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44 Cards in this Set

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Definição
Condição inflamatória aguda do pâncreas,
-acometimento variável de estruturas peripancreáticas e órgãos a distância
Classificação por gravidade
PA leve - sem disfunção orgânica associada

PA grave- com disfunção orgânica ou complicações locais (pseudocisto, abscesso,necrose de parênquima)
Classificação por tipo
-PA intersticial ou edematosa: edema do parênquima,sem necrose
-PA necrosante:necrose do parênquima (CT)
Fisiopatologia
-aumento súbito da pressão intra-acinar: litíase biliar (obstrui o fluxo de secreção pancreática)
-co-localização de vesículas na célula acinar:junção dos grânulos

A lesão induzida pelas enzimas ativa cascata de fatores-cininas,calicreína.plasmima, coagulação - quimiotáticos para leucócitos
Pancreatite aguda biliar
Causa mais comum de PA
Mulheres, obesos, 50-70 anos
Todo paciente no primeiro episódio de PA deve fazer US abdominal para pesquisar colelitíase, cálculos no biliar comum ou sinais de obtsrução extra-hepática
Lama biliar e microlitíase
Suspensão viscosa na VB que pode conter pequenos cálculos
Explica a PA em pacientes com PA "idiopática"
Tratamento com Ursacol
Pancreatite aguda alcoólica
10% dos pacientes com pancreatite crônica têm surtos de PA
Álcool aumenta a secreção de enzimas lisossômicas responsáveis pela inflamação aguda.
Hipertrigliceridemia
Responsável por 1,3 a 3,8% das PA
Diabético mal controlado com hipertrigliceridemia, alcoolista
Causas:etilismo, DM, estrogênio, NPT, propofol
Falseia resultado da amilase sérica
Hipercalcemia
Causa rara
Mecanismo desconhecido
Pós-operatório
Cirurgias abdominais e cardíacas (pela CEC)
Induzida por fármacos
Rara, por reação alérgica ou toxicidade direta
-terapia da AIDS (DDI e pentamidina)
-diuréticos (tiazídicos, furosemida)
-antibióticos (mnz,sulfonamida)
-imunossupressores (azatioprina)
-anticonvulsivantes
-anti-inflamatórios
Pancreatite aguda idiopática
Microlitíase biliar - 2/3 dos casos
Disfunção do esfínter de Oddi - 1/3 dos casos
Outras causas
-Trauma abdominal (principal causa em pediatria)
-PA hereditária
-Fibrose cística
-Infecções: caxumba, hepatite B, coxackie, CMV,VZV,HSV
-Parasitas:Ascaris, toxo
-Obstrução ductal crônica
-Vasculite
-Pâncreas divisum e anular
-Relacionada a AIDS
Manifestações clínicas
Causa importante de dor abdominal aguda:
-andar superior, em barra, irradia para dorso
-se mantém por dias

Náuseas e vômitos
Exame físico
Depende da gravidade:
-leve:BEG, abdome não está muito doloroso, sem sinais de irritação
-grave: MEG, toxemiado, pálido, hipotenso/chocado, taquicárdico, depressão de sensório
Laboratório
a)Insuficiência renal
-pré-renal (hipovolemia)
-intra-renal: reação inflamatória/isquemia, uso de aminoglicosídeos
b)Hiperglicemia
c)Leucocitose:reflete o grau de inflamação sistêmica
d)Provas hepáticas:
-aumento das transaminases, FA e bilirrubina
Diagnóstico diferencial
-Doença péptica/úlcera perfurada
-colelitíase/colédocolitíase
-isquemia mesentérica
-obstrução intestinal aguda
-IAM inferior
-dissecção aóritca
-gravidez ectópica
Confirmação diagnóstica-
AMILASE
Eleva já no primeiro dia (2 a 12h) e se mantém por 3 a 10 dias.
Sensibilidade 75 a 85%
Especificidade baixa (outras condições podem aumentar)
Amilase está muito elevada na PA (mais de 3x o normal)

Normal: até 125
Confirmação diagnóstica - LIPASE
Aumenta com a amilase, mas fica mais tempo elevada (10 a 15 dias)
Especificidade maior
Confirmação diagnóstica - AMILASE + LIPASE
Especificidade aumenta para 90%
Especificidade aumenta para 95%
Confirmação diagnóstica - CT CONTRASTADA
Melhor método de imagem para PA moderada e grave
Aumento focal ou difuso do pâncreas, borramento da gordura peripancreática ou perirrenal, áreas de necrose
Indicações do uso de CT na PA
Diagnóstico duvidoso de PA
Hiperamilasemia e critérios clínicos de gravidade (distensão e dor, leucocitose e febre)
Ranson >3 ou Apache II>8
Piora clínica apesar do tratamento conservador inicial por 72h
Piora clínica aguda após melhora inicial

ESTIMA PROGNÓSTICO - evidencia a extensão da inflamação, da necrose e complicações
Confirmação diagnóstica - US
Pode ser usada para dx de litíase biliar
Dificulta o exame:interposição de alças
Associação com hiperbilirrubinemia,ALT.80 e US com colelitíase e/ou coledocolitíase tem acurácia de 98%
Confirmação diagnóstica - RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME
Dilatação de alças
Alça sentinela (íleo localizado)
Aumento da curvatura duodenal (aumento da cabeça do pâncreas)
Espasmo do transverso
Espasmo do descendente
Irregularidade na haustração do transverso
Critérios de Ranson na admissão
Idade>55 anos
Leucometria>16000
TGO>250
Glicemia>200
LDH>350
Critérios de Ranson após 48 horas
PO2<60
Excesso de bases menor que -4
Sequestro de líq>6 litros
Hematócrito queda >10%
Uréia aumentando mais que 10
Cálcio<8
Como abordar um paciente com pancreatite aguda?
1.Tratamento de suporte e dieta zero
2.Definir seé leve ou grave
3. Orientar conduta pela CT
4.Observar complicações tardias
5. Reiniciar dieta enteral no momento adequado
Tratamento da forma leve
Internação em unidade intermediária
Dieta zero até melhora do QC
Suporte:
-analgesia (meperidina,opiáceos)
-hidratação venosa
-controle de eq eletrolítico e ácido-básico
Tratamento da forma grave
Internação em UTI
Suporte nutricional (sonda nasojejunal ou NPT)
Tratamento agressivo das infecções
Profilaxia de HDA
Analgesia
De preferência com meperidina
Hidratação
Mais importante!
Guiada pelo QC e diurese
PA leve-cristálóides
PA grave-1/3 colóide
Solução glicosada com K,Na, Ca e Mg
Aminas Vasopressoras
Dopamina dose vasoconstritora
Dobutamina

no choque refratário a reposição volêmica
Antibioticoterapia
-Infecção 2a. do tecido necrótico é a principal causa de morte na PA
-geralmente é monomicrobiana: E coli,Gram negativos entéricos, Entrerococcus e anaeróbios

Imipenem 500mg IV 8/8h
Metronidazol com ciprofloxacina
Metronidazol com cefalosporina de 3a.
Lavagem peritoneal
Pacientes com critérios de gravidade que evoluem mal mesmo com cuidados intensivos
Cirurgia
Desbridamento do tecido necrótico infectado
Drenagem de abscesso pancreático e de pseudocistos
Colecistectomia
Após a recuperação clínica em todos os pacientes com PA biliar antes da alta
CPRE
Fase aguda da PA biliar, somente na presença de cálculo impactado no biliar comum e na colangite
Pancreatite necrosante
-Necrose ocorre em 20% dos casos de PA
-Pode evoluir para necrose infectada em 40% dos casos, piorando muito o prognóstico
-Debridamento no tempo certo reduzir muito a mortalidade
Como suspeitar de necrose infectada?
-Pacientes que após a primeira semana continuam a ter febre, leucocitose,insuficiência orgânica ou ausência de melhora clínica
-Fazer CT com contraste IV
O que fazer na necrose infactada?
-PUNÇÃO com agulha fina do tecido necrótico, enviar material para estudo microbiológico, cultura e antibiograma.
-NECROSECTOMIA E LAVAGEM da cavidade
Pseudocisto pancreático
-coleção líquida que surge ou se manteve APÓS 4 SEMANAS do início do quadro
-suspeita: recorrência de dor epigástrica e/ou massa palpável no epigástrio
Tratamento do pseudocisto
-Não complicado:esperar até completar 6 semanas de evolução
-grandes (acima de 5 a 6 cm): chance de complicações, abordagem intervencionista
-menores que 5 cm:observar, evolução lenta
Intervenção no pseudocisto
Não-comunicantes(com o ducto principal):aspiração percutânea ou drenagem endoscópica
Comunicantes: drenagem cirúrgica interna, para estômago, duodeno ou jejuno
Abscesso pancreático
-Coleção líquida infectada que se desenvolve após 4 semanas do início do QC (pseudocisto infectado)
-Drenagem cirúrgica e atb