Staats | Verdauungssystem | Cholelithiasis Und Cholezystitis

Front 1

Cholelithiasis

・Definition (1)

Back 1

- Konkremente in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) oder im Gallengangssystem (Choledocholithiasis)

Front 2

Cholelithiasis
・Epidemiologie (2)

Back 2

- ♂1:2♀ (7,5%:15%)

- 15–30 % Cholezystolithiasis und Choledocholithiasis kombiniert

Front 3

Cholelithiasis
・Lokalisation (2)

Back 3

- Gallenblase (Cholezystolithiasis)

→ Hauptort der Steinbildung

- Gallengänge (Choledocholithiasis)

→ i.d.R. Folge einer Steinwanderung aus Gallenblase

→ De-novo-Steinbildung ist selten.

Front 4

Cholelithiasis
・Ätiologie (4)

Back 4

- Ausfällung wasserunlöslicher Gallenbestandteile

→ Cholesterinsteine (50 %)

→ Bilirubinsteine (Pigmentsteine, 20 %)

→ gemischte Cholesterin-Pigment-Steine

Front 5

Cholesterinsteine

・Pathogenese (2) (Bild)

Back 5

- unlösliches Cholesterin der Gallenflüssigkeit wird in Anwesenheit von Phospholipide und konjugierter Gallensäuren (Mizellenbildung) in Lösung gehalten (Konzentrationsverhältnis 5:25:70)

→ Verschiebung des Konzentrationsverhältnis (↑Cholesterinsynthese / ↓Cholesterinabbau ↓Lösungsvermittler) zugunsten des Cholesterins für Zur Ausfällung

Front 6

Pigmentsteine

・Pathogenese (2)

Back 6

- schwarze, harte Pigmentsteine

→ chronische Hämolyse, seltener Leberzirrhose

→ ↑unkonjugiertes Bilirubin

- braune, weich-bröcklige Pigmentsteine

→ bakterielle Besiedlung der Gallenflüssigkeit bei Gallengangsstriktur

→ bakterielle Dekonjugation des konjugierten Bilirubins

→ ↑unkonjugiertes Bilirubin

Front 7

Cholelithiasis
・Steindifferenzierung (2)

Back 7

・Cholesterinsteine (50 %)

- schweben in der Gallenblase

・Bilirubinsteine (Pigmentsteine, 20 %)

- sedimentieren auf den Gallenblasenboden.

Front 8

Cholelithiasis
・Risikofaktoren (9)

Back 8

- („6-F“)

→ female

→ fertile

→ fat

→ forty

→ familiy

→ fair

- Gallensäureverlustsyndrom

- Einnahme clofibrathaltiger Arzneimittel

- Hypomotilität der Gallenblase,

Front 9

Gallensäureverlustsyndrom

・Definition (2) (Tabelle)

Back 9

- ↓Resorptionsfläche bei Funktionsausfall des terminalen Ileums (zB Morbus Crohn, Ileumresektion)
- bakterielle Dekonjugation bei Blindsacksyndrom mit bakterieller Fehlbesiedlung (unkonjugierte Gallensäuren werden nur in sehr geringem Umfang resorbiert)

Front 10

Cholezystolithiasis

・Klinik (5)

Back 10

- 75 % symptomlos

- 25 % symptomatisch

→ unspezifischen dyspeptischen Beschwerden

→ Gallenkolik (krampfartige Sz im re Oberbauch mit Ausstrahlung in Rücken oder re Schulter)

→ Ausgelöst durch fettreiche Mahlzeiten

→ Dauer 15 min bis mehrere Stunden

Front 11

Choledocholithiasis

・Klinik (2)

Back 11

- Symptome häufig beim Verlegen der Papilla Vateri

→ Gallenkoliken

→ intermittierender Stauungsikterus

Front 12

Cholelithiasis
・Komplikationen (6)

Back 12

- akute Cholezystitis

- Gallenblasenhydrops

- chronisch-rezidivierende Cholezystitis

- Steinperforation

- Mirizzi-Syndrom

- Choledocholithiasis

Front 13

Gallenblasenhydrops

・Definition (3)

Back 13

- Auslöser: Zystikusverschluss
- Symptome: prall gefüllte Gallenblase, die mit unspezifischen Symptomen (Druckgefühl im rechten Oberbauch) einhergeht
- Komplikation: Entwicklung einer akuten Cholezystitis

Front 14

Steinperforation

・Definition (3)

Back 14

- Perforation in den Darmtrakt: Gallensteinileus
- Perforation in die freie Bauchhöhle: Peritonitis
- gedeckte Perforation: subhepatische Abszessbildung

Front 15

Mirizzi-Syndrom

・Definition (3)

Back 15

- Auslöser: Kompression des Ductus hepaticus communis durch einen großen Gallenblasenhalsstein
- Symptome: Verschlussikterus
- wichtige Differenzialdiagnose: Pankreaskopfkarzinom

Front 16

Cholelithiasis
・Diagnostik (5)

Back 16

- Körperliche Untersuchung

- Labor

- Sonografie

- endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC)

- Adomenübersichtsaufnahme

Front 17

Cholelithiasis
・Körperliche Untersuchung (1)

Back 17

- positives Murphy-Zeichen

→ Während der Patient tief einatmet, wird die Gallenblase unterhalb des rechten Rippenbogens mit mehreren Fingern palpiert. Druck der entzündeten Gallenblase gegen die palpierenden Finger wird vom Patienten als sehr schmerzhaft empfunden.

→ Seltener wird das Murphy-Zeichen bei Cholezystolithiasis beobachtet.

Front 18

Cholelithiasis
・Labor (4)

Back 18

- unkomplizierte Cholezystolithiasis

→ keine pathologische Laborbefunde

- Choledocholithiasis

→ ↑Cholestaseparameter Erhöhte (AP, γ-GT und Bilirubin)

- akuten Cholezystitis

→ ↑Entzündungsparameter

- biliäre Pankreatitis

→ ↑Lipase

Front 19

Cholelithiasis
・Sonografie (2) (Bild)

Back 19

- Cholezystolithiasis Trefferquote > 95 %

→ echoreicher, bogenförmiger Reflex im Gallenblasenlumen mit dorsalem Schallschatten

- Choledocholithiasis Trefferquote 60-70 %

→ Erweiterung des Ductus choledochus (> 7 mm bzw. > 10 mm nach Cholezystektomie) und der intrahepatischen Gallenwege (indirekter Steinnachweis)

→ direkter Steinnachweis gelingt häufig, aber nicht regelmäßig.

Front 20

Cholelithiasis
・endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC) (3) (Bild)

Back 20

- Methode der Wahl zum Nachweis einer Choledocholithiasis

- Bietet Möglichkeit der direkten therapeutischen Intervention durch Papillotomie und Steinextraktion

- Alt: (Stenosen der ableitenden Gallenwege, Z.n. Billroth-II-Operation) perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC)

Front 21

Cholelithiasis
・Adomenübersichtsaufnahme (2) (Bild)

Back 21

- geeignete Methode zum Nachweis einer Steinperforation

→ Luft in den Gallenwegen (Aerobilie)

→ ggf. Dünndarmileus (Gallensteinileus)

- Nur Kalkhaltige Steine sind schattengebend (normale Pigment und Cholesterin Steine nicht)

→ 20 % der Steine Verkalken durch entzündliche Prozesse

→ 60 % der verkalkten Steine lassen sich aufgrund der Schattengebung nachweisen

Front 22

Cholelithiasis
・Therapieindikationen (3)

Back 22

- symptomatische Cholezystolithiasis
- Komplikationen der Cholezystolithiasis (Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Perforation, maligne Entartung, Gallensteinileus)
- Choledocholithiasis (hohe Komplikationsrate sehr hoch)

Front 23

Cholelithiasis
・Therapie (2)

Back 23

- Therapie der Gallenkolik

- Therapie der Cholezystolithiasis

Front 24

Therapie der Gallenkolik (3)

Back 24

- 24-stündige Nahrungskarenz

- Spasmolytika

→ peripheres Parasympatholytikum Butylscopolamin (Buscopan)

→ initialdosis 20 mg langsam intravenös als Bolus

→ Anschließend Butylscopolamin Infusion oder Nitroglycerin sublingual

- Analgetika

→ Metamizol

→ bei zu geringer Wirkung Pethidin verabreicht.

Front 25

Therapie der Cholezystolithiasis

・Überblick (2)

Back 25

- Operative Therapie

- konservative Behandlung

Front 26

Therapie der Cholezystolithiasis
・Operative Therapie (3)

Back 26

- elektive laparoskopische Cholezystektomie

- konventionelle Operation nur selten erforderlich (z.B. nach mehrfachen Oberbauchoperationen, Gallenblasenperforation oder bei schweren kardiopulmonalen Vorerkrankungen)

- Präopertaives ERC zum Ausschluss gleichzeitig vorliegender Steine in den Gallenwegen

Front 27

Therapie der Cholezystolithiasis
・konservative Behandlung (3)

Back 27

- orale Litholyse

- extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

- nur selten indiziert (sehr hohe Rezidivquote)

Front 28

konservative Behandlung

・Vorraussetzungen (3)

Back 28

- Vorliegen weniger (1–3) unverkalkter komplikationsloser Cholesterinsteine mit einem Durchmesser < 30 mm
- frei durchgängiger Ductus cysticus (Nachweis mittels ERCP)
- kontraktionsfähige Gallenblase (sonografischer Kontraktionsnachweis vor und 1 h nach Einnahme einer Reizmahlzeit).

Front 29

Therapie der Cholezystolithiasis
・orale Litholyse (3)

Back 29

- Ursodeoxycholsäure und Chenodeoxycholsäure

→ ↓Cholesterinsättigung der Galle

→ können kleine Cholesterinsteine auflösen

- Fortsetzung der Therapie nach erfolgreicher Lyse für 3 Monate (Senkung der Lithogenität der Galle)

- maximale Therapiedauer 18 Monate.

Front 30

Therapie der Cholezystolithiasis
・ESWL (3)

Back 30

- Zertrümmern der Steine

- Abwarten des Spontanabgangs (Cave: Auslösung von Koliken).

- sollte immer mit oraler Litholyse kombiniert werden

Front 31

Therapie der Choledocholithiasis

・Überblick (4)

Back 31

- ERC mit Papillotomie und retrograder endoskopischer Steinextraktion

- Cholezystektomie im beschwerdefreien Intervall

- große nicht extrahierbaren Steinen

→ Steinzertrümmerung mittels perkutaner Stoßwellenlithotripsie präERC (kleinen Konkremente durch ERC entfernen

- Alt: perkutane transhepatische Steinextraktion

Front 32

Cholelithiasis
・Prognose (2)

Back 32

- Cholezystolithiasis Heilung nur durch Cholezystektomie

- In seltenen Fällen (ca. 10 %) kann es im Anschluss an die operative Therapie zu einem „Postcholezystektomiesyndrom“ mit Persistenz bzw. Wiederauftreten der Beschwerden kommen

Front 33

Cholezystitis

・Definition (2)

Back 33

- Akute bzw. chronische Entzündung der Gallenblase unterschiedlicher Ätiologie

- 90 % Cholezystolithiasis assoziert (kalkulöse Cholezystitis)

Front 34

kalkulöse Cholezystitis
・Pathogenese (3)

Back 34

- mechanische Irritation der Gallenblasenschleimhaut

→ primär abakterielle Entzündung

→ sekundäre Keimbesiedlung durch Keimaszension aus dem Duodenum oder hämatogene bzw. lymphogene Ausbreitung

Front 35

akalkulöse Cholezystitis

・Pathogenese (2)

Back 35

- i.d.R. durch Stase in den Gallenwegen (z.B. postoperativ, Polytrauma, Verbrennung, Massentransfusion, Sepsis).

- Sonderform: Cholezystitis bei Salmonellendauerausscheider

Front 36

Akute Cholezystitis
・Klinik (3)

Back 36

- kolikartige Sz (strahlen typischerweise zwischen die Schulterblätter aus)

- Abwehrspannung im re Oberbauch

- Fieber

Front 37

Chronische Cholezystitis
・Klinik (2)

Back 37

- verläuft i.d.R. asymptomatisch

- gelegentlich dyspeptischen Beschwerden, besonders nach Genuss fetter Speisen

Front 38

Cholezystitis
・Komplikationen (3)

Back 38

- Gallenblasenempyem

- gangränöse Cholezystitis und Gallenblasenperforation

- Porzellangallenblase

Front 39

Gallenblasenempyem

・Definition (3)

Back 39

- entsteht auf dem Boden eines Zystikusverschlusses mit Gallenblasenhydrops

- Oberbauchperitonitis mit Abwehrspannung, eine palpaple Resistenz und hohes Fieber mit Schüttelfrost

- Es besteht die Gefahr eines septischen Schocks

Front 40

gangränöse Cholezystitis und Gallenblasenperforation

・Definition (2)

Back 40

- Ischämie mit nekrotischem Gewebeuntergang durch Überdehnung der Gallenblasenwand

- Übergreifen der Entzündung auf die Umgebung (Pericholezystitis) und Gallenblasenperforation

Front 41

Porzellangallenblase

・Definition (2)

Back 41

- Durch den chronischen Entzündungsprozess kommt es zu Kalkablagerungen in der Gallenblasenwand (gut sichtbar in der Abdomenübersichtsaufnahme)

- Spätkomplikation: Gallenblasenkarzinom.

Front 42

Cholezystitis
・Diagnostik (3)

Back 42

- Sono

- CT und Abdomenübersich bei Unklarheiten

Front 43

Akute Cholezystitis
・Sono (5) (Bild)

Back 43

- verdickte (> 4 mm), 3-schichtige Gallenblasenwand (a) (Ödem)

- percholezystisches Ödem

- Meistens zusätzlich Konkrement Nachweis

- Gallenblasenempyem

→ Gallenblase vergrößert und mit einem

→ ausgefüllt mit echoreichem, grobkörnigem Material (Eiter)

- gedeckte Steinperforation

→ echoarme, unscharf begrenzte Raumforderung im Leberbett

- Steinperforation in den Darm

→ Aerobilie

- Gallensteinileus

→ helle Reflexe mit Schallschatten in den Gallenwegen und in der Leber.

Front 44

Chronische Cholezystitis
・Sono (3) (Bild)

Back 44

- deutlich verkleinerte, narbig geschrumpfte Gallenblase ohne Lumen (Schrumpfgallenblase) (b).

- Porzellangallenblase

→ Kalkeinlagerungen als großer, bogiger ventral gelegener Reflex mit breitem homogenem Schallschatten (c).

Front 45

Cholezystitis
・Therapie (4)

Back 45

- Nahrungskarenz

- operative Cholezystektomie

- Pharmakotherapie

- interventionelle Therapie

Front 46

Cholezystitis
・operative Cholezystektomie (3)

Back 46

- chtonisch: elektive OP

- akut: innerhalb von 24h nach stationärer Aufnahme

- Komplikationen: Notfall-Cholezystektomie

Front 47

Cholezystitis
・Pharmakotherapie (2)

Back 47

- nicht spasmogene Analgetika

- systemische Antibiose mit gallengängigen Antibiotika (z.B. Ceftriaxon, Fluorchinolone) (zuerst BE)

Front 48

Cholezystitis
・interventionelle Therapie (2)

Back 48

- nur bei Patienten mit hohem Operationsrisiko

- Cholezystostomie mit perkutaner Drainage der Gallenblase mithilfe eines Pigtail-Katheters.