strukturu jaterní tkáně (meta, absces, uzlová přestavba) |
|
|
kdy je indikováno ERCP u onemocnění žlučníku/žlučových cest?
|
při podezření na choledocholithiázu, obstrukci žlučovodu jiného původu
!!! možnost extrakce kamenů, drenáže, stentu, EPT |
|
|
jaká terapeutická opatření je možné dělat v rámci ERCP?
|
extrakce kamenů
protětí stenotické papily (EPT) drenáž přes stenózu plastikovým stentem |
|
|
zobrazovací metody pro předoperační staging nádorů žlučových cest/žlučníku
|
endoskopická ultrazvuková sonda (EUS)
CT |
|
|
je vhodné CT vyšetření u cholecysto-/choledocholithiázy?
|
NE
ve srovnání s UZ nižší výtěžnost a vyšší radiační zátěž |
|
|
co zobrazí dobře EUS?
|
malé léze obturující žlučovody
vhodná pro předoperační staging nádorových procesů |
|
|
jaké vyšetření je indikováno, pokud není u obstrukčního ikteru možná ERCP?
|
MRCP
|
|
|
co je PTC?
|
perkutánní transhepatická cholangiografie
|
|
|
rizika PTC
|
krvácení
biliární peritonitida |
|
|
jaké vyšetření je indikované při podezření na biliární ileus?
|
nativní RTG břicha
(hladinky, asi u 30% nemocných také pneumobilie) |
|
|
co je pneumobilie?
kdy se může vyskytovat? |
vzduch ve žlučovodech
píštěl žlučových cest a GIT (např. cholecystoduodenální píštěl -> biliární pankreatitida) |
|
|
laboratorní vyšetření u onemocnění žlučníku
|
sérový bilirubin (vč. stanovení podílu přímého=konjugovaného bilirubinu)
ALT, AST ALP, GMT aktivita amyláz v séru a moči HBsAg (australský antigen) obecné parametry zánětu |
|
|
australský antigen
|
HBsAg
|
|
|
laboratorní rozlišení obstrukčního a parenchymatózního ikteru
|
ALT, AST vs. ALP, GMT
|
|
|
zobrazovací metody u onemocnění žlučníku a žlučových cest
|
ultrasonografie
ERCP EUS CT MRCP PTC nativní RTG břicha |
|
|
normální šíře choledochu
|
6-7 mm
|
|
|
th cholecystolithiázy
|
spasmolytika, dieta
dříve nebo později CHCE |
|
|
th cholecystitidy
|
většinou konzervativní (spasmolytika, ATB, infúze, dieta)
při progresi potíží a klin. nálezu či nedostatečné odpovědi na léčbu během 24-48h je indikována CHCE (laparoskopicky nebo konvenčně) |
|
|
th biliární peritonitidy při kryté či volné perforaci žlučníku
|
urgentní operace, obvykle konvenční laparotomie a laváž břišní dutiny a obvykle i poop. drenáž pravé poloviny peritonea
|
|
|
th biliárního ileu
|
urgentní operace - odstranění překážky ve střevě = enterolitotomie
současné řešení promárního onemocnění žlučníku je zřídka možné (vážný celkový stav, těžký zánět v podjaterní krajině)- mnohdy však není třeba CHCE ani odloženě |
|
|
ATB používané u zánětů žlučníku a žlučových cest
|
cefalosporiny
chinolony |
