Reading...
Play button
Play button
Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
328 Cards in this Set
- Front
- Back
|
אפנדציטיס
אפנדיקס לבן - Normal-Appearing Appendix מה עושים? |
מחפשים סיבה אחרת -
נוזל פריטוניאלי פורולנטי הערכה של האילאום הטרמינלי והקולון העולה לחיפוש קרון או מזנטריק אדניטיס חיפוש מקל דיברטיקולה לבדוק את שלפוחית השתן/שחלות פנקראטיטיס טראומה בטנית פרפורציה של כיב פפטי מסירים את התוספתן אלא אם יש סיכון בפרוצדורה או שמדובר בקרון עם מעורבות צקום. |
|
|
אפנדציטיס
Perforated Appendicitis - אפנדיציטיס מנוקב מה עושים? |
בד"כ יש להמתין מספר שעות לפני הניתוח לצורך החייאת נוזלים ומתן טיפול אנטיביוטיקה רחבת טווח, ולאחריהם יש לגשת לחדר ניתוח.
מתחילים לפרוסקופי. |
|
|
compartment syndrome
גורמי סיכון |
- ל"ד סיסטמי נמוך
- vascular injury - external limb compression - coagulopathy - deep venous thrombosis |
|
|
הסיבוכים העיקריים באכלזיה
|
ריאתיים:
- דלקות ריאה עקב אספירציות חוזרות שהינן חלק מביטוי המחלה - אבצס ריאתי, ברונכיאקטזיות, המופטיזיס או ברונכוספזם - הרחבה ניכרת של הושט גורמת לדיספנאה בשל לחץ על הברונכוס המרכזי ועל ההילום 2-8% יפתחו סרטן, הרוב SCC. |
|
|
אכלזיה
טיפול |
- ניטרטים וחוסמי סידן - רק 20% יגיבו וגם הם לטווח קצר
- הזרקת בוטוליניום טוקסין - יקר ולטווח קצר. זריקות חוזרות לא מומלצות ליותר מ-6 חודשים, כי הן גורמות לסיבוך של פיברוזיס שמקשה על ניתוח בהמשך - הרחבות הספינקטר התחתון ע"י בלון - בטיפול זה קורעים למעשה חלק מסיבי השריר. ניתן לעשות זאת גם באופן מכוון ע"י (myotomy (Heller procedure (בלפרוסקופיה), וזהו טיפול הבחירה! |
|
|
מלנומה
גורמי סיכון |
- גברים (פרוגנוזה אצלם גרועה יותר)
- חשיפה לשמש |
|
|
מלנומה
לאחר אבחנה (לא ביופסיה) כמה שוליים? |
אם זה עומק <1 מ"מ – צריך לכרות שוליים של 1 ס"מ.
כל עומק >1 מ"מ - מצריך שוליים של 2 ס"מ או יותר והוצאת בלוטת זקיף, ואם היא חיובית - דיסקצית לימפה. |
|
|
מלנומה
מתי קרינה |
מוריד הישנות. מומלץ במקרים הבאים:
- מלנומה בראש צוואר - מלנומה מוקוזאלית באזור האגן |
|
|
מלנומה
דרגה עפ"י קלארק |
1. אפידרמיס
2. חודר לדרמיס הפפילרי (1+1 פרוגנוזה מצוינת) 3. ממלא דרמיס פפילרי - סיכון מוגבר למטסטזות 4. חודר לדרמיס רטיקולרי 5. חודר לשומן התת-עורי |
|
|
טיפול לא כירורגי בחסימת מעי דק:
|
- השלמת נוזלים עם רינגר לקטאט, טיפול בחוסרים אלקטרוליטריים אם ישנם
- טיפול אנטיביוטי רחב טווח - יש לעשות דה-קומפרסיה עם זונדה (מונע גם פנאומוניה מאספירציה כתוצאה מהקאות) |
|
|
טיפול ניתוחי בחסימת מעי דק
הדבקויות |
לפעמים מספיקה הפרדה עדינה של ההידבקויות
|
|
|
טיפול ניתוחי בחסימת מעי דק
אונקולוגי |
שמרני או מעקף או אם אין ברירה כורתים חלקים מהמעי (בהנחה שמדובר על טיפול פליאטיבי)
|
|
|
טיפול ניתוחי בחסימת מעי דק
קרוהן או אבצס |
אבצס - ניקוס מלעורי
קרוהן - או כריתת החלק הבעייתי או סטריקטורופלסטי |
|
|
טיפול ניתוחי בחסימת מעי דק
Radiation enteropathy |
טיפול שמרני + סטרואידים
|
|
|
טיפול ניתוחי בחסימת מעי דק
מה עושים בניתוח |
לשחרר את הסטרנגולציה ולבדוק את ויאביליות המעי.
אם יש ספק - יש לחמם את המעי למשך 15-20 דקות - שוב הערכת ויאביליות ודופלר. אם כורתים סגמנט מהמעי הדק - עקרונית הגישה במעי דק היא לעשות השקה ראשונית |
|
|
Abdominal Compartment Syndrome - תסמונת מדור בטנית
קליניקה |
- עליה פתאומית בלחץ התוך בטני
- עלייה בלחצי הנשמה - היפוקסיה - היפרקביה - תת לחץ דם – נובע מירידה בהחזר הורידי ללב - יש ירידה ב-קרדיאק אאוטפוט - ירידה בזרימת דם לאיברים ולכליות (GFR ירוד) - ירידה בתפוקת שתן עלייה בקצב לב, לחץ וורידי מרכזי, לחץ וודג', תנגודת סיסטמית... |
|
|
Abdominal Compartment Syndrome - תסמונת מדור בטנית
אבחנה |
מדידת לחץ בשלפוחית שתן, אשר מייצג את הלחץ התוך בטני.
לחץ בשלפוחית השתן >20 מ"מ כספית + אחד משלושת הבאים: בעיית נשימה, תפוקת לב ירודה ואוליגוריה. |
|
|
Abdominal Compartment Syndrome - תסמונת מדור בטנית
טיפול |
פתיחת קיר הבטן ותיק בוגוטה
|
|
|
Liver Cell Adenoma - Hepatocellular adenoma - Liver adenoma
טיפול |
בממצא אסימפטומטי - ניתן להפסיק גלולות ולחכות לראות אם תהיה רגרסיה, אף שעלול להיות קרע גם אחרי רגרסיה. יש מחלוקת, רוב הכירורגים נוטים לנתח ולכרות.
לפני הריון מתוכנן - בכל אופן מומלץ לכרות, כי לא ניתן לצפות את התנהגות הגידול בהריון. בממצא סימפטומטי (כאבי בטן) - יש לכרות. במקרה של דימום חריף - יש לעצור את הדימום בעזרת אמבוליזציה דחופה ואז ניתוח לכריתת הממצא |
|
|
מפרצות פריפריות
איפה? |
מפרצות פופליטאליות מהוות 70% מכלל המפרצות הפריפריות. אחרי זה – הפמורליות (20%).
|
|
|
Popliteal artery aneurysms - אנויריזמה פופליטאלית
אפידמיולגיה |
גברים פי 20-30 מנשים.
גיל התייצגות ממוצע - 65. >50% הינן דו"צ. ב-% ניכר באות יחד עם מפרצות אאורטליות. לרוב א-סימפטומטיות בגילוי. |
|
|
Popliteal artery aneurysms - אנויריזמה
פופליטאלית סיבוכים |
טרומבוזיס - 40%
- אמבוליזציה דיסטלית - 25% - איסכמיה דיסטלית שמסכנת את הגפה - ברבע מהחולים עם טרומבואמבוליזם - אימפוטנציה - קרע (נדיר יחסית - 5%) - כאב בשל לחץ על עצב קרוב - לחץ על וריד קרוב - טרומבוזיס ורידי ובצקת |
|
|
Popliteal artery aneurysms - אנויריזמה פופליטאלית
אינדיקציות לטיפול: |
- חסימה ואיסכמיה
- אם הקוטר האלכסוני של האנוריזמה הפופליטאלית >2 ס"מ והפמורלית >2.5 ס"מ |
|
|
Popliteal artery aneurysms - אנויריזמה פופליטאלית
טיפול: |
- פמורלי – שתל מלאכותי
- פופליטאלי – ספנוס ווין |
|
|
testicular torsion - תסביב האשך
פרזנטציה |
הופעה אקוטית של כאבים ונפיחות באשך. הכי נפוץ בגיל ההתבגרות
|
|
|
testicular torsion - תסביב האשך
בבדיקה |
אשך רגיש, נוקשה, אשך גבוה, מנח מאוזן, היעדר רפלקס הקרימסטר, ללא הקלה בכאב בהרמת האשך, עיבוי של צינור הזרע.
|
|
|
testicular torsion - תסביב האשך
אבחנה |
קלינית! ניתן להיעזר בדופלר אך אין חובה!
בתסביב יש ירידה בזרימה בדופלר והעדר קליטה במיפוי. בדלקת יש עלייה בזרימה ובקליטה. |
|
|
testicular torsion - תסביב האשך
טיפול |
מצב חירום!
ניתוח חוקר מיידית, כאשר יש חשד לתסביב. ניתן להציל את האשך - אם הניתוח מתבצע תוך 4-6 שעות מתחילת הסימפטומים. אם מסובבים את האשך חזרה והוא חיוני – מקבעים אותו ואת החבר שלו. ואם הוא אינו חיוני - כורתים ת'מסכן ומקבעים את החבר שלו. |
|
|
סיבוכי כריתת קיבה
Early Dumping |
20-30 דקות אחרי האוכל עם תסמינים לבבים ועיכוליים.
קשור למעבר מהיר של מזון היפראוסמולרי מהקיבה למעי הדק. קשור להורמוני מע' עיכול. להמנע מכמויות סוכר גדולו, לאכול הרבה מנות קטנות, להפריד שתייה מהאוכל. טיפול תרופתי באנלוג סומטוסטטין, ניתוחי בלולאת ג'גונום הפוכה. |
|
|
סיבוכי כריתת קיבה
Late Dumping |
2-3 שעות לאחר הארוחה.
קשורה לרמות אינסולין גבוהות. מעבר פחמימות מהיר למעי הדק, שגורם לשחרור כמויות גדולות של אינסולין ולכן להיפוגליקמיה. צריך פחות גלוקוז במזון ולאכול הרבה ארוחות קטנות. תרופתי - אפשר פקטין ו/ללא אקרבוז. ניתוחי - אנטיפריסטלטי |
|
|
סיבוכי כריתת קיבה
Afferent Loop Syndrome |
סתימה חלקית (במצב כרוני) או מלאה (באקוטי) של הגדם הדואדנלי. לרוב משתחרר הלחץ בבת אחת ומוביל להקאה מרתית בקשת. בנוסף הסטזיס יוצר גדילת יתר של חיידקים->פגיעה במלחי המרה->סטאטוריאה וחוסר ויטמינים כמו B12.
חובה לנתח - לרו און ווי. |
|
|
סיבוכי כריתת קיבה
Efferent loop obstruction |
הסיבה הנפוצה לחסימתו היא הרניאציה של הלולאה אחרי האנסטמוזה.
|
|
|
Pancreatic Pseudocyst
זמנים |
הצטברות נוזל תוך 3 שבועות מהפנקריאטיטיס נקראת
acute fluid collection. אם >4 שבועות - נקראת פסיאודוציסטה. |
|
|
Pancreatic Pseudocyst
מתי טיפול |
הרבה חולפות לבד ללא קשר לגודל. מטפלים כשסימפטומטית/גדולה/סיבוכים.
מתבטאת בכאב בטן, הקאה וירידה במשקל. |
|
|
Pancreatic Pseudocyst
טיפול |
צריך לנקז - עדיפות לניקוז פנימי בניתוח, כלומר שהפסאודוציסטה תתנקז לתוך מערכת העיכול
|
|
|
טראומה ללבלב
אבחנה |
עמילאז - לא ספציפי בטראומה בטנית. יותר מכוון אם העלייה ממושכת.
הכי טוב (ועדיין לא מספיק טוב) - סיטי עם חומר ניגוד |
|
|
טראומה ללבלב
קליניקה |
לא חיבת להיות ברורה. הרבה פעמים הטראומה נשכחת וחודשים אח"כ מתחילים אירועים של פנקראטיטיס כרונית (בעיקר בזנב)
|
|
|
טראומה ללבלב
דרגות פגיעה |
1. נזק מועט. דאקט לא פגוע
2. חבלה משמעותית. דאקט לא פגוע. 3. פגיעה דיסטלית, גם בדאקט. 4. פגיעה פרוקסימלית או באמפולה. 5. הרס של ראש הלבלב |
|
|
טראומה ללבלב
גישה לפי מיקום |
SMA הולכים לפי
משמאל אליו=פגיעה דיסטלית->כריתה דיסטלית של זנב הלבלב. מימין אליו=פגיעה פרוקסימלית->יש לנסות להשתלט על דימום, להטרות ולנקז. אם אין ברירה, לעשות וויפל. |
|
|
טראומה ללבלב
סיבוכים פוסט טיפול |
זיהום/דימום....
פסודוציסטה אם יש הצטברות נוזלים מעל 4 שבועות. מטפלים מעל 6 ס"מ או סימפטומטית - אחרת אין צורך. טיפול - ניקוז למע' העיכול. |
|
|
מנבאים לסיכון ניתוחי קרדיו-ווסקולרי
|
מגו'ריים - מחלה פעילה(אירוע לבבי/אנגינה לא יציבה; אס"ל לא מאוזנת, הפרעת קצב קשה, מחלה מסתמית קשה)
אמצעיים - מחלה מאוזנת (אנגינה יציבה קלה, אירוע לב בעבר, אס"ל מפוצה,סכרת) מינוריים - בעיקר גורמי סיכון (גיל, יל"ד, פרפור, שבץ) |
|
|
דירוג ASA
|
הולך לפי קיום מחלה סיסטמית ומידת הסכנה לחיים/תפקוד.
1. אין בעיה כלשהי. 2. מחלה מאוזנת. 3. מחלה עם הפרעה בתפקוד/לא מאוזנת. 4. מחלה עם סכנה תמידית לחיים. 5. חולה שלא צפוי לשרוד 24 שעות עם וללא ניתוח. |
|
|
CEA
|
נמצא באופן נורמלי ב-מוקוזה של הקיבה, המעי הדק והעץ הביליארי.
עולה בסרטנים של: קיבה, לבלב, קולורקטלי, שד, ריאה, כבד, |
|
|
Massive transfusion - עירוי דם מאסיבי
הגדרה תופעות |
מתן של >10 מנות דם, או החלפת נפח הדם של החולה תוך 24 שעות
היפותרמיה - אם לא מחממים את מנות הדם. בססת מטבולית 2 3 BPG -עלייה באפיניות המוגלובין לחמצן היפוקלצמיה היפרקלמיה טרומבוציטופניה קואגולופתיה ודימומים |
|
|
Salter-Harris fractures
|
קשור לשברים באפיפיזה. מחולק לפי הסיכוי לדפורמציה ופגיעה בגדילה.
את דרגה 1 ו5 לא נראה בצילום מאחר ו1 הוא שבר החלקה של הפיפיזה על המטהפיזה ו5 זה מעיכה של לוחית הגדילה. יש צורך במעקב לדעת מה יהיה בהמשך. |
|
|
VACTREL
מה זה |
חסימת וושט מלווה בתסמונת זו ב50%
- V - Vertebral anomalies - 70% - A - Anal atresia - 50% - C - Cardiovascular anomalies - 30% - T - Tracheoesophageal fistula - 70% - R - Renal (Kidney) and/or Radial anomalies - 50% - E - Esophageal atresia - L - Limb anomalies - in front of or above the central axis of the limb - 70% |
|
|
דרגות של כוויות+טיפול והחלמה
|
דרגה 1: אפידרמיס בלבד. טיפול ע"י שיכוך כאבים במשחה או NSAIDS.
דרגה 2: מעורבות מסוימת של הדרמיס. מתחלק ל: שטחי – הפצע אדום, כואב, שלפוחיתי, מחוויר למגע. לא כולל דרמיס רטיקולרי ועלול להשאיר שינויי צבע בהחלמה. עמוק – מראה חיוור, כולל שכבה רטיקולרית, החלמה תוך מספר שבועות עם צלקות. דרגה 3: דרמיס + אפידרמיס עם מראה של אשכר קשה לא כואב, בצבע שחור לבן או בורדו. אין אפיתל ולכן לא תהיה רגנרציה וצריך הטריה ושתל. כוויות עמוקות מדרגה 2 או 3 - לא מחלימות ללא שתל! |
|
|
כוויות - חוק התשיעיות
|
ראש 9
יד -9 רגל-18 חזה - 18 גב - 18 איבר מין - 1 |
|
|
כוויות - נוזלים
|
משקל*אחוז כוויות*4 מ"ל
חצי מזה ב8 שעות והשאר ב16 שעות ביום השני חצי מהכמות שחושבה |
|
|
אינדיקציות להפניה ליחידת כוויות:
|
- כוויה >10% בדרגה בינונית
- כוויה בפנים, בידיים, בכפות הידיים, בפרינאום, בגניטליה, בכפות הרגליים - כל כוויה בעומק מלא - כויית חשמל כולל ברק - כוויה כימית - שאיפת עשן - כוויה בחולה עם מחלת רקע שעלולה להשפיע על ההחלמה שלו - כוויות בבית חולים ללא יכולת לטפל בהן כנדרש - נפגעים שיצטרכו התערבות נפשית, סוציאלית וכו' |
|
|
אסכרוטומיה (escharotomy)
דחופה מתי? |
מקרה של גלד של כוויה היקפית דרגה 2 או 3 על גפה או סביב בית החזה - כדי למנוע הפרעה בנשימה (במקרה של בית חזה), או איסכמיה ונמק של הגפה.
|
|
|
כוויות - תרופות נפוצות - יתרונות וחסרונות
|
sulfamylon
חודר דרך גלדים, אנטימיקרוביאלי רחב טווח. חסרונות - עלול לגרום לאצידוזיס מטאבולית בשימוש נרחב, וכן עלול להכאיב באזורים בהם התחושה שמורה. מעכב אפיתליזציה. silverol דומה אך עלול להשאיר קעקועים שחורים באזורי המריחה ואינו חודר לגלדים. |
|
|
בנפגע ראש צריך לשמור על לחצים אלה
|
- ICP <20
- MAP >90 - CPP >70 |
|
|
כיבים על רקע אי ספיקה ורידית
קליניקה |
בד"כ על פני ה-medial Malleolus.
- לרוב לא רגיש. ייתכן גרד - בצקת בגפיים התחתונות - היפרפיגמנטציה בעור הסמוך בשל דפוזיציה של המוסידרין - כאב - התעייפות מהירה - כבדות - תרומבופלביטיס חוזרת - External bleeding |
|
|
כיבים על רקע אי ספיקה ורידית
טיפול |
שמרני - גרביים לוחצות, הרמת רגליים, המנעות מעמידה ממושכת. שמירה על נקיון עם שטיפות ואנטיביוטיקה.
הטריות להעריך קודם זרימה עורקית כי אם ABI<0.8 אסור לשים לחץ על הגפה מחשש לאיסכמיה. למקבצי דליות עושים הורדה |
|
|
סדר שכיחות תסחיפים מהלב
|
פמורל
איליאקים קרוטיד |
|
|
גידולי ריאה
בירור לפני ניתוח |
ספירומטריה ותפקודי ריאות
רמת פד"ח FEV1 צ"ל 0.8 ליטר |
|
|
NSCLC
קונטרה אינדיקציות לניתוח מרפא |
גרורות
תפליט ריאה ממאיר טמפונדה שיתוק מיתר קול *לרדיותרפיה ולא לניתוח - - bilateral endobronchial tumor - contralateral mediastinal node metastases tumor within 2 cm of the carina |
|
|
NSCLC
טיפול לפי סטייג' |
1+2 - לובקטומי.
3 - אינדוקציה ע"י נאואדג'ובנט+רדיותרפיה, ניתוח ואז רדיותרפיה אדג'ובנטית |
|
|
סרטן ריאה
לפני ניתוח - מתי ברונכוסקופיה? מדיאסטינוסקופיה? |
ברונכוסקופיה מבוצעת לפני כריתה לראות אם יש פלישה אנדוברונכיאלית.
מדיאסטינוסקופיה – עושים אם יש קשרית לימפה >1 ס"מ במדיאסטנום (שרואים ב-CT). |
|
|
SCLC
טיפול לפי סטייג' |
רק ב1 עושים כריתה
השאר - כימותרפיה |
|
|
ממצא מקרי בריאה
|
מתחת לגיל 35 ולא מעשן - מעקב כל 3 חודשים בשנה הראשונה ואז כל שנה
צריך אבחנה היסטולוגית בכל חשד - מעשן, מעל גיל 35, ממצא גדול, ללא הסתיידויות, ממצא גדל |
|
|
טיפול ניתוחי במסתם
AS |
בהיצרות קשה <1 סמ"ר
מצבי חירום - פתיחה ע"י בלון צעירים עם מסתם מוצר מולד ולא מסויד - וולוולופלסטי. שאר המקרים - החלפת מסתם. בצעירים, במיוחד נשים, אפשר לבצע Ross procedure |
|
|
AS
Ross procedure |
באנשים צעירים, במיוחד נשים בגיל הפוריות, רוצים להמנע מקומדין ולכן שמים את המסתם הפולמוני כמסתם אאורטלי ובמקום הפולמוני שמים הומוגרפט מגופה (בילדים לא חייבים מסתם ריאתי). חוסך דימומים, זיהומים וכו...
|
|
|
דירוג "נקיון" ניתוחים
|
דרגה 1: נקי
דרגה 2: כניסה למע' עיכול/נשימה ללא שפיכת תוכן דרגה 3: שפיכת תוכן עיכול, טראומה טרייה, כניסה לגניטואורינרי או מרה מזוהמים וניתוחי בטן דחופים. דרגה 4: בנוכחות זיהום חיידקי ממש, מוגלה צואה וכו או רקמה טראומטית לא ואיבילית |
|
|
מתי אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני ניתוח
|
לא צריך בדרגה 1 אלא אם משתמשים בפרוטזה או חותכים עצם.
כל השאר כנראה כדאי (לפחות מנה) |
|
|
אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני ניתוח לפי דירוג "נקיון"
|
דרגה 1 - אין צורך
דרגה 2 - מנה אחת של צפזולין לפני החתך דרגה 3 - צריך לכסות אירובים ואנאירוביים במתן וורידי. |
|
|
סיבוכי MI
הדורשים ניתוח : |
1. CHF (משפר סימפטומים)
2. אנויריזמה של החדר. יכולה להפיע לאחר 48 שעות, בד"כ אחרי מספר שבועות 3. contained rupture 4. MR איסכמי 5. VSD |
|
|
קליניקה של שוק נוירוגני
|
ל"ד נמוך בגלל איבוד טונוס סימפתטי
נקרא "שוק נוירוגני", אולם חולים אלו הם למעשה היפרדינמיים עם תפוקת לב גבוהה עקב איבוד טונוס סימפטתי ווסקולרי. ברדיקרדיה יחסית ועם עדות לפרפוזיה פריפרית תקינה - תת ל"ד סיסטמי בשל אובדן טונוס סימפתטי - תפוקת לב גבוהה עם תנגודת נמוכה |
|
|
טיפול ניתוחי באי ספיקה מיטרלית
|
עדיף לתקן מאשר החליף מבחינת סיכויי תמותה, סיבוכים ותפקוד פוסט ניתוחי
|
|
|
סיבוכי הרדמה ספינלית / אפידורלית:
|
קרדיו-ווסקולרי - ירידת ל"ד, ברדיקרדיה, טכיקרדיה
ריאות - ברונכוקונסטריקציה נזק נוירולוגי קבוע נדיר ביותר! יכולה להיות רדיקולופתיה חולפת (לידוקאין) כליות - עצירת שתן. כאב - כאב ראש בעיקר בנשים צעירות, כאב גב זיהום המטומה אפידורלית |
|
|
wilm's
טיפול |
אם יש חדירה הלווריד נבוב תחתון - כימותרפיה לפני ניתוח.
אחרת: הסרה ניתוחית + כמותרפיה תמיד + קרינה משלב 3 (גידול מפושט לחלל הבטן) ומעלה |
|
|
זיהומי עירויים
|
חיידקי הכי שכיח (בדם - סרטיה, יירסיניה). זיהום חיידקי גם סיבה מובילה לתמותה אחרי תגובה המוליטית.
הפטיטיס בי - 1:30000-250000 הפטיטיס סי - אחד למליון. 50% יפתחו מחלה כרונית. איידס - אחד לשני מליון ציטומגלווירוס - 20% מהתורמים עד גיל 20 ו70% עד גיל 70 |
|
|
BPH
סימפטומים |
- תכיפות במתן שתן
- נוקטוריה - הססנות - דחיפות - זרם חלש |
|
|
BPH
גישה לגבר עם סימפטומים בהשתנה |
בדיקה של בטן גניטליה ופרוסטטה
בדיקת קריאטינין שתן לכללית PSA הערכת זרם השתן ושתן שארי לאחר השתנה |
|
|
BPH
טיפול |
קו ראשון תרופתי:
אלפא אנטגוניסטים - מפרה שריר חלק של השלפוחית מעכב אלפא רדוקטז - מפחית גדילת הפרוסטטה |
|
|
BPH
מתי כירורגיה? |
אם הסימפטומים נמשכים תחת טיפול תרופתי מלא - יש אינדיקציה לטיפול כירורגי.
|
|
|
BPH
אינדיקציות ל-TURP |
רק תחת טיפול תרופתי!
- סימפטומים בינוניים או קשים של חסימת מוצא השלפוחית שמטרידים את החולה ופוגעים באיכות חייו - acute urinary retention - recurrent infection - recurrent hematuria - azotemia |
|
|
BPH
מתי OPEN PROSTATECTOMY |
- בלוטה מוגדלת >100 גרם
- בעיות אורתופדיות שלא מאפשרות תנוחת ליטוטומי |
|
|
BPH
דברים חשובים אחרי TURP |
1. סיבוך מיידי של היפונתרמיה בשל שימוש בגליצין וספיגתו. סימפטומים נוירולוגיים הכרתיים של היפו מהיר..
סיכון מוגבר כאשר - ערמונית מעל 45 גרם זמן ניתוח מעל 90 דקות נוזל שטיפה מעל 70 ס"מ מים לחץ (?) טיפול ע"י שיתון, לפעמים סליין היפרטוני 2. PSA יש צורך לעקוב אחריו ואם עולה לעשות ביופסיה מאחר וגידולים יכולים לצמוח בחלק שנשאר. |
|
|
AAA
קליניקה אפשרית |
הרוב אסימפטומטיות עד שנקרעות
מתגלות בהדמייה או כמסה פועמת בבטן. סימפטומים אפשריים - אי נוחות בבטן ובגב, כאבים, שובע מוקדם והקאות, רגישות. 5% אנוריזמות דלקתיות עם פיברוזיס רטרופריטונאלי |
|
|
AAA
סיבוכים ללא טיפול |
השכיח - פריצת האנוריזמה
דיסקציה - כמעט ורק בחזה, לרוב לא בבטן אמבוליות וטרומבוסים לא שכיחים |
|
|
AAA
אבחנה |
אולטראסאונד הכי נפוץ
הכי מדוייק ועוזר לתכנון סיטי אנגיו, בעיקר תלת מימדי MRI בחולים עם אס"כ |
|
|
AAA
למי ניתוח |
- קוטר המקסימלי >5.5 ס"מ
- קוטר >4 ס"מ וגדל >0.5 ס"מ בחצי שנה - עדות לגדילה מהירה / רגישות באזור - כאב גב ובטן שמקורם באנוריזמה |
|
|
AAA
סיבוכי ניתוח (הרבה) |
MI הסיבה השכיחה לתמותה
אס"כ ריאות - פנאומוניה דימומים - לעשות רה-אקספלורציה איסכמיה של הגפיים כתוצאה מאמבולי או מיקרואמבולי. עיכול - אילאוס פרליטי. הכי מסוכן - איסכמיה של הקולון. תמותה גבוהה, לעתים יש לכרות חלק ולעשות סטומה. פאראפלגיה - חלק מחלימים חלקית פגיעה בתפקוד מיני. פיסטולה בין המעי לאאורטה |
|
|
AAA
מה עושים בקריעה? |
תמותה גבוהה מאוד.
מצריך טיפול ניתוחי מיידי. ללא שוק - פחות מ50% תמותה עם שוק - 90% תמותה. רוב החולים מתים בט"נ אחרי הניתוח |
|
|
גנגליון ציסט
|
גידול הריקמה הרכה השכיח ביד.
יותר בנשים עשור 2-4 לפעמים היסטוריה של טראומה. 60% בצד דורסלי. אפשר לעשות אספירציה ולהזריק סטרואידים. אם נכשל אפשר להוציא בניתוח לבצע מבחן אלן לפני הוצאה של ציסטה וולארית |
|
|
extracorporeal shock-wave lithotripsy - ESWL
|
משמש בד"כ לאבנים <2 ס"מ בכליות או ב-proximal ureter.
|
|
|
percutaneous lithotripsy - PCNL
|
משמש בד"כ לאבנים >2 ס"מ בכליות.
|
|
|
מאיזה גודל לא מצפים שאבן תעבור מעצמה
|
5 מ"מ
|
|
|
Malignant Hyperthermia
הבסיס למחלה |
הפרעה גנטית דומיננטית נדירה בשריר משורטט שמעוררת רק ע"י חשיפה לסוקסיניל כולין ולחומרי הרדמה נשאפים כמו הלוטן או איזופלוראן, אנפלוראן.
|
|
|
Malignant Hyperthermia
קליניקה והפרעות בדם |
התייצגות כחצי שעה עד 24 שעות מההרדמה.
חום גוף עולה מעל 42 עם רבדומיוליזיס ונזק לכליות מוח לב עד מוות. חמצת, היפרקלמיה והיפרקלצמיה |
|
|
Malignant Hyperthermia
טיפול |
להפסיק מייד את מתן החומר המרדים ולתת תרופה בשם דנטרולן שהורידה תמותה ל10-12%
בנוסף ולתקן הפרעות אלקטרו', קירור חיצוני והיפרוונטילציה. |
|
|
Pancreatitis
Ranson's Prognostic Signs |
בקבלה:
Age > 70 yr WBC >18,000/mm3 Glucose > 220 mg/100 mL LDH >400 IU/L AST >250U/100 mL אחרי 48 שעות: Hct fall >10 BUN elevation >2 mg/100 mL Ca2+ <8 mg/100 mL Base deficit >5 mEq/L Fluid sequestration >4 L 1-2 - התקף קל. 3 ומעלה - בטיפול נמרץ, במיוחד כל החולים מעל 5. |
|
|
Pancreatitis
תרופות שעושות |
5ASA
6MP AZA משתנים - גם פוסיד וגם תיאזיד אסטרוגנים פלג'יל, טטרציקלין, רספרים חומצה ולפרואית |
|
|
Pancreatitis
עמילאז וליפאז |
אין קורלציה בין רמות האנזים לבין אתיולוגיה/חומרה/פרוגנוזה.
עליית ליפאז נמשכת לאחר עליית העמילאז ולכן יכולה לסייע באבחנה של חולה שמגיע בשלב יחסית מאוחר עמילאז גבוה מעל 10 ימים מרמז על פסאודוציסטה |
|
|
Pancreatitis
הדמייה |
US - רגישות בינונית (גז מפריע)
סיטי עם ניגוד איארסיפי - לא רוטיני. אם יש אבני מרה והפנקראטיטיס לא השתפרה או לפני ניתוח או כשלא ברור מה הסיבה. |
|
|
Pancreatitis
סיבוכים |
) necrotizing pancreatitis
2) infected pancreatic necrosis – 5-10% מהמקרים . 80% ממקרי המוות במחלה 3) פסאודוציסטה |
|
|
Pancreatitis
טיפול שמרני |
תמיכתי - ניטור נשימתי וחמצן, איזון אלקטרוליטים ונוזלים.
זונדה כאב - מפרידין ולהמנע ממורפין - עושה ספאזם לספינקטר של אודי. תזונה - או צום או טיפיאן או זונדה אל מעבר ללבלב אנטיביוטיקה - רק במצב חמור ( מעל 3 ברנסון)+עדות לנמק ונותנים אימיפנם+קילסטטין שבועיים |
|
|
Pancreatitis
טיפול ניתוחי |
1) לצורך אבחון (כשלא ברור)
2) אבני מרה - פנקראטיטיס - אם לא ניתן להוציאן באמצעות ERCP 3) הטרייה וניקוז – זיהום/נמק/אבצס |
|
|
פנקריאטיטיס כרוני
אטיולוגיה: |
75% - אלכוהול
השאר - היפרקלצמיה, היפרטריגליצרידמיה, ציסטיק פיברוזיס, אוטואימוני, חסימת הדאקט... אבנים בכיס המרה לא נחשבות כגורם לפנקריאטיטיס כרוני. הן כן מהוות גורם לפנקריאטיטיס אקוטי חוזר |
|
|
פנקריאטיטיס כרוני
קליניקה: |
כאבי בטן חוזרים, איבוד משקל, סטאטוראה, טחול מוגדל, מיימת.
|
|
|
פנקריאטיטיס כרוני
מעבדה: (סמנים) |
CA-19-9 עולה בקרצינומה ובפנקראטיטיס כרוני.
CEA ו- CA-125 עולים בגידול ציסטי ולא פריאמפולרי. |
|
|
פנקריאטיטיס כרוני
סיבוכים |
נמק, חסימות, פיסטולות, פסאודוציסטה, טרומבוזיס בטחול. סיבוכים סיסטמיים.
|
|
|
פנקריאטיטיס כרוני
טיפול שמרני |
אנזימים חיצוניים, סוכרת, אנלגטיקה (תיתכן התמכרות - תמותה), גמילה מאלכוהול, ניקוז
|
|
|
פנקריאטיטיס כרוני
טיפול כירורגי |
כאב חמור לא נשלט, חזרות, לצורך שלילת סרטן, סיבוכים.
ניקוזים/כריתה. |
|
|
Imperforate Anus - anal atresia
גישה כללית לתיקון |
קלינית, אם רואים במקום כלשהו על פני עור הפרינאום פיסטולה אנו-קוטנאית בזכר או חיצוני
לקרום הבתולים בבנות, אפשר להניח שמדובר בלזיה נמוכה וזה מאפשר תיקון פרינאלי ראשוני, ללא צורך בסטומה. השאר בד"כ גבוהים ויזדקקו להוצאת סטומה. |
|
|
Imperforate Anus - anal atresia
שלוש גישות, בהתאם לשלושה וריאנטים אנטומיים: |
א. למקרים של היצרות אנלית שבהן האנוס נמצא במקום שבו הוא אמור להיות - הרחבה בלבד יכולה להיות קוראטיבית. זה לא המקרה שלנו.
ב. אם הפיסטולה היא קדמית וקרובה למיקום הסוגר החיצוני, והפרינאום שלם, מבצעים cut-back anoplasty ג. במקרה שהפתח קדמי יותר מהספינקטרים אבל רחוק ממנו - מבצעים transposition anoplasty |
|
|
אינדיקציות לתורקוטומיה דחופה
|
1. דום לב
2. המוטורקס מסיבי (>1,500מ"ל או >200-300 בשעה) 3. פציעה חודרת לדופן בית חזה + טמפונדה 4. פצעים פתוחים גדולים בבית החזה 5. פגיעות ווסקולריות נרחבות + חוסר יציבות המודינמית 6. פגיעות טרכאוברונכיאליות מג'וריות 7. עדות לפרפורציית ושט |
|
|
אינדיקציות ללפרוטומיה דחופה:
|
. טראומה קהה עם ל"ד נמוך ועדות קלינית לדימום אינטרה-פריטונאלי
2. טראומה קהה עם DPL / FAST חיוביים 3. פגיעה חודרת עם ל"ד נמוך 4. כל פצע ירי בטני 4. יציאת איברים דרך דופן הבטן 6. דימום מקיבה / רקטום / GU עקב טראומה חודרת 7. פריטוניטיס (בטראומה) 8. אוויר חופשי, אוויר רטרופריטונאלי, קרע המידיאפרגמטי לאחר טראומה קהה 9. סיטי עם חומר ניגוד שמדגים קרעים ב-מע' העיכול, שלפוחית, כליות או כל פגיעה פרנכימטית לאחר טראומה קהה (לפי סביסטון זה תלוי מצב במקרים האלו) |
|
|
ריפוי פצע
פצע כרוני הגדרה וגורמים אפשריים |
Chronic wounds are wounds that by definition have not healed completely within 30 to 90 days of the operative procedure.
הסיבה השכיחה לאיחור בריפוי - זיהום בנוסף - סטרואידים רבים ואימונוסופרסיה/כימותרפהי/רדיותרפיה, תת תזונה, השמנה חולנית... |
|
|
שבר צוואר ירך
סוגים |
א. תוך-קופסיתי (=תת-ראשי=סוב-קפיטלי) – כל השברים המערבים את הראש עד לצוואר הירך, כי עד שם נמצאת קופסית הפרק.
ב. חוץ-קופסיתיים – נחלקים למספר סוגים. השכיח והנפוץ,הוא האינטֶר-טרוכנטריים (פר-טרוכנטריים). לזכור שהאיליופסואס מתחבר ללסר טרוכנטר. הסוג השני בתוך החוץ-קופסיתי הוא סוב-טרוכנטרי, והללו הרבה פחות שכיחים. |
|
|
שבר צוואר ירך
קלסיפיקציית Garden ומשמעותה |
לשברים סוב-קפיטה:
• I-II – ללא תזוזה (1 שבר חלקי, 2 מלא) • III-IV – עם תזוזה חלקית או מלאה, 1-2 ייצוב וקיבוע 3-4 בצעירים נסיון לייצוב וקיבוע, מבוגרים - החלפת מפרק חלקית או מלאה |
|
|
שבר צוואר ירך
שברים אינטר-טרוכנטריים – טיפול |
יציב DHS
לא יציב PFN |
|
|
גרורות לעצמות לפי שכיחות
|
שד
פרוסטטה כליה ריאות תירואיד שלפוחית השתן מע עיכול |
|
|
Varicocele
שכיחות ואיפה הכי שכיח |
10% מהגברים הצעירים.
97% משמאל הכי נפוץ שמאל, אח"כ דו"צ ואח"כ ימין לבד. ימין לבד דורש סיטי לוודא שאין מסה כלייתית, כמו כן הופעה פתאומית במבוגר. |
|
|
Varicocele
טיפול |
קשירה של הוורידי הספרמטיים הפנימיים
אינדיקציות לניתוח: - אי פוריות - הפרעה בגדילת האשך אצל מתבגר - אי נוחות לחולה |
|
|
Perthes
מה זה |
AVN
של אפיפיזת ראש הירך, מלווה בהתקפי סינוביסטיס שכיח בבנים פי 4-5 הכי שכיח בגיל 3-7 |
|
|
Perthes
קליניקה |
צליעה עם/ללא כאב.
כאב חולף אחרי כ3 שבועות הגבלה ניכרת בתנועות הירך. |
|
|
Perthes
מהלך |
בטווח הארוך חוזרת אספקת הדם לראש הפמור, אך התהליך עלול להשאיר ראש ירך גדול ומעוות, שאינו מתאים לאצטבולום.
|
|
|
Perthes
טיפול |
טיפול בהתקפי סינוביטיס ושימור טווח תנועה מירבי: מנוחה, פיסיותרפיה, טיפול אנטי-דלקתי, מתיחה וחיתוך גיד האדוקטור.
|
|
|
SCFE
קליניקה |
כאבים ברגל.
רגל במנך של סיבוב חיצוני - אקסטרנל רוטישן. עלול להופיע בפתאומיות או בהדרגה, או כהחמרה פתאומית של כאב כרוני. |
|
|
SCFE
טיפול |
מניפולציות מסוכנות ואסור לבצען! (בניגוד ל-פרת'ס)
אם יש הסטה קלה (עד שליש מרוחב האפיפיזה) הטיפול הוא ע"י הכנסת שני פינים או ברגים ללא הזזת האפיפיזה ממקומה. בהסטה בינונית (שליש עד חצי מרוחב האפיפיזה) יש להכניס פינים בלבד. בעתיד אם לא נוצר מבנה מקובל - תיקון ע"י אוסטאוטומיה. אם יש הסטה חמורה (יותר מחצי רוחב האפיפיזה) - חובה לעשות ניתוח תיקון. מורידים חלק מהצוואר, מחזירים אפיפיזה למקומה ומקבעים עם פינים. אופציה נוספת היא לקבע עם פינים, לעקוב לזמן מסוים, ואז לבצע אוסטאוטומיה לטרוכנטר הגדול. |
|
|
סרטן לבלב
מיקום הגידול וסוג |
80-90% ductal adenocarcinoma
70% מקורם בראש הלבלב |
|
|
סרטן לבלב
פרזנטציה פר מיקום |
גידולים בגוף או בזנב מתבטאים רק בשלב מאוחר יותר.
מתבטאים בד"כ באיבוד משקל בלתי מוסבר ובכאב מעורפל בבטן העליונה, ללא צהבת וללא סימפטומים של חסימת מוצא קיבה. גידולים בראש בלבלב מתבטאים מוקדם יותר לרוב כצהבת-לא-כואבת, אפיזודות של פנקראטיטיס, בחילות והקאות, סטאטוראה ואיבוד משקל |
|
|
סרטן לבלב
גישה לטיפול וסטייג'ינג |
סטייג' 1/2 - ניתנים לכריתה
סטייג' 3/4 - לא ניתנים לכריתה סטייג' 3 - מטי4=עירוב עורקים לבלביים. גרורה=סטייג' 4 אם מעורבות רק בלוטות+וורידים - ניתן לנתח. |
|
|
סרטן לבלב
הניתוח הקלאסי בגידולי ראש הלבלב |
בסטייג' 1/2 עושים וויפל
פנקרטיקודואדנקטומי: מורידים - צינור מרה משותף, כיס מרה, חצי פנקריאס, דואדנום ואנטרום. |
|
|
סרטן לבלב
ניתוח לגידולים בגוף ובזנב הלבלב |
עושים
distal pancreatectomy + כריתת טחול. הסבירות מאוד נמוכה לניתוח קורטיבי, כי הסימפטומים מופיעים מאוחר. |
|
|
Cholangiocarcinoma
הסתמנות |
ב- 90% צהבת , אם זה תוך כבדי – צהובים רק בסוף
- סימפטומים פחות שכיחים: גרד, חום, כאב בטן קל, עייפות, אנורקסיה, ירידה במשקל כולנגיטיס היא נדירה ולרוב מתפתחת רק לאחר מניפולציה ביליארית |
|
|
Cholangiocarcinoma
סמנים |
אופייני
αFP תקין, CEA גבוה, CA 19-9 - הוא הסמן הספציפי. |
|
|
Cholangiocarcinoma
גורם סיכון |
מחלה ציסטית של צינור המרה המשותף
|
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
סיכון לסרטן |
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס לא מגבירים את הסיכון
|
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
מה הן |
הדיברטיקולי במעי הגס מורכבים רק ממוקוזה+סרוזה, ללא שכבות של שריר, והוא בעצם רק בלט מוקוזה. לכן הוא בעצם פסאודודיברטיקולי.
מה שגורם לסימפטומים החריפים של דיברטיקוליטיס הוא פרפורציה של דיברטיקולה, ודלקת שמתפתחת עם האקסטרוזציה של התוכן הצואתי. |
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
אתיולוגיה |
שכיח במדינות מפותחות (כתוב מערביות) בעקבות דיאטה ענייה בסיבים שלא גורמת לכך שהצואה תהיה בעלת נפח, ולכן המעי נאלץ להתאמץ הרבה כדי לדחוף את הצואה הדלילה, לכן הדופן עוברת הרניאציה בנקודות החולשה, שהן הנקודות שבהן כלי הדם (ווזה רקטה) חודרים לדופן (בצד המזנטריאלי).
|
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
איפה יש יותר במעי |
ותר נפוצים במעי השמאלי. הדיברטיקולי במעי הימני נדירות, והן דיברטיקולות אמיתיות ומכילות את כל השכבות.
|
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
דימות |
סיטי בדיקת הבחירה
MRI או US בגדול לא מומלץ חוקן או ניפוח ל*סקופיה כלשהי בשל הסיכון להרחבת פרפורציה. |
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
טיפול ומעקב |
בזמן מחלת הדיברטיקוליטיס עצמה – אנטיביוטיקה *3, תזונה עתירת סיבים, מפרידין.
באירוע לא מסובך (ללא פרפורציה חופשית לפריטונאום, פיסטולה, אבצס, חסימה) ניתן להסתפק בטיפול אנטיביוטי בפה ללא אשפוז. חולים בד"כ מגיבים במהירות לאנטיביוטיקה תוך שיפור משמעותי בסימפטומים בתוך 48 שעות. לאחר שהסימפטומים חלפו לפחות ל-3 שבועות - יש לבצע הערכה לנוכחות דיברטיקולה ולשלילת סרטן. לצורך כך עושים קולונוסקופיה. |
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
מתי ניתוח? |
אין צורך למהר עם ניתוח, פרט לחולים אימונוסופרסיביים, אצלהם עושים סיגמואידקטומי אחרי אירוע ראשון.
נראה שעדיף לחכות עם ניתוח לפחות לאירוע הרביעי - תלוי באדם הספציפי, באורח החיים, ובהתמודדות עם האירועים. |
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
סיבוכים |
- Abscess
- Fistula - Generalized Peritonitis - Obstruction |
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
אבצס |
חום, לויקוציטוזיס, כאב. ניתן למשש מסה.
מעל 2 ס"מ חובה לנקז ולתת אנטיביוטיקה. ניתן לבצע ניתוח אלקטיבי אחרי כ-6 שב' והחלמה מלאה. |
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
פיסטולה מדיורטיקוליטיס לשלפוחית |
יכולה להתבטא כפנאומוטוריה, פקלוריה וזיהומי דרכי שתן חוזרים.
אבחנה בסיטי - אוויר בשלפוחית. יש להתחיל בטיפול אנטיביוטי. בדרך כלל לא נצרך ניתוח דחוף. לשלול ממאירות - ניתוח גדול יותר. בניתוח מורידים את הסיגמה החולה, עושים אנסטמוזה בין שני החלקים שנותרו. לרוב הפתח בשלפוחית ייסגר לבד או שתופרים אותו |
|
|
דיברטיקולוזיס ודיברטיקוליטיס
פריטוניטיס מפושטת |
יכול להיות על רקע פרפורציה של דיורטיקולה חולה, או על רקע התפוצצות של אבצס שנוצר על רקע דיורטיקולה חולה. שניהם יתבטאו בפריטוניטיס קשה ומפושט.
בשלב ראשון כריתת החלק החולה והרטמן. אחרי כ-10 שבועות והחלמה לעשות אנסטמוזה. |
|
|
צלקות קלואיד - Keloid
|
- נפוצה יותר בכהי עור
- גדלה מעבר לגבולות הצלקת המקורית - נוטה יותר להופיע בפנים ובידיים, האוזניים הכי רגישות |
|
|
Hypertrophic Scars - צלקת היפרטרופית
|
נגרמת כתוצאה מדלקת בצלקת, סגירה לא מלאה של החתך ורקמה גרנולרית
|
|
|
טיפולים יעילים לאדנומה טוקסית בתירואיד
|
יוד רדיואקטיבי
ניתוח של לובקטומי (באדנומה אחת) או NEAR TOTAL THYOIRDECTOMY |
|
|
Barrett's Esophagus
קשר לרפלוקס וסרטן |
ב-10-15% מהחולים עם רפלוקס- יש בארט.
ב-8% מ-חולי בארט - יש אדנוקרצינומה כבר באבחנה. |
|
|
Barrett's Esophagus
HGD |
esophagectomy, endoscopic mucosal resection, or photodynamic therapy
מעקב אנדוסקופי כל 3 חודשים |
|
|
Barrett's Esophagus
LGD |
חולים עם LGD זקוקים לאנדוסקופיה למעקב בהתחלה כל 6-12 חודשים, ובהמשך פעם בשנה, כל עוד ה-דספלסיה מתקיימת
|
|
|
Barrett's Esophagus
active esophagitis |
מצריכה טיפול ב-חוסמי חומצה ופונדופליקציה. חשוב לציין שמטפלזיה שכבר קיימת - לא תעבור נסיגה כתוצאה משימוש ב-חוסמי חומצה!!
|
|
|
Barrett's Esophagus
ללא דיספלסיה |
בדיקות במהלך השנה הראשונה מהאבחנה, ובהמשך בדיקה למעקב כל 3 שנים.
|
|
|
Esophageal cancer - סרטן הושט
סוגי סרטן |
- SCC - הגידול הפרוקסמלי הכי שכיח
- 60% בשליש האמצעי - 30% בשליש הדיסטלי - אדנוקרצינומה - הגידול הדיסטלי הכי שכיח, בעיקר קרוב ל-GEJ בארה"ב הגידול השכיח ביותר הוא אדנוקרצינומה. |
|
|
Esophageal cancer - סרטן הושט
SCC ג"ס |
- אלכוהול
- עישון - Nitrosamines - אכלזיה - Zenker's diverticulum |
|
|
Esophageal cancer - סרטן הושט
אבחנה והערכה |
EUS
היא המתודה המדוייקת ביותר להעריך גידול, כולל עומק, אורך ורמת החסימה של הלומן, מחלה נודולרית / לימפתית, ומעורבות רקמות סמוכות. אם יש סימפטומים מתחילים בבליעת בריום, ממשיכים בסקופיות. |
|
|
הרדמה
MAC |
הריכוז שירדים חצי מהאנשים
ככל שגבוה החומר פחות פוטנטי תלוי בגיל MAC אופיאטים מפחיתים |
|
|
N2O - Nitrous oxide - נייטרוס - גאז צחוק:
|
אינדוקציה מהירה, בעל משך פעילות קצר, אך אינו פוטנטי מספיק בשימוש לבד.
לא משפיע על המודינמיקה ונשימה אסור לשימוש כשיש חללי אוויר סגורים כמו ב: לפרוסקופי, זיהום אוזן תיכונה, חסימת מעי דק, פנאומוטורקס, ניתוח רטינה |
|
|
חומרי הרדמה תוך וורידיים
קטמין - ketamine: |
התרופה היחידה שמגבירה טונוס סימפתטי - קצב לב, ל"ד וברונכודילטציה.
לא עושה דיכוי נשימתי. ת"ל של הזיות ->לשלב עם בנזודיאזפינים. גורם לדליריום אחרי ולחלומות רעים. לא כדאי - בחולים עם מחלה קורונרית וחולים עם עלייה בלחץ תוך גולגלתי |
|
|
חומרי הרדמה תוך וורידיים
תיופנטל - thiopental: |
מוריד ל"ד, לא טוב לחולי אס"ל
לא מונע ברונכוספאזם - לא טוב למחלת ריאות ריאקטיבית כו אסטמה מטבוליזם איטי אך התעוררות מהירה בשל רה-דיסטריביוציה |
|
|
חומרי הרדמה תוך וורידיים
פרופופול - propofol: |
טוח פעולה קצר
השפעה נוגדת הקאות מורי"ד ל"ד תפוקת לב וקצב לב התעוררות חלקה ושקטה כואב בהזרקה - חייבים עם לידוקאין לפני לתת באסטמתיים; לא לתת במחלה קורונרית |
|
|
חומרי הרדמה תוך וורידיים
Ethomidate - אתומידט: |
- הכי פחות שינויים המודינמיים
- לא מוריד ל"ד - לכן מתאים לחולים במחלה קורונרית - גורם למיוקלונוס ומדכא אדרנל במתן ממושך - אינדיקציות - מחלה קורונרית, אס"ק לב |
|
|
חומרי הרדמה בשאיפה
הלותן - halothane: |
- התרופה היחידה שגורמת לברדיקרדיה
- מאחר שהלוטן הינו ברונכודילאטור - זו תרופת הבחירה בחולים בסיכון לברונכוספאזם! חסרונות: - השפעה מדכאת על הלב - מעלה רגישות המיוקרד לקטכולאמינים - ולכן אם מוזרק אדרנלין ->הפרעות קצב! - גורם להפטיטיס פולמיננטי ב-1/35,000 מקרים - אין לתת למבוגר שקיבל הלוטן בשנה האחרונה. בילדים מתחת לגיל 8 אפשרי |
|
|
חומרי הרדמה בשאיפה
סבופלוראן - Sevoflurane: |
- החומר הנדיף האולטימטיבי לאינדוקציה
- היעדר ריח חריף - אינדוקציה מהירה והפסקת פעילות מהירה - פחות בחילה ונמנום ב-24 שעות אחרי ההרדמה בהשוואה לאיזופלוראן - מוריד תנגודת של דרכי נשימה ולכן הוא הכי מתאים לחולים עם בעיה בנתיב האוויר - גורם לטכיקרדיה מטבוליזם שהופך לפלואור אנאורגני שהוא נפרוטוקסי |
|
|
חומרי הרדמה בשאיפה
איזופלוראן - Isoflurane: |
- זול
- מסריח לכן לא משמש לאינדוקציה. מרדימים בסבופלורן ואז עוברים לאיזו - מוריד תנגודת פריפרית ולכן מעלה תפוקת לב. להזהר בחולי לב איסכמיים להשתמש בי"ל תוך גולגלתי |
|
|
Cleft Lip - Cleft Palate - חיך שסוע - שפה שסועה
זמני תיקון |
- תיקון שפה שסועה בגיל 3 חודשים
- תיקון חיך שסוע בגיל 12 חודשים - אם יש אי ספיקת חיך - יש לתקנה לפני גיל בית ספר (שזה לפני גיל 9) - השתלת תותב לעצם האלוואולרית בגיל 9 שנים |
|
|
Cleft Lip - Cleft Palate - חיך שסוע - שפה שסועה
גישה ראשונית |
בחיך שסוע נכניס במיידי זונדה עד אשר נתאים פלטה לכיסוי הפגם. או בקבוק אברמן עם פיטמה ארוכה.
להאכיל את התינוק בארוחות קטנות עם הפסקות המטרה היא האכלה יעילה, מניעת אספירציות, הפלטה מסייעת לקרב את קצוות החיך |
|
|
Cleft Lip - Cleft Palate - חיך שסוע - שפה שסועה
דברים סביב הניתוח |
בנוסף לתיקון החיך תמיד נשקול ביצוע כפתורים (באוזניים) בעיקר כאשר יש תיאור של דלקות אוזניים חוזרות או ירידה בשמיעה.
לאחר הניתוחים לא מאפשרים מציצת אצבע (ולכן שמים להם כיסויי ידיים) קושרים את הלשון אל השפה. פעולה זו נובעת מסיבוך של התנפחות הלוע משני לניתוח. במקרה כזה התינוק נחנק ולא ניתן למשוך הצידה את הלשון ולכן "תופסים" אותה מראש. יישור שיניים במקרי שפה שסועה מתבצע בגיל 12ש מאחר שיש צורך בשתילת עצם אותה לוקחים מהאיליום. לפני כן הוא רק סחוס. |
|
|
Cleft Lip - Cleft Palate - חיך שסוע - שפה שסועה
Valato-palatine insufficiency: |
בריחת אויר מהפה לאף לאחר תיקון שפה שסועה. מצב זה הינו לרוב נרכש מאחר שהילד למד לדבר כך משנית לפגיעה השמיעתית.
מתחילים בקלינאית תקשורת אם לא משתפר מחפשים את הפגם בסגירה של הנאזופארינקס בזמן דיבור. מטפלים ניתוחית עם מתלה גיל 4-6 אך גודל התיקון בעייתי מאחר וגדול מדי תהיה בעיה לנשום להאף, קטן מדי לא יהיה שיפור בדיבור |
|
|
TCC
סיבה |
הגורם ברוב המקרים – חשיפה חיצונית לקרצינוגנים המופרשים בשתן. בסיכון – אנשים שעובדים עם צבע, חשיפה לאלומיניום, נפט, גומי, טכסטיל, צבע לשיער (ספריים) ועוד כהנה וכהנה.
|
|
|
TCC
קליניקה |
המטוריה מקרו/מיקרו – הסימפטום השכיח – 75-90% מהמקרים.
כאשר הסרטן באורטר – ייתכן כאב במותן. שלפוחית רגיזה וסימנים נלווים מופיעים בפחות מ-10% מהמקרים. |
|
|
TCC
אבחנה |
ציסטוסקופיה – הכי בשימוש לסרטן השלפוחית.
|
|
|
TCC
טיפול |
אם הגידול במערכת העליונה – כריתת הכלייה והאורטר הנגוע.
אם באורטר הדיסטלי – כורתים רק את האזור הנגוע וחיבור מחדש. אם בשלפוחית: - נגע שטחי – TUR w\wo BCG - דרגות טי2 ומעלה – כריתת שלפוחית רדיקלית עם/ללא כמותרפיה BCG – מיקובקטריום בוביס שמעורר תגובה חיסונית נגד הסרטן. מתן BCG מוריד את ההישנות ואת הסיכון להתקדמות. |
|
|
TCC
מעקב |
כל מקרה של סרטן בשלפוחית השתן מחייב מעקב ציסטוסקופיה לכל החיים.
ציטולוגיה לא מספיקה כבדיקה עצמאית לאבחנה וגם לא כבדיקה עצמאית למעקב. |
|
|
Hydatid Cyst - echinococcosis - אכינוקוקוסיס
קליניקה |
לרוב מתייצג בכאב בטן, הקאות ודיספפסיה. הסימן הנפוץ הינו הפטומגליה. צהבת וחום מופיעים ב-8% מן החולים.
יש לציסטה אכינוקוקלית פוטנציאל חדירה לפלאורה ולפריקרד. |
|
|
Hydatid Cyst - echinococcosis - אכינוקוקוסיס
טיפול |
טיפול שמרני בחולים מאוד מבוגרים עם ציסטות קטנות מסויידות וא-סימפטומטיות.
כל השאר טיפול ניתוחי. לתת סטרואידים לפני, להיות מוכנים לשוק אנפילקטי (סטרואידים+אפינפרין), לעשות פאקינג של הבטן ולהמנע מפיזור. המטרה היא שאיבת הציסטות. ניתן להזריק קודם חומר ממית. מבנדאזול עוזר רק ב-30-40%, ויש לטפל לטווח ארוך, לכן טיפול זה נשמר למחלה מפושטת או למקרים בהם הסיכון הניתוחי רב מידי. |
|
|
perianal Absces - אבצס פריאנלי
סימנים |
התנפחות ואינדורציה רקטלית.
בסוג שהינו עמוק יותר תוך שרירי או גבוה – מערב את ה"לבטור אני" ולעתים קשה לאבחן בשל חוסר נוחות וחוסר מניפסטציות חיצוניות. יש לבצע בדיקה תחת הרדמה כדי לעשות אבחנה. |
|
|
perianal Absces - אבצס פריאנלי
טיפול |
ניקוז.
אם נשארת מוגלה/אבצס חוזר - יש להעזר באנטיביוטקה + ביצוע סיטי של האגן ושל הפרינאום ובדיקת תחת גופנית תחת הרדמה. |
|
|
perianal Absces - אבצס פריאנלי
לאחר ניקוס אבצס אנלי, כשלון של טיפול מקומי או חזרה של האבסס - עשויים לרמוז על: |
- ניקוז לא מספק עם מוגלה שארית
- נוכחות פיסטולה פריאנלית - perianal fistula - בעיה חיסונית |
|
|
Anorectal Fistulas - פיסטולה אנלית
The Goodsall rule |
פיסטולות קדמיות לקו האמצע יהיו בעלות מסלול ישר
פיסטולות אחריות יהיו בעלות מסלול מעוגל |
|
|
Anorectal Fistulas - פיסטולה אנלית
טיפול: |
1. בהרדמה – מישוש המסלול של הפיסטולה, אנוסקופיה וביצוע פרובינג עדין לחיפוש הפתח הפנימי.
2. ניקוז הזיהום התוך ספינקטרי הראשוני. פיסטולה שטחית שמערבת מעט מהשריר הספינקטרי, מבצעים פיסטולוטומיה פשוטה. פיסטולה קדמית בנשים או פיסטולות המערבות מעל רבע-חצי מהשרירים הספינקטריים, עדיף סטון עפ"נ פיסטולוטומיה. במקרים נדירים יש דבק פיברין או פלפ. 3. מעקב וטיפול בפצע ע"י אמבטיות סיץ וחבישת הפצע. |
|
|
Anorectal Fistulas - פיסטולה אנלית
Seton |
חוט משי שמועבר בתוך הפיסטולה – נותן מקום יציאה וכן מאפשר ניקוז של כל הטרקט + מאפשר יצירת תהליך פיברוזיס. אחרי שניים שלושה חודשים יוצא החוצה כשהפיסטולה נסגרת לאיטה.
|
|
|
Anorectal Fistulas - פיסטולה אנלית
4 סוגי פיסטולות: |
1. inter
עובר בין הספינקטר הפנימי לחיצוני. מוגבל למישור התוך ספינקטרי. הכי שכיח. 2. trans הפיסטולה מחברת בין החלל התוך ספינקטרי לבין ה-איסכיורקטל פוסה. אם עובר נמוך – פשוט וקל לתיקון. אם עובר גבוה בתוך הספינקטר – קשה יותר לתיקון. 3. supra כמו 2, אך המסלול מבצע לופ מעל לספינקטר החיצוני וחודר את הלבטור אני. נדיר וקשה לטיפול מאחר שגבוה מכל השרירים הנחוצים לשליטה על סוגרים, והדיסקציה יכולה להוביל לאי-שליטה. 4. extra מהרקטום לעור, לא עובר דרך ספינקטר פנימי או חיצוני. נגרמת ע"י טראומה פנימית או חיצונית, סרטן או קרוהן. הטיפול קשה וארוך ולרוב מערב בקולוסטומיה. פיסטולה יכולה להתייצג כאבצס או סינוס מנוקב שגורם לגירוי פריאנאלי. בבדיקה רקטאלית ניתן למשש נודולה המהווה את המקור הפנימי של הפיסטולה וניתן לנסות בעדינות להכניס פרוב מהיציאה מהאזור הפריאנאלי פנימה. |
|
|
דימום מדליות
טיפול גישה ודרדור האמצעים |
החייאה ונוזלים
- אינפוזיה של ואזופרסין או אוקטראוטייד - אישור הדמם מהדליות על ידי גסטרוסקופיה - - טיפול אנדוסקופי (בקשירה או בסקלרותרפיה) - טמפונדה בעזרת בלון - TIPS - טיפול כירורגי דחוף, כאשר הטיפול המומלץ בד"כ במצב דחוף הוא Portocaval shunt |
|
|
דימום מדליות
TIPS מתי לא לעשות |
ק"א אבסולוטיות:
- right-sided heart failure - polycystic liver disease יחסיות: - portal vein thrombosis - hypervascular liver tumors - encephalopathy |
|
|
thromboembolism
המקורות השכיחים של האמבולי: |
80% - מקור קרדיוגני, מתוכם:
- 50% - AF - 25% - MI - 5% - מקורות אחרים 10% - מקור לא קרדיוגני, מתוכם: - 6% - אנוריזמה - 3% - עורק פרוקסימלי - 1% - אמבולי פרדוקסלי 10% - מקורות אחרים / אידיופתיים |
|
|
thromboembolism
היעדים השכיחים של האמבולי: |
48% מהאמבוליות מהלב נזרקות לעורק הפמורלי בעיקר בביפורקציה שלו
אח"כ ברכיאלי במקום אחר - קודם פמורלי ואח"כ 13% - מגיעים לסירקולציה המוחית 10% - מגיעים לגפיים העליונות, רובם לברכיאל 5% - מגיעים לעורקי המעיים |
|
|
thromboembolism
5P |
Pain
Pallor Pulselessness Poikilothermia פארסטזיות פרליזיס |
|
|
thromboembolism
טיפול בגדול |
בתסחיף - הטיפול הוא ניתוח להוצאת הקריש - ולכן אין צורך לבצע אנגיוגרפיה פרי ניתוחית.
לעומת זאת בתרומבוזיס הטיפול יותר מורכב ויש לבצע אנגיוגרפיה לפני הניתוח. |
|
|
thromboembolism
טיפול באמבולייה |
מתחילים בהפרין מהיר
העברה מהירה לניתוח לצורך אמבולקטומי ארתריוגרפיה לא צריך אלא אם מעבר לברכיאל או פופליטיאל. עוד אפשרות זה טרומבוליזה סיסטמית |
|
|
thromboembolism
טיפול בתרומבוס חוסם |
קודם ארתריוגרפיה
הפרין בד"כ התיקון יהיה מבוסס על ביצוע מעקפים שונים מעבר למקומות החסומים. אפשר גם טרומבוליזה מקומית (לא סיסטמית!) |
|
|
בדיקות לפני ניתוח
הרדמה כללית |
ספירה - נשים תמיד. גברים מגיל 50
אקג - גברים מגיל 40, נשים מגיל 50 קראטינין אוראה - מגיל 65 גלוקוז וצל"ח - מגיל 74 |
|
|
בדיקות לפני ניתוח
הרדמה איזורית |
ספירה מגיל 50
אקג מגיל 65 קראטינין אוראה וגלוקוז - מעל גיל 74 |
|
|
מתלה חופשי - free flap
מתי אסור |
- קרינה קודמת למקום
- כיווץ רקמות (במקרה של שחזור שני) - free flap קודם שכשל |
|
|
מתלה חופשי - free flap
הסיבה השכיחה לכשל |
גודש ורידי. במקרה של חשד - יש לפתוח מספר מספק של תפרים ליד המיטה כדי להפחית את הלחץ.
|
|
|
Scoliosis - סקוליוזיס - עקמת
סטטיסטיקה של מין וצד |
- 90% נשים
- 90% לצד ימין - ב-50% - זווית >70% |
|
|
Scoliosis - סקוליוזיס - עקמת
גישה וטיפול |
מעקב לפני החלטה על טיפול שמרני או כירורגי.
בודקים במרווחים של 4 חודשים ע"י צילומים. תמיכה (מחוך) נדרשת ב: - עקמות בין 20 ל-40 מעלות - עקמת כפולה אך מאוזנת - לילדים קטנים שצריכים ניתוח כדי לייצב את העמידה עד גיל 10 - למנוע חזרה אחרי איחוי ספינלי בילדים קטנים ניתוח נדרש רק בעקמות של >40 מעלות. |
|
|
carotid endarterectomy:
במי, ושיקולים לניתוח |
בגדול מנתחים בסימפט' ב50% ובלא סימפט' ב70%...
1. מטופלים סימפטומטיים מפיקים את התועלת הרבה ביותר מהניתוח, היות שהם נמצאים בסיכון הרבה יותר גבוה לשבץ או מוות בטיפול תרופתי. 2. מטופלים סימפטומטיים עם היצרויות חמורות (70-99%) נמצאים בסיכון גבוה יותר מאלו עם היצרויות בינוניות (50-69%). 3. מטופלים עם היצרויות קלות (מתחת ל-50%) מטופלים בצורה הטובה ביותר תרופתית. 4. מטופלים א-סימפטומטיים עם היצרויות מתקדמות (60-70%) הינם בעלי פרוגנוזה שפירה באופן יחסי, ויכולים להפיק תועלת משמעותית מהניתוח רק אם התחלואה והתמותה בהתערבות הינן נמוכות. 5. שיעור הסיבוכים מכריתת קרוטיד סוף עורקית במטופלים סימפטומטיים גבוהה מאשר בחולים א-סימפטומטיים. |
|
|
carotid endarterectomy:
מתי לא לנתח |
חסימה מלאה
חסימה של אקסטרנל קרוטיד מחלת לב לא יציבה מחלה קשה ברקע |
|
|
carotid endarterectomy:
לפני הניתוח |
דימות עורקי כלשהו
להתחיל אספירין עד הניתוח וגם לאחריו |
|
|
carotid endarterectomy:
חסרים נוירולוגיים |
ב12 שעות אחרי - הפרין ואקספלורציה ללא ארתריוגרפיה.
12-24 שעת אחרי. לא לתת ישר הפרין - קודם דימות. |
|
|
carotid endarterectomy:
המטומה בצוואר |
בכל מקרה לפתוח את פצע הניתוח לפני אינטובציה. עדיף בחדר ניתוח אבל אם מסכנת נשימה חייבים גם ליד מיטת החולה
|
|
|
hernia הרניה אינגוונלית בילדים
גישה לבקע כלוא |
בבנות - אם יש שחלה ->סיכון לתסביב ולכן לנתח בימים הקרובים.
במעי כלוא כדאי לנסות להחזיר תחת סדציה ואז לנתח אחרי יומיים באישפוז(זמן שהבצקת תחלוף) סימני סטרנגולציה/פריטוניטיס - לנתח מיד במיוחד בשנה הראשונה מומלצת אקספלורציה של הצד השני (לפרוצסוס ווגינליס פתוח) |
|
|
hernia הרניה אינגוונלית בילדים
תזמון של תיקון בפגים |
עדיף לפני השחרור מבי"ח
אם השתחרר - בגיל 60 שבועות מתוקן. |
|
|
umbilical hernia הרניה טבורית בילדים
אופי כללי של הבעיה |
בד"כ אין צורך בניתוח. בקעים קטנים חוזרים בד"כ עד גיל שנה, ובקעים גדולים יותר עד גיל 5-6. סטרנגולציה מאוד נדירה.
|
|
|
umbilical hernia הרניה טבורית בילדים
מתי לנתח |
- הרניה שלא חולפת עד גיל 4-5
- הרניה שגורמת לסימפטומים - סטרנגולציה - הרניה פרוגרסיבית שהולכת וגדלה אחרי גיל 1-2 כנראה שמעל 2 ס"מ אפשר לנתח יותר מוקדם |
|
|
סדר הפגיעה באיברי הבטן בטראומה קהה:
|
- טחול (40-55%)
- כבד (35-45%) - רטרוצפקית - כלייה (15%) - מעי דק (5-10%) - קולון (5%) |
|
|
סדר הפגיעה באיברי הבטן בטראומה חודרת - דקירה:
|
- מעי דק?
- כבד (40%) - טחול - קולון |
|
|
סדר הפגיעה באיברי הבטן בטראומה חודרת - ירייה:
|
- מעי דק?
- כבד (40%) - קולון - טחול |
|
|
גישה כללית לטראומה
פגיעה קהה |
חולה יציב - לבצע דימות. אולטראסאונד וסיטי.
לא יציב - ניתוח אם ראו באולטראסאונד או לאבאג' דימום בבטן |
|
|
גישה כללית לטראומה
פגיעה חודרת |
פצוע יציב, ירי - תמיד לפרוטומיה אקספלורטיבית
פצוע יציב, דקירה - לאבאג' או סיטי טריפל קונטרסט ואקספלורציה כירורגית של הפצע. לא יציב- ישר לניתוח |
|
|
אינדיקציות לניתוח (דיסקטומיה) במקרים של פריצת דיסק:
|
I. לחץ על קאודה אקווינה שלא מסתדר תוך 6 שעות במנוחת מיטה =EMERGENCY!
II. כאב נמשך והגבלה בהרמת רגל ישרה אחרי שבועיים בטיפול השמרני III. התדרדרות נוירולוגית בזמן הטיפול השמרני IV. התקפי פריצה חוזרים תדירים |
|
|
OA
בצילום רנטגן: |
- הצרות במרוווח המפרקי
- אוסטאופיטים - סקלרוזיס סב כונדרלי - ציסטות סב כונדרליות |
|
|
OA
אינדיקציות להחלפת מפרק: |
- הגבלה בטווח תנועה
- כאב ואובדן איכות חיים - חוסר תגובה לטיפול שמרני - הפרעה בתפקוד - דפורמציות |
|
|
OA
טיפול |
בשלב המוקדם - טיפול שמרני ב-נוגדי דלקת + פזיותרפיה וגם מקל הליכה, נעליים רכות' ירידה במשקל וכו'.
בשלב האמצעי ניתן לבצע הטריה של אוסטאופיטים וגופים חופשיים. בירך / ברך ניתן לשקול אוסטאוטומיה לצורך יישור כל עוד המפרק יציב ומובילי. בשלב מאוחר של המחלה - ניתוח על פי אינדיקציות של כאב שאינו מוקל ונכות מתקדמת. מעל גיל 60 החלפת מפרק זה הניתוח המועדף. בצעירים יותר ניתן לבצע ארתרודזיס אם הקשיון לא מפריע יותר מדי. |
|
|
Carcinoid Tumors - קרצינואיד במעי הדק
קליניקה: |
הסימפטומים הרגילים כוללים בעיקר כאב בטן - הסימפטום העיקרי, שיכול ללכת גם עם סימני חסימת מעי חלקית או מלאה. יכול להיות גם שלשול או ירידה במשקל.
ב<10% מהחולים שסובלים מגידול קרצינואיד יהיה Malignant Carcinoid Syndrome. המאפיינים העיקריים הם ואזומוטוריים, קרדיאליים וגסטרואינטסטינליים, והם קשורים בהפרשת סרוטונין ועוד... רוב החולים שסובלים מהתסמונת יסבלו מכבד שמלא כולו בגרורות, אך לא כולם. |
|
|
Carcinoid Tumors - קרצינואיד במעי הדק
סימפטומים עיקריים של Malignant Carcinoid Syndrome: |
- flushing - 80%
- diarrhea - 76% - hepatomegaly - 71% - cardiac lesions, most commonly right heart valvular disease - 41%-70% - asthma - 25% |
|
|
Carcinoid Tumors - קרצינואיד במעי הדק
טיפול לפי מיקום |
- גידול ראשוני <1 ס"מ ללא פלישה ללימפה– כריתה סגמנטלית.
- גידול >1 ס"מ / ריבוי גידולים / מטסטזות ל-לימפה בלי קשר לגודל הגידול הראשוני – צריך לעשות כריתה נרחבת של מעי ומזנטריום. - לזיות בטרמינל אילאום המיקולקטומי ימני דואדנום - גידול קטן=כריתה מקומית. גידול גדול=וויפל. |
|
|
קרצינואיד באפנדיקס
|
הגידול השכיח ביותר בתוספתן הוא
mucinous tumor of the appendix. אח"כ קרצינואיד. לרוב אסימפטומטי אך יכול לחקות אפנדציטיס. |
|
|
קרצינואיד באפנדיקס
טיפול |
אם <1 ס"מ - כריתת אפנדיקס
1-2 ס"מ: תלוי במיקום. אם זה בבסיס או חודר למזנטריום המי קולקטומי ימני מעל 2 ס"מ עושים המיקולקטומי ימני |
|
|
Atypical carcinoid של הריאה
|
כ1% מסך גידולי הריאה.
חודר בדרך כלל לבלוטות הלימפה ולכלי הדם. 10% מהמקרים - גרורות תסמנת קרצינואיד נדירה. הכי נפוץ לטפל בלובקטומי |
|
|
RCC
גישה לטיפול |
הגידול לא מגיב לכימותרפיה ולרדיותרפיה
מגיב מעט לאימונותרפיה. למעשה בכל השלבים מבצעים נפרקטומי (הסתייגות לגבי גידול מתחת ל4 ס"מ שניתן להסירו בשלמות) אם יש גרורות הטיפול הוא נפרקטומי ואימונותרפיה אחרי. |
|
|
RCC
מאפיינים בסיטי |
- האדרת הנגע לאחר הזרקת חומר ניגוד בעירוי
- דפנות מעובים ואירגולריים - ספטות מעובות או - עם האדרה בתוך המסה או - מסה מולטילוקולרית |
|
|
AR
אינדיקציות לניתוח להחלפת מסתם |
רגורגיטציה קשה+ אחד מהשלושה:
EF<50% נפח סוף סיסטולי >55ממ נפח דיאסטולי >77ממ |
|
|
TX for CRC
המיקולקטומי ימנית |
עבור נגעים בצקום, קולון עולה, פלקסורה הפאטית.
כריתה של 4-6 ס"מ פרוקסימלית לאיליו-צקל ולב עד לסגמנט בקולון רוחבי המסופק ע"י הסעיף הימני של מיד. קוליק ארטרי. השקה של איליום טרמינלי לקולון הרוחבי. |
|
|
TX for CRC
המיקולקטומי נרחבת ימנית |
עבור נגעים בקולון רוחבי
חיתוך של Rt & mid colic a במוצא שלהם והסרה של הקולון הימני והרוחבי שמסופקים על ידם. השקה של איליום טרמינלי לקולון שמאלי פרוקסימלי. |
|
|
TX for CRC
המיקולקטומי שמאלית |
עבור נגעים בקולון יורד.
כריתה מפלקסורה ספלנית לצומת רקטוסיגמואיד. |
|
|
TX for CRC
totalcolectomy |
כריתה של כל הקולון - מהצקום עד
peritoneal reflection. עם כריתת הקולון אובדת יכולת הספיגה וישנה עליה בתדירות מתן צואה לאחר הניתוח. בחולים <55-60, המעי הדק עובר אדפטציה הדרגתית ומעלה את ספיגת המים כך שתדירות מתן הצואה עומדת על 1-3 פעמים ביום. בחולים מבוגרים יותר ישנם סיבוכים ע"ר שלשול כרוני. פרוצדורה זו מיועדת למצב של ריבוי נגעים ראשוניים בקולון או HNPCC. |
|
|
TX for CRC
סיגמואידקטומי |
מספיק אונקולוגית לנגעים בסיגמואיד.
|
|
|
TX for CRC
כימותרפיה ניאואדג'ובנטית |
רק בסרטן רקטלי ולא בקולון.
שילוב של כימו ורדיו תרפיה. |
|
|
TX for CRC
כימותרפיה אחרי ניתוח |
stage II
שנויה במחלוקת. ההמלצות היום הן שיש לתת טיפול זה רק לחולים עם לפחות סימן פרוגנוסטי רע כמו היסטולוגיה רעה, פרפורציה, מעט מדי קשריות.. stage III מומלצת כמותרפיה פוסט-אופרטיבית לכולם והוספת אוקסיפלטין ו5אףיו. stage IV טיפול כימותרפי משולב של 5 אףיו אווסטין וארביטוקס. גרורות בודדות בכבד או ריאות ניתן לכרות. |
|
|
TX for CRC
קרינה פוסט ניתוחית |
בעלת ערך רק בגידולים החודרים לרטרופריטונאום (בקולון עולה או יורד). גידולים של קולון רוחבי או סיגמואיד הפיזור נרחב מדי ורדיוס הקרינה הדרוש לפיזור זה יגרום נזק למעי הדק.
|
|
|
Rectal carcinoma
עקרונות טיפוליים חשובים: |
טיפול קרינתי הוא חשוב מאוד בכל שלב והוכח במפחית חזרה ומאריך השרדות. עדיף קרינה לפני הניתוח.
מומלץ גם כמותרפיה נאואדג'ובנטית במקביל לרדיותרפיה |
|
|
Rectal carcinoma
סוגי ניתוחים Abdominal Perineal Resection=Mile's |
הוצאה מלאה של הרקטום והסיגמואיד עד האנוס כולל הספינקטרים, עם הוצאת קולוסטומיה קבועה. זה הניתוח המתאים בגידול שמערב את הספינקטר האנלי, בגידול שקרוב לספינקטר במידה שלא מאפשרת גבולות נקיים, או בחולים שלא מעוניינים בשימור ספינקטר
|
|
|
Rectal carcinoma
סוגי ניתוחים anterior resection |
anterior proctosigmoidectomy with colorectal anastomosis
הוצאה דרך הבטן של הרקטום והסיגמואיד מעל ה- peritoneal reflection. |
|
|
Rectal carcinoma
סוגי ניתוחים low anterior resection |
כמו אנטריור ובנוסף הוצאת הרקטום גם מתחת לרפלקציה הפריטונאלית. תוך השארת חלקו התחתון של הרקום ואז אנסטמוזה למעי היורד.
total mesorectal excision הוצאת כל המזו של הרקטום כולל כלי לימפה - מגדיל שרידות! אם נשאר פחות מ9 ס"מ רקטום עושים J POUCH |
|
|
הסתברות לאירוע מוחי על רקע ההרדמה
|
הנמוכה ביותר בהרדמה אזורית.
בהרדמה מקומית הסיכון גדול יותר על רקע שינויים בל"ד שעלולים להתרחש עקב הסטרס אם ההרדמה לא מספקת. |
|
|
TOF
|
מבחן שבו מבוצעים 4 גירויים של עצב, ומדידת מספר הטוויצ'ים שמתקבלים כתוצאה מהגירויים
0 = 100 אחוז חסימה שרירית 1=90% חסימה שרירית 2=80% חסימה 3=75% חסימה צריך בין 75-95 |
|
|
Colonic ischemia - ischemic colitis - איסכמיית מעי גס
סימפטומים |
כאב אבדומינלי, המטוכזיה וחום.
במקרים בהם כל עובי המעי נגוע - יופיעו גם לויקוציטוזיס, חמצת ואף פריטוניטיס. |
|
|
Colonic ischemia - ischemic colitis - איסכמיית מעי גס
בירור: |
הכי חשוב
prompt immediate sigmoidoscopy!! מתחילים בצילום בטן... |
|
|
Colonic ischemia - ischemic colitis - איסכמיית מעי גס
טיפול: |
אם הנמק מוגבל למוקוזה - די בטיפול שמרני שכולל מנוחת מעיים, נוזלים, אנטיביוטיקה, NPO, הגברת CO, הימנעות מואזופרסורים.
אם שכבות שריר מעורבות פוחדים מסטריקטורות ולכן ממצא של לכל עובי המעי או פריטוניטיס הולך לניתוח ריסקציה+סטומה |
|
|
סרטן שד
טיפול ניאואדג'ובנטי: |
- לא מאריך חיים, כן יכול לשנות את היקף הכריתה הדרושה
מתי כדאי: inflammatory breast cancer large, fixed or erosive lesions not amenable to mastectomy advanced nodal disease that is fixed, bulky, or causing arm edema |
|
|
אינדיקציות לניתוח (דיסקטומיה) במקרים של פריצת דיסק:
|
לחץ על קאודה אקווינה שלא מסתדר תוך 6 שעות במנוחת מיטה - דחוף!
כאב נמשך והגבלה בהרמת רגל ישרה אחרי שבועיים בטיפול השמרני התדרדרות נוירולוגית בזמן הטיפול השמרני התקפי פריצה חוזרים תדירים |
|
|
Testis Carcinoma - סרטן האשך
גישה כללית לגוש |
ביופסיות מגוש שחשוד בסרטן האשך אסורות עקב שינוי בפיזור הלימפטי של הגידול והרעת המצב.
לכן במקרה של גוש - נכרות מייד כריתה רדיקלית של האשך. |
|
|
Testis Carcinoma - סרטן האשך
סמנים |
נון סמינומה -
AFP, BHCG מוגברים בכ80% סמינומה BHCG AFPמוגבר ב20%. ללא LDH מוגבר ב60% בשני הסוגים |
|
|
Testis Carcinoma - סרטן האשך
הערכה טרום ניתוחית |
US
סיטי בטן ואגן צל"ח מרקרים |
|
|
Testis Carcinoma - סרטן האשך
טיפול נון סמינומה לפי שלב |
הטיפול הראשוני הוא radical orchiectomy
stage I אחרי צריך לבחור(ע"פ סדר העדפה): מעקב מרקרים חודשי. סיטי כל 3 חודשים BEPX2 דיסקציה לימפתית של איזור פארא-אאורטלי. stage II/III BEPX4 |
|
|
Testis Carcinoma - סרטן האשך
טיפול סמינומה לפי שלב |
הטיפול הראשוני הוא radical orchiectomy
stage I אחרי צריך לבחור(ע"פ סדר העדפה): טיפול בקרינה לרטרופריטונאום BEPX2 סיטי כל 3 חודשים stage IIA/B הקרנה גבוהה stage IIadvance / III BEPX4 |
|
|
Testis Carcinoma - סרטן האשך
STAGE |
1 מוגבל לשק האשכים
2 - גרורות ברטרופריטונאום 3-גרורות מעבר לרטרופריטונאום בנוסף משנה אם הגידול חודר לכלי דם, ורמות המרקרים |
|
|
Testis Carcinoma - סרטן האשך
גישה למסה רזידואלית לאחר טיפול מלא: |
נון סמינומה - להוציא את השארית כי 20% זה הגידול ו30% טרטומה
סמינומה - זה פיברוזיס ואין צורך להוציא |
|
|
Testis Carcinoma - סרטן האשך
RPLND: |
בגדול - יותר לנון סמינומה
אם יש קשריות בסיטי אם יש ג"ס בהיסטולוגיה חדירה לכלי דם ולימפה T2-3 מעל 40% קרצינומה עוברית |
|
|
DDH
אפידמיולוגיה |
יותר בבנות
יותר משמאל |
|
|
DDH
אבחנה |
בדיקה קלינית
אם יש חשד עושים אולטראסאונד ולא צילום רגיל. |
|
|
DDH
טיפול |
בגיל צעיר - רגליים באבדוקציה עם כרית חיתול או ריתמה. ל6 שבועות ואז בודקים - אם לא יציב ממשיכים.
בגיל מאוחר אם דו"צ לא נוגעים. בצד אחד מנסים ניתוח רדוקציה עד גיל 10. |
|
|
דימום מדרכי עיכול - גישה (תחתונות)
|
בדיקה רקטלית או אנוסקופיה לשלילת דימום אנאלי מקומי.
זונדה לשלילת דימום ממקור עליון. דימום קטן - קודם קולונוסקופיה דימום גדול - כדוריות מסומנות ואז אנגיוגרפיה. אם לא יציב בכל מקרה לחדר ניתוח |
|
|
סיבות מובילות לדימום מהמעי הגס
|
1. דיברטיקולוזיס: 30-40%. דימום מסבך 3-5% ממקרי הדיברטיקולוזיס. הדימום נפסק ספונטנית ב-90% מהמקרים. הדימום נובע יותר מדיברטיקולי במעי הימני (למרות שהם יותר נפוצים בצד שמאל של המעי). לאחר אפיזודה ראשונה יש 10% סיכוי לדימום חוזר בדיברטיקולוזיס בשנה הראשונה. 25% סיכוי הישנות ב-4 שנים
2. איסכמיה - 5-10% 3. מחלה אנורקטלית (טחורים ופיסורות) - 5-15% 4. גידולים - 5-10% 5. קוליטיס זיהומי - 3-8% |
|
|
דימום מדרכי עיכול - גישה (עליונות)
|
עושים אנדוסקופיה דחופה כאשר יש המטמזיס, מלנה או המטוכזיה.
מלנה או המטוכזיה ללא המטמזיס - יש להכניס קודם כל זונדה, ורק אם יוצא קופי גראונד לעשות אנדוסקופיה. |
|
|
שברים
Le Fort I, II, and III |
1 - שבר מעל הלסת העליונה, רוחבי
2 - שבר בצורת וי הפוך מהצדדים למטה במקסילה עד למעל האף דרך האורביטה של כל צד 3 - שבר בצורת דבליו מהרקות למעל האף. עובר כולו באורביטה |
|
|
שבר בקשת הזיגומה
|
יכול לגרום להפרעות תחושה בטריטוריה של "וי 2" ולכן לפגיעה ב-אינפריור אובליק שתגרור דיפלופיה במבט למעלה, ולחוסר תחושה בחצי השפה והלסת העליונה.
|
|
|
אחרי דימום מכיב
|
אם היה עדות לדימום כמו דימום פעיל או קריש צריך לתת חוסמי חומצה ולהשגיח למספר ימים במחלקה. (בדימום פעיל קודם יום בטיפול נמרץ)
|
|
|
local anesthetic toxicity
סימפטומים וטיפול |
בעיקר בהזרקה לכלי דם
סימנים מוקדמים: - רדימות ועקצוץ בלשון - טעם מתכתי בפה - טנטון באוזן - הפרעות ראיה חמצן, תמיכה בנתיב אוויר בנזודיאזפינים לפרכוסים ממושכים. אם יש צורך - תמיכה קרדווסקולרית. הוספת אפינפרין לחומרים מורידה סיכון לטוקסיות. |
|
|
Prostate Carcinoma - סרטן הערמונית
PSA |
PSA>4
נחשב גבוה ומרמז לגידול ביופסיה היא סטנדרט הזהב לאבחנת קרצינומה. אם מדובר בקרצינומה יש צורך בבדיקות נוספות (לקביעת סטייג'). |
|
|
Prostate Carcinoma - סרטן הערמונית
Gleason grade |
נמצא בקורולציה לפרוגנוזה
שני מדדים מ1-5 ערכים של עד 4 מציינים גידולים ממויינים, ערכים של 5-7 מציינים התמיינות בינונית, וערכים של 8-10 מציינים התמינות נמוכה. |
|
|
Prostate Carcinoma - סרטן הערמונית
טיפול: |
radical retro-pubic prostatectomy
מיועדת רק לגידול ממוקם. לגידול גרורתי - טיפול הורמונלי הוא הקו הראשון, שני ואף שלישי. הטיפול ההורמונלי עוזר להורדת רמות הטסטוסטרון וכך מוריד את כמות תאי הגידול. טיפול כימותרפי לא קיים לגידולי בלוטת הערמונית כקו ראשון, אולי כקו שלישי ורביעי. קרינה - רק לגידול ממוקם |
|
|
הרניה סרעפתית - CDH - Congenital Diaphragmatic Hernia
טיפול |
טובוס והנשמה
זונדה ואזודילטורים ריאתיים (ניטראטים), סורפקטנט, הנשמה בתדר גבוה ניתוח רק לאחר ייצב - כ24-72 שעות אחרי |
|
|
Acute Cholangitis - ascending cholangitis
הפנטדה ע"ש רינולד |
1. חום וצמרמורות
2. צהבת 3. כאב בטן 4. שינוי מנטלי (בלבול) 5. תת ל"ד |
|
|
Acute Cholangitis - ascending cholangitis
טריאדת שרקו: |
1. חום
2. צהבת 3. כאב ב-RUQ הסימפטום הכי נפוץ הוא הכאב. |
|
|
Acute Cholangitis - ascending cholangitis
טיפול |
הטיפול הראשוני הוא לרוב אנטיביוטיקה ונוזלים.
כשאין תגובה תוך 12-48 שעות, או בחולה עם כולנגיטיס טוקסי יש לעשות דקומפרסיה דחופה של דרכי המרה. זה יכול להיעשות אנדוסקופית (כשהסיבה היא אבנים או סרטן פריאמפולרי) או מלעורית טרנסהפטית (טוב בהיצרות או בחסימה פרוקסימלית). אנדוסקופית ניתן להוסיף פפילוטומיה והוצאת אבנים, או רק לשים סטנט (בחולה לא יציב המודינמית). |
|
|
Esophageal Perforation - התנקבות הושט
קליניקה ודימות |
כאב חמור הוא הסימפטום השכיח ביותר, קיים ב-70-90% מהחולים.
פנוימומדיאסטינום ואמפיזמה תת עורית עלולים להחשיד לקיום פגיעה חודרת בוושט. - אזופגוגרם: מזהה את אזור הפגיעה וקובע האם יש התפשטות גם לחלל הפלאורלי - סיטי: יכול להראות את אתר הפרפורציה, משמש למקרים בהם הקליניקה אטיפית - אזופגוסקופיה: יכולה לעזור בפרוצדורת התיקון, אך יכולה בקלות לפספס את הפרפורציה ואף להגדיל את החור |
|
|
Esophageal Perforation - התנקבות הושט
טיפול |
עדות לפרפורציה ושטית מהווה אינדיקציה לתורקוטומיה דחופה!!
|
|
|
Pneumothorax - פנאומותורקס
Open Pneumothorax - sucking chest wound |
נגרם כאשר הפתח בדופן בית החזה גדול מקוטר הלרינקס
מכניסים נקז ועושים חבישה משלושה צדדים. הנקז כדי למנוע טנשן פנאומוטורקס |
|
|
primary spontaneous pneumothorax - פנאומותורקס ספונטני
טיפול באירוע ראשון |
פנאומותורקס קטן (<20% מנפח הריאה) בחולה יציב עם מעט סימפטומים: השגחה, צילום חזה חוזר תוך 24-48 שעות (קצב הספיגה הוא 1% ליום).
בפניאומותורקס בינוני (20-40%) או גדול (>40%) - ההתערבות הראשונית – מחט במרווח הבין צלעי 2 בקו המידקלוויקולרי. הטיפול – נקז חזה ברווח בין צלעי 5-6 בקו מידאקסילרי. |
|
|
primary spontaneous pneumothorax - פנאומותורקס ספונטני
אינדיקציות לניתוח: |
- אירועים חוזרים
- לאחר אירוע ראשון כאשר: - דו"צ - 100% ריאה אחת - פנאומותורקס בלחץ - רזרבה ריאתית נמוכה - מקצועות עם לחץ אטמוספרי גבוה כמו טייסים או צוללנים - סיבוכי פניאומותורקס כמו אמפיאמה - דליפת אוויר >72 שעות - תפקוד לבבי גבולי |
|
|
משמעות תוצאות בממוגרפיה
|
BIRADמבוטא כ
4-5 עושים ביופסיה |
|
|
סרטן שד
גידול בממוגרפיה אבל כלום בביופסיה |
דורש ביופסיה ניתוחית, כלומר, הוצאה כירורגית של הגוש לביופסיה
|
|
|
סרטן שד
התיחחסות לפילואידס ממאיר |
כמו סרקומה. מחייב מסטקטומי אך אין צורך בדיסקציית לימפה
|
|
|
ציסטה פשוטה בשד
מתי ציטולוגיה? מתי להוציא? |
נוזל צבע צהוב או ירוק כהה.
אם נעלם ואין דם - לא צריך ציטולוגיה אם הציסטה חוזרת יותר מפעמיים לציטולוגיה הסרה כירורגית אם הציטלוגיה חשודה או חזרה הרבה פעמים |
|
|
DCIS
טיפול |
כשאפשר (גבולות נקיים, תוצאה קוסמטית סבירה) - למפקטומי וקרינה ואם יש רצפטורים גם טמוקסיפן ל5 שנים.
בכל מקרה אחר (אין גבולות, קוסמטיקה רעה, אסור להקרין) - מסטקטומי. ביופסיית זקיף - כשבממוגרפיה הגידול מעל 5.5 ס"מ |
|
|
אכלזיה
בדיקת הבחירה כשיש חשד |
מנומטריה
|
|
|
סרטן הקיבה - gastric cancer
אחוזים ג/נ סוגים |
ב-75 שנה האחרונות יש ירידה בשכיחות סרטן הקיבה ובתמותה ממנו.
גברים > נשים, שכיח בעיקר בסין, יפן, קוסטה-ריקה. 85% - adenocarcinomas 15% - lymphoma, gastrointestinal stromal tumors (GIST), leiomyosarcomas |
|
|
סרטן הקיבה - gastric cancer
ג"ס |
סוציואקונומי נמוך
גבר אוכל - ניטריטים, מזון מלוח, מיעוט שומן או חלבון סביבה - עישון, מי באר עבר רפואי - ניתוח קיבה בעבר, גסטרקטומי, אדנומות בקיבה, ה. פילורי, גסטריטיס, פוליפים |
|
|
סרטן הקיבה - gastric cancer
שרידות וסוגים היסטולוגיים |
מתגלה מאוחר ולכן שרידות ל5 שנים 5-15%
יש סוג אינטסטינלי וסוג דיפוזי שיותר גרוע. |
|
|
סרטן הקיבה - gastric cancer
אבחנה וסטייג'ינג |
אנדוסקופיה היא בדיקת הבחירה לאבחנה
CT EUS ציטולוגיה משטיפה פריטונאלית לפרוסקופיה לחיפוש גרורות בפריטונאום ובכבד שלא רואים בסיטי. אם יש גרורות - אין טעם לניתוח בניתוח צריך לפחות 15 קשריות |
|
|
סרטן הקיבה - gastric cancer
טיפול כירורגי |
אם המחלה לא גרורתית אז
גידול פרוקסימלי - טוטאל גסטרקטומי בגידולים דיסטליים מעדיפים סבטוטאל גסטרקטומי בתנאי שהשוליים נקיים. שוליים הם של כ6 ס"מ. |
|
|
סרטן הקיבה - gastric cancer
טיפול לא כירורגי |
קרינה וכימותרפיה אדג'ובניים אחרי ניתוח
במחלה גרורתית אין טעם לניתוח ומבצעים טיפול פלאטיבי בלבד עם אנדוסקופ/כירורגיה/ כל אמצעי אחר |
|
|
סרטן הקיבה - gastric cancer
R |
סטטוס גידול אחרי כריתה
R0 שוליים נקיים R1 שוליים מיקרוסקופיים לא נקיים R2 נשארה מחלה מאקרוסקופית |
|
|
Ogilvie syndrome - Ogilvie's syndrome - Pseudo-obstruction of the colon - תסמונת אוליביה
מה זה |
חסימת מעי גס ללא חסימה מכנית
אופייני לחולים פסיכיאטריים או על תרופות נוירולוגיות. בדיקה טובה היא חוקן עם גסטרוגרפין |
|
|
Ogilvie syndrome - Ogilvie's syndrome - Pseudo-obstruction of the colon - תסמונת אוליביה
גישה לטיפול |
מתחילים שמרני עם זונדה, איזון אלקטרוליטים והפסקת תרופות.
אם לא הועיל אפשר ללכת ישר לכירורגיה או נאוסטיגמין לווריד |
|
|
חום המופיע בתוך 48-72 שעות מהניתוח
|
חות מדאיג, משום שלרוב הוא נגרם מאתלקטזיס, בו ניתן לשלוט ע"י שיעול ונשימה עמוקה אשר פותחים את האלבאולי (פיזיותרפיה נשימתית). לעיתים רחוקות מדובר בזיהום ע"י קלוסטרידיום או סטאף.
|
|
|
חום שעולה 5-8 ימים לאחר הניתוח
|
דורש בירור שכולל הרבה פעמים גם סיטי
|
|
|
חום אחרי ניתוח
6W |
Walk - PE DVT
Wind - lung Water - UTI Wound Wanes (veins...) - venflon Wonder if drugs - drug fever |
|
|
חום המופיע בתוך 0-48 שעות מהניתוח
|
- לרוב אתלקטזיס
- זיהום מוקדם של הפצע (בעיקר קלוסטרידיה ו-סטרפ איי) - דליפה מאנסטומוזה של מעי (טכיקרדיה, ירידה בל"ד, אוליגוריה, כאב בטן) - דלקת ריאות מאספירציה |
|
|
FAP VS HNPCC
הבדל בטיפול |
FAP
עושים כריתה מונעת - לרוב גם רקטום ואז עושים פאוצ'. HNPCC לא עושים כריתה מונעת עושים קולקטומי ללא רקטום רק כאשר יש סרטן! |
|
|
Meseneric ischemia איסכמיה מזנטרית
גישה כללית לטיפול חשד בדימות, גישה לטיפול |
חשד כשבצב"ס יש
THUMBPRINTING הוכחה לרוב בקולונוסקופיה או סיטי גישה ראשונית שמרנית אלא אם יש פרפורציה וכו.... נוזלים, אנטיביוטיקה, ללא אוכל, למקסם תפוקת לב, להמנע מפרסורים. אם לא משתפר תוך שבועיים לכרות את החלק המעורב אם משתפר לחזור על הדימות ולהחליט, אם יש ממצאים וגם סימפטומי כדאי לכרות את החלק המעורב |
|
|
PMC
טיפול תרופתי אפשרי |
מטרונידזול בפה או לווריד
וונקו - לפה או בחוקן |
|
|
PMC
מתי ניתוח ואיזה ניתוח |
פרפורציה,
טוקסיק מגה-קולון כשלון טיפול תרופתי טוקסיות סיסטמית עושים טוטאל קולקטומי ואיליוסטומי |
|
|
מתי לא לעשות השקה ראשונית
|
1.זיהום בבטן
2.פריטוניטיס שהיה שכננסת נכנסת 3. הקרנות לאיזור 4.טיפול בסטרואידים קודם 5. מצב כללי רקוב של החולה (תת תזונה וכו...) |
|
|
אינסולינומה
טיפול |
רובן שפירות ולכן מבצעים אנוקליאציה
במקרה של ממאירות גישה היא כמו סרטן (שוליים וכו) כשהמטרה להוריד כמה שאפשר מהגידול הראשוני והגרורות אם קיימות מאחר רוצים להפחית היפוגליקמיות |
|
|
אינסולינומה ער" תסמונת
MEN1 |
שואפים לעשות מבחן סידן או אחר ולהוריד את האיזור בלבלב שהוא הכי בעייתי
|
|
|
What does anticipatory repudiation do for the non-repudiating party?
|
Anticipatory repudiation excuses the non-repudiating party's duty to perform. It also gives an immediate claim to damages for breach unless the claimant (non-repudiating party) has already finished her performance.
|
|
|
זליגת מרה מגדם הניתוח
|
לא טוב להכנס ולתקן.
הפתרון הוא ניקוז (אם אין) והכנסת סטנטים. תיקון ניתוחי רק לאחר כשישה שבועות של הפסקת הדליפה ניקוז נרחב בניתוח רק אם החולה בספסיס |
|
|
נגעים שפירים בכבד לפי שכיחות
|
המנגיומה
FOCAL NODULAR HYPERPLASIA אדנומה |
|
|
HCC
ג/נ גורמים, מי יותר |
גברים פי 2-8 מנשים
קרצינוגנים הפטיטיס ויראלית בי וסי שחמת ע"ר אחר הפטיטיס בי יותר מסוכן. במיוחד עם אנטיגן אי. הפטיטיס סי לרוב לא גורם לסרטן בלי שחמת קודם |
|
|
HCC
אבחנה - דימות וסמנים |
US לסקר מתאים
סיטי ומ.ר.י. הכי חשובים AFP בשלושת רבעי החולים מוגבר |
|
|
HCC
טיפול |
הכי טוב
total hepatectomy and transplantation אבל לרוב מבצעים partial hepatectomy שמתאים רק לכאלה ברמת CHILD's A מעבר לכך חייבים השתלה כל הניתוחים מתאימים לשלבים 1-2. שלוש ומעלה לא ממש מתאים לניתוח |
|
|
HCC
Radiofrequency ablation |
אפשרי תיאורטית בגידולים בגודל עד 7 ס"מ, אך האפקטיביות שלו בגידולים >3-5 ס"מ היא מוגבלת.
|
|
|
בהכנסת צנתר לג'וגולר הופיעו שימנים לתסחיף אוויר - ירידת ל"ד ציאנוזיס וכאבי חזה.
|
לעשות טרנדלנבורג ולהפנות לצד שמאל כדי שהאוויר יישאר באפקס של חדר ימין ולא ייצא לריאות
|
|
|
FFP
מה מכיל |
פקטורים
2,5,7,9,10,11 |
|
|
CRYOPERCIPITATE
מה מכיל |
פקטורים 8, 12
פיברינוגן VWF |
|
|
גמילה מהנשמה מלאכותית
|
הבעיה המקורית שהיתה האינדיקציה לתחילת ההנשמה - חלפה
החולה יציב מבחינות אחרות שאלות: 1. האם יש יותר מדי הפרשות? 2. האם מחמצן כראוי (יחס מעל 200, פיפ נמוך מ5-8 ס"מ מים) 3. האם החולה מסוגל לשמור על נתיב האוויר? 4. האם הריאות מתפקדות כראוי? |
|
|
TPN
סיבוכים |
. סיבוכים טכניים
- פניאמוטורקס / המוטורקטס / הידרוטורקס - לצרציה בעורק - המטומה מדיאסטנלית - טרומבוסים ועוד.... . סיבוכים מטבוליים - הפרעות אלקטרוליטריות - חסר בויטמינים ומינרלים: אבץ, נחושת, קרומיום, סלניום ועוד ביוטין וחומצות שומן - הפרעות בגלוקוז: היפוגליקמיה, היפרגליקמיה, הפרעה בתפקודי כבד וסטיאטוזיס משנית לעודף גלוקוז, ירידה בצפיפות העצם 3. סיבוכים ספטיים - הכי קטלני |
|
|
TPN
כללי אצבע לכמות קלריות |
25-35 קק"ל לקילו
פי 1.5 בספסיס |
|
|
משתקי שרירים
סוקציניל כולין: |
דהפולרייזינג
תרופת הבחירה ב -rapid sequence intubation מכיוון שמתפנה במהירות. ת"ל - ברדיקרדיה, היפרקלמיה(בכוויות פאראפלגיה וטראומה) כאבי שרירים, היפרתרמיה ממאירה. לא נותנים לחולים במחלה שרירית |
|
|
משתקי שרירים
Nondepolarizing Agents |
כולם על בסיס קוררה, עם זמני פעולה ות"ל שונות.
לא לתת בחולי אס"כ כרונית חוץ מ cis-atracuronium שעובר מטבוליזם בסרום. הפסקת הפעולה ע"י שמעלה ריכוז אצטיל כולין בתחרות על הסינפסה. |
|
|
REMIFENTANYL
למה להשתמש כחומר הרדמה לווריד? |
לא מצטבר במתן ממושך
|
|
|
אופי הפגיעה המוקדמת כתוצאה משריפה לנשימה
|
כוויה כימית בדרכי הנשימה
|
|
|
מתי שימוש במנשך בטראומה?
|
שברי מקסילה הנקראים
Le Fort - ככל שהדרגה גבוהה יותר כך גם החומרה ואנרגיית הפגיעה |
|
|
מהמונעת אנטיביוטיקה פרופילקית לפנ ניתוח
|
זיהום בפצע הניתוח
|
|
|
טראומה לחזה
אינדיקציות לתורקוטומיה דחופה בחדר מיון |
cardiac arrest
המוטורקס מסיבי - 1500 מ"ל בנקז או מעל 200 לשעה אחרי ניקוז ראשוני פגיעה חודרת קדמית עם טמפונדה פצעים גדולים ופתוחים של כלוב הצלעות פגיעה ווסקולרית בחזה עם אי יציבות המודינמית פגיעות טרכאוברונכיאליות עדות לפרפורציה של הוושט |
|
|
טראומה
שבר לגפה עם פגיעה וסקולרית - סדר טיפול |
אם הגפה אינה איסכמית - קודם שיחזור אורתופדי ואח"כ תיקון העורק
אם הגפה איסכמית - עושים מעקף תוך לומינאלי, שיחזור אורתופדי ואז תיקון סופי. |
|
|
טיפול הבחירה לדם במערכת המרה?
|
אנגיוגרפיה ואמבוליזציה
|
|
|
- lung contusion - קונטוזיה ריאתית
קליניקה ודימות |
בעיקר לחץ חמצן נמוך וסטורציה פגועה
בצל"ח נראה כמו תסנין קבוע, יכול לבלבל עם ARDS |
|
|
- lung contusion - קונטוזיה ריאתית
טיפול |
חמצן+אנלגזיה
אם עדיין לחץ חמצן נמוך - להנשים להמנע מעודף וחסר נוזלים לתקן אנמיה והפרעות קרישה |
|
|
- lung contusion - קונטוזיה ריאתית
סיבוכים |
הנפוץ - דלקת ריאות
לא הוכח טיפול מניעתי או סטרואידים |
|
|
טראומה
B שלב אם שומעים ירידה בכניסת אוויר |
נקז!
|
|
|
אי ספיקה מיטרלית אחרי
MI |
מצריך התערבות ניתוחית דחופה.
לרוב מחליפים מסתם ועושים מעקפים (CABG) |
|
|
ASD
בילדים, אסימפטומטי גישה |
תיקון, דוחים את הניתוח עד לפני גיל הגן, בערך גיל 5
|
|
|
דימות במידגט מלרוטיישן/וולוולוס בילדים
|
?
בליעת חומר ניגוד ? |
|
|
קריפטאורכידיזם - אשך טמיר - UDT - undescended testis - Cryptorchidism
סיבוכים |
- אי-פוריות
- ממאירות באשכים - hernia - טורשן של האשך הגבוה - possible psychologic effects של שק האשכים הריק |
|
|
קריפטאורכידיזם - אשך טמיר - UDT - undescended testis - Cryptorchidism
טיפול |
orchidopexy
בחתך אינגווינלי לא יאוחר מגיל 9-15 חודשים אחרי ההתבגרות יש לכרות |
|
|
קריפטאורכידיזם - אשך טמיר - UDT - undescended testis - Cryptorchidism
RETRACTILE |
הכוונה שאפשר לבצע מניפולציה ולמשוך את האשך לשק מה שלא ניתן באשך טמיר
אין צורך לעשות משהו חוץ מהרגעת ההורים |
